6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

рак. Поскольку наиболее часто малигнизация возникает в участках фоновых процессов, лазерное воздействие проведено 95 больным с рецидивирующими после других методов лечения женщин с эрозиями шейки матки и обширными лейкоплакиями. Кроме того, у 94 больных лазерное лечение проводилось при атрофии многослойного плоского эпителия и лейкоплакии вульвы, а у 25 женщин проводилось лечение по поводу рака вульвы в начальной форме [Заплавнова Л.Д., Брюзгин В.В., 1990].

Дляопределениянаиболееэффективногометодалечениязаболеванийшейки матки и вульвы 65 пациенткам проводили воздействие лишь ЛТ (ГНЛ, методика не описана) на патологические участки, у 228 больных применяли мощный (хирургический) углекислотный лазер. Комбинированный метод, включающий воздействие CO2-лазером и ЛТ, применён 157 больным. В последней­ группе (комбинирование) получен наилучший результат, где достигнуто 100% излечения. При воздействии только углекислотным лазером излечено 96% больных предраковыми заболеваниями шейки матки и вульвы. В группе больных, леченных только с применением лазерной терапии, результат получен лишь в 82% случаев, комбинированный метод с использованием коагуляции СО2-лазером и последующей ЛТ, значительно выигрывает по сравнению с электро- и ножевой конизацией, поскольку лечение практически безболезненно и бескровно, отсутствуют грубые деформации и рубцы на шейке матки. В процессе лазерного лечения также отмечалась нормализация флоры влагалища, постепенное замещение патогенной флоры лактобактериями [Заплавнова Л.Д., Брюзгин В.В., 1990].

ВработеИ.Г.Луневскойссоавт.(1993)приводятсярезультатыЛТприпсевдоэрозиях шейки матки с гистологическим диагнозом «пролиферирующий и стационарный эндоцервикоз с признаками слабовыраженной и умеренной дисплазии» – 29 больных и при атрофии многослойного плоского эпителия вульвы без дисплазии эпителия – 18 больных. Во всех случаях использовался ГНЛ (длина волны 633 нм, мощность 20 мВт, непрерывный режим). Набор насадок позволял выбрать оптимальную площадь освечивания с учётом того, что площадь патологически изменённого покрова шейки матки не должна была превышать 2,5 см2. При псевдоэрозиях шейки экспозиция лазерного воздействия составляла 20–25 мин, на курс лечения – 10 ежедневных процедур. При атрофии многослойного плоского эпителия вульвы экспозиция составляла 25–30 мин, на курс лечения 10–15 процедур, проводимых через день. Оценка результатов осуществлялась на основании изменения клинической симптоматики, данных простой и расширенной кольпоскопии, цитологиче­ ского исследования мазков.

Показано, что применение ЛТ в лечении псевдоэрозий шейки матки позволило достичь положительного эффекта у 27 больных, что составило 93,1%. Полная эпителизация шейки матки наблюдалась в среднем через 28,3 ± 0,6 суток. Последующее наблюдение больных в течение 18 мес. позволило регистрировать отсутствие рецидивов заболевания. При атрофии многослойного

660

Предупреждение развития онкологических заболеваний

плоского эпителия вульвы после каждой процедуры ЛТ применялись аппликации с 5% масляным раствором витамина Е (токоферол). К моменту окончания лечения наблюдалось слущивание патологически изменённой ткани, исчезновение зуда, заживление расчёсов и трещин. Положительный эффект был достигнут у 14 (77,8%) больных. Таким образом, ЛТ фоновых и пред­ опухолевыхзаболеванийженскойполовойсферыявляетсязвеномсовершенст­ вования патогенетических методов воздействия на данный вид патологии и имеет обширные перспективы развития в плане разработки мер по вторичной профилактике злокачественных новообразований гениталий [Луневская И.Г.

и др., 1993].

Сравнительная оценка результатов лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки показала достоверные различия, указывающие на преимущества использования в восстановительном периоде комбинированной лазерной терапии – последовательное освечивание непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 633 нм) и импульсным ИК НИЛИ (890 нм) по сравнению с традиционной медикаментозной терапией и освечиванием только непрерывным НИЛИ красного спектра [Кондратьева Е.А., 2004; Кондратьева Е.А., 2002]:

–отторжение струпа наступило раньше – к 5,4 ± 0,34 сут, по сравнению с группой лазерной терапии красным спектром (13,35 ± 0,54 сут) и группой с традиционной медикаментозной терапией (10,1 ± 0,36 сут);

–завершение эпителизации наблюдалось соответственно в группах к

4,51 ± 0,2 нед., 6,13 ± 0,24 нед. и 6,97 ± 0,26 нед.;

–полноценная эпителизация шейки матки – через 2 мес. после крио­ деструкции в группе с комбинированной лазерной терапией составила 91,8%; в группе с использованием НИЛИ красного спектра – 76,7%, в группе с традиционной медикаментозной терапией – 68,3%;

–общее число осложнений в III группе с применением комбинированной лазерной терапии составило 3,3% против 10% в группе ЛТ красным спектром и 21,7% в группе медикаментозного лечения;

–наиболее часто рецидивы наблюдались в группе больных с традиционным медикаментозным лечением – у 26,8% против 13% во II группе с использованием НИЛИ красного спектра и 7,1% в III группе с использованием комбинированной лазерной терапии.

Эффективностькомбинированноговарианталеченияподтверждаетсравнительная оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения больных дистрофическими поражениями вульвы и промежности с использованием местного воздействия НИЛИ красного (длина волны 633 нм) и инфракрасного (890 нм) диапазонов, а также лазерной вапоризации очагов дистрофии эпидермиса и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с последующим проведением курса комбинированной лазеротерапии, которую проводили больным с начальными формами лейкоплакии вульвы на фоне атрофии многослойного плоского эпителия. Курс лазерной терапии состоял

661

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

из 9–11 ежедневных процедур, интервалы между курсами – 3–4 мес., иногда до 1 года [Вельшер Л.З. и др., 2008; Крылова Е.Н., 2008; Стаханов М.Л. и др., 2007].

Впатогенезе гиперпластических процессов матки существенную роль играют фосфоинозитиды, а их содержание в крови отражает уровень пролиферативной активности клеточных структур. Комплексное применение гормональных средств, лазерной терапии, липидкорригирующих и улучшающих микроциркуляцию лекарственных препаратов приводит к нормализации содержания фосфоинозитидов в крови и восстановлению гипоксически-ишеми- ческих нарушений у больных, сопровождаясь положительным клиническим эффектом [Дамиров М.М., 2000].

Обследовано 86 женщин с дистрофией тканей вульвы. Для лазерной терапии применяли ГНЛ (длина волны 633 нм, мощность 100 мВт, плотность мощности 1,27 мВт/см2, экспозиция 10 мин, инфракрасное импульсное ИК НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность 5 Вт, частота 3000 Гц, воздействие

на 2 зоны, экспозиция 3 мин). Для лазерной хирургии – СО2-лазер (длина волны 10 600 нм), воздействие производили лучом диаметром 3–4 мм, мощность 4–5 Вт, режим непрерывный, глубина испарения тканей вульвы 1–2 мм. Эффективность лечения оценивали по совокупности клинических, морфологических признаков, изменениям показателей «качества жизни» больных. Результаты лечения прослежены на протяжении 4 лет, к концу 3-го года лечения стойкий положительный эффект, расцениваемый как «выздоровление», отмечен у 93% больных [Вельшер Л.З. и др., 2008].

Внастоящее время наиболее перспективным выглядит применение сочетанной терапии, включающей ФДТ, ЛОК и лазерофорез гиалуроновой кислоты. Неинвазивность и высокая эффективность, обусловленная комплексным влиянием наразличныезвенья патогенеза, определяютинтерескметоду [Пурцхванидзе В.А. и др., 2015].

662

Заключение

Заключение

В настоящее время в онкологической практике существенно расширился арсенал методов лечения, позволяющих проводить органосохраняющее лечение.Этофотодинамическаятерапия(ФДТ),лучеваятерапиянаускорительных комплексах, гипертермия, эндохирургия, реконструктивная и пластическая микрохирургия, прецизионная хирургия, роботизированная хирургия, навигация и др. При этом важна постепенная эволюция взглядов онкологов-хи- рургов, радиологов и химиотерапевтов в отношении своих возможностей в реализации принципов органосохраняющего лечения. Отказ от догматичного стремления добиться «радикального» излечения одним методом открывает возможностииспользованиявариантовкомбинированноговоздействия:ФДТ+ лучевая терапия, химиотерапия + туморэктомия и т. д. Успехи одного метода являются стимулом для совершенствования другого. Наиболее важными хирургическимитехнологиямиорганосохраняющеголеченияопухолейявляются эндовидеохирургия, прецизионная хирургия, селективная лимфаденэктомия, реконструктивнаяпластическаямикрохирургия,интервенционнаярадиология, радиохирургия и формирующееся направление роботизированной хирургии. Немаловажной составляющей комплексного лечения всегда была реабилитация, проводимая в несколько последовательных этапов [Решетов И.В., 2016].

1.Подготовительный (долечебный). На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у пациента, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром. Необходимо информировать больного об успехах лечения онкозаболеваний, возможностях органосохраняющего подхода.Попоказаниямследуетприменятьседативныепрепараты. Этот этап непосредственно связан со специальной медикаментозной и немедикаментозной подготовкой, направленной на лучшую переносимость операции и других лечебных мероприятий.

2.Лечебный (основной). Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это также может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей. Широкое внедрение в клиническую онкологию реконструктивнопластической хирургии позволяет теперь выделить в лечебном этапе пластический эстетический, во время которого устраняют видимые и скрытые функционально-анатомические дефекты.

3.Ранний восстановительный (послеоперационный). Важной задачей этого этапа является его проведение в естественные биологические сроки до 2–3 нед. Целесообразно применять апробированные в онкологии ме-

663

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

тоды улучшения регенерации: КВЧ- и лазерную терапию. В конце этапа необходимо начинать специальную ЛФК, в том числе на тренажерах.

4.Поздний восстановительный. Этот этап является продолжением предыдущего: ЛФК, терапия по регуляции функции оперированного органа, применение комплекса ферментных препаратов пищеварительного тракта, временно заменяющих их недостаток в организме при резекции органов пищеварительного тракта, и т. д. Параллельно начинают специ- альнуюпротивоопухолевуюхимио-илучевуютерапию.Реабилитацион- ные мероприятия планируются с учетом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес., его продолжительность определяет индивидуальный план лечения. За это время можно решать вопросы эстетической реабилитации, включая корригирующие операции, шлифовку рубцов и т. д.

5.Социальный. Здесь первостепенное значение приобретает психический статус онкологического больного, его социально-трудовая ориентация. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке по нормализации

психического статуса и гомеостаза.

Впредставленной выше и всеми признанной схеме есть, на наш взгляд, один недостаток – отсутствие лазерной терапиина всех этапах, кроме раннего послеоперационного, что не соответствует реальным возможностям метода, который может и должен задействоваться на протяжении всего процесса лечения и реабилитации онкологических больных, занимающего в среднем от 3 до 6 мес. Возможно, даже на последнем этапе, если задействовать известные свойства лазерного света и методики лазерной терапии, обеспечивающие эффективную психокоррекцию.

Базовыеэффектылазернойтерапии,свойстванизкоинтенсивноголазерного излучения, которые позволяют использовать физический фактор в онкологической практике, представлены в табл. 126. На основе этой информации,

атакже при понимании механизмов БД НИЛИ можно составлять лечебные схемы и методики лазерной терапии.

Взавершениекнигимыхотелибысказатьнесколькословотом,чтомешает развитию и более широкому внедрению лазерной терапии во всех областях клинической медицины, в том числе в онкологии.

Материал, представленный в книге, казалось бы, должен убедить всех о необходимости повсеместного применения лазерной терапии, однако ана-

лиз сайта Ассоциации онкологов России (http://www.oncology.ru/association/ clinical-guidelines) за 2018 год показал, что из 45 клинических рекомендаций по диагностике и лечению опухолей (взрослые) , размещённых на нём, лазерная терапия упоминается лишь в одних [Рак молочной железы…, 2018], да и то со ссылкой на зарубежные публикации. В некоторых есть лазерная абляция, хирургия и ФДТ, во всех, кроме «Рак паренхимы почки», присутствует раздел «Реабилитация», но только в виде абстрактных слов: «Рекомендуется

664

Заключение

Таблица 126

Доказанные в эксперименте и клинике эффекты освечивания НИЛИ

проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после хирургических вмешательств и/или химиотерапии». Везде, кроме рекомендаций «Адренокортикальный рак», есть раздел «Профилактика и диспансерное наблюдение», но лишь после основного лечения, а не в качестве профилактики осложнений как составной части комплексного лечения. По поводу осложнений почти везде стандартный раздел с рекомендациями: связаться с химиотерапевтом, принимать лекарства, соблюдать диету…

Основа современной методологии лазерной терапии – проверенная временем термодинамическая модель механизмов БД НИЛИ, предложенная нами [Москвин С.В., 2008], которая позволяет с достаточной степенью уверенности не только объяснять известные явления лазерной биомодуляции и клиниче­ скихрезультатов,нотакжепрогнозироватьпараметрывоздействия,предлагать наиболееэффективныеибезопасныевариантыметодиклазернойтерапии.Грамотно составлять схему лазерногоосвечиванияможно,лишь понимая базовые механизмы БД НИЛИ и их связь с движущими силами организации живого. Наблюдения за вторичными процессами, динамикой изменений биологически активных веществ, различных клеточных и гуморальных регуляторов, безусловно, нужны и важны, однако делать выводы в отношении оптимальных параметров методик ЛТ на основе только этих фактов практически нереально. Хотя изучать нужно в обязательном порядке, и заметим, прогресс в этой области вполне очевиден.

На развитие лазерной терапии крайне негативно влияют абстрактные рассуждения с использованием малопонятных терминов: «Подавление опухоли

665

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

и/или протоонкогенной экспрессии посредством передачи энергии через воду и углекислый газ в мультифрактальных режимах, что приводит к связыванию пространственно-временны́х осцилляторов» [Santana-Blank L. et al., 2015]. Надо понимать, что ярлык «антинаучности» к лазерной терапии приклеят очень быстро, если отходить от классических подходов в описании фотобиологических процессов и выдвигать странные теории.

Мы постоянно говорим о том, что развитию лазерной терапии мешает отсутствие в публикациях подробного изложения методики лазерного освечивания, в достаточном для реализации научно-практического опыта широким кругом специалистов виде. Показательны в этом плане материалы VII съезда онкологов России, где ни в одной статье нет даже малейшего указания на методику, а результаты представлены крайне схематично [Горбунова В.В. и др., 2009; Евтушенко В.А. и др., 2009; Кучерова Т.Я. и др., 2009; Логвинен-

ко А.А. и др., 2009; Маликов А.А., 2009; Поляков П.Ю. и др., 2009, 2009(1);

Трахтенберг А.Х. и др., 2009; Филоненко Е.В., Ерохов С.В., 2009]. Критику со стороны известных недоброжелателей в данном случае необходимо признать абсолютно обоснованной.

К сожалению, нередко ещё встречаются и псевдорекомендации в стиле «Светить на область поражения дозой…», которые только вредят, как врачам, так и их пациентам. Что интересно, их авторы в качестве обоснования параметров воздействия ссылаются на работы, выполненные in vitro, in vivo, а также клинические исследования разной направленности: боль, травмы, раны и пр., как это сделано, например, в «рекомендациях» для лазерной терапии больных с осложнениями после ХРТ (мукозиты и дерматиты) [BensadounR.J., Nair R.G., 2015]. Прекрасные специалисты, которые одними из первых применили лазерную терапию для лечения онкобольных, за много лет так и не смогли разобраться в её принципах, что, впрочем, не удивительно в контексте современных зарубежных трендов. В англоязычной специальной литературе последние 10–15 лет упорно пытаются заменить лазерную терапию на аморфную «фотобиомодуляцию» (photobiomodulation, PBM). На совместной кон-

ференции North American Association for Light Therapy (NAALT) и the World Association for Laser Therapy (WALT) в сентябре 2014 (https://www.naalt.org/ whitepapers/2014-naalt-walt-meeting-nomenclature-breakout/) было принято со-

ответствующее решение. Термин PBM добавлен в словарь MeSH для версии словарного тезауруса 2016 года (https://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html)

со следующим определением: «Светотерапия, которая использует неионизирующие источники света, включая лазеры, светодиоды и широкополосный свет, в видимом и инфракрасном спектре».Развиваятему,Michael R.Hamblin,

главный редактор одного из ведущих тематических журналов, 2 августа 2019 года разослал информационное письмо, в котором с первых же строк извещает редколлегию, что, согласно «международному консенсусу», журнал будет держаться подальше от термина «low-level laser therapy» и продвигать «новаторские достижения PBM». Даже название журнала изменили на «Pho-

666

Заключение

tobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery», лазеры оставили только хирургии, предлагать оперировать лампочками не решились. А вот подменять эффективное лечение НИЛИ на почти бесполезное освечивание бытовой лампой или фонариком – это сейчас происходит повсеместно.

Для нас вполне очевидно, что подобный тренд приводит к дискредитации лазерной терапии, но если говорить об онкологии, то неожиданно обнаружи- ваетсяипольза–малоэффективныелампочкинемогутинавредить.Кудахуже ситуация с мощными лазерами, которые активно продвигаются в последние годы. В книге мы приводим многочисленные примеры использования высокоэнергетических лазеров не для хирургического вмешательства или ФДТ, где оно необходимо, но и для физиотерапии, где их использование совершенно недопустимо в большинстве случаев, в онкологии тем более.

Всегда говорили, говорим и будем говорить: в российских клинических рекомендациях надо использовать опыт российских учёных и клиницистов. Если говорить о лазерной терапии, то наши достижения на порядки более значимы по сравнению со всеми зарубежными. Цитировать работы тех, кто ничего не понимает в лазерной терапии и даёт откровенно глупые «рекомендации», лишь на том основании, что их публикации на английском языке и в солидных журналах, абсолютно недопустимо.

Приходится также не уставая напоминать – НИЛИ не стимулирует раковую опухоль, а лазерная терапия успешно применяется для профилактики осложнений, а также в комплексном лечении и реабилитации онкологических больныхпри правильном и разумном подходе к назначению соответствующих процедур. Необходимо строго следовать известным правилам. Впрочем, то же самое можно сказать об абсолютно любом методе лечения, лазерная терапия не является исключением. Необдуманный выбор режимов может привести к негативным последствиям, отсутствию результатов лечения и дискредитации лазерной терапии, только при оптимальных режимах можно обеспечить эффективное лечение. Принять правильное решение позволяет знание методологии лазерной терапии, основанной на понимании механизмов БД НИЛИ, как термодинамического запуска Ca2+-зависимых процессов.

Если в самой цитируемой нами работе Б.Н. Зырянова с соавт. (1998) приводятся многочисленные данные исследований, а методология лазерной терапии основана только на эмпирическом материале, то сейчас появился теоретиче­ скийфундамент,которыйпозволяетуверенноразвиватьсяметодологии.Кроме того, за прошедшие более чем 20 лет появилось много новых технических возможностей (аппаратов) и более эффективных методик лазерной терапии, что также способствует развитию метода.

Мы надеемся, что книга поможет всем специалистам в их повседневном нелёгком труде.

667

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Приложение 1

Утверждённые методические рекомендации по применению лазерной терапии

Внутривенная лазеротерапия в лечении бронхиальной астмы:

Методические­ рекомендации//МЗРФ,НИИфизико-химическоймедицины/ Будаев Б.Б., Дидковский Н.А., Корочкин И.М. и др. – М., 1990. – 8 с.

Внутрисосудистоелазерноеоблучениекровивхирургиииинтенсивной терапии:Методическиерекомендации//МЗУзССР,Республиканскийцентр лазерной хирургии / Касымов А.Х. и др. – Ташкент, 1989. – 14 с.

Гелий-неоновый лазер в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / Романов Г.А., Сазонов А.М. и др. – М., 1990. – 12 с.

Инвазивныеметодылазеротерапии в травматологии и ортопедии:Ме-

тодические рекомендации / Берглезов М.А., Вялько В.В., Угнивенко В.И. – М., 1995. – 21 с.

Использование излучения гелий-неонового лазера для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Методические реко-

мендации // МЗ РСФСР, II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 6 г. Москвы, ЦНИИ «Электроника», ВНИИМТ МЗ СССР / Корочкин И.М. и др. – М., 1988. – 11 с.

Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения при лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы: Методические рекомендации / МЗ РСФСР, Московский НИИ микрохирургии глаза, Глазная клиника МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / Семенов А.Д. и др. – М., 1987. – 7 с.

Использование низкоэнергетического лазерного и ультрафиолетового излучений в лечении неспецифических заболеваний лёгких: Методиче­ ские рекомендации // МЗ УССР, Харьковский НИИ терапии, Киевский НИИ фтизиатрии и пульмонологии / Малая Л.Т., Дзюблик А.Я., Ефимов В.Е. и др. – Киев, 1989. – 11 с.

Квантовая терапия заболеваний органов дыхания излучением низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров способом компрессии зоны облучения и воздействия на аутокровь с последующей её реинфузией:

Методические рекомендации // МЗ РСФСР, II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Тульская областная б-ца / Чучалин А.Г. и др. – Тула, 1986. – 6 с.

Комбинированное и комплексное лечение рака лёгкого, молочной железы, пищевода и прямой кишки в условиях применения растительных

668

Приложение 1

адаптогенов и лазерного облучения крови (методические рекомендации) /

НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. – М., 1996. – 15 с.

Комплексная реабилитациябольныхсврождённымииприобретённымидефектами челюстно-лицевой области: Методические рекомендации //

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Сту-

чилов В.А. и др. – М., 2003. – 7 с.

Комплексное лечение гнойных ран с использованием иммобилизованного трипсина на текстильной целлюлозной и синтетической матрицах и лазерного излучения: Методические рекомендации // МЗ СССР, НИИ лазерной хирургии, I ММИ им. И.М. Сеченова, ММСИ им. Н.А. Семашко, ВНИИТГП, СГМИ / Толстых П.И., Скобелкин O.K., Дербенев В.А. и др. – М., 1988. – 9 с.

Лазерная рефлексотерапия некоторых заболеваний нервной системы:

Методические рекомендации / МЗ РСФСР, Центр. НИИ рефлексотерапии / Анищенко Г.Я., Кочетков В.Д., Даллакян И.Г. и др. – М., 1985. – 15 с.

Лазерная терапия в комплексном лечении ревматоидного и инфекционных неспецифических артритов с использованием отечественных лазеров типа ЛГ-75 и АРЗНИ-210: Методические рекомендации // НИИ физики конденсированных сред при Ереванском госуниверситете, Ереванский кожно-венерологическийдиспансер,Центральныйвоенныйкраснознаменный госпиталь им. П.В. Мандрыки / Мхеян В.Е., Игитян А.П., Илларионов В.Е. и

др. – Ереван, 1988. – 13 с.

Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации // ФГБУ «РНЦ МРиК» МЗ РФ,

ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА РФ» / Герасименко М.Ю., Гейниц А.В., Москвин С.В.

и др. – М., 2015. – 80 с.

Лазерная терапия в онкологической клинике: Методические рекомен-

дации // МЗ РСФСР, Московский НИ онкологический институт им. П.А. Герцена / Плетнев С.Д. – М., 1982. – 27 с.

Лазерная терапия воспалительных и онкологических заболеваний мягких тканей: Методические рекомендации // МЗ УССР, Одесский меди-

цинский институт им. Н.И. Пирогова / Доценко А.П., Грубник В.В., Гешелин С.А. и др. – Одесса, 1988. – 19 с.

Лазерная терапия крылонёбного узла при вазомоторном рините, невралгии тройничного нерва и синдроме Слудера: Методические реко-

мендации / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / Шустер М.А., Исаев В.И.,

Речицкий В.И. – М., 1989. –12 с.

Лазерная терапия хронического гнойного среднего отита: Методи-

ческие рекомендации // МЗ РСФСР, Омский государственный медицинский институт / Машенькин Н.В., Лощилов В.И., Тихомиров В.В. и др. – Омск, 1983. – 22 с.

Лазерная терапия хронического гипоацидного гастрита с использованием гелий-неонового лазера: Методические рекомендации // МЗ Тадж.

669

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/