6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Окончание табл. 121

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

600

Реабилитация онкологических больных

Остеогенная саркома

Наиболее частая первичная злокачественная опухоль костей, составляет у взрослых до 30–40% всех сарком скелета, а у детей – до 60% от первичных злокачественных опухолей костей. Преимущественно молодой возраст больных и быстрое развитие клинической картины болезни, раннее гематогенное метастазирование, малоудовлетворительные результаты лечения, несмотря на применение всех современных методов терапии, позволяют рассматривать проблему лечения этого заболевания как одну из актуальных в онкологии. Лечение больных злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата предусматривает комплексное использование лучевой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства. На сегодняшний день основным и завершающим звеном в этом комплексе для большинства опухолей остаётся адекватная операция, выполненная радикально и абластично и одновременно максимально сохраняющая функцию конечности [Курильчик А.А., 2002].

Показано, что использование лазерной терапии на этапе реабилитации больных остеогенной саркомой позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 43,4 до 30%. На фоне ЛТ улучшается микроциркуляция, стимулируются местные репараторные процессы, способствуя заживлению послеоперационных ран, поэтому метод является перспективным в профилактике осложнений в случаях оперативных вмешательств на гамма-облучённых тканях [Бизер В.А. и др., 1997; КурильчикА.А., 2002]. Также имеются данные, позволяющиеговоритьонекоторомположительномэффектевоздействияинфракрасного НИЛИ в сочетании с гамма-излучением на метастазы остеогенной саркомы в лёгкие и перспективе дальнейших исследований в этой области с целью накопления и обобщения результатов [Бизер В.А. и др., 1997(1)].

Непосредственно перед сеансом ЛТ рана очищалась от некротических и гнойных масс и затем освечивалась в течение 15 мин. Параметры лазерного освечивания были следующие: длина волны 890 нм, импульсная мощность не менее 20 Вт, длительность импульса не более 80 нс, частота от 300 до 6000 Гц. У 6 больных количество процедур колебалось от 10 до 20, у одного больного – 6 процедур.Врезультатекомбинирования лазерной терапии страдиционными методами лечения гнойных ран у двух больных состояние раны после лечения осталось без изменения, у остальных больных на непродолжительный период раначастичноочищаласьотгнойно-некротическихмасс,появилисьвялыегра- нуляции и отмечено незначительное уменьшение размеров раны. Ни у одного больного не удалось добиться заживления раны, поэтому 2 больным произведено иссечение раны с удалением пересаженного трансплантата, одному больному после очищения раны произведена пластика местными тканями по Девису. После прекращения лазерного освечивания гнойно-воспалительный процессу4больныхпродолжалпрогрессироватьспереходомнакость,всвязи с чем им сделана ампутация [Бизер В.А. и др., 1996; Каплан М.А. и др., 1996]. Следует заметить, что невпечатляющие результаты, полученные в данной

601

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

работе, на наш взгляд, обусловлены абсолютно недопустимыми параметрами методики: слишком высокие частоты и мощность, превышена в несколько раз экспозиция. Что, собственно, признают и сами авторы.

Частные методики лазерной терапии

Лазерная терапия проводится на этапе ранней послеоперационной реабилитации, используются ВЛОК-635 или ВЛОК-525 + ЛУФОК® (табл. 13, 14). ДополнительноосвечиваетсяобластьраныимпульснымИКНИЛИ(матричная лазерная излучающая головка, длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), дистантно, стабильно, на курс 8–10 ежедневных процедур.

Перечень необходимого оборудования представлен в табл. 122, но может быть расширен при необходимости.

Таблица 122

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении онкологических больных с остеогенной саркомой

602

Реабилитация онкологических больных

Окончание табл. 122

Примечание. 1 – КИВЛ-01 к аппаратам лазерным терапевтическим по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс»; 2 – матрица из 8 лазерных диодов; 3 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

603

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Лазерная терапия в детской онкологии

Вполне логично начать раздел с упоминания недавно вышедшей монографии по данной тематике, в которой, правда, несмотря на обобщающее название, рассматриваются лишь вопросы профилактики развития оральных мукозитов у детей [Притыко Д.А., 2018]. Впрочем, результаты продемонстрированы более чем обнадёживающие, и мы их с удовольствием проводим в этом разделе (также цитировали и в других главах).

Представленный в монографии материал обобщает проведённые в России исследования,доказывающиецелесообразностьприменениялазернойтерапии

вдетской онкологии и паллиативной педиатрии. В монографии впервые сформулированы медико-социальные и экономические принципы профилактики и лечения детей с осложнениями после полихимиотерапии и в комплексе паллиативной медицинской помощи методами лазерной терапии. Описана эффективность многокомпонентного лазерного воздействия (противовоспалительное, регенерирующее, стимулирующее фагоцитоз), позволяющего проводить эффективную профилактику осложнений и лечить больных детей с уже возникшими осложнениями, такими как ранние лучевые повреждения кожи и слизистых оболочек, часто возникающие после химиотерапии мукозиты,

втом числе после высокодозной полихимиотерапии. Впервые предложена методикалазернойтерапиидетей с эзофагитами с цельюпрофилактикиоральных мукозитов в результате высокодозной химиотерапии, внедрена методика стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.

Лазерная терапия, воздействуя на все звенья патологического процесса, способствует без осложнений и привыкания восстановлению целостности гомеостаза у детей, которым показана лечебная и паллиативная помощь. Многочисленность существующих моделей лазерной терапевтической аппаратуры затрудняет её выбор для применения в детской онкологии и паллиативной педиатрии.Авторырекомендуютроссийскиеаппараты,посколькусравнительный анализ исследований, проведённых в России и за рубежом, однозначно демонстрирует преимущества отечественных методик лазерной терапии.

Впредисловии к монографии В.Г. Поляков, академик РАН, д. м. н., профессор, зав. кафедрой детской онкологии РМАНПО МЗ РФ, высказал обоснованное сожаление, что в силу недостаточной осведомлённости о возможностях лазерной терапии врачи не очень активно используют этот эффективный и недорогой метод лечения в своей клинической практике. Поэтому настоящая монография, безусловно, будет полезной для педиатров и специалистов, занимающихся детской онкологией и паллиативной медицинской помощью детям, студентов старших курсов, интернов и аспирантов.

604

Лазерная терапия в детской онкологии

Если говорить о более активном внедрении лазерной терапии в клиниче­ скую практику, то необходимо осознавать наличие широкого спектра проблем, с которыми приходится сталкиваться. Это вопросы организации, администрирования,обученияспециалистов,икакнистранно,вообщепризнанияналичия в России своей научной медицинской школы.

Нельзя не согласиться с утверждением Т.И. Грушиной (2018(1)), что подход клечениюонкобольныхдетейдолженбытьмультидисциплинарным,абсолютно не оправданным является, с одной стороны, полное отсутствие физиотерапии, а с другой – безоглядное применение различных физических факторов. Включаемые в реабилитационный комплекс физические факторы должны быть безопасными, с доказанным отсутствием отрицательного влияния на течение основного заболевания у детей.

Однако развитие этой темы в цитируемой работе сталкивается с серьёзными проблемами. Абсолютно непонятно, как проводить «анализ отдалённых результатов уже проведённых исследований», кто их должен проводить и каким образом – нет даже общих представлений этого. Вполне очевидно, что любые исследования должны проводиться совместно с врачами-онкологами, под наблюдением которых находятся дети, но только не «реабилитологами», какими-то непонятными специалистами интегрального направления, а физиотерапевтами, использующими физиотерапевтические методы профилактики, лечения и реабилитации [Лазерная терапия…, 2915], т. е. на всех этапах ведения онкобольных детей. Причём безопасность этих методов доказана многими десятилетиями их успешного применения. Есть вопросы также и с тем, что необходимы «дальнейшие хорошо организованные контролируемые рандомизированные научные исследования на большом клиническом материале» [Грушина Т.И., 2018(1)]. Как родителям объяснить, что есть эффективный метод профилактики развития мукозита [Moskvin S. et al., 2019], но для «доказательности» именно их дети будут страдать, не получая профилактиче­ ских процедур? Также есть «реабилитологи», которые буквально пытаются запретить профилактику и делают это весьма агрессивно.

И в завершение пару слов на общую тему: «А судьи кто?». С одной стороны, хорошо и даже замечательно, что в статье Т.И. Грушиной (2018(1)) проанализированы исследования из баз данных Scopus и аналогичных источников. Однако проблема кроется в отсутствии физиотерапии в «западной» медицине, у них нет соответствующей научной и клинической практики, юридически не существует такого понятия и специалистов-физиотерапевтов. Что можно искать в их базах и чему там можно научиться? Буквально совсем, абсолютно ничего позаимствовать у них нельзя! Активное продвижение некоторыми нашими «организаторами здравоохранения» на самом высоком уровне стратегии отказа от 200-летней истории российской физиотерапии, величайших научных достижений, только на основе тезиса «на Западе всё хорошо – у нас всё плохо», абсурдно и крайне недальновидно.

605

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Оральные мукозиты (ОМ) у детей представляют серьёзную проблему для онкологов, стоматологов, химиотерапевтов и специалистов, занимающихся лучевой терапией. Актуальность проблемы заключается в том, что ОМ, развивающиеся на фоне нейропении, существенно удорожают лечение онкологических больных. К причинам этого, в первую очередь, следует отнести прерванное лечение, ведущее к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, проведение таким больным энтерального питания, назначение им медикаментозной терапии, порой весьма дорогостоящей. Помимо этого, доказано, что перерывы в лечении и снижение дозировок химиопрепаратов приводят к снижению выживаемости этих больных [Притыко Д.А., 2018].

На сегодняшний день химиолучевая терапия, увеличивающая выживаемость больных со злокачественными новообразованиями, является одним из прогрессивных методов лечения многих опухолей. Этот вид лечения используется для быстрого уничтожения злокачественных пролиферативных клеток. Но при этом химиолучевая терапия оказывает нежелательное влияние на нормальные ткани с быстро делящимися клетками, включая слизистую оболочку полостирта,желудочно-кишечныйтрактигемопоэтическиеткани.По разным данным, у около 40% пациентов со злокачественными новообразованиями, подвергшихся химиотерапевтическому лечению, развивается оральный мукозит, возникающий в результате стоматотоксичности, с общим началом воспаления и изъязвления слизистой оболочки полости рта (мукозит), которая клинически проявляется в отёчной, эритематозной и рыхлой форме. Всё это приводит к боли, дискомфорту, дисфагии и системной слабости, являющихся оральным осложнением, вызванным антинеопластической химиотерапией

[Притыко Д.А., 2018].

Следует отметить, что у детей данная патология возникает чаще. Если у взрослых на фоне стандартной химиотерапии частота возникновения мукозитов колеблется от 10 до 50%, то у детей она варьирует, по разным данным, от 50 до 100%. Чаще всего ОМ у детей связан с применением высоких доз метотрексата (ВД МТХ). Также установлено, что частота тяжёлых случаев оральногомукозитаповышаетсяприсочетанииВДМТХсдругимицитостатическимилекарственнымисредствами.Оральныймукозитзначительноснижает качество жизни детей, а в тяжёлых случаях требует введения наркотических анальгетиков и парентерального питания. В последние десятилетия в мире продолженактивныйпоисксредствиспособовлечениямукозита,однакостандартные протоколы помощи всё ещё не разработаны. Актуальность проблемы оральных мукозитов подтверждается и тем фактом, что ОМ был включён в список десяти тем, наиболее часто цитируемых онкологами и стоматологами, занимающимися злокачественными новообразованиями у взрослых и детей

[Притыко Д.А., 2018].

Наиболее эффективным методом лечения и профилактики ОМ сегодня исследователями признаётся лазерная терапия (ЛТ). Отличительной особенностью этого метода лечения и профилактики ОМ являются быстро достига-

606

Лазерная терапия в детской онкологии

емый эффект и отсутствие побочных проявлений. По сравнению, например, с медикаментозной терапией срок достижения полноценного результата после ЛТ меньше в 2 раза. Соответствующий обзор литературы мы приводим выше

вглаве «Профилактика…», в которой продемонстрированы результаты многочисленныхисследований.ПричиныженизкойэффективностиЛТврядеработ следует искать в отсутствии единых рекомендаций и использовании авторами многих исследований очевидно недопустимых параметров методики, о чём мы уже неоднократно говорили выше в этой книге и других публикациях

[Moskvin S. et al., 2019].

Заметим, что Д.А. Притыко (2018), соглашаясь с нашей позицией в этом вопросе, тут же апеллирует к пресловутой «дозе», несуществующему параметру, который совершенно невозможно применять в лазерной терапии, и вся дальнейшая риторика в части конкретных рекомендаций по оптимальным параметрам сводит на нет достижения практического опыта и замечательных результатов исследований, которые приводятся в книге.

Что касается обзора литературы в этой в целом очень хорошей монографии, то он оставляет желать лучшего, поскольку не сделан акцент на методологических ошибках и не объясняются их причины. Единственное верное заключение, сделанное в отношении методологии, что эффективность светотерапии(она жеквантовая,фото- и PBM) существеннонижелазерной терапии [Притыко Д.А., 2018]. Но парадокс заключается в том, что автор использует сам и рекомендует другим аппарат, который полностью дискредитировал себя под названием «квантовый» и переименован в настоящее время в «лазерный», продвигаетсяужеподэтимбрендом,хотяничеговконструкцииитехнических характеристиках не поменялось.

На начало 2017 года в республиках, краях и областях РФ функционирует 52 стационара с детскими онкологическими и онкогематологическими койками [Рыков М.Ю. и др., 2017], но только в трёх таких стационарах для лечения и профилактикиОМ применяетсялазерная терапия.В 49 стационарахлечение ОМ медикаментозными препаратами существенно удорожает лечение основного заболевания и ведёт к снижению выживаемости. Всё это делает актуальным разработку единой методологии лазерной терапии орального мукозита с повсеместным внедрением метода [Притыко Д.А., 2018].

Успех лечения детей с острым лейкозом может быть обеспечен только при наличии адекватной сопроводительной терапии, основной задачей которой является сведение к минимуму последствий противоопухолевой терапии и созданиеоптимальныхусловийдляеёпродолжения.Рольстоматологасостоит

втом, чтобы с использованием современных технических разработок и достижений медицинской науки максимально нивелировать побочные эффекты высокодозной химиотерапии (XT). Вследствие токсического влияния химиотерапии у детей с острым лимфобластным лейкозом возникают одноимённые стоматитыразличнойстепенитяжести,первичныеизмененияхарактеризуются отёком, гиперемией, эрозивно-язвенными элементами и сухостью слизистой

607

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

оболочки полости рта (СОПР). Вторичные осложнения проявляются грибковой, бактериальной, вирусной инфекциями, а также геморрагическими осложнениями [Бородина И.Д. и др., 2003; Гилёва М.А., 2002].

Применение комплексного лечения химиотерапевтических стоматитов с использованием лазерной терапии и полисорба показало, что данный метод обладает более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с традиционной терапией. Лазерно-сорбционное воздействие способствует ускорению сроков эпителизации элементов, обладает высоким анальгезирующим, противовоспалительным и противоотёчным эффектом. Выявлены характерные изменения в полости рта под воздействием ХТ, которые проявляются обнаружением в эксфолиативном материале воспалительно-альтеративных признаков, а также развитием дисбактериоза и ухудшением состояния местной резистентности в виде снижения уровня IgA, IgG, sIgA. Лазерная терапия оказываетмногофакторноепатогенетическоедействие:способствуетнормализациипроцессовдифференцировкиэпителиальныхклетокслизистойоболочки полости рта, стимулирует местный иммунитет, приводит к восстановлению естественного микробиоценоза ротовой жидкости [Гилёва М.А., 2002].

В исследовании приняли участие 63 ребёнка в возрасте от 1 года до 15 лет, больныхострымлейкозом,изних35мальчикови28девочек.Взависимостиот методалеченияхимиотерапевтическихпораженийСОПРбылисформированы 2 группы: основная – 38 чел., в комплексном лечении которых использованы ЛТ (импульсное ИК НИЛИ, длина волны 890 нм, мощность 4 Вт, экспозиция 1–4мин,накурс10–12процедур в дваэтапа,вначалечастота80–100Гц,после купирования воспаления частота увеличивалась до 1500–1800 Гц), полисорб (5%гельвысокодисперсногокремнезёма)имедикаментозныесредства;группа сравнения (контрольная) – 25 чел., при лечении которых применялась только стандартнаямедикаментознаятерапия,включающаяприменение:местноанестезирующих (0,5% анестезиновая мазь, 0,5% раствор дикаина, 0,5% раствор тримекаина); антисептических (0,5% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурациллина); противогрибковых (нистатиновая мазь, амфотерицин В); ферментных (трипсин, химотрипсин) и эпителизирующих (масло облепихи и шиповника, аекол, винилин) медикаментозных средств [Гилёва М.А., 2002].

Анализ клинических наблюдений в динамике лечения детей свидетель­ ствует о качественном отличии результатов лечения между группами (рис. 87). По объективным данным, выраженный терапевтический эффект наблюдался у 89,5%больныхосновнойгруппы.Так,срокикупированияотёкамягкихтканей

вполости рта у детей этой группы составили 2,6 ± 0,28 сут, а в контрольной – 4,55 ± 0,66 (р < 0,05). Эпителизация элементов поражения СОПР наступала на 9,14 ± 0,4 сут у детей, которым проводилась лазерно-сорбционная терапия, а

вгруппе сравнения – только на 15,75 ± 0,9 (р < 0,05). Улучшение самочувст­ вия, нормализацию функции питания и речи у пациентов основной группы наблюдали в более ранние сроки, на 3,09 ± 0,31 сут, тогда как у больных, получавших традиционное лечение – на 5,22 ± 0,57 (р < 0,05). Эти клинические

608

Лазерная терапия в детской онкологии

Рис. 87. Клинические показатели эффективности лечения химиотерапевтических поражений СОПР у детей с лейкозом (Гилёва М.А., 2002)

результаты, высокий анальгезирующий эффект после процедуры лазерной терапии, выраженная очищающая способность полисорба и отсутствие ка- ких-либо осложнений в процессе лечения позволяют говорить о значительной клинической эффективности метода по сравнению с известными схемами применения традиционных медикаментозных средств [Гилёва М.А., 2002].

Об одном из первых опытов применения лазерной терапии в детском отделении ВОНЦ АМН СССР (ФГБУ «НМИЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ России) сообщают Г.В. Лобанов и В.Г. Поляков (1988, 1989). У 10 детей со злокачест­ венными опухолями в области головы и шеи, получавших лучевую терапию в составе комбинированного и комплексного лечения. У 8 детей метод был использован для лечения ранних местных лучевых реакций (у 6 – поражение слизистых оболочек у 2 – кожных покровов). У 2 детей ЛТ проводилась для лечения длительно не заживающей язвы, после комбинированного лечения (оперативное вмешательство, полихимиотерапия, термолучевое лечение). Освечивание проводили непрерывным НИЛИ красного спектра (длина волны 633 нм, мощность 20 мВт, время процедуры от 5 до 10 мин, на курс 5–15 процедур), лазерный луч направляли перпендикулярно на раны с захватом до 1–1,5 см здоровой ткани. В результате у всех детей с лучевыми реакциями отмечено полное заживление раны, что позволило без перерыва закончить курс противоопухолевой терапии. При поздних лучевых повреждениях также удалось получить 100% результат, тогда как стандартное лечение оказалось неэффективным. В следующей публикации этих же авторов говорится уже о 35 детях, также с прекрасными результатами лечения [Лобанов Г.В. и др. 1989, 1990], судя по всему, лазерную терапию продолжали применять и позже.

609

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/