6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

является подтверждением важной роли в стимуляции лимфотока увеличения количествалимфангионов,вовлечённыхвфазнуюсократительнуюактивность и имеющих работающий клапан [Галанжа Е.И., 2004].

Известно,чтонизкоинтенсивныйлазерныйсветспособенсущественновлиять на лимфоциркуляцию при непосредственном освечивании лимфатических сосудов[ЛевинЮ.М.идр.,1989],чтовполнеобъяснимосточкизренияфизиологии и механизмов БД НИЛИ в нашем их понимании [Москвин С.В., 2014].

Возможное непосредственное влияние НИЛИ на систему лимфатических сосудов прямо подтверждают исследования И.М. Байбекова с соавт. (1991), лазерное освечивание, особенно импульсным ИК НИЛИ (λ = 890 нм), кроме всего прочего, оказывает стимулирующее влияние на лимфо- и гемомикроциркуляцию.

Освечивание НИЛИ (λ = 633 нм, непрерывный режим) в эксперименте (брыжейка беспородных крыс) увеличивает диаметр лимфатических микрососудов, активирует насосную функцию лимфангионов, увеличивает скорость лимфотокаиповышаетэффективность лимфатическогодренажа.Существуют различия в изменении фотореактивности сосудов интактных и стрессированных животных, значительную роль при этом играют NO-ергические механизмы регулирования вазодилатационных процессов. Эффект значительно зависит от плотности мощности лазерного излучения [Соловьева А.В., 2002].

Кроме того, усиление кровотока и лимфодренажа и вследствие этого повышение оксигенации тканей, активности нейтрофилов, макрофагов и фибро­ бластов, ускорение обмена дефектных или повреждённых клеток, по мнению ряда авторов, является существенным фактором обезболивания, часто на первых же минутах после воздействия НИЛИ [Gur A. et al., 2004; Hakgüder A. et al., 2003; Ilbuldu E. et al., 2004; Maegawa Y. et al., 2000].

Показано, что непосредственное воздействие НИЛИ на участок брыжейки с лимфатическим микрососудом (λ = 633 нм, НР, 450 мВт/см2, экспозиция 30 мин) вызывает умеренную дилатацию большинства лимфангионов (в среднем 8–12 мкм, р < 0,05). При этом после 8–10-минутного латентного периода лазерный свет стимулирует высокоамплитудную сократительную активность в 40–45% исходно спокойных лимфангионов. Следовательно, одним из механизмов стимуляции лимфодренажной функции и ослабления отёка при воздействии НИЛИ является уникальное сочетание эффектов лазерного света: стимуляция фазной сократительной активности при увеличении ёмкости лимфомикроциркуляторного русла [Галанжа Е.И., 2004].

В развитии микроциркуляторных расстройств участвуют и лимфатические микрососуды. Резко нарастающий отёк сдавливает лимфатические микрососуды, приводя к заметному уменьшению их диаметра, подавлению фазной активности и резкому уменьшению скорости лимфотока с 141,3± 7,3 до 53,7 ± 4,2 мкм/с (р < 0,05). Последнему также способствует нарушение реологиче­

590

Реабилитация онкологических больных

ских свойств лимфы за счёт увеличения в лимфе концентрации форменных элементов и изменения клеточного состава [Галанжа Е.И., 2004].

Основной движущей силой лимфотока являются собственные сокращения лимфатических сосудов и узлов. При этом среднее внутрилимфатическое давление колеблется в небольших пределах и обусловлено фазами сжатия и расширениялимфососудовпотипуперистальтическойволны.Нейрогуморальные факторы, физические и фармакологические воздействия модулируют сократительную активность лимфатических сосудов и узлов, их ёмкость и пропускную способность, а также регулируют обменные процессы в лимфатических узлах[SwartzM.A.,2001].Амплитудаспонтанныхсокращенийлимфатических сосудов увеличивается в гиперкальциевой среде и как результат воздействия ряда нейромедиаторов [Muthuchamy M., Zawieja D., 2008], регуляция которых, в свою очередь, может исключительно эффективно осуществляться НИЛИ. Лимфатическиеузлысодержатгладкомышечныеэлементыимогутсокращаться при нейрогуморальных или местных влияниях, поскольку обладают сходной с лимфатическими сосудами сократительной активностью [Swartz M.A., 2001]. Недостаток или отсутствие ионов Са2+ в крови тормозит сокращения лимфатических сосудов, гипоксия и наркоз подавляют активность сосудов. Поэтому лазерное освечивание непосредственно лимфатических узлов через активацию Ca2+-зависимых регуляторных механизмов, устраняя различные нарушения ауторегулирования, приводит в том числе к усилению лимфотока.

Основные факторы гуморальной регуляции лимфотока и лимфообразова-

ния [Агаджанян Н.А., Смирнов В.М., 2009; Орлов Р.С. и др., 1983]. Адреналин – усиливает ток лимфы по лимфатическим сосудам брыжейки

и повышает давление в грудной полости.

Гистамин – усиливает лимфообразование за счёт увеличения проницаемости кровеносных капилляров, стимулирует сокращение гладких мышц лимфангионов.

Гепарин–ингибируетсокращениягладкомышечныхклетоклимфатических сосудов.

Серотонин – сокращает просвет грудного протока.

АТФ – тормозит спонтанные сокращения грудного протока и брыжеечных лимфососудов.

Нервная регуляция. Возбуждение симпатической нервной системы ведёт к учащению фазных сокращений лимфангионов с помощью активации α-адренорецепторов, однако возможны разнонаправленные реакции лимфатических микрососудов на введение катехоламинов – активация и угнетение

[Орлов Р.С. и др., 1983].

Гуморальная регуляция. Гистамин, серотонин, вазопрессин усиливают лимфоток, повышают тонус, учащают фазные сокращения лимфангионов и снижают их амплитуду. Окситоцин оказывает противоположное действие. Холинергические влияния неоднозначны, но, как правило, низкие концен-

591

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

трации ацетилхолина уменьшают частоту спонтанных фазных сокращений пейсмекеров лимфангионов [Агаджанян Н.А., Смирнов В.М., 2009].

Миогенная регуляция. Заполнение лимфой проксимального лимфангиона ведёт к увеличению его растяжения, возрастанию силы сокращения и перекачиванию лимфы в соседний лимфангион и т. д. При этом клапанный аппарат лимфатических сосудов обеспечивает, как и в венах, ток лимфы только к сердцу. Потенциал действия миоцитов лимфангиона и одиночное сокращение последнего подобны таковым сердечной мышцы [Лобов Г.И., Панькова М.Н., 2012].

Имеются единичные исследования, посвящённые изучению механизмов влияния НИЛИ на лимфодренаж в экспериментальных моделях (табл. 120).

РезультатынедавнейработыS.Kashiwagietal.(2011)указывают,чтоCOX 2 играет ключевую роль в лимфангиогенезе и восстановлении лимфатического потока при вторичной лимфедеме. В свою очередь, T.-C. Chang et al. (2013) продемонстрировали влияние COX-2 через развитие оксидативного стресса и образование АФК. Центральная роль, которую играют COX-2 и АФК в патогенезе лимфедемы, позволяет предположить, что для устранения лимфостаза необходимо использовать средства (методы), обладающие антиоксидантными

ипротивовоспалительными свойствами, к которым, безусловно, можно отнести низкоинтенсивный лазерный свет.

Квторичной лимфедеме, распространённому патологическому состоянию, которое,несмотрянаегочастоту,всёещёнеподдаётсялечению,могутпривести нарушения микроциркуляции. Лимфедема клинически хорошо описана, но в то время фундаментальные основы процессов, патофизиология и пато­ ­био­ логия­ вторичной лимфедемы остаются недостаточно изученными, частично из-за отсутствия хорошо описанных экспериментальных моделей. Показано, что вторичная лимфедема в хвосте мыши коррелирует с развитием опухания ткани и изменениями в её структуре, инфильтрацией иммунных клеток, отложением липидов, а также пролиферацией и морфологией лимфатических сосудов. Устойчивый отёк приводит к гиперплазии лимфатической системы

иувеличению VEGF-C, усугубляя процесс из-за плохого функционирования сосудов.Лимфатическаягиперплазиянаступаетдоначаланакоплениялипидов

ипика экспрессии VEGF-C. Дендритные клетки Лангерганса обнаружены в дерме, мигрирующей из эпидермиса в лимфатические капилляры в отёчной ткани. Эти результаты были идентичны для мышей двух различных нормальных штаммов, но отёк был значительно выше у штамма с отсутствием мат- рикснойметаллопротеиназы(ММР-9).Поэтомупредполагается,чтоактивация VEGF-C и лимфатическая гиперплазия, возникающая в результате кожного лигирования лимфатических узлов и лимфедемы, приводит к снижению дре- нажнойфункции,аMMP-9играетважнуюрольвпротиводействиинабуханию тканей [Rutkowski J.M. et al., 2006].

Освечивание НИЛИ проекции тимуса в условиях хронической интоксика-

ции CCl4 и алкоголем активирует транспортную функцию печёночного лим-

592

Реабилитация онкологических больных

фатического узла (увеличение площади мозгового вещества), увеличивает размеры Т-зависимой зоны брыжеечного и печёночного лимфатических узлов, способствует восстановлению кровообращения в печени и содержания свободных жирных кислот (СЖК) в центральной лимфе и периферической крови [Юрова Е.Г., 2004].

Чрескожное освечивание непрерывным НИЛИ (λ = 633 нм) конечностей крыс-самцов линии Wistar в условиях нормальной жизнедеятельности приводит к характерным структурно-функциональным преобразованиям в лимфоидных органах, центральной лимфе: в тимусе выявлено увеличение площади коркового вещества, числа незрелых лимфоидных клеток и макрофагов; в селезёнке увеличивается площадь белой пульпы, размеры В-зависимой зоны, число зрелых лимфоидных клеток; в паховых лимфатических узлах усиливается транспортный потенциал (увеличивается площадь краевого и мозговых синусов); в подвздошных ЛУ активируется лимфопролиферативная функция – увеличивается площадь вторичных лимфоидных узелков, паракортикальной зоны, количество незрелых лимфоидных клеток в них. При постишемической рециркуляции (7-е сутки) в условиях воздействия лазерным излучением в сравнении с группой без коррекции преобразования в ЛУ указывают на активацию процессов восстановления их структурной организации: в подвздошных лимфатических узлах выявлено увеличение площади В-зависимой зоны, числа незрелых лимфоидных клеток в герминативных центрах, паракортикальной зоне и мозговых тяжах, восстановление соотношений свободных жирных кислот; в паховых лимфатических узлах отмечено увеличение площади Т-зависимой зоны, количества незрелых лимфоидных клеток и уменьшение размеров мозговых тяжей и мозговых синусов. При воздействии НИЛИ в сравнении с группой без коррекции в лимфоидных органах, лимфе и крови выявлены преобразования, свидетельствующие об активации восстановления структурных соотношений и уменьшении активности процессов ПОЛ: в тимусе увеличивается площадь коркового и мозгового вещества, уменьшается количество незрелых форм лимфоидных клеток и макрофагов; в селезёнкеувеличиваетсяплощадьВ-зависимойзоны,синусовкраснойпульпы, уменьшается площадь Т-зависимой зоны, количество макрофагов; в лимфе и крови впулеСЖК уменьшается долевойвклад ненасыщенныхжирныхкислот

[Анцырева Ю.А., 2004].

При воздействии непрерывным НИЛИ красного спектра (λ = 633 нм) на область лимфосбора регионарного лимфатического узла наблюдается выраженное биомодулирующее влияние как непосредственно на данный ЛУ, так и на лимфоузел, следующий по лимфотоку (лимфоузел 2-го этапа), а также на лимфоузлы 1-го и 2-го этапа контрлатеральной конечности, т. е. реализуется системнаяреакциялимфоидныхоргановналазерноеосвечивание.Основными структурными изменениями, отражающими лазер-индуцированный эффект, являются увеличение объёма ЛУ за счёт нарастания в ранние сроки эксперимента площади вторичных лимфоидных узелков, паракортикальной зоны, а в

595

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

поздние сроки – площади мозговых тяжей. Основными клеточными реакциями, отражающими эффект лазерной биомодуляции в структурах ЛУ, являются

вранние сроки эксперимента уменьшение численности малых лимфоцитов, увеличение количества бластов, митотически делящихся клеток, средних лимфоцитов, возрастание в отдалённые сроки эксперимента численности средних и малых лимфоцитов, незрелых и зрелых плазматических клеток, что свидетельствует о стимулировании Т- и В-зависимых зон ЛУ. Особенность реагирования контрлатеральных лимфоузлов при воздействии НИЛИ на регионарный ЛУ состоит в ранние сроки эксперимента в отсутствии нарастания размеров ЛУ, площади вторичных лимфоидных узелков, бластов, митозов, выраженное увеличение доли мякотных тяжей, а в отдалённых – болеевыраженная тенденция к нормализации показателей. Данная особенность проявляется в большей степени при воздействии на зону проекции регионарного ЛУ по сравнению с освечиванием области лимфосбора лимфоузла [Загуменников С.Ю., 1997].

Воздействие НИЛИ при экспериментальной недостаточности лимфообращения позволяет уменьшить сроки восстановления проходимости лимфатических путей и регенерацию удалённого лимфатического узла в 2–3 раза

всравнении с группой без лазерной коррекции, что наиболее выражено при лазерном воздействии на область проекции удалённого органа по сравнению с действием на область лимфосбора. Лазерное воздействие способствует более ранней нормализации площади интерстициального пространства и лимфатических микрососудов области лимфосбора удалённого лимфоузла по сравнению с группой без лазерного освечивания. При освечивании подвздошных лимфатических узлов на стороне операции, а также контрлатеральных лимфоузлов наблюдается структурно-клеточная реакция, отражающая биомодулирующий эффект НИЛИ, сочетающийся с реакцией лимфоидной ткани на оперативное разрушение тканей, заключающееся в выраженном увеличении размеров лимфоузла в ранние сроки за счёт повышения доли вторичных лимфоидных узелков и синусной системы, увеличении макрофагов, бластов, средних лимфоцитов, незрелых плазматических клеток, а в отдалённые сроки за счёт увеличения площади мозговых тяжей, при увеличении пула плазматических клеток, более выраженном в отдалённые сроки эксперимента, по сравнению с группой без лазерного освечивания. Воздействие НИЛИ на область лимфосбора удалённого лимфоузла приводит к восстановлению структурноклеточного состава органа, который в большей мере соответствует паренхи- матозно-стромальным отношениям ЛУ контрольной группы, чем в случае, когда воздействию НИЛИ подвергается проекция удалённого регионарного лимфатическою узла [Загуменников С.Ю., 1997].

Доказано, что освечивание НИЛИ стимулирует лимфогенез, восстанавливает лимфатический дренаж за счёт усиления моторики лимфатических сосудов и снижения образования интерстициальной жидкости, благоприятно воздействуя на эндотелиальную дисфункцию кровеносных сосудов [Lievens P.C., 1991]. Изучены также дополнительные эффекты этого воздействия – редукция

596

Реабилитация онкологических больных

фиброза и склероза лимфедематозных тканей за счёт протективных эффектов фибробластов, а также стимуляция иммунитета вследствие активации макро-

фагов [ThelanderA., 1994; ThelanderA., Piller N.B., 2000].

Разработаны современные методики лазерной терапии восстановительного лечения больных с лимфедемой, применяемые в комплексном физиотерапевтическом лечении. Показано, что необходимо применять импульсное ИК НИЛИ и матричные лазерные излучающие головки в силу их большей эффективности. Комплексное применение магнитной стимуляции и лазеротерапии оказывает более выраженное влияние на микроциркуляторные процессы (регуляцию тонуса артериол, капилляров, венулярный отток). Это приводит к снижению реабсорбции и лимфообразования, что снижает общую лимфатическую нагрузку и наряду с лимфодренажным эффектом уменьшает тканевую гипоксию и способствует улучшению трофики кожи и подкожной клетчатки [Апханова Т.В., Князева Т.А., 2008; Апханова Т.В. и др., 2019; Князева Т.А., Апханова Т.В., 2008].

Сочетанное применения дискретного плазмафереза и УФО аутокрови у больных лимфедемой нижних конечностей оказывает положительное влияние на гемо- и лимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей, что выражается

вувеличениискоростилимфатическогооттока–в1,2раза,объёмаоттекающей лимфы – в 1,9 раза, уменьшении термоасимметрии – в 1,9 раза по сравнению

сисходным состоянием. По результатам лазерной доплеровской флоуметрии отмечено уменьшение среднего арифметического значения показателя микро- циркуляциив2раза,увеличениеиндексаэффективностимикроциркуляции–в 1,4 раза [Кочеткова М.В., 2009].

Известен факт возрастания лимфотока при венозной недостаточности [Потапов И.А., 1997; Русняк И. и др., 1957], в то же время нами доказан венотонический эффект при воздействии импульсным НИЛИ красного и ИК-спектров (матричные лазерные излучающие головки, длина волны 635 и 904 нм) на общиесонныеипозвоночныеартерии[МосквинС.В.идр.,2007],следовательно, методика НЛОК на левую надключичную область будет способствовать,

втом числе, усилению лимфотока.

Для лимфостимуляции при ишемии миокарда у больных среднего и пожилого возраста Л.П. Свиридкина (2004) выбрала метод ВЛОК, наибольшее влияние лазерное освечивание оказывает на ток лимфы по внесердечным лимфатическим путям: первый этап лимфодренажа ускоряется в 2,2 раза, второй – в 2,6–2,7 раза. Однако при инфаркте миокарда лазерное освечивание более значительно влияет на состояние интерстициального гуморального транспортаилимфодренажасердца:первыйэтапувеличиваетсяв2,4–2,3раза, а второй – в 1,9–1,7 раза.

Выявлены характерные структурные преобразования в ЛУ, зависящие от способаподведения корганизму НИЛИ. При чрескожномосвечивании тимуса усиливается транспортная функция лимфатических узлов и биологическая обработка оттекающей лимфы, о чём свидетельствует увеличение числен-

597

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ности клеток плазматического ряда и макрофагов в мозговом веществе. При чрескожном воздействии НИЛИ на кровь и ЛУ по своей структурно-функцио­ нальной специализации относятся к выраженному компактному типу, в них преобладает непрямой транспорт лимфы, способствующий её застою, о чём свидетельствует расширение промежуточных синусов в корковом веществе лимфатических узлов и активация процессов склерозирования. Также выявлено усиление транспортной функции передних средостенных лимфатических узлов при воздействии НИЛИ, на что указывает изменение типа их структурно-функциональнойспециализациискомпактногонапромежуточный

иувеличение размеров краевого и мозговых синусов. В структурно-функ­ циональ­ ­ных зонах средостенных ЛУ активируются процессы пролиферации

ибласттрансформации (увеличение числа зрелых и незрелых форм клеток лимфоидного и плазматического рядов). В подвздошных ЛУ при воздействии НИЛИ выявлено угнетение транспортной функции и активация миграции клеток внутри лимфатического узла, на что указывает изменение типа их структурно-функциональной специализации с промежуточного на компактный, разрыхление глубоких отделов коркового вещества, возрастание числа плазматических клеток в мозговых синусах [Асташов В.В., 1997, 2008].

Освечивание НИЛИ усиливает лимфостимулирующее действие цикличе­ ского пептида, начинается активная работа клапанов и ускоряется кровоток. После лазерного освечивания сокращается латентный период реакции: уже в первую минуту в фазные сокращения вовлекается большее число сосудов, при этом амплитуда фазных сокращений значительно превышает таковую в сосудах без воздействия НИЛИ [Степанова Т.В. и др., 1992].

Показано, что освечивание непрерывным НИЛИ красного спектра (λ = 633 нм) в течение 5 мин изменяет проницаемость венозной стенки для различных ионов. В экспериментах с различной концентрацией Ca2+ (от 2,25 до 4,25 мМ) в растворе Кребса выявлена корреляция между концентрацией Ca2+

иэффектом лазерного влияния на изолированные сосуды, что выражалось в увеличении амплитуды и снижении частоты спонтанных сокращений венозной стенки. Освечивание НИЛИ лимфангионов брыжейки также в течение 5 мин не приводило к достоверным изменениям моторики лимфатических сосудов [Захарова Л.Б., Ерофеев Н.П., 2008]. Другими словами, особенности физиологии (ритмики) сосудистой регуляции обуславливают необходимость выбора различной экспозиции при воздействии НИЛИ на кровеносные и лимфатические сосуды.

ВтожевремяА.В.Борисовссоавт.(1985),изучаяпреобразованиялимфо-и гемомикроциркуляторного русла некоторых органов (кожа, сердце, брыжейка

истенка тонкой кишки) и состояние тучных клеток при воздействии НИЛИ в эксперименте, показали улучшение условий циркуляции крови и особенно лимфы в поражённом органе за счёт расширения как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Но только после 15 ежедневных процедур освечивания.

598

Реабилитация онкологических больных

Частные методики лазерной терапии

Основным методом лазерной терапии является ВЛОК-635 или ВЛОК-525+ ЛУФОК® (табл. 13, 14). Как один из вариантов может рассматриваться НЛОК (табл. 10), например, при отсутствии оборудования или специальных условий для проведения внутривенного лазерного освечивания крови.

Дополнительно к ВЛОК местное освечивание подмышечной области симметрично импульсным ИК НИЛИ (матричная излучающая головка, длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 1,5 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс до 15 ежедневных процедур; воздействие на проекцию тимуса (табл. 9), до 10–12 процедур.

У пациентов, которым проводится курс химиотерапии, с целью детоксикации дополнительно освечивать область проекции печени импульсным ИК НИЛИ(матричнаялазернаяизлучающаяголовка,длинаволны904 нм,частота 80–150 Гц, ПМ 5–7 Вт/см2, экспозиция 2 мин), контактно через насадку ПМН, стабильно, на курс 8–10 процедур, периодичность которых определяется схемой лечения.

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализации всех методик лазерной терапии представлен в табл. 121, при необходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

Таблица 121

Оборудование для лазерной терапии, применяемое в комплексном лечении больных с лимфедемой

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/