6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 113

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов пациента С., 7 лет, второе исследование (Москвин С.В. и др., 2018(2))

Перед следующим курсом ПХТ мы провели только один сеанс ЛТ. В мазке, сделанном после 5 мин инкубации крови в термостате, фагоцитоз отсут­ ствовал. Через час инкубации в мазке отмечена крайне низкая фагоцитарная активность. Сразу после процедуры ЛТ была взята кровь на исследование и выявлено, что фагоцитоз резко увеличился (табл. 114).

Химиотерапию ребёнок перенёс удовлетворительно. Оральный мукозит не развился.

Таблица 114

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов пациента С., 7 лет, третье исследование (Москвин С.В. и др., 2018(2))

В общей сложности было проведено 47 процедур НЛОК, и ни в одном случаеОМнеразвился,небылозафиксированодругихосложнений.Клинический опыт показал высокую эффективность и безопасность ЛТ, направленной на профилактику развития осложнений ХТ, в первую очередь орального мукозита, и стимулирующей фагоцитарную активность лейкоцитов.

Количество назначаемых процедур НЛОК в первую очередь зависит от исходного показателя фагоцитарной активности лейкоцитов, при высоких значениях достаточно 1–2 процедур, при низких количество процедур может быть увеличено. Поскольку ЛТ проводится 1 раз в день, то курс лечения продолжается, соответственно, 3–4 дня.

Ранее уже было отмечено, что профилактические курсы лазерной терапии не дают развиться ОМ, и кроме самого важного – значительного улучшения качества жизни пациентов и скорейшего выздоровления, позволяют также на порядки снизить затраты на содержание пациентов в стационаре и общую

560

Профилактика развития осложнений после основного лечения

стоимость лечения [Притыко Д.А. и др., 2017]. Высокая эффективность НЛОК объясняется, на наш взгляд, несколькими факторами и реализуется через многочисленные механизмы лазерной биомодуляции.

Возможность стимулирования заживления различных поражений слизистой оболочки полости рта посредством ЛО давно и хорошо задокументирована, этот факт не вызывает сомнений даже у зарубежных коллег [Amorim J.C.F. et al., 2006; Damante C.A. et al., 2004, Kara C. et al., 2013]. Более того, о необхо-

димости предпочтения именно профилактических, а не лечебных мер рассуж-

дают и многие зарубежные специалисты [Arora H. et al., 2008; Bensadoun R.-J., Nair R.G., 2012; Oberoi S. et al., 2014; Rodrigues G.H. et al., 2017; Qutob A.F. et al., 2013]. Подход абсолютно корректный, если бы не жонглирование бесполезными «дозами», а следование нашим рекомендациям по выбору не только всех, без исключения,нооптимальных параметровметодикилазернойтерапии, о чём мы много пишем и что является стандартом в России.

Основная идея понятна и верна: передозировки, в общепринятом смысле этого слова, а именно необоснованно большие мощности НИЛИ и экспозиции при минимальных размерах светового пятна, неверно выбранная локализация (методика) и пр. не будут способствовать выздоровлению, а могут даже иметь результат, обратный ожидаемому. Именно в этом аспекте необходимо изучать механизмы БД НИЛИ, т. е. сугубо прикладном. Кроме того, патогенез мукозитов вследствие ХРТ имеет свои особенности, обусловленные, в первую очередь, нарушением трофического обеспечения тканей и иммунорегуляторных процессов, что накладывает определённые требования к методологии лазерной терапии.

Причиной развития токсических эффектов химиолучевой терапии является общность мишеней цитостатической терапии, как в опухоли, так и в нормальных тканях. Развивающаяся при применении цитостатиков и радиационного воздействия токсичность – фактически продолжение их терапевтической активности,котораяреализуетсячерезразличныемеханизмыповрежденияклетки: повреждения генетического аппарата клетки, активацию процессов сво- бодно-радикального окисления, повреждения клеточных мембран, нарушения процессов синтеза белка и клеточного деления, нарушения энергетического обмена [Ярцева А.А., 2015]. В то же время многочисленными исследованиями показано, что НИЛИ предотвращает апоптоз клеток [Carnevalli C.M.M. et al., 2003; ChuY.H. et al., 2018], усиливает пролиферацию фибробластов [Bisht D. et al., 1994; Ren C. et al., 2016;Yu W. et al., 1994], кератиноцитов [Grossman N. et al., 1998; Lee J.-Y. et al., 2015], эндотелиальных клеток [ChuY.H. et al., 2018; Basso F.G. et al., 2015, 2018, 2018(1); Moore P. et al., 2005], активирует антиоксидантную систему [Fujimaki Y. et al., 2003; Grossman N. et al., 1998].

Регуляторами заживления ран являются различные ростовые факторы, такие как фактор некроза опухоли (TNF-α), основной фактор роста фибро­ бластов (bFGF), фактор роста кератиноцитов (KGF) и др., причём их высвобождение, в свою очередь, может контролироваться посредством лазерного

561

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

освечивания [Aimbire F. et al., 2006; Antunes H.S. et al., 2018; Gavish L. et al., 2004; Marchese C. et al., 1995; Peplow P.V. et al., 2011; Saygun I. et al., 2008; Simunović-Soskić M. et al., 2010; Yu H.S. et al., 2003].

Дизрегуляторныерасстройствасподавлениемнеспецифическойрезистент­ ности организма связаны с Ca2+-зависимыми нарушениями тиолдисульфидного статуса, развитием общей и метаболической иммунодепрессии [Крутецкая З.И. и др., 2003; СоколовскийВ.В., 1996]. Результаты других исследований показали, что реакция организма на НИЛИ выражается в фазовом изменении тиолзависимых компонент клеток, активности различных ферментов крови (Na+, K+- и Mg-АТФазы, лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидроге- назы, ацетилхолинэстеразы, сукцинатдегидрогеназы), а скорость развития реакции и сила её проявления зависят от энергетических и особенно временны́х параметров методики лазерного освечивания [Родионова Л.П. и др., 1985].

У больных раком орофарингеальной области, получающих химиолучевую терапию, в периферической крови нарушается баланс про- и противовоспалительных цитокинов (за счёт повышения в 4–7,5 раза содержания IL-1, IL-6

иTNF-α) и иммуноглобулинов sIgAи IgA, что является следствием развития воспалительногопроцессаикомпенсаторныхреакцийорганизманасистемном

иместном уровне. При этом концентрация иммуноглобулина sIgAв слюнной жидкости уменьшается в среднем на 30–40% у больных с мукозитами I–IIсте- пени и более чем в 2 раза – у пациентов с оральными мукозитами III–IV степени, что является одной из причин развития дисбактериоза (с преобладанием кандидоза)вполостирта[ЯрцеваА.А.,2015].Нетсомненийвнормализующем влиянии НИЛИ на регулирование всех представленных компонентов иммунной системы, что обеспечивает противовоспалительный эффект лазерной те-

рапии [Basso F.G. et al., 2015; DostalovaT. et al., 2017; Kučcerová H. et al., 2000; Lima A.A.M. et al., 2014; Safavi S.M. et al., 2008; Simunović-Soskić M. et al., 2010; Sousa L.R. et al., 2009; UsumezA. et al., 2014; Vieira K.A. et al., 2018].

Предполагается, что одним из лечебных механизмов ЛТ в данном аспекте является лазер-стимулированное снижение уровней NF-kB в процессе заживления мукозита (рис. 84), отмечено, что лучшие результаты наблюдаются при совмещённом варианте методики (лазерная терапия до и после ХТ) [Curra M. et al., 2015].

Активные формы кислорода (АФК) массово образуются на ранних стадиях ОМ, играют важную роль в патогенезе воспаления и выявляются в результате лазерного освечивания, что демонстрируют результаты клинико-эксперимен- тального исследования, направленного на оценку влияния лазерного излучения различных длин волн на окислительный стресс in vivo у онкологических больных с ОМ и in vitro, в двух типах клеток, обильно присутствующих в воспалённой слизистой оболочке полости рта, – нейтрофильных полиморфноядерныхгранулоцитахикератиноцитах.Вдополнениекстандартнымметодам обнаружения АФК использовали roGFP2-Orp1, генетически кодируемый сенсор, позволяющий в реальном масштабе времени получить количественную

562

Профилактика развития осложнений после основного лечения

Рис. 84. Вестерн-блот-анализ изменения содержания уровней NF-kB в процессе заживления мукозита при разных вариантах ЛО (Curra M. et al., 2015)

* – р < 0,05, ** – р < 0,01, *** – p < 0,001 и p > 0,05

визуализацию событий окислительно-восстановительных процессов в живых клетках в ответ на окислительный стресс и лазерное освечивание. Обнаружены различия во влиянии на продукцию АФК. В частности, НИЛИ с длиной волны 660 нм увеличивает продукцию АФК при освечивании до или после окислительного стимула, НИЛИ с длиной волны 970нм проявляет умеренную антиоксидантную активность как в слюне больных ОМ, так и в обоих типах клеток. Наиболее выраженное снижение уровня АФК было обнаружено в клетках, подвергнутых воздействию лазерного излучения с длиной волны 800 нм или комбинации 3 длин волн. В целом это исследование показывает, что ЛО оказывает различное влияние на АОС в зависимости от выбранной длины волны, из чего следует необходимость уточнения (проверки) методик ЛТ в клинических условиях, не более того [Rupel K. et al., 2018].

Особенностью патогенеза химиолучевого ОМ является нарушение микробиоценоза полости рта, количество колоний негемолитического стрептококка, стафилококка, энтеробактерий в слизистой оболочке в среднем в 3 раза, а

563

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

наибольший рост (в 5 раз) отмечается у дрожжевых грибов Candida albicans и Candida glabrata [Ярцева А.А., 2015; Hespanhol F.L. et al., 2010]. Хотя ингиби-

рующее влияние на патогенные бактерии и грибы, колонизирующие язвенные поражения при мукозитах, и продемонстрировано [ClementeA.M. et al., 2015], не стоит обращать на этот факт серьёзное внимание, поскольку освечивание НИЛИпоопределениюнеспецифично,т.е.необладаетпрямымфунгицидным

ипротивомикробным действием, только опосредованно, через активацию фагоцитарной активности лейкоцитов, не дающей развиться патогенной микрофлоре, образованию колоний [Москвин С.В. и др., 2018].

Поскольку иммунная система онкобольных практически всегда истощена и находится на пределе своих возможностей, активировать её необходимо крайне осторожно, используя минимальные энергетические параметры (мощности

иэкспозиции), отдавая предпочтение системным методикам. Действительно, применяя мощные лазеры, так называемую ХИЛТ-терапию, можно подавить в какой-то степени патогенную среду, но при этом организму пациента, в первую очередь его иммунной системе, наносится значительный ущерб. Использовать аппараты IV класса опасности для лечения онкобольных абсолютно недопустимо, лечить детей с использованием мощных лазеров [Chermetz M. et al., 2014; Gobbo M. et al., 2014, 2016, 2018; Ottaviani G. et al. 2013] – вообще

преступление!

Мы не знаем, по неведению ли цитируемые авторы творят такое безумие или ещё по какой причине, но в данном случае непрофессионализм вызывает уже не смех, а безмерную грусть и жалость к бедным детям, которые попали в руки этим господам. Всем же специалистам хорошо известны общие принципы методологии лазерной терапии, важнейшим из которых является назначение минимальных мощностей и экспозиций (энергий) [Москвин С.В., Шаяхметова Т.А., 2018; Москвин С.В. и др., 2010], а к детям с онкологическими заболеваниями необходимо относиться вдвойне осторожнее [Москвин С.В. и др., 2018]. Не только мы, но и другие специалисты также обращают внимание на ошибки использования мощных лазеров (наивысший класс лазерной опасностиIV)ивысказываютсомнениявихэффективности[CarrollJ.D.,2014; Zacchigna S. et al., 2014].

В качестве показательного, крайне негативного примера, приведём опи-

сание «параметров» как бы «методики» M.T. Genot-Klastersky et al. (2008): «видимый и ИК-лазеры, мощностью 50–500 мВт» – ВСЁ! Даже пресловутые «дозы» не упомянули. Не лучше и другая работа, в которой указаны только мощность и «доза» [Wong S.F., Wilder-Smith P., 2002].

Болевой синдром при мукозитах чаще всего вторичен, это результат воспаления и мышечного спазма, а лазерное освечивание должно быть направлено наустранениепричиныболи–воспалительнойреакции[Friedman M.H.,2002]. Поэтому данную тему мы не рассматриваем в этой главе, вполне достаточно материала, представленного выше в специальном разделе.

564

Профилактика развития осложнений после основного лечения

Частные методики лазерной терапии

Речь идёт в основном о профилактике, поскольку при правильном подходе кназначениюииспользованиюэффективныхметодикЛТотсутствиемукозита гарантировано в большинстве случаев. В то же время представленные ниже методики вполне применимы и для лечения, в случае развития ОМ, можно добавить местное освечивание НИЛИ, а также различные варианты противо-

микробной терапии, например, ФДТ [Cruz Éde P. et al., 2015; Pinheiro S.L. et al., 2019], но всё это только в качестве вспомогательных пособий.

Многочисленные исследования российских учёных доказали, что НЛОК нормализует микроциркуляцию, активизирует работу эндотелиоцитов, стимулируя их функциональную активность за счёт дилатации и раскрытия резервных капилляров, обеспечивая тем самым доступ кислорода к эпителиальным клеткам и способствуя активации клеточного метаболизма [Москвин С.В., 2016(1)]. Опыт нашей работы убедительно показывает, что ЛТ при правильном задании параметров методики позволяет практически полностью исключить развитие ОМ у детей после химиотерапии. Анализ крови на фагоцитарную активность лейкоцитов у онкологических больных позволяет определить фактическую готовность организма к противостоянию инфекциям. Если ранее развитиеОМпредсказатьбылоневозможно,тосвнедрениемдополнительного исследования результативность прогноза существенно возрастает, также появляется способ объективной рекомендации по назначения процедур лазерной терапии [Москвин С.В. и др., 2018].

Применяется только НЛОК (табл. 10), освечивание проводится или под коленной ямкой или в синокаротидной зоне, симметрично. Методика может быть усовершенствована за счёт использования также импульсного (длительность светового импульса 100–150 нс), но не инфракрасного (λ = 904 нм), как в нашем исследовании, а красного (λ = 635 нм) НИЛИ [Москвин С.В., 2016(1); Moskvin S.V. et al., 2017].

Сравнение эффективности профилактики ОМ непосредственным освечиванием НИЛИ слизистой оболочки ротовой полости и НЛОК наглядно демонстрирует преимущество последнего метода. Из всего вышеизложенного следует, что профилактика орального мукозита должна включать следующие мероприятия [Москвин С.В. и др., 2018].

1.Сразу при поступлении в стационар пациент должен осматриваться стоматологом,принеобходимостипроводитсясанацияротовойполости.

2.Вотделении вместе с другими анализами необходимотакже братькровь на определение фагоцитарной активности лейкоцитов. Исходя из полученных данных, принимается решение о проведении НЛОК и количестве необходимых процедур.

3.При низкой фагоцитарной активности проводятся профилактические процедуры лазерной терапии (НЛОК), а при высокодозной ПХТ можно добавить и медикаментозную деконтаминацию слизистой полости рта.

565

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Перечень рекомендуемого оборудования для максимально эффективной реализации всех методик лазерной терапии представлен в табл. 115, при необходимости он всегда может быть дополнен лазерными излучающими головками и насадками.

Таблица 115

Оборудование для лазерной терапии, применяемое для профилактики и лечения мукозитов

Примечание. 1 – матрица из 8 лазерных диодов; 2 – прозрачная насадка, в комплекте может поставляться магнитная насадка ММ-50 для МЛТ.

566

Реабилитация онкологических больных

Реабилитация онкологических больных

В начале раздела напомним лишний раз, что реабилитация является завершающим этапом комплексного лечения онкологических больных, включающего также профилактику осложнений и основное лечение (оперативное вмешательство и ХРТ). Именно в контексте непрерывности этой триады мы и рассматриваем методологию оказания эффективной и полноценной помощи онкологическим больным. Данные, которые приводятся в соответствующих разделах выше, например, касающиеся реабилитации больных с опухолями головы и шеи, нет смысла повторять в этой главе. Основной материал посвящён достаточно сложным проблемам, таким как лимфедема и постмастэктомический синдром.

До сих пор основным методом лечения больных раком желудка является радикальноехирургическоевмешательство,котороедополняетсяврядеслучаев консервативной противоопухолевой терапией [Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка, 2014]. Несмотря на то что ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения постоянно улучшаются, оперативные вмешательства достаточно часто приводят к таким функциональнымнарушениям,какрефлюкс-гастриты,эзофагиты,анастомози- ты, которые создают неблагоприятный фон для послеоперационной реабилитации и поэтому требуют лечения независимо от клинической симптоматики.

Так, в ряде исследований показано, что реабилитация больных с использованием НИЛИ зелёно-жёлтого спектра в комплексном лечении либо как самостоятельныйметодкоррекциипозволяетэффективноборотьсясвыраженными пострезекционными синдромами и улучшить качество жизни оперированных больных. Использовали лазер на парах меди (длина волны 510 и 578 нм), освечивали через световод повреждённую слизистую, мощностью на конце световода 150 мВт, суммарная ЭП 10–13 Дж/см2. Лазерная терапия проводилась в различные сроки после операций 63 пациентам из двух групп. Первую группу составили пациенты только с ЛТ (29 человек). Во второй группе осложнения купировались комплексным методом – лазерная терапия с медикаментозной (34 человека). После 5–7 процедур в обеих группах наблюдалась положительная динамика. Частота поверхностных гастритов I–II степени в первойгруппедостоверноснизилась(на17,23и24,13%соответственно),анастомозитов – на 17,24%. Во второй группе частота анастомозитов снизилась на 26,47%, недостаточность анастомоза – на 23,52%, рефлюкса содержимого в культю из тощей кишки – на 26,47%, эзофагита – на 8,82%. Заслуживает вниманиятот факт, чтопрактически во всех случаяхисчезалафункциональная недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, что предотвращало рефлюкс, следовательно, снижало количество гастритов и анастомозитов. Даже

567

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

в случае сохраняющихся анастомозитов интенсивность гиперемии и отёка слизистой оболочки желудка снижается [Вусик М.В., 1994; Евтушенко В.А.

и др., 1993, 1994].

Клинические данные были созвучны гастроскопии. В обеих группах после лечения практически у всех пациентов отмечено исчезновение болей, улучшение аппетита и общего самочувствия. По окончании курса ЛТ боли при приёме пищи сохранялись лишь у 1 пациента (3,45%), отрыжка горечью – у 7 (24,14%), изжога – у 3 человек (10,34%). Во второй группе у 10 пациентов (29,41%) сохранялись боли при приёме пищи, чувство тяжести в эпигастрии, слабость,отрыжкагоречью–у17(50%),чувствожжениязагрудинойвовремя прохождения пищи, изжога – у 9 человек (26,47%).

Порезультатамисследованиягастробиоптатов,окрашенныхпоВан-Гизону, забор которых осуществлялся из зоны анастомоза, в первой группе отёк стромы и полиморфно-клеточная инфильтрация по частоте встречаемости уменьшились на 65,58%, на 41,38% снизилось число случаев полнокровия сосудов. Во второй группе частота очаговой и диффузной полиморфно-клеточной инфильтрации снизилась на 17,65 и 32,35% соответственно, отёк стромы – на 32,35%. После окончания курса лечения в первой группе в ближайшие 6 мес. при визуальном контроле частота анастомозита оказалась достаточно высока и составила 56,25%. В период с 6 мес. до 1 года и от 1 года до 2 лет анастомозиты встречались ещё чаще – и в том, и в другом случае – 92,9%. Частота их росла пропорционально времени, прошедшему с окончания курса лечения. В первые 6 мес. поверхностный гастрит был найден у 6,25%, в первый год – у 35,7%, от одного года до двух лет – у 46,2%. Наилучшие показатели функции анастомоза, розетки кардии и наименьшее число гастритов, анастомозитов отмечены в сроки от 3 до 6 мес. после лечения, в дальнейшем частота их нарастала. Так, если анастомозит в сроки от 3 до 6 мес. был обнаружен в 56,3% случаев, то в сроки от 1 года до 2 лет – уже в 66,7% случаев. Гастрит в те же сроки был найден в 7,1 и 37,5% случаев соответственно [Вусик М.В., 1994;

Евтушенко В.А. и др., 1993, 1994].

Для снижения числа послеоперационныхосложнений у109 больныхраком эндометрия до начала специального лечения проводили 5 процедур внутривенного лазерного освечивания крови. Контрольную группу составили 98 пациенток. Установлено, что ВЛОК-635 способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений в 2,1 раза, способствуя скорейшему и успешному завершению этапа реабилитации [Литвинова Т.М., 2005].

Наблюдения за 73 больными на ранних сроках оперативного лечения рака лёгкого,мочевогопузыря,матки,желудочно-кишечноготрактаидр.,показали, что лазерное освечивание обладает выраженным обезболивающим, спазмолитическим и бронхолитическим действием, позволяя использовать ЛТ как высокоэффективный метод профилактики и лечения функциональных нарушений у больных в раннем послеоперационном периоде [Дегтярева А.А.,

Хмелевский Я.М., 1994, 1994(1)].

568

Реабилитация онкологических больных

Достаточно хорошо известна высокая эффективность ВЛОК-635, проводимая на этапе реабилитации при лечении онкологических больных с гнойносептическими осложнениями в абдоминальной хирургии [Кошелев В.Н. и др., 1989], в том числе ЛТ при разлитом перитоните после удаления опухоли позволяет сохранить жизнь большей части пациентов [Осипов А.Г. и др., 1994].

На этапе реабилитации онкологических больных используется широкий спектр лазерных терапевтических методов, каждый из которых имеет свои особенности. Как показали экспериментально-клинические исследования, лазерное освечивание в области паравертебральных зон (паравертебральная методика) и лазерная акупунктура вызывают увеличение количества форменных элементов в периферической крови, нивелирование угнетающего кроветворение действия цитостатиков, а также улучшение показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета, что, в свою очередь, способ­ ствует подавлению иммунодепрессивного действия химиолучевого лечения [Бондарь Н.М. и др., 1989].

Лазерная акупунктура успешно применяется для снижения выраженности и устранения гастроинтестинальных расстройств (тошнота, рвота, болевой синдром) у больных раком шейки и тела матки на этапе предоперационной гамма-терапии (суммарная доза до 30 Гр). Эндоскопическое освечивание НИЛИ (λ = 633 нм, НР, ПМ 10 мВт/см2, экспозиция 5 мин) при хронических гастродуоденальных язвах способствует полному заживлению язвенных дефектов в среднем за 14 дней быстрее по сравнению с контролем, уменьшению выраженности переульцерозного воспаления, очищению дна язв от фибрина, изменению характера гастрограмм в сторону их нормализации. Это позволило внедрить в клинику методики лечения лазерным лучом низкой интенсивности через фиброскоп дефектов слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка, кишечника после реконструктивных операций у онкологических больных. Лазерная терапия успешно применяется как самостоятельный способ, так и в сочетании с ультразвуковой терапией для лечения больных с лейкоплакией вульвы [Бондарь Н.М. и др., 1989].

Лимфедема, постмастэктомический синдром

Лимфедема возникает, когда нагрузка превышает транспортную ёмкость лимфатической системы либо из-за сосудистой мальформации (первичная лимфедема), либо приобретённого повреждения лимфатической системы (вторичная лимфедема). В любом случае недостаточный дренаж приводит к накоплению лимфатической жидкости с высоким содержанием белка в интерстициальных тканях. Хронический лимфостаз приводит к воспалению тканей, которое увеличивает пролиферацию фибробластов и соединительной ткани. По мере увеличения тканевого фиброза функциональные нарушения могут ухудшаться. Вторичная лимфедема является достаточно распространённым

569

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/