6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

имела место её гиперемия. Однако субъективно больные отмечали уменьшение болей и улучшение общего самочувствия [Карташева Е.О. и др., 1994].

В сроки до 3 мес. стойкий терапевтический эффект был получен у всех больных, после окончания курса лазерной терапии у 2 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом возник рецидив через 6 мес. и у 2 больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в сочетании с анастомозитом – через 1 год. Однако во всех случаях удалось добиться полного заживления при повторном курсе лазерного воздействия. При оценке непосредственного эффекта ЛТ установлено, что полное заживление эрозивно-язвенных изменений было достигнуто у 14 из 16 больных; у 5 пациентов отмечалось уменьшение размеров эрозий и воспалительных изменений.

Исследование содержания МДА с одновременным определением активности ферментов АОЗ показало, что у 19 больных содержание МДА, уровень лактата и активность СОД были повышены в среднем на 25% по сравнению с нормой. Это повышение сопровождалось низкой активностью каталазы, что указываетнанарушениерегуляциипроцессовПОЛ.Втожевремявсыворотке крови было обнаружено повышенное содержание МСМ, что характеризует степень эндогенной интоксикации организма. До начала лечения в цитологических препаратах большинства больных обнаруживались значительное количество нейтрофильных лейкоцитов, участков детрита, элементы воспаления.

При хорошем терапевтическом эффекте у больных установлено снижение токсического МДА, что сопровождалось понижением содержания МСМ и уровня лактата практически до нормы. Также обнаружены повышение активности каталазы в 1,6–1,8 раза и снижение активности СОД в 1,5–2 раза. Улучшение регенерации ткани, сопровождающееся нормализацией процессов ПОЛ, является однойиз причин активации ядерного аппарата и системыРНК– ДНК–белок и создаёт условия для улучшения пролиферативных процессов и уменьшает общую интоксикацию организма.

Изменения цитограмм заключались в следующем: появлялись (или значительно увеличивалосьихчисло)гистиоидныеифибробластическиеэлементы, полибласты. Местами они образовывали скопления, обнаруживались многоядерныеклеткитипаклетокинородныхтел;срединейтрофильныхлейкоцитов появлялись лимфоциты, иногда они преобладали; встречались единичные сосуды. Изменения со стороны плоского эпителия заключались в появлении более выраженного полиморфизма клеток и регенерирующего эпителия. Необходимо отметить, что в призматическом эпителии (группа больных с желу- дочно-кишечными анастомозами) изменений слизистой оболочки в результате лечения не наблюдалось. Имела место лишь гиперплазия эпителия слизистой оболочки желудка и кишки, которая отмечалась и до лечения.

Полученные данные свидетельствуют, что лазерная терапия при воспалительных эрозивно-язвенных осложнениях у онкологических больных после радикальных операций на пищеводе и желудке является высокоэффективным способом лечения, значительно сокращающим сроки лечения, улучшающим

380

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

качество жизни больного и позволяющим избежать сложных реконструктивных операций [Карташева Е.О., 1992; Карташева Е.О. и др., 1994].

Основываясь на результатах этой работы, опыте экспериментальных исследований с ЛПМ, продемонстрированном ранее свойстве НИЛИ угнетать рост и метастазирование опухоли, Б.Н. Зырянов с соавт. (1998) провели более детальное изучение возможностей ЛТ для коррекции пострезекционных нарушений у больных, оперированных по поводу рака желудка.

Лечение 81 пациента с рефлюкс-гастритами, анастомозитами и эзофагитами после гастрэктомий и субтотальных резекций желудка проводилось в различные сроки после операции. Первую группу из 29 человек составили пациенты, получавшие эндоскопическую лазеротерапию. Во вторую группу вошли 34 больных, которым проводилось комплексное лечение. Оно включало ЛТ и медикаментозное лечение. Пациентам третьей группы в составе 18 человек проводилась только медикаментозная терапия.

Операциивыполнялисьпоповоду рака желудка Iстадии–14, IIстадии–11 и III стадии – 56 больным. У 70 пациентов операция была выполнена в объёме дистальной субтотальной резекции желудка, у 11 – в объёме гастрэктомии.

Во всех группах преобладали мужчины в возрасте от 51 до 60лет. В первой группе было 25 больных, перенесших субтотальную резекцию желудка, и 4 после гастрэктомии. По поводу рака I стадии было оперировано 5 пациентов, II стадия заболевания была у 4 больных, в остальных случаях операции проводились при III стадии опухоли, что составило 17, 14 и 69% соответственно. В 3% случаев опухоль локализовалась в кардиальном отделе, в 17% было поражение тела желудка, в 76% опухоль занимала антральный отдел, и в 4% имелось поражение всех отделов желудка. По морфологическому строению преобладала аденокарцинома с различной степенью дифференцировки (83%), в остальных случаях опухоль была представлена перстневидноклеточным раком.

Освечивание слизистой оболочки желудка и пищевода осуществлялось с помощью моноволоконного световода, введённого через биопсийный канал гастроскопа на расстоянии 1,0–1,5 см от объекта с выходной мощностью на конце световода 150 мВт в течение 1 мин. Курс лечения состоял из 5–7 процедур, которые проводились через день.

Больным второй группы был проведён курс комплексного лечения. В неё вошли 26 человек, оперированных в III стадии рака желудка, по три пациента было с I и II стадией, двое больных перенесли операцию в связи с лимфосаркомой желудка.Поражениекардиальногоотделабыло у11,8%пациентов,тела желудка – 14,7%, антрального отдела желудка – 58,8% случаев и тотальное поражение желудка – 14,7%. В 76% случаев был вариант аденокарциномы, в 18% – перстневидноклеточный рак и в 6% – лимфосаркома.

Медикаментозная терапия включала в себя обычный комплекс препаратов, традиционно применяемых при лечении послеоперационных состояний и реабилитации больных. Пациентам назначались ферменты, местно-анестези-

381

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

рующие, антихолинергические, ганглиоблокирующие средства, переливание крови, плазмы, аминокислот, кровезаменителей, противовоспалительная и витаминотерапия.

Третья группа, где проводили стандартное лечение, была контрольной. По распространённости процесса в этой группе преобладали пациенты с III стадией, 40 человек, что составило 56%, остальные распределились поровну между I и II стадией. Процесс локализовался в антральном отделе в 11 случаях (61%), в 5 (28%) занимал тело желудка, и в 2 случаях (11%) – кардиальный отдел желудка. Гистологический вариант опухоли в 89% случаев был представлен аденокарциномой.

Отборналечениепроводилсянаоснованииклиническихпроявлений,контрольныхэндоскопическихобследованийбольныхприналичиианастомозитов, гастритов и эзофагитов различной степени тяжести.

Былоизученосостояниеантиоксидантнойзащиты(АОЗ)слизистойоболочки желудка у больных исследуемых групп. У онкологических больных происходит, как правило, нарушение процессов ПОЛ, что приводит к повреждению способности тканей к нормальной пролиферации из-за торможения синтеза ДНК. Клеточная регуляция ПОЛ и биологическая защита от негативных по­ следствийсвободнорадикального окисления осуществляются неферментными биооксидантами, к которым относятся токоферолы, убихиноны, каротиноиды, аскорбиновая кислота, и специфическими антиоксидантными ферментами. При развитии как опухолевого, так и воспалительного процесса обе защитные системы страдают. Отношение концентрации свободных радикалов к концентрации антиокислителей в норме является величиной постоянной, несмотря на значительный разброс этих показателей у различных конкретных индивидуумов. При воздействии неспецифических факторов на организм, таких как операционная травма с вытекающими отсюда нарушениями обмена и присоединяющимся воспалением, происходит нарушение этого соотношения. Патологические отклонения в организме с этих позиций могут вызвать значительное и длительное изменение интенсивности свободнорадикального окисления, как его активацию, так и торможение. Так, использование ЛТ в сочетании с комплексом антиоксидантов в течение 5–10 дней до операции у больных раком лёгкого,пищеводаижелудка позволяет снизить интенсивность процессов ПОЛ, уменьшает внутриклеточную гипоксию и улучшает функциональное состояние клеток, органов и систем [Свиридов В.П. и др., 1989].

Активность антиоксидантных ферментов в слизистой оболочке культи желудкаубольныхспострезекционныминарушениямидоипослелечениятакже изучали Б.Н. Зырянов с соавт. (1998). Клинические симптомы у 29 пациентов, вошедших в эту группу, основанные на жалобах, были характерны для пострезекционных расстройств. Наряду с нарушением сна, раздражительностью, быстрой утомляемостью и общей слабостью у 14 (48%) больных наблюдались боли в эпигастрии при приёме пищи, чувство тяжести и дискомфорта в области желудка. Отрыжка горечью, тошнота и рвота желчью беспокоили 12 (41%)

382

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

человек, и у 6 (21%) пациентов отмечались чувство жжения за грудиной во время еды и изжога в перерывах между приёмами пищи. У одного больного было несколько жалоб одновременно. Исключение составили 6 (21%) пациентов, у которых жалобы отсутствовали, но при контрольном эндоскопическом обследовании выявлены признаки воспаления слизистых оболочек культи желудкаианастомоза.Спомощьюэндоскопическогометодаисследованиявозможен детальный осмотр оставшейся части желудка, линии анастомоза, анастомозируемой тощей кишки и определение функциональной недостаточности розетки кардии и анастомоза. Отчётливо видны патологические рефлюксы.

До лечения анастомозит обнаружен у всех больных данной группы, поверхностный гастрит диагностирован у 21 (79%) человека, причём гастрит I степени был у 45%, гастрит II степени выявлен у 24% и гастрит III степени тяжести определён у 7% больных. Во время эндоскопического осмотра функциональная недостаточность желудочно-кишечного и пищеводно-кишечного соустьев имела место в 12 (41%) случаях, рефлюкс содержимого тощей кишки в культю желудка был выявлен у 10 (35%) больных. У 7% на фоне функциональной недостаточности кардии развился эзофагит. Более чем в 1/3 случаев анастомозит и поверхностный гастрит сочетались с функциональной недостаточностью анастомоза и еюногастральным рефлюксом. Микроскопические исследования гастробиоптатов во всех случаях подтверждали данные эндо­ скопического исследования. В собственном слое слизистой оболочки желудка наблюдались отёк стромы, диффузная полиморфноклеточная инфильтрация различной степени выраженности у всех больных, в 35% случаев отмечено полнокровие сосудов и кровоизлияния.

Моторная функция желудка у всех пациентов, включая тех, кто не имел клинических проявлений, была нарушена. Изменения выражались в нарушении формы кривых гастрограммы, раздвоении вершин зубцов (как признака «раздражённого» желудка), нарушении ритма сокращений по типу бради- и тахиаритмии. Имелись отклонения от нормы амплитудных параметров.

Таким образом, явления исходного воспалительного процесса присутствовали у всех пациентов по данным клинических, эндоскопических, морфологических исследований, имели место нарушения моторной функции резецированного желудка.

Во время курса ЛТ после 1–2 процедур прекращались либо уменьшались боли. После 5–7-й процедуры, что по времени занимало около 2 недель, боли во время еды сохранились лишь у одного пациента (4%), отрыжка горечью была у 7 (24%), изжога беспокоила 3 (12%) из 29больных. Несмотря на сохраняющиеся жалобы у некоторых лиц, все больные отмечали улучшение общего самочувствия, аппетита, сна.

Эндоскопические признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и нарушений функций анастомозов претерпевали положительную динамику (табл. 69).

383

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 69

Влияние лазерной терапии на динамику эндоскопических признаков пострезекционных нарушений желудка (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Произошло достоверное снижение на 17 и 24% соответственно случаев рефлюкс-гастрита I и II степени, число анастомозитов уменьшилось на 17%. Присохраняющихсявоспалительныхизмененияхслизистойоболочкижелудка интенсивностьотёкаигиперемииснижалась,выраженностьрефлюкс-гастрита соответствовала I степени. Заслуживает внимания тот факт, что в 2/3 случаев восстановилась функция анастомоза, в результате чего был ликвидирован заброс агрессивного содержимого тощей кишки в культю желудка и пищевод. Положительное влияние лазеротерапии при пострезекционных нарушениях было подтверждено данными микроскопического исследования гастробиоптатов (рис. 57).

Рис. 57. Влияние лазерной терапии на частоту морфологических признаков воспаления слизистой оболочки желудка (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Несмотря на отсутствие клинических и эндоскопических признаков, у 35% больных после ЛТ сохранялись отёк стромы и полиморфно-клеточная инфильтрация. Подобные результаты встречались и ранее в других источниках

[Курзанов А.Н., 1990; Курзанов А.Н., Фельдман Е.Б., 1989; Kleinkort J.A., Foley R.A., 1984].

384

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Следуетотметить,чторезистентностьморфологическихизмененийнаблюдалась у больных, которым лечение проводилось по истечении 3 и более лет после оперативного вмешательства, а начатое через 6–12 мес. после резекции желудка или гастрэктомии намного эффективнее по морфологической оценке.

Влияние лазерной терапии на моторную функцию желудка проявлялось в нормализации основных параметров электрогастрографии (ЭГГ). Ритм сокращений становился упорядоченным, исчезали раздвоенные вершины амплитудных зубцов и приближались к оптимальным амплитудным показателям

(табл. 70).

Таблица 70

Динамика показателей моторной функции резецированного желудка (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

После курса ЛТ активность антиоксидантных ферментов, определяемых в гастробиоптатах, изменялась в 3 вариантах: у пациентов 1-й подгруппы наблюдалось снижение активности всехопределяемых ферментов посравнению с исходным уровнем, во 2-й имело место усиление активности, а в 3-й – активность глютатионпероксидазы и СОД снизилась, но возросла активность каталазы и глютатионредуктазы (табл. 71).

Таблица 71

Динамика показателей активности антиоксидантных ферментов в слизистой оболочке культи желудка (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

385

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

ИзменениясостоянияферментовАОЗслизистойоболочкирезецированного желудкасоответствовалидинамикеклиническихиэндоскопичекихпризнаков.

Впервой подгруппе до лечения показатели активности были наиболее высокими, после лечения их значения приблизились к уровню второй подгруппы. Клинически у этих больных до лечения чаще определялись функциональные нарушения без значительных воспалительных изменений, тогда как во второй подгруппе до лечения преобладали пострезекционные нарушения по типу рефлюкс-гастрита.

Во второй подгруппе, где выявлена активация исходно более низких показателей ферментного звена АОЗ, после лечения у больных не было жалоб, а по эндоскопической картине явления воспаления не определялись.

Втретьей подгруппе, так неоднозначно отреагировавшей на лазерное воздействие, до лечения определялся рефлюкс-гастрит II–III степени, который не удалось полностью ликвидировать. Вероятнее всего, при дисбалансе активности ферментов наиболее слабо проявляются свойства лазерного света.

Наблюдение за больными проводилось в течение 2 лет после окончания лазерной терапии. В первые 6 мес. предъявляли жалобы на отрыжку желчью

игоречь во рту 3 из 29 пациентов, остальные чувствовали себя хорошо, хотя эндоскопические признаки анастомозита сохранялись у 56% больных. Зона анастомоза является наиболее уязвимым местом после операции, где слизистая оболочка желудка или пищевода соприкасается со слизистой оболочкой кишечника, и следовательно, происходит более частый контакт с активными кишечнымиферментамитощейкишки.Черезгодпоявилисьболивэпигастрии у 17% пациентов, отрыжка и тошнота отмечалась у 12%, изжога беспокоила 9% больных. С увеличением срока наблюдения до года и двух лет число анастомозитов нарастало, почти достигая исходного уровня (табл. 72). Реф- люкс-гастрит в первые 6 мес. после лечения был отмечен лишь в 6% случаев.

Впромежуткеот6мес.догодапризнакивоспаленияпоявилисьв35%случаев,

ичерез два года они определялись у 46% больных.

Таблица 72

Данные эндоскопического обследования в отдалённые сроки после лазеротерапии (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Бесспорно, имеется выраженное положительное влияние лазерной терапии на функцию желудочно-кишечного анастомоза и связанную с ней частоту

386

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

патологических рефлюксов. Эти нарушения наиболее легко корректируются НИЛИ, а эффект сохраняется достаточно долго у основной части пациентов. Наблюдение за пациентами, получавшими ЛТ, не выявило признаков рецидивирования и метастазирования опухоли, все они пережили пятилетний срок [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Тем не менее пострезекционные нарушения, которые наблюдались в этой группе больных в 91% случаев и проявлялись жалобами на боли в эпигастрии во время и после еды, требовали коррекции.

В результате проведения комплексного лечения чувство тяжести, боли в эпигастрии при приёме пищи, слабость сохранялись у 29% пациентов, отрыжка горечью не ликвидирована у 17% больных, чувство жжения за грудиной оставалось у 27% больных. Эффективность комплексного лечения уменьшалась по мере увеличения срока, прошедшего после операции. В отдалённые сроки, на фоне выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка, результаты терапии были заметно снижены. В более ранние сроки лучше поддавались коррекции функциональные нарушения кардии и анастомозов, ликвидировались еюногастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы.

Существенно лучшие результаты демонстрировало сочетание медикаментозного лечения и лазерной терапии, морфологические изменения слизистой оболочки культи желудка претерпевали изменения, свидетельствующие о положительном эффекте проводимого лечения. Под влиянием комплексного лечения улучшалась моторная функция культи желудка по данным ЭГГ, что проявлялось урежением ритма, увеличением средней амплитуды, минимального и максимального потенциалов. Частота сокращений при гипермоторике уменьшалась, а при гипомоторике увеличивалась, то есть происходила нормализация двигательной функции оставшейся части желудка.

У45%больныхзафиксированоснижениеисходновысокойактивностивсех исследуемых ферментов, в этой подгруппе наблюдалось частичное улучшение или нормализация клинической картины, значительное стихание воспалительных явлений слизистой оболочки оставшейся части желудка по данным фиброгастроскопии и морфологическим исследованиям.

Вовторойподгруппеферментативнаяактивность,изначальноболеенизкая, чем в первой подгруппе, после лечения повысилась. У больных этой подгруппы был наибольший эффект от лечения. Отмечено полное отсутствие жалоб и нормализация эндоскопической семиотики. Отдалённые результаты у пациентов этих двух подгрупп были наиболее благоприятные, хорошее самочувствие и отсутствие проявлений пострезекционных нарушений, по данным эндоскопии, у 75% больных сохранялись в течение года. Наиболее неблагоприятными результаты лечения оказались у больных третьей подгруппы, у которых наблюдалось повышение активности каталазы и глутатионредуктазы на фоне проводимого лечения и снижение активности глутатионредуктазы и супероксидисмутазы.

387

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Коррекция нарушений, вызванных резекцией желудка или гастрэктомией по поводу рака, медикаментозными средствами в сочетании с эндоскопиче­ ской лазеротерапией позволила 71% больных не обращаться за медицинской помощью в течение года после проведённого лечения. В сроки от года до 2лет отмечено появление болевого синдрома у 89%, отрыжка, изжога, тошнота и рвота желчью беспокоили 53%, чувство жжения за грудиной отмечалось у 29% пациентов. То есть только к концу второго года клинические проявления пострезекционных нарушений приближаются к показателям до лечения.

При контрольном эндоскопическом обследовании в сроки до 6 мес. сохраняются достигнутые лечением результаты, в дальнейшем частота пострезекционных расстройств начинает нарастать.

Таким образом, коррекция пострезекционных рефлюкс-гастрита, анастомозита, эзофагита у больных раком желудка традиционными лекарственными препаратами в сочетании с ЛТ даёт хороший клинический эффект, сохраняющийся у большинства пациентов до одного года. Среди пациентов, получавших комплексную коррекцию, в течение пятилетнего наблюдения не было отмечено появления рецидивов и признаков отдалённого метастазирования [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Результаты оценки ближайших и отдалённых результатов только медикаментозной коррекции убеждают в том, что такое лечение было недостаточно эффективным у многих пациентов, хотя является необходимым для коррекции нарушенного белкового обмена, недостаточного поступления витаминов с пищей, восполнения объёма циркулирующей крови и улучшения микроциркуляции в слизистой оболочке культи желудка и пищевода после радикальных операций у больных раком желудка. Однако при улучшении общего самочувствия нередко остаются клинические симптомы заболевания, и среди них наиболее стойким является болевой синдром. По некоторым данным, медикаментозное лечение оказывается наиболее успешным, когда основным проявлением клинической картины является демпинг-синдром лёгкой степени

[Вусик А.Н., 1986].

Проведена оценка эффективности традиционного лекарственного лечения, ЛТ и их сочетания для коррекции последствий хирургического лечения больных раком желудка. Курс лечения пострезекционных расстройств с использованием медикаментозных средств выбирался индивидуально в зависимости от клинических проявлений, степени выраженности того или иного синдрома. Основныезадачилечениязаключалисьввосполненииобъёмациркулирующей крови, ликвидации дефицита белков, ферментов и витаминов группы В и С. Эндоскопическая лазеротерапия оказывала местное воздействие на изменённую слизистую оболочку пищевода и желудка, нормализовала моторику желудка и функцию анастомозов, способствовала частичному восстановлению функции желудка, нарушенной хирургическим вмешательством. В группе комплексного лечения ЛТ проходила на фоне медикаментозного лечения (МЛ) [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

388

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

У пациентов сравниваемых групп после проведённого курса терапии улучшилось общее состояние, нормализовались аппетит и сон. Хорошие результаты получены в группах с ЛТи комплексным лечением приналичии болевогои диспептическогосиндромов.Болевойсиндромуменьшалсялибоисчезалпосле 1–2 процедур ЛТ у большинства больных. К концу курса боли при приёме пищиотмечалилишь 29%, тогда какдолеченияони беспокоили 91%больных, причём интенсивность и продолжительность болей уменьшились. В группе с медикаментозным лечением болевой синдром оставался у 39% больных. При комплексной терапии удалось ликвидировать боль у 70% и значительно снизить её интенсивность у остальных пациентов.

Анализируя данные эндоскопического исследования до и после лечения, Б.Н. Зырянов с соавт. (1998) пришли к выводу, что ни один из применяемых лечебных факторов не обеспечивает полной ликвидации пострезекционных нарушений, лучше всего лазерной коррекции поддавались рефлюкс-гастриты

(табл. 73).

Таблица 73

Результаты лечения в сравниваемых группах по данным эндоскопического исследования (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Комплексноелечениехарактеризовалосьравномернымснижениемчастоты пострезекционных расстройств. При исследовании биопсийных препаратов в группе не получавших ЛТ отмечена незначительная положительная динамика морфологических параметров в ответ на медикаментозное лечение (табл. 74), что говорит о низкой адекватности мероприятий. В группах получавших лазеротерапию результаты были более успешными. Частоту таких признаков воспаления, как отёк стромы и полиморфно-клеточная инфильтрация, удалось снизить на 66%.

При анализе клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в группах с ЛТ до и после лечения, получены достоверные различия частоты мелкоклеточной, среднеклеточной и крупноклеточной лимфоиднойинфильтрации,исчезновениелейкоцитов, появлениеплазматических клеток и лимфоидных фолликулов (рис. 58). Замена лейкоцитов средними и крупнымилимфоцитамиможетговоритьобактивацииместногоиммунитетав

389

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/