3 курс / Фармакология / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

совместимость. В противном случае их лучше вводить раздельно.

6.3. ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ

6.3.1. Электролитные инфузионные растворы (табл. 67—69)

Институт фармакопеи ГДР в январе 1967 г., учитывая пожелания специалистов, представил на обсуждение ассортимент стандартных инфузионных растворов (Jacker, Dressel). Это диктовалось необходимостью объединить различные применяемые рецептуры растворов. После предварительного совещания тогда было сделано два сообщения (Jackes, Dressel) об окончательном стандартном ассортименте.

С позиции стандартизации лечения в различных учреждениях здравоохранения и научно обоснованных рекомендаций настало время стандартизировать бесчисленные прописи инфузионных растворов.

В зависимости от технических условий и намечаемого лечения рекомендуется ориентироваться на частичный или полный набор инфузионных растворов.

По возможности при направленной электролитной терапии нужно вместо разведенных растворов (например, инфузион-ный раствор гидрокарбоната натрия 600) пользоваться концентрированными растворами (например, раствором гидрокарбоната натрия 1000).

Помимо растворов стандартного ассортимента, в педиатрической практике применяется электролитный инфузионный раствор 77 с раствором глюкозы 50, а также инфузионный раствор глюкозы 100 и 1 н. солевой раствор для ощелачивающей терапии (см. табл. 67).

Кроме того, перечисляются лекарственные средства, которые не разрешается добавлять в растворы (несовместимость). Данные о несовместимости лекарственных веществс растворами ограничены лишь кругом часто применяемых в инфузионной практике лекарственных средств, таких, как антибиотики, витамины, сердечные и сосудистые средства, аминометилбензойная кислота, неостигмин, пиридостигмин.

В книге не представлено взаимное влияние некоторых фармакологических средств, особенно витаминов, которые могут инактивировать друг друга.

Уровень концентрации анионов и катионов постоянно приводится в мэкв/л и следует за наименованием раствора (например, электролитный инфузионный раствор 153: 1 л раствора содержит 153 мэкв катионов и 153 мэкв анионов). Вместе с тем дается некоторое представление о тоничности раствора (в отношении составной части электролитов): 155(Х2) =изотонический = 310 мосмоль/л 1000(Х2) = 1 моль = резко гипертонический раствор (осмотическое давление в 6—7 раз больше, чем в плазме) 70(X 2)=гипотонический

Таблица 68. Инфузионные растворы электролитов простые или в комбинации с сахарами или многоатомными спиртами

Примечание. Электролитные концентраты должны применяться в разведенном виде!

Таблица 70. Инфузионные растворы сахаров и многоатомных спиртов

Таблица 71 Некоторые инфузионные растворы аминокислот, имеющиеся в продаже

Неэлектролитные растворы выражаются в г/л.

Одифференцированной терапии метаболического ацидоза растворами

(см. 2.5.1 лечение).

Одифференцированной терапии метаболического алкалоза растворами (см. 2.5.2 лечение)

6.3.2.Растворы для парентерального питания

Инфузионные растворы Сахаров и многоатомных спиртов—• табл. 70 (см. также 4.3.2) Растворы аминокислот — табл. 71 Жировые эмульсии — табл. 72.

6.3.3.Плазмозамещающие растворы (табл. 74 и 75)

Вгруппу плазмозамещающих растворов включены инфузионные растворы, обладающие онкотическим действием (Reissigl), которые предназначены для компенсации дефицита крови или плазмы и достаточно

длительное время способны находиться в кровяном русле. На них возлагается задача обеспечивать объемный эффект. Это может иметь решающее значение для течения шока, однако важную функцию крови— транспорта кислорода — они выполнять не могут. Коллоидные плазмозамещающие растворы являются чужеродными субстанциями (протезами кровообращения), дающими преходящий эффект и позволяющими больному дожить до окончательной компенсации объема

[Lundsgaard-Hansen, 1968].

Понятие «плазмозамещающие растворы» подходит только для декстранов, так как только они дают замещающий эффект [Lutz, 1967].

6.3.3.1. К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами

Клиническое значение имеют, например, декстран, а также частично расщепленный желатин. С учетом определенных особенностей тот и другой препарат применяют в виде готовых лекарственных средств.

В последнее время большого внимания заслуживает гидроксиэтиловый крахмал HAS [Lutz, 1969, Hempel с соавт., Peter с соавт.] со средней молекулярной массой 400000. При возмещении объема при помощи HAS до 20% объема крови не возникает никаких трудностей, связанных с определением групп крови и резус-фактора. При более значительном объеме приходится с этим считаться. В случае перекрестной пробы можно ожидать трудностей при высоком разведении антител с низким титром (Kleine). Функция почек под влиянием HAS при остром геморрагическом шоке быстро восстанавливается (Heidenreich с соавт.).

Низкомолекулярный декстран является лекарственным средством с особой областью показаний к применению. Он вызывает дезагрегацию клеток, т. е. устраняет феномен Sltuge (Griber, Hllgower), улучшает микроциркуляцию (Gelin), влияет благодаря своему гиперонкотическому эффекту на приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло и дает вместе с тем наибольший, но кратковременный замещающий эффект (увеличение объема наблюдается в течение 90 мин) (Ahnefeld). Далее низкомолекулярный декстран должен обусловливать пассивную дилатацию капилляров вследствие уменьшения периваскулярного тканевого давления. Обеспечение кислородом улучшается.

Messner указывает в этой связи на значение гиперонкотическигиперосмолярных растворов, например, реомакродекса с инфузионным раствором сорбитола 200 при дозировке 7,5 мл/кг массы тела в повышении мезентериального кровообращения и ударного объема сердца. Они также применяются при лечении отеков.

Таблица 74. Коллоидно-осмотический коэффициент активности и

оригинальная концентрация некоторых лекарственных веществ (по

Nischmann с соавт.)

Объемный эффект плазмозамещающих растворов

Как видно из табл. 74, приводимые лекарственные средства, как, например, реомакродекс, в коллоидно-осмотическом отношении более действенны, чем плазма. Вязкость крови in vitro при добавлении макродекса или реомакродекса при поддержании постоянного гематокрита не понижается (Eisen-berg). In vivo, напротив, благодаря влиянию ряда процессов повышенная вязкость понижается и тем больше, чем выше были исходные значения к началу лечения (Yao, Shoemaker), например, вследствие гемодилюции, дезагрегации, увеличения объема и т. д.

Препараты желатина менее эффективны. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве [Lundsgaard-Hansen, 1968]. Это своего рода защитный клапан, предохраняющий от избыточных трансфузий. (При введении декстрана опасность перегрузки кровообращения больше, например, у больных, страдающих ишемической болезнью сердца; Вогсhgrevink, Enger.) При быстрых инфузиях желатина в экспериментах на животных можно в основном наблюдать падение артериального давления, которое бывает связано с освобождением гистамина (Messmer с соавт.).

Декстраны повышают внутрисосудистый объем жидкости сверх введенного благодаря извлечению воды из интерсти-циального пространства.

Можно предположить, что для начальной замещающей терапии необходимы количества декстрана и желатина в соотношении 1 :5. Правда, эти данные правомочны только для интактного кровообращения. Если кровотечение продолжается, то при переливании декстрана возникает опасность повышения кровоточивости [Lundsgaarol-Hansen, 1968].

Кроме того, декстран 60—85 характеризуется наибольшей продолжительностью действия. Он влияет на кровообращение в среднем 5— 7 ч; частично расщепленный желатин — 4—5ч, правда, в зависимости от величины потери: при более значительных потерях, а также у пожилых больных замещающие вещества действуют дольше.

Декстран М 40 — это декстран со средней молекулярной массой 40 000; Mf желатин — частично расщепленный видоизмененный желатин, который в значительной мере лишен антигенных свойств.

Декстран повышает наклонность к кровотечениям и теле больше, чем выше его молекулярная масса. Причиной этого является, по-видимому, препятствие агрегации тромбоцитов, а также подавление плазматических факторов свертывания. При введении менее 2,5 г декстрана 60 на 1 кг массы тела повышения кровоточивости еще может не наблюдаться (менее 6 «инфузионных единиц» [Lutz, 1969]. Нарушение гемостаза должно наблюдаться при лучевой болезни (падение числа тромбоцитов), а также у всех больных с предшествующими нарушениями свертывания крови

[Lundsgaard-Hansen,. 1969].

Способы лечения нарушений свертывания крови при этом не разработаны, иногда можно попытаться перелить свежую-кровь [LundsgaardHansen, 1969].

При введении частично расщепленного желатина описывается только разжижение крови, но не нарушение двертыва-ния. Введение желатина имеет значение особенно в родовспомогательной практике, при операциях на предстательной железе, при лучевых поражениях и показано тогда, когда можно предполагать первичные или многоплановые нарушения свертывания крови [Lundsgaard-Hansen, 1969].

Явления непереносимости

После введения плазмозамещающих средств в незначительном числе случаев наблюдаются явления непереносимости от безвредных уртикарных сыпей до тяжелых анафилактических шоковых реакций. В последнее время осложнения наблюдаются чаще (Frey с соавт.). Предполагают, что причиной аллергизации являются макромолекулярные полимеры. Увеличение числа осложнений позволяет советовать ограничение применения плазмозамещающих растворов. Необходимо наблюдать за больными во время инфузий. Кроме того, рекомендуют провести пробу на переносимость декстрана,, при которой вводится 5 мл раствора декстрана (20 мин после этого ждать!)

Лечение осложнений

Тяжелые случаи: прекращение инфузий. Введение эпине-фрина в разведении 1 : 1000 0,1 мл внутривенно или 0,5— 1,0 мл внутримышечно в течение 10 мин трижды; капельное введение левартеренола (5 мг на 500) в зависимости от артериального давления и клинической картины; препараты коры надпочечников, антигистаминные препараты; иногда искусственное дыхание, массаж сердца [Lundsgaard-Hansen,. 1969]. Легкие случаи (с кожными проявлениями, субъективными жалобами): прекращение инфузий, антигистаминные препараты.

Нарушение функции почек,

Выведение коллоидов через почки зависит от относительной молекулярной массы. Частично расщепленный желатин выводится быстрее, чем декстран 60—85. При применении низкомолекулярных декстранов из-за их высокой вязкости моча может становиться на уровне канальцев очень вязкой, что нарушает канальцевый пассаж и может привести к развитию анурической почечной недостаточности (декстрановая почка). При применении частично расщепленного желатина, напротив, развивается полиурия с низкой относительной плотностью мочи. При добавлении маннитола к низкомолекулярно-му декстрану ренальная элиминация соответствует таковой при применении частично расщепленного желатина (с аналогичным влиянием и на объем крови).

Для предупреждения развития декстриновой почки ежедневно должно вводиться не более 500 мл низкомолекулярного декстрана. Большую дозу можно вводить только под строгим контролем функции почек. При явлениях дегидратации (Allgower, Gruber), тяжелых ожогах (Birke, Liljendahl), трансфузионных осложнениях (Lutz с соавт.) низкомолекулярный декстран нужно применять с осторожностью.

Запрещено переливать растворы желатина и декстрана, содержащие кальций, больным, получающим препараты наперстянки. При нарушениях ритма, обусловленных инфузия-ми кальция, у больных, получающих препараты наперстянки? инфузию необходимо тотчас же прекращать. Антидотом является калий.

Следует указать на то, что декстран (частично расщепленный желатин в меньшей степени) тормозит синтез протеина и поступление белковых тел (особенно альбуминов) из интерстициального пространства в сосудистую систему (Kaij-ser, Rieger). Кроме того, синтез альбумина в печени регулируется интерстициальной онкотической концентрацией (Rot-schild с соавт.).

Расщепление декстрана осуществляется декстраназами,. особенно в РЭС печени. Выведение происходит через почки. Незначительные количества обнаруживаются также в желудке (Aberg). Частично расщепленный желатин расщепляется катепсином и трипсином и выводится почти исключительно через почки [Lutz, 1969].

Резюме

Для клинического применения в настоящее время имеются: две группы плазмозамещающих веществ: декстран и частично расщепленный желатин. Декстран и частично расщепленный желатин в равной мере пригодны для возмещения объема, так как они в течение периода наблюдения до 4 ч в достаточной мере стабилизируют артериальное давление [Lutz, 1967]. По данным Lundsganrol-Hausen (1968), оба препарата дают одинаковый клинический эффект при возмещении дефицита объема, равном Ve объема крови. Для начальной терапии такой потери крови используются