3 курс / Фармакология / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

Рис. 138. Техника измерения центрального венозного давления (объяснения в тексте).

Техника измерения

Больной должен лежать на плоской поверхности совершенно спокойно (в течение 30 мин до измерения). Психическое возбуждение нужно устранить. На центральное венозное давление влияет также изменение внутригрудного давления.

Так как на периферическое венозное давление влияет ряд факторов, например венозные клапаны, давление тканей, положение руки и головы, только центральное венозное давление дает удовлетворяющую информацию. При измерении центрального венозного давления конец синтетического зонда вводят в полую вену, например в верхнюю полую вену (техника см. 6.4). Наполненный жидкостью (инфузионным раствором) синтетический катетер подводят к мерной линейке, укрепленной на штативе. Нулевая точка этой измерительной линейки находится строго на уровне правого предсердия. Жидкость течет в вену до тех пор, пока давление крови не сравняется с высотой водяного столба над нулевой точкой шкалы.

Для определения уровня предсердия исходят из того, что правое предсердие находится несколько выше середины диаметра грудной клетки (рис. 138). Определить эту точку можно очень просто при помощи исследования верхушечного толчка. Он разделяет диаметр грудной клетки на 2/5—3/5 расстояния (подробности см. в работе Burri). Соответственно надежная контрольная точка: 6,6 см дорсально от angulus sterni (Debrimner, Buhler).

Измерительная система соединена с инфузионной системой по принципу сообщающихся сосудов (см. рис. 139). Путем закрытия клеммы А можно заполнить измерительную систему, путем открытия А и закрытия клеммы В можно проводить измерение.

Нужно помнить, что просвет искусственного катетера не так уж мал. Хотя диаметр зонда не влияет на точность определения, малая эластичность трубки может играть роль.

Имеют значение свободное расположение канюли, устранение завихрений, например, вследствие сильного отведения плеча. Зонд при

измерении должен быть несколько напряжен, так как при отрицательном давлении возникает опасность воздушной эмболии.

В настоящее время венозное давление можно определить и при помощи специального контактного прибора, который в части случаев можно ввести в сосуд.

Нормальные значения

В среднем центральное венозное давление должно составлять 8 см вод. ст.; нижняя граница — 3 см, а верхняя 10 (Burri, Allgower); у младенцев и маленьких детей 2—5 см (Stoeckel).

При введении больших количеств инфузионных растворов его нужно измерять после каждых 1000 мл. Инфузию прекращают, еслш центральное давление превысит 12—15 см вод. ст., особенно у больных с поражением сердца. В этих случаях необходимо обеспечить поддержку деятельности сердца (см. 3.1.6).

6. ТЕРАПИЯ

6.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рис. 139. Модель проведения инфузионной терапии.

Из рис. 139 следует:

—Предпосылкой рациональной терапии является правильное доскональное распознавание нарушений в их последовательности (диагноз). Для этого используют 4 пути информации: анамнез, клинические данные, результаты измерений и патофизиологические представления, все в комплексе (приблизительны только лабораторные значения).

—Терапия основывается на диагнозе и патофизиологических представлениях.

—Терапия проводится под тщательным наблюдением за больным с учетом эффективности, а также развития других; нарушений: она изменяется, дополняется или отменяется. Для терапии также оказывается правомочным механизм обратной связи.

Как обстоит дело с точностью нашей информации?

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Таким образом, вначале пытаются терапевтические методы увязать с имеющейся информацией. Правда, составление плана терапии не укладывается в рамки математическою уравнения. С одной стороны, нужно предусматривать патофизиологические нарушения, а с другой — не все показатели являются достаточно информативными и точными.

—Лабораторные результаты при исследовании ионов плазмы хотя и точны, однако представляют собой моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма. Они отражают не только нарушения, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов, а также процессов обмена с внутриклеточным пространством. Таким образом, они рассматриваются как условно информативные показатели.

—Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Напротив, выведение воды через кожу и легкие нельзя

точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании тканей тела или питательных веществ.

— Проблематично также точное определение дефицита воды всего тела.

Достаточно ли для составления плана терапевтических мероприятий точности полученной информации?

Когда видишь, какие широкие границы существуют между минимальной потребностью и максимальной толерантностью, удивляешься, какими совершенными являются регуляторные механизмы организма (табл. 64). Это объясняет, почему возможен успех, несмотря на разнообразие применяемых методов.

Таблица 64. Минимальная физиологическая потребность и максимальная толерантность по Fleischer, Frohlich (данные только для лиц с нормальной функцией почек и нормальным механизмом регуляции, но не для обезвоженных больных и не для форсированного диуреза)

Тяжелый дефицит воды или, например, калия не требует немедленной полной компенсации. Часто более целесообразной бывает консервативная тактика.

В зависимости от обстоятельства организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости с соответствующим содержанием электролитов.

Гораздо труднее ситуация тогда, когда процессы регуляции нарушены, ограничены или изменены по своему действию, например при заболеваниях почек. В этих случаях нужно особенно тщательно обеспечить контроль за инфузионной терапией. Нужно учитывать баланс общего количества жидкости и электролитов.

Практические рекомендации

Мы разработали план инфузионной терапии, который основан на практике клинической инфузионной терапии. Особую ценность мы видим в том, что он дает врачу, призванному проводить инфузионную терапию, абстрактную модель для размышления. Эта модель должна отражать принципы инфузионной терапии. Однако план лечебных мероприятий не

избавляет от необходимости иметь основательные знания в области патофизиологии. Особенно нужно учитывать специальные терапевтические рекомендации, приводимые в главе 3.

Умственная переработка всей предлагаемой информации под углом зрения основ патофизиологии является первым исходным пунктом для плана лечебных мероприятий.

Вначале врач получает информацию об объеме и направлении лечения. Дальнейший динамический контроль показывает, правильно ли выбрано количество инфузионных сред, вводятся ли они слишком медленно, быстро или в оптимальном темпе, правильно ли выбран раствор для инфузии или необходима его коррекция. Динамический контроль включает, например, измерение артериального давления, пульса, центрального венозного давления, выведения мочи, клиническую картину и данные лабораторных исследований.

При резких нарушениях необходим контроль через короткие интервалы времени, при незначительных нарушениях или при инфузиях в размерах физиологической потребности достаточно осуществлять контроль каждые 24 ч.

Постоянное наблюдение за больным позволяет провести коррекцию дозы, темпа и состава сред инфузионной программы.

Взаключение нужно сказать следующее. Перед врачом стоит задача:

—точной диагностики нарушения;

—определения дозы и направленности лечения;

—коррекции программы терапии после динамического контроля.

При разработке программы инфузионной терапии нужно обратить внимание на комплексный подход к устранению всех нарушений обмена веществ (водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса).

Из этого следует, что количественные и качественные параметры инфузионной терапии практически нужно увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердца, легких, почек, печени и эндокринной системы, с последующей коррекцией их нарушений (сердечной недостаточности, эмфиземы, острой почечной недостаточности и т. д.) [Linden-schmidt, 1964].

Показания к парентеральной терапии (примеры)

—Невозможность принимать пищу через рот или ограничение такой возможности.

—Значительная дополнительная потеря, которая не может быть компенсирована пероральным путем.

—Послеолерационное лечение больных (более точные показания см. 383).

—Состояние дегидратации, которое не устраняется пероральным приемом жидкости быстро или вообще.

—Необходимость осмотерапии (черепно-мозговые травмы, форсированный диурез).

—Ожоговая болезнь.

—Острая почечная недостаточность (иногда).

—Резкие отклонения кислотно-щелочного состояния.

—Резкие изменения белкового и энергетического баланса,

—Шок.

Если пероральный прием, несмотря на все усилия, оказывается недостаточным, то его можно дополнить парентеральным введением жидкостей, солей, белков и калорий.

Однако энтеральному питанию нельзя предпочесть никакой другой метод!

6.2. ПЛАН ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

6.2.1. Методы лечения

Если имеются показания к инфузионной терапии, то мы различаем три варианта:

—Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций (6.2.1.1).

—Планирование инфузионной терапии для тяжелых нарушений водного и электролитного баланса (6.2.1.2).

—Планирование инфузионных мероприятий для более легких нарушений водного и электролитного баланса и для физиологических потребностей

(6.2.1.3).

6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций

Примеры:

—Шок.

—Острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез.

—Ожоговая болезнь.

—Ведение больных в послеоперационном периоде.

—Нарушения обмена веществ у новорожденных, младенцев и маленьких детей.

—Гипергидратация.

—Гиперкалиемия (выше 5,5 мэкв/л).

—Гиперкальциемия.

—Нейрохирургическая практика.

—Черепно-мозговые травмы.

—При операциях в сердечно-сосудистой хирургии.

—Специфические заболевания беременных и пр.

6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса

Основные положения для дозировки объемов инфузионных жидкостей и общего количества катионов и анионов (за исключением возмещения дополнительных потерь).

В разделе будет идти речь о дегидратации II—III степени. Клиническими признаками дегидратации являются следующие:

—Сухость кожи и слизистых оболочек.

—Падение артериального давления в положении лежа.

—Олигурня и анурия.

—Церебральные симптомы.

Вопрос:

Какое количество жидкости и электролитов должен получить больной в последующие 24 ч для удовлетворения физиологической потребности и коррекции имеющегося дефицита?

Ответ:

Дозировка по обеспечению физиологической потребности и потребности для возмещения дефицита: от 2,4 л/м2 поверхности тела (среднее содержание электролитов в растворе 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов/л) до 3 л/м2 поверхности (среднее содержание электролитов в растворе 113 мэкв катионов и 113 мэкв 1л анионов).

Расчет этой дозировки (исходя из массы тела и роста) представлен в номограмме 2 в приложениях в книге. Необходимо помнить, что полученная дозировка подходит только для первого исходного момента. Инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния в каждой конкретной ситуации. Пояснения см. Е 2 (6.2.2).

Основные положения для составления программы инфузионной терапии

Инфузионная программа включает в себя:

—Корригирующие растворы для коррекции определенных нарушений.

—Базисные растворы, которые дополняют объем инфун-дированных жидкостей до общего объема инфузионных сред.

Определение корригирующих растворов (табл. 65)

Таблица 65. Корригирующая терапия при определенных нарушениях.

Количество инфузионных растворов для коррекции (см. также ЕЗ)

Количество базисного раствора можно получить путем вычитания из общего объема инфузионных сред величины объема корригирующих растворов. Применяются следующие растворы:

Инфузионные растворы, не содержащие Е70 С50 Е75 С50 Е153 (С 50) электролитов (пояснения см. Е 4).

В заключение нужно пересчитать общее содержание электролитов в растворах, входящих в инфузионную программу, и сравнить с предписанием (см. выше). Путем подбора других базисных растворов или добавления электролитных концентратов (молярные растворы) можно изменять содержание электролитов в инфузионной программе. Необходимо обратить внимание па то, что натрий и калий в инфузионной программе уже предусмотрены (см. также Е 5 и Е 8).

Замещающие растворы (табл. 66)

Продолжающиеся патологические потери должны восполняться с точностью до миллилитра.

При этом объем и состав теряемых жидкостей по возможности измеряют каждые 12 или 24 ч и затем возмещаются в том же количестве.

Таблица 66. Замещающие растворы, применяемые при потерях определенных жидкостей

Если не удается определить химический состав, то нужно исходить из опытных данных и подбирать подходящие растворы.

Резюме

Состав инфузионной программы для последующих 24 ч:

Вычисление количества инфузионных растворов и необходимых электролитов по номограмме

Определение количества корригирующих растворов Определение количества базисных растворов

Пересчет и выравнивание содержания электролитов в инфузионной программе по предписанию.

Определение замещающих растворов

6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности

Дефицит жидкостей отсутствует (или самое большее отмечается легкая дегидратация I степени):

—клинические признаки дегидратации отсутствуют;

—сухости кожи и слизистых оболочек нет;

—артериальное давление в положении лежа в норме;

—выраженной олигурии нет.

Вопрос:

Сколько больной должен получить жидкости для удовлетворения физиологической потребности или для коррекции имеющегося дефицита жидкостей и электролитов в последующие сутки?

Ответ:

Дозировка жидкости, необходимой для удовлетворения физиологической потребности: 1,5 л/м2 поверхности тела (среднее содержание электролитов в растворе 75 мэкв катионов и 75 мэкв анионов).

Расчет этого количества исходя из массы тела и роста см. в номограмме 1 приложения.

При выборе в этих случаях также нужно выяснить, нужны ли корригирующие растворы в соответствии с табл. 65. Что касается базисных растворов, то в этой группе больных особое значение приобретает парентеральное питание.

Аналогичным образом нужно учитывать суточную потребность в электролитах (см. предписания в номограмме относительно общего количества электролитов). При длительной инфузионной терапии также имеется потребность в витаминах и микроэлементах. Основу для составления инфузионной программы можно почерпнуть в главе 4, особенно в табл. 59 и 61.

Инфузионная программа в группе этих больных в общем определена для 24 ч и в этот промежуток времени контролируется. Сведения о необходимом дополнительном введении замещающих растворов см. в табл. 66.

Резюме по инфузионной программе для последующих 24 ч:

Расчет необходимого количества инфузионных растворов и