3 курс / Фармакология / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

А — аминокислотный bнфузионный раствор с 50 г аминокислоты и 100 г углеводов/л; F 100 – жировая эмульсия с 100 г жира и 50 г углеводов/л; КН 400 — Инфузионный раствор сахаров и многоатомных спиртов с содержанием сахара или многоатомных спиртов 400 г/л, М — масса (г/24 ч); скорость/инфузии/кг X ч (пациент 70 кг); Д – дозировка/кг (пациент 70 кг), А, КН 400, F 100 = 1 флакон с содержанием 500 мл.

Таблица 61. Терапевтическая схема (масса больного 70 кг)

Питательные вещества в г/кг Х день; +флакон 500 мл; при примеении других концентраций питательных веществ нужно изменить число флаконов. Обратить внимание на запланированное общее количество инфузионных сред. Примечание для расчета калорий: аминокислоты рассчитаны на 40% соответственно рис. 134, АК—аминокислоты, УВ — углеводы.

Вкакой форме должны быть введены калории (сахара, многоатомные спирты, жиры, этанол), решается индивидуально для каждого больного (см. 4.3.2—4.3.4).

Всоответствии с выбранным количеством калорий должна быть повышена дозировка калия (см. табл. 56). Для 1000 ккал необходимо 30—40 мэкв калия (Bassler с соавт.), так как калий участвует в белковом и гликогеновом синтезе (Halmagyi).

При незначительных нарушениях баланса воды, электролитов, а также кислот и оснований, устранение которых является первоочередной задачей, нужно давать 150—200 г углеводов, несмотря на минимальную потребность

вних. При устранении этих нарушений (и достаточном диурезе) усиливают и дополняют парентеральное питание аминокислотами в возрастающих дозах, а также донаторами энергии в зависимости от показаний и противопоказаний

вформе сахаров, полисахаридных спиртов и жиров. Последние в любом случае долгосрочного парентерального питания являются важной составной частью. Микроэлементы (например, железо, цинк, марганец, медь, йод) вводят, если парентеральное питание продолжается больше месяца.

Важно обратить внимание на предельные скорости инфузии (табл. 57). Соблюдать осмоляльность растворов (табл. 58)! Ежедневно нужно определять объем, осмоляльность, содержание глюкозы и электролитов в моче, так же как содержание электролитов (включительно фосфаты), кислот и оснований и осмоляльность плазмы. В зависимости от интенсивности введения углеводов необходим регулярный контроль сахара в крови (начиная с 6-го час). Следует контролировать в динамике функцию печени, ежедневный баланс жидкости и массу тела. Дефицит или длительная потеря альбумина, плазмы, крови и пр. должны тотчас восполняться.

Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, уход за катетером лучше всего поручать одному и тому же опытному персоналу. Нужно постоянно контролировать скорость инфузии и выполнение инфузионных программ, представленных персоналу в письменном виде.

5. ДИАГНОЗ

Нарушения водного, электролитного, кислотно-щелочного, а также энергетического баланса распознаются с помощью анамнеза, клинических данных, инструментальных и химических методов исследования. Точный диагноз — предпосылка для оптимальной терапии.

Необходимо оснастить лечебные учреждения оборудованием в соответствии с их задачами. Если развернутую программу исследований нужно проводить не каждому больному, то в тяжелых случаях нарушений нельзя избежать больших затрат на аппаратуру и лабораторные биохимические исследования.

5.1. АНАМНЕЗ

Для распознавания нарушений водного, электролитного и энергетического баланса анамнез имеет такое же значение, как и для всех прочих заболеваний.

При выяснении истории заболевания необходимо уделять особое внимание предшествующим и настоящим нарушениям обмена веществ. В случае потери или накопления воды и электролитов нужно тщательно выяснять характер питания и потребления жидкостей до настоящего времени, количество мочи, были ли экстраренальные потери (понос, рвота, потливость, лихорадка), увеличение массы тела или похудание и т. п. Специально пытаются получить ответ на 4 вопроса:

1. Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации

Если больной заметил увеличение массы тела, объема живота, появление отеков, одышку, если он страдает заболеванием сердца, печени и почек:

возможна гипергидратация.

Если больной в течение 2—3 дней нормально питался и употреблял жидкость, если у него не наблюдалось никаких особых потерь, а также было найдено достаточное количество мочи:

можно думать о нормальной гидратации.

Если больной в течение последних 1—2 дней недостаточно ел и пил и у него наблюдается ненормальная потеря жидкости, например чрезмерная потливость, рвота, понос и т. д.:

возможно состояние обезвоживания.

2. Степень обезвоживания

Уже анамнез позволяет составить первое представление о степени дегидратации. При этом помогает знание цифр внешнего обмена жидкости

(см. 1.4.1). По меньшей мере 100 мл/24 ч теряет человек через кожу и легкие; 500, 1000 мл или более (в зависимости от выделения) — через почки. Правда, в состоянии голодания организм получает воду за счет распада тканей тела (см. 1.4.1). Если больной не ел и не пил 2—3 дня, то можно предполагать дефицит жидкости уже от 3 до 4,5 л с прибавлением дополнительных патологических потерь, например вследствие рвоты, поноса, потливости, кишечной непроходимости, перитонита.

Если даже по этим данным нельзя сделать точный расчет, то они все же позволяют судить об основной тенденции развития дефицита жидкости, т. е. дефицит незначителен, средней тяжести или очень выражен.

3. Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса

Если знать химический состав теряемых жидкостей, то можно предположить определенный спектр нарушений. Приводим несколько примеров:

4. Состояние питания и физическое состояние

Выясняют, как питался больной до сих пор в количественном и качественном отношениях, были ли истощающие заболевания, прогрессивное похудание за последнее время.

Уже тщательно собранный анамнез позволяет составить ориентировочное представление о водном, электролитном, кислотно-ще- гочном и энергетическом балансе.

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический статус больного

Тщательное клиническое обследование позволяет составить основное представление о водном и энергетическом балансе. Обращают внимание, например, на следующее:

—Состояние питания и общее состояние.

—Эластичность (тургор) кожи (складка кожи расправляется или не расправляется).

—Влажность языка и слизистых оболочек, образование отеков.

—Нарушения органов в связи с состоянием водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса (например, сердце, печень, почки); роль в патогенезе нарушений основного заболевания:

—Состояние нервной системы (неврологические и психические нарушения, сознание).

—Масса тела, рост.

—Сердечно-сосудистая система: сердце, артериальное давление, пульс (частота, ритм, наполнение), наполнение вен, периферическое кровообращение (см. 3.1.5), признаки декомпенсации.

—Функция легких (частота и глубина дыхания, жизненная емкость).

Клиническая характеристика состояния гидратации

Легкая дегидратация (потеря до 2% массы тела, около 1,5л): жажда, других примечательных признаков нет.

Дегидратация средней тяжести (потеря до 6% массы тела, около 4 л): жажда, сухость слизистых оболочек и языка, слабость, олигурия, недомогание, нарушения системы кровообращения.

Дегидратация тяжелая (потеря более 7% массы тела, около 5 л и более): признаки такие же, как и при дегидратации средней степени, и, кроме того, понижение умственной и физической активности, галлюцинации, делирий, шок, кома.

Гипергидратация: например, отеки, асцит; хрипы при выслушивании легких, признаки сердечной декомпенсации, заболевания печени с асцитом, слюнотечение; церебральные знаки при гипотонический гннергидратации.

Функция почек

Измерение суточного диуреза, значение рН (например, при помощи специальной индикаторной бумаги), химическое и микроскопическое исследование мочи, осмоляльность, концентрационная способность почек (например, изменение пробы Фольгарда = проба на концентрацию в ночные часы; противопоказания: изостенурия с компенсаторной полиурией). Данные о функции канальцев получают с помощью пробы с феноловым красным.

Большую ценность имеет определение электролитов мочи (особенно калия и натрия), титрационной кислотности и выведения аммиака с мочой. Эти данные дополняют результаты исследования электролитов плазмы, позволяют вычислить баланс, сделать заключение о функции почек и иногда вскрывают парциальные нарушения функции почек.

Точное определение содержания натрия, калия и хлоридов в моче имеет большое значение в плане инфузионной терапии.

Для определения фильтрационной способности почек служит измерение мочевины и креатинина плазмы.

Так как уровень мочевины зависит еще и от расщепления белков, креатинин плазмы является чувствительным индикатором гломерулярной фильтрации, специфичным для тяжелой почечной недостаточности [Schwab, 1966].

Особое внимание нужно обращать на олигурию. Она может быть вызвана тремя причинами:

—преренальными: дефицит жидкости, повышенное влияние вазопрессина и альдостерона;

—ренальными: острый гломерулонефрит;

—постренальными: закупорка мочевыводящих путей (камни в почечных лоханках, камни мочеточников, нарушение опорожнения мочевого пузыря, например, при гипертрофии предстательной железы).

Правда, встречаются состояния дегидратации без олигу-рии [Schwab, I960]: например, несахарный диабет, церебральный синдром потери солей, осмотический диурез при хронической почечной недостаточности, полиурическая фаза острой почечной недостаточности, дефицит калия, избыток кальция.

Олигурия без дегидратации [Schwab, I960]: в послеоперационном периоде, олигурическая стадия острой почечной недостаточности, острый гломерулонефрит, сморщенная почка (конечная стадия), атония мочевых путей, развитие отеков.

Исследование баланса

Учет баланса имеет большое значение для оценки состояния водного, электролитного и энергетического обмена и проведения рациональной терапии. Особое значение имеет изучение баланса при нарушениях регуляторных функций организма, особенно при повреждении почек. Путем исследования баланса можно вскрыть парциальные функциональные нарушения, например нефропатии с потерей натрия и калия. Здесь исследование баланса позволяет сделать решающие заключения о необходимости замещающей терапии (исследования выведения с мочой веществ при питании с различным содержанием электролитов). Баланс определяется отдельно для каждого компонента обмена веществ (например, воды, натрия, калия и азота). Различают положительный баланс (поступление превышает потерю), состояние равновесия (поступление равно расходу) и

отрицательный баланс (потеря превышает поступление).

Для составления баланса необходимо точно учитывать прием и отдачу. Однако с помощью обычных методов можно только частично измерить некоторые процессы, а именно выведение воды, электролитов, азота и др. с мочой и калом, а также прием воды, электролитов, азота и др. с пищей, напитками или парентеральное поступление. Можно определить количество и состав секретов. Другие участвующие в балансе факторы должны быть определены путем приблизительного подсчета (табл. 62).

Таблица 62. Положительные и отрицательные факторы баланса

Очень ценным подспорьем для исследования водного баланса является применение кровати-весов, с помощью которых можно следить за содержанием воды в организме. Пользуясь ими, можно распознавать накопление воды в организме.

Следовало бы предостеречь от слишком шаблонного применения полученных результатов в практике инфузионной терапии.

Например, было бы неправильным вычислять суточное количество ияфузионных жидкостей по следующему методу: потеря воды через легкие и кожу (около 1,2 л) + выводимое количество мочи = доза инфузионных растворов на последующие 24 ч, включая компенсацию дополнительных потерь (дренаж желудка и т. п.). При этом нужно думать, что выводимое количество мочи является следствием ряда регуляторных процессов. При дефиците жидкости развивается олигурия. В этом случае нужно использовать большие объемы инфузионных растворов.

То же самое можно сказать и в отношении вычисления необходимого количества электролитов исходя из их дефицита в плазме, включая измеренные потери с мочой и иногда с секретами. При дефиците калия этот метод дает слишком низкие значения, так как в этом случае содержание калия в суточной моче резко понижено.

Электролиты плазмы, кислотно-щелочное равновесие

Содержание натрия, калия и кальция в плазме быстрее и надежнее всего определяется методом пламенной фотометрии. Определение параметров кислотно-щелочного состояния приведено в 1.3.4.

На основании этих результатов можно составить ионограмму плазмы

(рис. 137).

2Mg2+ Протеин

Рис. 137. Данные лабораторных исследований, представленные в форме ионограммы. Остаток анионов = Na++K++Ca2++2Mg+ — (действительный бикарбонат+хлорид+протеин); протеин = г/100мл х 2,41. Увеличение остатка анионов при повышении фосфата, сульфата и/или органических кислотных радикалов.

Для точного представления об электролитном обмене всего организма служит измерение натрия, калия и других элементов, участвующих в обмене, с помощью изотопов.

Для получения информации о состоянии внутриклеточного пространства часто используют эритроциты, так как они легко подвергаются химическому анализу. Однако при этом нужно помнить, что отдельные виды клеток организма имеют другой электролитный состав и его динамику. Ввиду специфических функций в отдельных типах клеток несколько меняется как обмен веществ, так и содержание электролитов.

Различная динамика внутриклеточного натрия и калия установлена в печени и мышцах, например при странгуляци-онной непроходимости (Staib) и при дефиците калия (Losert). Несмотря на это, определение внутриклеточного содержания электролитов в эритроцитах и биоптатах мышц считается допустимым.

Другим важным методом исследования является определение осмоляльности плазмы (более подробно см. 1.2.2).

Исследование крови

Определение гемоглобина, гематокрита, числа красных и белых кровяных телец/мкл и лейкоцитарной формулы является обычными методами (при этом нужно помнить о влиянии де- и гипергидратации; см. табл. 10 и пояснения 2.1). На основании полученных данных можно дополнительно определить следующее:

— Средний объем эритроцитов: Гематокрит (в %) Х 10

———————————— = 85(78—92) мкм3.

Число эритроцитов (вмлн/мкл)

Это позволяет составить представление о внутриклеточном содержании воды: при гипертонической де- и гипергидратации средний объем эритроцитов падает (содержание воды в эритроцитах), при гипотонической де- и гипергидратации средний объем эритроцитов увеличивается (содержание воды в эритроцитах).

— Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах/дл объема эритроцитов:

Гемоглобин (в г/дл) X 100

———————————— = 33,5 (31,5-35,5) г/дл.

Гематокрит (в %)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах исключает влияние изотонической де- и гипергидратации на содержание гемоглобина. При гипертонических и гипотонических нарушениях изменяется средняя концентрация гемоглобина (см. табл. 10).

Прочие исследования: общий белок, концентрация альбумина в плазме, состояние свертывающей системы крови, сахар крови (иногда толерантность к глюкозе), газовый анализ крови.

Измерение объема крови перед, во время и после операции (см. 3.5.1).

С помощью простой методики получается дополнительная информация, представляющая ценность особенно при острых кровопотерях, при которых гемоглобин вначале остается еще нормальным, а также при хронических анемиях, которые посредством исследования только гемоглобина и гематокрита диагностируются плохо. Объем крови определяют также для предупреждения избыточных трансфузий, особенно у больных, имеющих какие-либо повреждения органов, а также у стариков

(Wasmuth, Hale).

Измерение центрального венозного давления

Центральное венозное давление является динамическим показателем объема циркулирующей крови и связано с сократительной силой правого желудочка (см. также 3.1.5). Измерение центрального венозного давления — очень ценный метод контроля инфузионной терапии. Он указывает на дефицит объема крови, позволяет провести точное замещение крови при кровопотерях, свидетельствует о границах функциональной возможности правого желудочка и защищает таким образом больного от избыточных инфузий или трансфузий (табл. 63). Так как техника его проста и не требует

дорогостоящей аппаратуры, измерение центрального венозного давления должно чаще применяться при проведении инфузионной терапии.

Таблица 63. Соотношения между центральным венозным и артериальным давлением (модифицировано по Feurstein)

Уровень центрального венозного давления позволяет судить об объеме так называемой системы низкого давления (венозная система, правое предсердие, легочное кровеное русло, левое предсердие). Система низкого давления представляет собой 80% всего объема крови, и центральное венозное давление можно использовать как индикатор общего объема циркулирующей крови, если изменение объема крови не превышает 20—30% (Feuerstein) и сердце имеет нормальную сократительную силу.

При кровопускании и трансфузиях крови в системе низкого давления происходят однозначные изменения венозного Давления. При трансфузии крови до 1000 мл артериальная система высокого давления принимает только 5 мл, остальное распределяется в системе низкого давления, особенно в ее интраторакальном отрезке (Feuerstein). Можно предположить, что между изменениями венозного давления и объемом крови в определенных границах существует линейная зависимость.

Измерение центрального венозного давления и объема крови не исключают, а дополняют друг друга по информативности.