3 курс / Фармакология / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

80 • Глава 7

Перед началом направленного на восполнение электролитов лечения необходимо удостовериться в нормальной функции почек, хотя даже больным с почечной недостаточностью показана замещающая терапия, но в меньших дозах. Препараты калия и магния можно вводить внутриM венно и перорально.

По возможности, недостаток калия следует восполнять специальной диM етой или пероральными препаратами, содержащими соли калия (калийM нормин, регидрон). Аспаркам, панангин и оротат калия непригодны для заместительной терапии, так как содержат относительно мало калия. Внутривенная терапия показана пациентам с желудочноMкишечными расстройствами или при значительном дефиците калия (См. Протокол 14 в Приложении 4).

При заместительной терапии имеется риск резкого подъема концентраM ции электролитов в крови. Чтобы избежать это, предпочтителен пероM ральный путь восполнения потерь электролитов. Если избран внутриM венный путь, то необходимо разделить суточную дозу на несколько приM емов и вводить электролиты как можно медленнее, под контролем артеM риального давления, пульса и сердечного ритма.

Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триампур или амилоM рид) можно использовать в качестве вспомогательной терапии при знаM чительных потерях калия под действием аминогликозидов и капреомиM цина. Необходимо соблюдать большую осторожность при одновременM ном введении калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, так как это может привести к гиперкалиемии.

Важно отметить, что гипомагниемия часто является причиной гипокаM лиемии и гипокальциемии. Гипокалиемия (как и гипокальциемия) заM частую поддается коррекции только при одновременном лечении гипоM магниемии.129,130

Так как уровень магния в сыворотке крови не всегда отражает общее соM держание магния в организме, часто необходимо эмпирическое введеM ние магния при гипокалиемии, даже если уровень магния в сыворотке находится в пределах нормы.

В настоящее время, в связи с ростом числа программ лечения ТБ, вклюM чающих длительное применение аминогликозидов и капреомицина, идет разработка схем восполнения потерь калия, магния и кальция. НиM же приведены наши рекомендации, используемые в проекте DOTSMPlus в Перу и в Томске.

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 81

Калий

Пероральный прием

•Хлорид калия можно применять в виде раствора или обычных таблеток.

•Можно разделить суточную дозу на два или три приема.

•Дополнить режим питания бананами, апельсинами/томатаM ми/соком грейпфрута, печеным картофелем с кожурой, компоM тами из сухофруктов, гороховыми кашами и супами, творогом.

Внутривенное введение

•Количество вводимого хлорида калия не должно превышать 20 мэкв в час.

•Обычно используют раствор, содержащий 40 мэкв в 1 литре 0.9% раствора NaCl, максимально M до 60 мэкв/л.

Таблица 13 Частота контроля содержания калия и схема восполнения его потерь

& • Глава 7

Замечания по дозировкам препаратов калия:

Дозы калия обычно выражают в мэкв. 40 мэкв калия приблизительно содержится в:

3.9 г. ацетата калия

4.0 г. бикарбоната калия

3.0 г. хлорида калия

4.3 г. цитрата калия

9.4 г. глюконата калия

5.4 г. одноосновного фосфата калия

3.5 г. двухосновного фосфата калия

Ацетат, бикарбонат, хлорид, цитрат и глюконат калия можно назначать перорально. Для инфузионной заместительной терапии используют хлорид, ацетат и фосфат калия. В 10 мл 10% хлорида калия содержится 1 г. хлорида калия, что соответствует 13.3 мэкв калия.

Магний

Пероральный прием

•Используют:

. глюконат магния

. оксид магния

•Различные препараты содержат различное количество элемен. тарного магния. В приведенной ниже таблице указана суточная дозировка. При подсчете мы предполагаем, что в таблетке 400 мг должно содержаться 240 мг элементарного магния. Если ис. пользуемые вами препараты содержат меньшее количество эле. ментарного магния, вы можете увеличить количество таблеток.

•При суточной дозе более 2000 мг зачастую легче перейти на внутривенное или внутримышечное введение препарата.

Внутривенное введение

•Максимальная концентрация: 5 г (25% . 20 мл) или 40 мэкв MgSO4 в 1 литре 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюко. зы.

•Не допускается введение более 150 мг в минуту.

•Если ситуация не носит экстренный характер:

. 2 г в 100 мл ввести в течение 1.2 часов

. 4 г в 250 мл ввести в течение 2.4 часов

Внутримышечное введение

•1 г (или до 250 мг/кг) MgSO4 (25% . 4 мл), не разбавляя, каж. дые 6 часов.

•Преимуществ перед внутривенным введением магния не имеет.

•Назначают при невозможности перорального или внутривенно. го введения.

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 83

Таблица 14 Частота контроля содержания магния и схема восполнения его потерь

Кальций

•При появлении симптомов гипокальциемии необходимо экстренно ввести внутривенно в течение 10 мин 2 г глюконата кальция (180 мг элементарного кальция или 20 мл 10% раствоM ра глюконата кальция), а затем в течение 4M6 часов ввести внутM ривенно капельно 6 г глюконата кальция (в 500 мл 5% раствоM ра декстрозы). От внутривенного введения кальция следует постепенно уходить. При переходе с внутривенной на пероральM ную терапию начальная доза составляет 1M2 г элементарного кальция три раза в день.

•При длительном лечении доза обычно составляет 0,5M1,0 г пероM рально три раза в день.

•Необходимо лечение сопутствующей гипомагниемии.

•При оценке концентраций сывороточного кальция необходимо сделать поправку на низкое содержание альбумина (нет необM ходимости корректировать содержание ионизированного кальM ция). Если количество сывороточного альбумина ниже 4,0 г/100 мл, то общее содержание сывороточного кальция опредеM ляют посредством добавления к измеренному содержанию еще 0,8 мг/100 мл на каждый 1 г альбумина, недостающий до его концентрации 4,0 г/100 мл. Истинную гипокальциемию опреM деляют по следующей формуле:130

Истинное содержание сывороточного кальция при гипоальбу: минемии =0,8 x (4,0 : измеренный альбумин) + измеренный сы: вороточный кальций

84 • Глава 7

Таблица 15 Частота контроля содержания кальция и схема восполнения его потерь

Использование для лечения гипокалиемии и гипомагниемии калийсбеM регающих диуретиков.

•Некоторые мочегонные средства уменьшают выведение калия и магния почками:

M амилорид (5M10 мг в сутки)

M спиронолактон (25M50 мг в сутки)

•Часто необходимо продолжение приема препаратов калия и магния, но в меньших дозах.

•Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков: учащенное мочеиспускание, обезвоживание, гинекомастия (не вызываетM ся амилоридом), раздражение желудочноMкишечного тракта.

Дополнительные замечания

•Необходимо обязательное лечение рвоты и диареи, которые моM гут способствовать нарушению баланса электролитов.

•Отдельные наблюдения указывают на то, что капреомицин приM водит к электролитным нарушениям чаще, чем другие инъекциM онные препараты. Поэтому следует рассмотреть вопрос о замеM не капреомицина на амикацин или канамицин (при сохранении к ним чувствительности МБТ).

•Слежение за уровнем электролитов и восполнение их потерь необходимо продолжать до окончания курса инъекционной теM рапии (интенсивной фазы).

•Электролитные нарушения у наших больных всегда устраняM лись после отмены способного их вызвать инъекционного преM

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 85

парата. Если электролитные нарушения сохраняются после отM мены инъекционного препарата, необходимо искать другую их этиологию.

7.4Желудочно-кишечная непереносимость

Диапазон клинических проявлений желудочноMкишечной непереносиM мости достаточно широк и охватывает множество явлений: от тошноты и метеоризма до язвы желудка и устойчивой абдоминальной боли. СлаM бо выраженные симптомы, включая тошноту, частый жидкий стул и меM теоризм, чаще всего наблюдают в первые месяцы после начала лечения. Часто отмечают и гастрит, особенно у больных, ранее неоднократно леM чившихся от туберкулеза. Симптомы гастрита включают чувство жжеM ния и дискомфорта в эпигастрии, кислый вкус во рту. Симптомы обостM ряются в утренние часы и перед приемом пищи. Признаки язвы желудM ка включают острые боли, возникающие после приема пищи, кровавую рвоту и/или мелену. На более поздних этапах лечения могут появитьM ся симптомы нарушения всасывания жиров и непереносимости лактоM зы, обусловленные длительным воздействием антибиотиков на кишечM ную микрофлору. ЖелудочноMкишечные спазмы, иногда сильные, моM жет вызвать отложение под слизистой оболочкой кристаллов клофазиM мина.

ЖелудочноMкишечная симптоматика чаще всего возникает при приеме таких препаратов, как ПАСК, этионамид (протионамид), клофазимин, изониазид, этамбутол и пиразинамид. Тяжелые приступы тошноты и рвоты могут быть также следствием гепатита. Для исключения инфекM ционных причин диареи необходимы анализы на C. difficile и эндемичM ные для данного региона патогенные микроорганизмы. АльтернативныM ми причинами гастрита могут быть H. pylori, курение и злоупотреблеM ние алкоголем, прием некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, кортикостероидов).131

Ранние симптомы желудочноMкишечных расстройств общего характера можно свести к минимуму. У каждого больного с гастритом, выявленM ным до начала лечения МЛУMТБ, необходимо начинать лечение Н2MблоM каторами. В дополнение к этому прием этионамида (или протионамида) начинают с уменьшенных доз 250M500 мг, постепенно увеличивая их в течение однойMдвух недель до полной дозы. Уже при начальных симптоM мах следует применить активную тактику лечения гастрита. В равной степени важно обеспечить ослабление симптомов в течение первых несM кольких недель после начала курса терапии. Противорвотные и антаM

86 • Глава 7

цидные средства широко применяют по показаниям или постоянно. АнM тациды следует принимать за три часа до или после приема противотуM беркулезных препаратов, так как они нарушают всасывание фторхиноM лонов. Состояния больного часто улучшается благодаря лечению Н2M блокаторами или ингибиторами протоновой помпы.

У больных с сильной рвотой и/или диареей необходимо оценить и при необходимости скорректировать содержание электролитов и степень обезвоживания организма. Следует иметь в виду и другие возможные причины развития неподдающихся купированию желудочноMкишечных симптомов. Только в очень тяжелых случаях можно измененять режим лечения противотуберкулезными препаратами. В таких случаях вреM менная отмена (или уменьшение дозы) этионамида или ПАСК может быть эффективным средством устранения симптомов перед попыткой возврата к прежним дозам. В случае острого гастрита и/или подозреM ния на наличие язвы желудка следует рассмотреть возможность срочM ной госпитализации больного и проведение эндоскопического исследоM вания.130 (См. Протоколы 4, 5 и 9 в Приложении 4).

Длительная диарея может быть следствием прямого воздействия ПАСК, кроме того, любой антибиотик может вызвать так называемый дисбактериоз. Дисбактериоз M это изменение микробного пейзажа флоM ры кишечника, проявляющееся спастическими болями, диареей и метеM оризмом. Наиболее распространенным подходом к лечению является применение препаратов, содержащих живые культуры бактерий, в норM ме присутствующие в здоровом кишечном тракте (например, лактобакM терии, ацидобактерии и другие схожие микроорганизмы).

7.5Головные боли

Головные боли, локальные и разлитые, часто возникают во время перM вых месяцев терапии, но их взаимосвязь с лечением неясна. ПсихосоциM альные раздражители часто способствуют усилению головной боли. Для предотвращения головных болей, головокружений, а также наруM шений сна, появляющихся в начале лечения, лечение циклосерином наM чинают с более низких доз, порядка 250M500 мг, постепенно увеличивая, в течение однойMдвух недель, до полной терапевтической дозировки.

Большинство головных болей поддается лечению нестероидными проM тивовоспалительными препаратами, при их неэффективности часто поM могают малые дозы трициклических антидепрессантов или противовосM палительных препаратов с добавлением анальгетиков, например, кодеиM

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 87

на. (См. Протокол 6 в Приложении 4). Чрезвычайно редко наблюдаемые случаи менингита требуют незамедлительных терапевтических действий.

7.6Гепатит

Характерными признаками гепатита являются тошнота, рвота, желтушM ное окрашивание кожи и слизистых оболочек, желтизна склер, моча цвета пива, обесцвеченный стул и пониженный аппетит. Туберкулез сам по себе может быть причиной гепатита. Из противотуберкулезных препаратов гепатит способны вызвать изониазид, рифампицин, пиразиM намид, этионамид и ПАСК. Другими этиологическими факторами являM ются инфекции (например, вирусы гепатитов А, B, C, D, E; цитомегалоM вирус, лептоспироз, вирус ЭпштейнаMБарра, вирусы простого герпеса, желтой лихорадки и краснухи), злоупотребление алкоголем, а также прием некоторых лекарств (например, противоэпилептических препаM ратов, парацетамола, сульфаниламидов, эритромицина). РекомендуетM ся регулярная проверка функции печени; в первые месяцы лечения можно наблюдать незначительное преходящее повышение уровня транM саминаз в сыворотке крови. Однако для клинически значимого гепатита характерна постоянная симптоматика, а диагноз подтверждает повышеM ние трансаминаз сыворотки или прямого билирубина. Незначительное повышение трансаминаз часто является допустимым. Многие клиниM цисты не приостанавливают лечение до тех пор, пока уровень трансамиM наз не превысит норму в 3M4 раза.132

После подтверждения диагноза гепатита с клиническими проявлениями необходимо немедленно прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов и других гепатоксических препаратов. При соответствуюM щей клинической картине следует рассмотреть другие возможные приM чины возникновения гепатита. После нормализации уровня трансамиM наз необходимо постепенно возобновить противотуберкулезную тераM пию, последовательно добавляя новый препарат каждые триMчетыре дня, постоянно проверяя уровень трансаминаз в сыворотке перед добавM лением каждого препарата. Препарат, который по всей вероятности вызвал гепатит, может быть исключен. В этом случае надо постараться заменить его менее гепатоксическим препаратом. При возобновлении лечения препараты, применение которых наиболее часто вызывает геM патит, следует назначать в последнюю очередь. Если вызвавший гепаM тит препарат имеет для лечения данного пациента определяющее значеM ние, то его можно назначить в уменьшенных дозах, которые лучше пеM реносятся больным. (См. Протокол 7 в Приложении 4)

88 • Глава 7

7.7Гипотиреоз

Причиной гипотиреоза являются нарушения секреции и/или превраM щения гормонов щитовидной железы. К симптомам гипотиреоза отноM сятся чувство усталости, сонливость, зябкость, сухость кожи, ломкость волос, запоры, а также, в отдельных случаях, депрессии и психозы. ОбM щий осмотр может выявить увеличение щитовидной железы и замедM ленные рефлексы глубоких сухожилий. Диагноз первичного гипотиреоM за подтверждается при уровне тиреотропного гормона в сыворотке кроM ви свыше 10,0 МЕ/мл. Как этионамид (или протионамид), так и ПАСК ингибируют синтез гормонов, поэтому наибольшее число случаев гипоM тиреоза вследствие лечения МЛУMТБ отмечено у больных, получающих оба препарата одновременно. К числу других причин относятся дефицит йода, прием некоторых лекарств (препараты литиия, амиодарон), провеM денное ранее лечение изотопами йода, дисфункция щитовидной железы в период беременности, болезнь Хашимото.133

После исключения других этиологических факторов необходимо начать прием левотироксина. По нашему опыту гипотиреоз, связанный с приM емом противотуберкулезных препаратов, хорошо контролируется и не требует обязательного отказа от тиамидов (Eth, Pth) или ПАСК. ДисфуM нкция щитовидной железы исчезает по окончании курса лечения МЛУM ТБ, следовательно, гормонозамещающую терапию можно прекратить через несколько месяцев после окончании лечения МЛУMТБ.134,135 (См. Протокол 8 в Приложении 4).

7.8Побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы

Преходящие артралгии, артриты и боли в мышцах наиболее часто возM никают у больных МЛУMТБ во время первых месяцев лечения и связаны с пиразинамидом, фторхинолонами и тиамидами. Подагра, псевдоподагM ра и дегенеративные заболевания суставов могут иметь сходную симпM томатику. Такие симптомы обычно проходят со временем и могут быть устранены с помощью противовоспалительных препаратов.

7.9Нефротоксичность

Нефротоксичность лучше всего диагностировать по повышению содерM жанию креатинина в сыворотке крови по сравнению с исходным уровM нем. Поэтому рекомендуется регулярно исследовать содержание креаM тинина в сыворотке крови, в особенности при парентеральном введении противотуберкулезных препаратов, что позволит выявить их бессимпM томное нефротоксическое действие. Симптоматика нефротоксических

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 89

эффектов может включать любое из следующих проявлений: олигурию или анурию, отеки, анасарку, одышку, а также уремические симптомы, такие как изменения психики и поведения, отклонения сознания (спуM танность, сонливость) или серозит. Помимо аминогликозидов и капреоM мицина острую почечную недостаточность могут вызывать сепсис, приM ем некоторых лекарств (например, нестероидные противовоспалительM ные препараты, ингибиторы АПФ, сульфаниламиды, диуретики), васM кулиты.136

Риск нефротоксического действия может быть сведен до минимума при увеличении потребления жидкости и отмене других препаратов, облаM дающих аналогичным действием у получающих лечение парентерально больных. Помимо этого, всем больным МЛУMТБ с выявленной перед наM чалом лечения почечной недостаточностью необходима коррекция доз противотуберкулезных препаратов согласно Таблице 9 (по клиренсу креатинина). Поскольку нарушения кислотноMщелочного и электролитM ного баланса являются серьезными последствиями почечной недостаM точности, при обнаружении повышенного уровня креатинина и/или азота мочевины в сыворотке необходим биохимический анализ крови. Следует рассмотреть другие возможные причины почечной недостаточM ности и, по возможности, исключить все препараты, обладающие нефM ротоксическим действием из схемы лечения. При незначительном повыM шении уровня креатинина и/или мочевины в крови парентеральную теM рапию можно продолжить. Если выделенные у больного МБТ чувствиM тельны к капреомицину, его следует применить вместо аминогликозиM дов. В некоторых случаях почечной недостаточности можно перейти на введение инъекционного препарата три раза в неделю. При тяжелой поM чечной недостаточности следует полностью прекратить парентеральное введение препаратов и решить вопрос о госпитализации больного. ЛечеM ние включает поддерживающую терапию с коррекцией нарушений баM ланса электролитов и жидкости. (См. Протокол 10 в Приложении 4.) В таких случаях рекомендуется привлечь специалистаMнефролога.

7.10 Ототоксичность

Ототоксичность связана с поражением VIII пары черепноMмозговых нерM вов, что обычно приводит к нарушению слуха и/или ощущению шума в ушах. При этом могут иметь место и другие вестибулярные симптомы (нистагм, атаксия, потеря равновесия). Такие симптомы чаще всего разM виваются у больных, получивших значительные суммарные дозы амиM ногликозидов и/или капреомицина; отмечено, что кларитромицин такM же обладает ототоксическим эффектом. Одновременный прием фуросеM

90 • Глава 7

мида, особенно на фоне почечной недостаточности, может усилить отоM токсический эффект этих препаратов.

Хотя нарушение слуха необратимо, прогрессирование потери слуха можно остановить отменой вызвавшего ухудшение препарата. Тем не менее, у больных с высокой устойчивостью МБТ и/или при тяжелом состоянии больного, продолжение инъекционной терапии, несмотря на нарушение слуха, может быть оправдано. В таких случаях можно замеM нить аминогликозиды капреомицином (при сохранении к нему чувствиM тельности МБТ). Также следует иметь в виду возможность введения инъекционных препаратов три раза в неделю.

7.11 Периферическая нейропатия

Периферическая нейропатия связана с поражением нервов, располоM женных вне центральной нервной системы. Это побочное действие мноM гих противотурбекулезных препаратов, в том числе аминогликозидов, изониазида, тиамидов, фторхинолонов, капреомицина, циклосерина и этамбутола. Причинами периферической нейропатии также могут быть сахарный диабет, ВИЧ, алкоголизм, гипотиреоз, прием других лекарств (например, дифенина, амиодарона, дапсона и некоторых противоракоM вых препаратов), а также витаминная недостаточность (например, В12, фолиевой кислоты, тиамина). Хотя исследования нервной проводимосM ти являются стандартом диагностики, диагноз можно поставить и на осM новании клинических данных. Симптомы включают нарушения чувствительности (например, онемение, покалывание, жжение, боль, утрату температурной чувствительности), чаще всего локализованные в нижних конечностях, а также нарушение походки, слабость, снижеM ние или отсутствие рефлексов глубоких сухожилий. Иногда расстройM ства чувствительности могут затрагивать верхние конечности или друM гие части тела.137

Кроме профилактического назначения пиридоксина, необходимо приM нять меры по устранению у больных с неполноценным питанием авитаM миноза. При установлении диагноза периферической нейропатии следуM ет помнить о других возможных ее причинах. Схемы лечения включают физиотерапию и трициклические антидепрессанты (при отсутствии противопоказаний). Важно отметить, что при парентеральном введении противотуберкулезных препаратов перед назначением трициклических антидепрессантов необходимо проверить уровень электролитов. Прием антидепрессантов следует начать с малой дозы, например, с 25 мг амитM риптилина каждый день перед сном, ожидая ответа на лечение в течеM ние не менее одной недели.

Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении • 91

При отсутствии терапевтического эффекта можно увеличить дозу до 75 мг перед сном. При отсутствии ответа на трициклический антидепресM сант может быть эффективным применение габапентина (400 M 1200 мг три раза в день).138,139,140 (См. Протокол 11 в Приложении 4.)

7.12 Психоз

Психозы относятся к группе симптомов, отражающих нарушение псиM хических процессов или утрату связи с окружающей действительM ностью. Зрительные или слуховые галлюцинации, паранойя, кататония, бред и нарушения поведения являются основными проявлениями псиM хозов. Медицинские работники должны уметь распознать признаки психотических состояний, поскольку в начальной стадии заболевания психозы легче поддаются лечению. Помимо циклосерина вызвать псиM хоз могут изониазид, фторхинолоны и тиамиды.124,141,142 Иными этиологиM ческими факторами могут стать психосоциальные раздражители, депрессия, гипотиреоз, а также побочное действие некоторых медикаM ментов (бензодиазепины и некоторые антидепрессанты), потребление наркотиков и злоупотребление алкоголем.125

Профилактический прием пиридоксина помогает снизить риск невролоM гических и психотических побочных действий противотуберкулезных препаратов. Обычная доза пиридоксина для принимающих циклосерин больных составляет 150 мг в день.

После установления диагноза психоза необходимо попытаться выявить иные его причины, помимо действия противотуберкулезных препараM тов. Следует решить вопрос о необходимости круглосуточного наблюдеM ния или возможной госпитализации всех больных с ярко выраженными симптомами, включая суицидальные настроения и склонность к насиM лию по отношению к окружающим. Лечение психоза следует начинать при самых ранних его проявлениями (например, введение 1M5 мг галопеM ридола). Применение циклосерина должно быть прервано во время наM чальной стабилизации и продолжено после исчезновения признаков психоза, обычно в меньших дозах.

Некоторые пациенты не смогут возобновить прием циклосерина изMза плохой переносимости, в таких случаях необходимо рассмотреть вопM рос о включении в схему лечения других противотуберкулезных препаM ратов. После устранения всех симптомов лечебные мероприятия по поM воду психоза можно постепенно прекратить. Если прием циклосерина будет продолжен, некоторым больным в течение всего курса лечения МЛУMТБ потребуется прием антипсихотических средств. В таких случаM

92 • Глава 7

ях прервать терапию психоза обычно возможно только после завершения курса лечения МЛУMТБ.126,143,144,145 (См. Протокол 13 в Приложении 4.)

7.13 Судорожные припадки

Судорожные припадки возникают вследствие патологической электриM ческой активности головного мозга. Диагноз часто можно установить по клиническим данным, без снятия электроэнцефалограммы. КлиниM ческая картина может включать ауру, потерю сознания, непроизвольM ные сокращения или вялость мышц, недержание мочи и кала, и, накоM нец, послеприпадочное нарушение сознания или сонливость. После установления диагноза необходимо определить, какие причины могли вызвать судорожный припадок. К их числу может относиться прием циклосерина, изониазида и фторхинолонов, а также инфекции (в том числе туберкулезное поражение ЦНС), гипогликемия, нарушения электролитного баланса, гипоксия, синдром алкогольной абстиненции, применение других лекарственных средств (например, пенициллина, трициклических препаратов), уремия и нарушения функции печени. 124

Профилактика судорожных припадков включает прием пиридоксина, а также регулярный контроль концентрации препаратов в сыворотке кроM ви на протяжении всего курса лечения МЛУMТБ у больных, принимавM ших противоэпилептические препараты до начала лечения. Это обусловлено возможностью взаимодействия последних с некоторыми противотуберкулезными препаратами (например, с изониазидом, риM фампицином, циклосерином и фторхинолонами). При развитии судоM рожного припадка, после исключения других возможных причин, следуM ет начать противоэпилептическую терапию. Если циклосерин не являM ется основным компонентом лечебного режима, необходима его отмена и назначение другого препарата. Если отмена циклосерина невозможна, его прием можно возобновить после того, как на фоне противоэпилептиM ческого лечения будет достигнута стабилизация состояния больного (такое лечение следует продолжать в течение всего курса лечения МЛУMТБ). После завершения курса лечения противоэпилептическую терапию можно прекратить.146,147 (См. Протокол 15 в Приложении 4).

Микобактериологические лабораторные исследования и поддержка • 93

8:Микобактериологические лабораторные исследования и поддержка

Лечение на основе результатов исследования лекарственной чувствиM тельности МБТ in vitro M "золотой стандарт" лечения туберкулеза в клиниках Соединенных Штатов и стран Европы.148,149,150 Изучение леM карственной чувствительности должны проводить только специализиM рованные лаборатории, персонал которых имеет опыт выделения и идентификации микобактерий, проводит значительное количество исM следований и знает о проблемах, связанных с этими лабораторными исследованиями.151

Существует несколько традиционных методов исследования лекарM ственной чувствительности и, следовательно, определения лекарственM ной устойчивости к противотуберкулезным препаратам152. Наиболее часто применяемые методы перечислены в таблице 16 (также см. ПриM ложение 3).

Таблица 16 Методы исследования лекарственной чувствительности

Методы исследования лекарственной чувствительности:

Метод абсолютных концентраций.

Метод коэффициента резистентности.

Метод пропорций и варианты этого метода.

Метод бумажных дисков.

Радиометрический метод BACTEC 460®.

Исследование чувствительности можно проводить используя обеззараM женную (деконтаминированную) мокроту пациента (прямое исследо5 вание) или предварительно выращенную культуру МБТ (непрямое исследование). Второй вариант более приемлем, поскольку он обеспеM чивает дозированный засев метаболически активных МБТ. Прямое исM следование можно проводить, только если микроскопия мокроты дала положительный результат, кроме того, этот метод имеет ряд других принципиальных ограничений. Поэтому в настоящее время при исследоM вании лекарственной чувствительности чаще используют непрямой метод.

94 • Глава 8

Наиболее распространенный непрямой метод M это метод пропорций. При использовании этого метода определяют процентное соотношение между числом колоний, выросших на среде содержащей противотуберM кулезный препарат, и числом колоний, выросших на контрольной среде (не содержащей противотуберкулезных лекарств). Когда рост на среде, содержащей противотуберкулезный препарат, составляет менее 1% от роста на контрольной среде, штамм МБТ считают чувствительным к данному препарату.

Радиометрический экспрессMметод BACTEC 460R предназначен для выM деления, идентификации и определения чувствительности микобактеM рий.153,154 О размножении клеток судят по выделению в процессе их росM та углекислого газа, меченного радиоизотопом углерода 14С. РезультаM ты исследования лекарственной чувствительности (к ограниченному количеству лекарственных препаратов, для которых существуют комM мерческие наборы) бывают готовы в течение 7M14 дней.155

Настоящее издание не является руководством по культивированию миM кобактерий и исследованию лекарственной чувствительности. Однако читатель может найти более подробную информацию о наиболее распM ространенных методах исследования в Приложении 3.

Контакты с больными туберкулезом с множественной лекарственной • 95 устойчивостью и лечение латентной инфекции

9:Контакты с больными туберкулезом с множественной лекарственной

устойчивостью и лечение латентной инфекции

Кгруппам риска в отношении МЛУMТБ относятся следующие лица:

• проживающие совместно с больными МЛУMТБ;

• работники здравоохранения;

• заключенные;

• сотрудники тюрем;

• производственные коллективы.

9.1 Контакты взрослых с больными МЛУ-ТБ

Из всех групп риска наибольшей опасности заболеть МЛУMТБ подвергаM ются лица, проживающие совместно с больным МЛУMТБ. При наличии симптомов все лица, которые имели контакт с больным с подтвержденM ным МЛУMТБ, должны пройти обследование, включающее:

•осмотр врача;

•рентгенографию грудной клетки;

•микроскопию и посев мокроты.

При отрицательном результате обследования можно провести пробное лечение антибиотиком широкого спектра действия, но не действующим на МБТ (например, десятидневный курс триметоприма/сульфаметокM сазола). Если симптомы не исчезают, следует провести компьютерную томографию грудной клетки и/или бронхоскопию с целью взятия матеM риала для микроскопии и посева. При положительном результате микM роскопии мокроты можно приступить к эмпирическому курсу лечения МЛУMТБ до получения результатов исследования лекарственной чувствительности.

У больных с сохраняющейся симптоматикой при отсутствии достоверM ного диагноза туберкулеза следует ежемесячно проводить микроскоM пию и посевы мокроты, а также частые физикальные обследования, включая, по показаниям, рентгенографию органов грудной клетки. ПоM добное тщательное наблюдение за больным можно прекратить только в том случае, если в течение трех месяцев результаты посевов мокроты остаются отрицательными, а симптомы исчезают.

Пациентам с выраженными клиническими проявлениями заболевания при наличии у них ВИЧMинфекции или других иммунодефицитных сосM тояний, даже при отрицательном результате бактериологического и рентгенологического исследований, следует назначить эмпирический

96 • Глава 9

курс лечения с учетом результата исследования лекарственной чувствительности МБТ, выделенных у больного МЛУMТБ, с которым они находились в контакте.

9.2 Дети, контактирующие с больными МЛУ-ТБ

Дети, проживающие совместно с больными МЛУMТБ, должны пройти туберкулиновый кожный тест, рентгенографическое исследование орM ганов грудной клетки, а также бактериологическое исследование мокM роты. У детей до пяти лет необходимо исследовать промывные воды жеM лудка (микроскопия и посев). Исследование промывных вод желудка необходимо и у детей старшего возраста, при подозрении, что ребенок не может отхаркивать мокроту. При положительном результате микросM копии и посевов диагностического материала следует приступить к эмM пирическому курсу лечения с учетом лекарственной устойчивости у больного МЛУMТБ, с которым контактировал ребенок.

При отрицательном результате исследования промывных вод желудка для получения диагностического материала можно провести бронхоскоM пию. Если результат исследования промывных вод желудка и бронхов остается отрицательным, исследование можно повторить.

Для принятия решения о назначении курса эмпирического лечения очень полезно проведение компьютерной томографии грудной клетки в тех случаях, когда у находящихся в контакте с больным детей имеются выраженные симптомы, но результат как рентгенологического исследоM вания, так и микроскопии мокроты и промывных вод желудка является отрицательным. Если томография выявляет наличие очага, следует проM вести бронхоскопию, что повысит вероятность получения образца для исследования на лекарственную чувствительность.

Если результаты томографии, микроскопии промывных вод желудка или мокроты отрицательны, а клиническая картина остается стабильM ной, необходимо вести тщательное наблюдение за больным, включаюM щее ежемесячный осмотр педиатра, микроскопию промывных вод жеM лудка или мокроты, рентгенологические исследования грудной клетки на протяжении трех месяцев при сохранении отрицательных результаM тов посевов мокроты и исчезновении клинических симптомов. Если имеет место клиническое ухудшение, следует приступить к проведению эмпирической терапии с учетом свойств штамма МБТ, выделенного у контактировавшего с ребенком больного.

Контакты с больными туберкулезом с множественной лекарственной • 97 устойчивостью и лечение латентной инфекции

Эффективность использования противотуберкулезных препаратов для профилактики или лечения латентной инфекции полирезистентными штаммами МБТ пока не совсем ясна. До получения дополнительных данных мы не рекомендуем как общепринятую практику профилактиM ческое лечение лиц, контактирующих с больными МЛУMТБ.