3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

Ïðè демодекозном блефарите клещи

Demodex folliculorum поражают реснич- ные фолликулы, Demodex brevis — мейбомиевые железы и железы Цейса. Клещи также обнаруживаются у корня удаленных ресниц.

Клинические признаки и симптомы

Блефарит язвенный

Ресницы могут слипаться у основания с образованием желтоватых струпов, кожа под ними изъязвлена, на месте язвочек образуются рубцы. В тяжелых случаях ресницы выпадают (мадароз), отдельные ресницы становятся белыми (полиоз), передний край века может становиться морщинистым, иссеченным, гипертрофированным (тилз). При рубцевании кожи ресницы растут неправильно (трихиаз). Если они оказываются повернутыми к глазу и касаются роговицы, то может возникнуть эрозия роговицы, а при ее инфицировании — язва роговицы, угрожающая потерей зрения.

Гиперчувствительность к стафилококку иногда ведет ко вторичным осложнениям:

хроническому папиллярному или фолликулярному конъюнктивиту;

токсической эпителиопатии роговицы;

краевому инфекционно-аллергическому кератиту.

Блефарит демодекозный

Âначальной стадии больные жалуются на постоянный, иногда нестерпимый зуд, особенно после сна. Днем беспокоят чувство рези, едкое, липкое отделяемое, непреодолимое желание почесать, вытереть глаза.

Âдальнейшем развивается выраженное воспаление ресничных краев век, которые становятся утолщенными, покрасневшими, нередко развивается мейбомит. Секрет сальных желез и обрывки клеток образуют "воротничок" у основания ресниц. Засохшее отделяемое скапливается в виде че- шуек между ресницами, придавая им неопрятный "заиндевелый" вид. При длительном использовании антибактериаль-

ной терапии демодекозный блефарит нередко сопровождается лекарственным дерматитом. Первоначально малосимптомное заболевание — демодекоз век — может в отдельных случаях при длительном течении сопровождаться более опасным поражением самого глаза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Учитывают длительность заболевания, анамнестические данные (диабет, аллергия, неисправленная очками дальнозоркость), безрезультатность медикаментозного лечения, ношение контактных линз. В жалобах больного обращают внимание на такие симптомы, как зуд, резь под веками, отделяемое по утрам, быстрая утомляемость глаз при работе. Особое значение имеет обследование с щелевой лампой краев век: положение ресниц, отделяемое на ресницах, воспаление, корочки, муфточки, состояние мейбомиевых желез и слезной точки. Исследуется также конъюнктива: гиперемия, сосочки, фолликулы, отделяемое. Пробы на выявление синдрома сухого глаза: проба Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки и окраска роговицы бенгальским розовым. Лабораторная диагностика включает мазок с конъюнктивы, окраска по Граму, посев с конъюнктивы на элективные питательные среды. Выделенная микрофлора исследуется на чувствительность к антибиотикам. При подозрении на микоз делается посев на среду Сабуро.

Лабораторная диагностика демодикоза основана на выявлении клещей в содержимом волосяных фолликулов. Эпилированные ресницы исследуют под микроскопом в капле раствора глицерина. Считается, что 1—2 клеща на 16 ресниц (по четыре ресницы с каждого века) не требуют лече- ния.

Основные принципы фармакотерапии

Используют комплексные ЛС, содержащие противовоспалительные и антибакте-

риальные ЛС (кортикостероид + антибиотик). Предпочтение отдается глазным мазям. Выбор лекарственной терапии и тактики лечения зависят от клинической формы блефарита.

РФТ блефаритa язвенного

Тщательная гигиена век. Корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. При грубых корках их предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. Комплексная мазь наносится на края век пальцем или стеклянной палочкой.

2 р/сут 2—3 нед: Гентамицин/дексаметазон; Неомицин/полимиксин В/ дексаметазон.

При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают

глазные капли:

Фузидиевая к-та 1% 2 р/сут 2 нед.

При роговичной эпителиопатии или изъязвлении роговицы дополнительно назна- чают глазные капли с репаративным действием.

РФТ блефарита демодекозного

Основная цель лечения — снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствующие проявления бактериального блефарита, мейбомита, конъюнктивита. Терапия включает:

Гигиенический уход за веками:

2 р/сут (протирание тампоном): Натрия хлорид 0,9% р-р, разбавленный в детском шампуне или в р-ре 70% этилового спирта с эфиром.

Смазывание краев век глазной мазью.

В случае мейбомита целесообразно до обработки век проводить массаж век.

Схемы лечения :

Глазные мази или гель. Важно, чтобы перед сном края век были обильно покрыты мазью или гелем, это нарушает жизненный цикл клещей.

Гидрокортизон, мазь 2,5% 2 р/сут 2 нед Неомицин/полимиксин В/ Дексаметазон, мазь 2 р/сут 2 нед.

При стафилококковой инфекции:

Фузидиевая кислота 1% (гель) 2 р/сут 2 нед.

447

глаза, поражения слезоотводящих путей. Конъюнктивит протекает как слизистогнойный, сначала поражается один глаз, через 2—3 дня — другой. Характерно покраснение глаз, слезотечение, гнойное отделяемое. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлена, по краю век — засохшее отделяемое, корочки.

ЛС выбора (схемы лечения):

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% 3—4 р/сут; Пиклоксидин, капли глазные 0,05% 2—4 р/сут;

Сульфацил натрия, капли глазные 10—20% 3—4 р/сут; Тобрамицин, капли глазные 0,3% 3—4 р/сут;

Фузидиевая кислота, гель глазной 1% 2 р/сут.

При отсутствии признаков улучшения в первые пять дней ЛС следует сменить.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Борная кислота, капли глазные 2% 2—3 раза; Гентамицин, капли глазные 0,3% 3—4 раза;

Хлорамфеникол, капли глазные 0,25% 3—4 раза.

Антиаллергические ЛС (схемы лечения):

2 ð/ñóò:

Кромогликат натрия, капли глазные 2%; Лодоксамид, капли глазные 0,1%.

РФТ острого конъюнктивита, вызываемого синегнойной палочкой

Заболевание начинается остро, с появления умеренного или обильного гнойного отделяемого, отека век. При этом конъюнктива век резко гиперемирована, отечна, разрыхлена.

Необходима срочная и интенсивная антимикробная терапия, поскольку промедление на 1—2 дня может привести к развитию язвы роговицы и глаза.

ЛС выбора (схемы лечения):

Местно 5—6 р/сут 2—3 нед: Ломефлоксацин, капли глазные, 0,3%; Тобрамицин, капли глазные 0,3%; Моксифлоксацин, капли глазные 0,3%; Тобрамицин + Ломефлоксацин 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

5—6 ð/ñóò:

Гентамицин, капли глазные 0,3%; Офлоксацин, капли глазные 0,3%.

При угрозе распространения на роговицу:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут; Тобрамицин, парабульбарные инъекции по 20 мг/сут; Цефтазидим, парабульбарные инъекции по 100 мг/сут.

Антиаллергические ЛС (схемы лечения):

Антазолин/Тетризолин, капли глазные 2 р/сут 7 сут.

Затем при уменьшении воспалительной реакции перейти на прием:

2 ð/ñóò:

Кромогликат натрия, капли глазные; Лодоксамид, капли глазные 0,1%.

449

Указатель описаний ЛС

Интерфероны

Интерферон альфа

Другие ЛС

Антазолин/тетризолин

Бетаксолол

Бринзоламид

Витамин B10 (парааминобензойная кислота)

Гипромелаза/декстран

Карбомер Полиаденил-уридиловая кислота

Этиология

Чаще конъюнктивиты вызываются аденовирусами, вирусами герпеса и др.

Аденовирусы вызывают две клинические формы поражений глаз:

эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), протекающий тяжелее и сопровождающийся поражением роговицы;

аденовирусный конъюнктивит (АВК) или фарин- го-конъюнктивальную лихорадку.

ÝÊÊ — госпитальная инфекция; более 70% больных

заражается в медицинских учреждениях. Источником инфекции является пациент c ЭКК.

ÀÂÊ редко дает вспышки госпитальной инфекции, обычно поражая детские коллективы.

Аденовирусный конъюнктивит

Заболевание протекает легче, чем ЭКК. Инкубационный период — 3—10 дней. Характерны скудное отделяемое, умеренная гиперемия и инфильтрация конъюнктивы. Фолликулов немного, они мелкие. Иногда наблюдаются точечные кровоизлияния. На роговице могут появляться точечные эпителиальные инфильтраты, но они исчезают бесследно, не влияя на остроту зрения. В половине случаев обнаруживается региональная аденопатия околоушных лимфоузлов. Помимо местных изменений при АВК отмечается общая симптоматика заболевания: повышение температуры тела, головная боль, поражение респираторного тракта. Системное поражение может предшествовать заболеванию глаз. Длительность АВК — 2 недели.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Метод флюоресцирующих антител (МФА) соскобов конъюнктивы.

Метод полимеразной цепной реакции.

Метод выделения вируса.

Основные принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

По 1—2 капли 6—8 р/сут 14—21 сут (АВК), 21—28 сут (ЭКК):

Интерферон человеческий лейкоцитарный 200 мкг/фл; Интерферон человеческий лейкоцитарный 8000 ЕД/фл.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

6—8 ð/ñóò:

Парааминобензойная к-та, капли глазные 0,007%; Полиаденил-уридиновая кислота, по 1— 2 капли.

Антиаллергические ЛС (схемы лечения):

10—14 ñóò:

Антазолин 0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл, инстилляция 2 р/сут.

При нарушениях слезной пленки применяют препараты искусственной слезы (5) до восстановления слезной пленки; длительность — несколько месяцев: .

Слеза натуральная, капли глазные 4— 6 р/сут; Офтагель, гель глазной 2—3 р/сут.

Профилактика

Осмотр глаз каждого пациента в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар.

Раннее выявление случаев заболеваний в стационаре.

Изоляция при единичных заболеваниях или карантин при вспышках, противоэпидемические мероприятия.

Санитарно-просветительная работа.

451

Типичны крупные рыхлые фолликулы, расположенные в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2—3 валиков. Исследование со щелевой лампой позволяет обнаружить более чем у половины заболевших поражение верхнего лимба в виде отечности, инфильтрации и васкуляризации. Нередко, особенно в остром периоде, роговица поражается в виде поверхностных мелкото- чечных инфильтратов, не окрашивающихся флюоресцеином. Для лабораторной диагностики с давних времен используется метод соскоба с конъюнктивы. Препарат окрашивают по Романовско- му—Гимз. Метод прост, но мало информативен. Более перспективны метод флюоресцирующих антител (МФА) и иммуноферментный метод (ИФА), а в последнее время в практике используются тест-сис- темы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ЛС выбора (схемы лечения)

Местно 5 р/сут:

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%; Офлоксацин, капли глазные 0,3%; Тетрациклин / Хлорамфеникол/ Колистиметат натрий, мазь глазная.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

4 ð/ñóò:

Тетрациклин, мазь глазная 1%; Эритромицин, мазь глазная 10 тыс ЕД/г.

Системная терапия (см. гл. "Инфекции, передающиеся половым путем").

РФТ хламидийного конъюнктивитa новорожденных

Заболевание имеет тесную эпидемиологическую связь с урогенитальной инфекцией. Среди новорожденных, родившихся от инфицированной матери, хламидийный конъюнктивит обнаруживают в 20—50%.

Болезнь начинается на 4—14 день после родов с обильным гнойным отделяемым (отсюда и другое название этой патологии — бленнорея с включениями). Отделяемое может быть с бурым оттенком из-за примеси крови. Резко выражен отек век, конъюнктива гиперемирована, отечна,

с гиперплазией сосочков, иногда формируются псевдомембраны. В 70% поражается один глаз. Хламидийный конъюнктивит новорожденных может осложниться блефаритом, стенозом слезно-носовых путей, рубцеванием конъюнктивы.

Типичный анамнез — урогенитальная инфекция у матери, сроки возникновения острого конъюнктивита. Лабораторная диагностика как и при хламидийном конъюнктивите взрослых.

ЛС выбора (схемы лечения):

Местно 21—28 дней 4 р/сут: Тетрациклин, глазная мазь 1%; Эритромицин, глазная мазь 0,5%.

Рабочая группа ВОЗ суммировала рекомендации по профилактике конъюнктивитов новорожденных следующим образом:

в зонах повышенного риска гонококковой инфекции — инстилляции 1% раствора нитрата серебра, как альтернатива — закладывание 1% тетрациклиновой мази;

в зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидийной инфекции (ситуация в большинстве развитых стран) — закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази.

Главным в профилактике хламидийных конъюнктивитов новорожденных является своевременное выявление и лечение урогенитальной хламидийной инфекции беременных.

РФТ эпидемического хламидийного конъюнктивитa

Объединяет заболевания, протекающие более доброкачественно, чем паратрахома, и возникающие в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и среди детей 3—5 лет в организованных коллективах (детских домах и домах ребенка).

Заболевание может начинаться остро, подостро или протекать как хронический процесс. Обычно поражается один глаз. Обнаруживаются гиперемия, отек, инфильтрация конъюнктивы, нередко в сочетании с небольшой предушной аденопатией.

453