3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

*При наличии сведенийме -βлактамныхоприе препаратов в предшествующ следует увеличить дозу амоксициллина до 3 г/сут (по 1,0 г

**Препарат выбора при неэффективности терапии амоксицилли амоксициллином + клавулановая кислота, при затяжном,ОСО. вялом

***При назначении макролидных антибиотиков предпочтителен-членных представителей в связи с более высокой резист- 15-членнымтностью. к 1

****Требуется строгое соблюдение-часового интервала12 между приемами

Хирургическое лечение острого среднего отита

Парацентез (миринготомия) заключается в рассечении барабан искусственном переводе -неперфоративныхстадий ОСО в перфоративную. Производится при выраженной клинической симптоматике (боль температуры тела)оответи ствующей отоскопической картине (гипер инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез стертой клиническойкартине, при ухудшении состояния пациента (не проводимую АБТ) и нарастании показателейлениямаркеров. воспа

Антротомия (антромастоидотомия) - хирургическое вмешательство, заключающееся во вскрытии клеток сосцевидного отростка для дренирования полостей среднего уха при ОСО; выполняется при развитии отогенного осложнения и высоком риске такого осложнения. Лечение проводится в условиях оториноларингологического или хирургического стационара.

После стихания клинических проявлений ОСО пациент должен н оториноларингологом. Необходима оценка восстановления не т барабанной перепонки,рациино иполостейаэ среднего уха после пере ОСО с использованием диагностических процедур: отомикроско (в том числе в динамике).

Неотложные состояния

■Острая боль в ухе как симптом ОСО.

■Развитие отогенного осложнения.

■Тяжелое реднетяжелоеис течение ОСО.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Отогенные осложнения:

■мастоидит;

■лабиринтит;

■паралич лицевого нерва;

■эпи-, суб-, интрадуральный абсцессы;

■менингит;

■арахноидит;

■абсцесс мозга (чаще височной доли и мозжечка);

■тромбоз синусов мозговых оболочек (чаще сигмовидного сину

■отогенный сепсисНеэффективность. АБТ при ОСО, затянувшемся ОСО и рецидивирующем ОСО может быть обусловлена следующими факторами

951

■неадекватная дозировка антибиотика;

■недостаточная всасываемость;

■плохая комплаентность;

■низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

Литература

1.Богомильский М.Р. Болезни уха, горла и носа при ОРЗ у детей. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 128 с.

2.Болезни и состояния ЛОР-органов. Общая врачебная практика: национальное руководство: в 2-х т. Т. II / Под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 888 с.

3.Оториноларингология. Национальное руководство / Главный редактор з.д.н. РФ чл.-корр. РАН В.Т. Пальчун. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1024 с.

4.Горохов А.А., Янов Ю.К., Дворянчиков B. В., Миронов В.Г. Оториноларингология: учебник / под ред. А.А. Горохова. C. -Пб.: СпецЛит, 2017. 206 с.

5.Этиопатогенетическая терапия острых отитов: методические рекомендации

/Х.Т. Абдулкеримов, Т.И. Гаращенко, В.И. Кошель, С.В. Рязанцев, В.М. Свистушкин; под ред. С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум Групп, 2014. 23 с.

952

Глава 15. Дерматовенерология

Указатель описаний ЛС

Антигистаминные препараты

Акривастинс Диметинденс Клемастинс Лоратадинс Мебгидролинс Хлоропираминс Цет иризинс

Глюкокортикоидные препараты

Бетаметазон м

Гидрокортизона 17-бутиратм Дексаметазонс Клобетазолм Метилпреднизолона ацепонатм Мометазон м Преднизолонс

Транквилизатор с антигистаминным действием

Гидроксизинс

Детоксикационная терапия

Натрия хлоридс

Антибактериальные препараты

Ампициллин + клавулановая кислотас Доксициклинс Клиндамицинм Офлоксацинс Тетрациклинм Цефтриаксонс Ципр офлоксацинс

Антисептические наружные препараты

Раствор бриллиантового зеленого,

спиртовой 1%м

Борная кислота + резорцин +

фенол + фуксинм

Хлоргексидин, водный

раствор 0,05%м

Комбинированные лекарственные средства

Бетаметазон + гентамицин + клотримазолм Гидрокортизон + фузидовая кислотам

Гидрокортизон + натамицин + неомицинм

Гидрокортизон + окситетрациклин м

Противогрибковые средства

Производные имидазола и триазола

Бутоконазолм Итраконазолс Клотримазолм Миконазол м,с Натамицин м,с Флуконазолс

Антибактериальные лекарственные средства

Тетрациклины

Доксициклинс

Макролиды

Азитромицинс Джозамицинс

953

Фторхинолоны

Офлоксацинс

Противогрибковые лекарственные средства

Азолы

Итраконазолс Кетоконазол с, м Бифоназол м Оксиконазолм Флуконазолс

Аллиламины

Нафтифинм Тербинафинс, м

Противогрибковые лекарственные средства разных групп

Аморолфинм Циклопироксм Циклопироксоламинp м Ундециленамидопропилтримони-ум метосульфатp м

м - ЛС для местногопримененияс - ЛС. для системного применения.

Онихомикоз

Онихомикозэто поражение ногтей, обусловленное патогенными г

Эпидемиология

Источником инфекции является больн-зомй кистейонихомикои/или стоп. За происходит прямым контактным(в семье,путем местах общего пользован контактно-бытовым путемчерез обувь, предметы обихода (коврики в маникюрные принадлежности и др.), при посещении бани, басс спортзала.

Этиология и патогенез

Согласно данным последнемиологическихэп д исследований, распрост онихомикоза в мире составила 5,5%. Доля онихомикоза в стру ногтей составляет от 30 до 50%. Обычно его вызываютдо 90% дермат (чащеTrichophyton rubrum иTrichophyton mentagrophytes), реже дрожжеподобные грибы родаCandida или представители рода плесневых грибов.

Клинические признаки и симптомы

Пациенты с онихомикозом чаще предъявляют жалобы на изменен ногтевых пластин стоп и/или кистей. Поражению ногтейать могут незначительные, длительно существующие гиперемия и шелушен стоп и/или кистей.

По признакам структурных изменений ногтей выделяют типы он

При нормотрофическом типе блеск и толщина ногтевой пластин толще ногтя,аще чв латеральных отделах, заметны полосы и пятна желтого цвета, подногтевой гиперкератоз не выражен.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка теряет блеск, утолщается за счет-вогоподногтегиперкератоза, приобретаяокраску,желтоват крошится со свободного края. Терминальное проявление гипер онихомикоза- онихогри-фоз: утолщенная ногтевая пластина деформиру искривляется по типу «когтя хищной птицы».

954

Онихолитический тип онихомикоза характерйизуеотторжениемсяатрофие ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Она теряет-серыйблеск, пр цвет, становится ломкой.

По топическому поражению, отражающему локализацию микотиче толще ногтя, выделяют-ный,дисталь-льноатеральный,оксимальныйпр и тотальный онихомикоз.

При онихомикозе, обусловленномT. rubrum, поражение ногтей стоп и кистей множественный характер, протекая-, гип- иероонихолитическомунормо типу. Может наблюдаться лейконихия: появление пятена.и полос бело Для онихомикоза, вызванногоT. interdigitale, характерно единичное поражение - I и V пальцев стоп. Поражение ногтей может бытьдистальны латеральным и проксимальным, протекая-, гипер- поонихоормо-литическому типу, в целом оверхностное,болееп чемT. rubrumпри.

При плесневом онихомикозе чаще встречается дистальная форм ногтевая пластина приобретает различную окраску-желтую(черную,или з серую) в зависимости от возбудителя. Наиболее часто поража пластины I пальцев стоп, по гипертрофическому типу.

При кандидозном онихомикозе превалирует проксимальная форм пластина меняет цвет на-коричневыйжелтовато или буроватый с участком выраженной ломкости, что приводит к образованиюкраяобрезанногногтя (проксимально-латеральный вариант). Описано сочетание данного явлениями паронихиивоспаления ногтевого валика, что клинически выражаться во флюктуации и появлении гнойного отделяемого

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз онихомикоза устанавливают на основании типичной кл данных лабораторных исследований.

Главный способ подтвержденияобнаружениедиагноза мицелия патогенного при микроскопии патологического.Видматериалвозбудителя, а также ег чувствительность к антимикотикам могут быть верифицированы культурального исследования.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать онихомикоз необходимо с поражением ногтей экземе, красномскомплолишае, ониходи-строфией, онихофагией.

Клинические рекомендации

При выборе метода лечения больного онихомикозом необходимо форму и площадь поражения, распространенность процесса. Так, при дистальном или латеральном поражениигтевыхединичныхпластин, но более чем 1/3 пластины, можно достичь излечения только с п антимикотических препаратов и чисток (с применением-ских средствкерато или скалера).

На первом этапе, до применения наружных антимикотичесчисткихсЛ помощью кератолитическихБифоназолЛС:, мазь, местно 1 р/сут, 7-20 сут (до полного удаления инфицированных участков ногтей). После полного удаления

инфицированных участков ногтей на очищенное ногтевое ложе одно из антимикотических ЛС:

Кетоконазол, крем 2 р/сут до отрастания здоровых ногтей или Клотримазол, крем, раствор 2 р/сут до отрастания здоровых ногтей или Нафтифин, крем, раствор 2

955

р/сут до отрастания здоровых ногтей или Оксиконазол, крем 1 р/сут до отрастания здоровых ногтей или

Тербинафин, крем 2 р/сут

до отрастания здоровых

ногтей или Циклопирокс, крем, раствор

2 р/сут до отрастания здоровых ногтей или

Бифоназол, раствор, крем 1% 1 р/сут в течение до отрастания здоровых ногтей или Аморолфин, лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю в течение 6-8 мес при поражении ногтей на кистях, и в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах или Циклопироксоламинρ, лак для ногтей 8% через день в течение 1 мес, 2 раза в неделю - в течение 2-го месяца, 1 раз в неделю - в течение 3-го месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 мес). При дистальной форме

онихомикоза с вовлечением более 1/3 ногтевой пластины, про тотальной формах аютназначсистемные антимикотические препараты п проведения биохимического исследования сыворотки крови для билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, глюкозы с последующим контр показателей:

Итраконазол 200 мг 2 р/сут после еды в течение 7 дней, повторный курс - через 3 нед, в течение 3 мес при микозе ногтей кистей и в течение 4 мес при микозе ногтей стоп или Кетоконазол 400 мг 1 р/сут в первый день терапии, далее - 200 мг 1 р/сут после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 мес)

или Тербинафин 250 мг 1 р/сут после еды в течение 3 мес при онихомикозе кистей и в течение 4 мес при онихомикозе стоп или

Флуконазол 150 мг 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 мес). Эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.

С целью вторичной профилактики при всех методах терапии он обязательно проводить июдезинфекцобуви (перчаток) 1 раз в месяц до здоровых ногтей. В качестве-тантовдезинфекиспользуют:ундециленамидопро-

пилтримониум метосульфатρ, спрей хлоргексидинили , раствор 1%.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Итраконазол для приема внутрь: применение при беременности воз случаях, когдаемыйожи эффект терапии превышает риск для плода осторожностью применять у больных с выраженными нарушениям Будучи ингибитором ферментов системы цитохромаитраконазможетР450,л вызвать значительное повышение концентрации принимаемых од ЛС.

Кетоконазол для приема внутрь:енениепримпри беременности возможно то случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потен плода. С осторожностью следует назначать женщинам старше 5 выраженными нарушениями функции печени. Приь приемевтечениеЛС внут2 и более необходимо регулярно контролировать функцию печени лечения отмечалось снижение уровня тестостерона в плазме и гинекомастии. ЛС угнетает функцию ферментов-ма системыР450 темцитохр самым задерживаетметаболизм одновременно принятых с ним других их концентрацию в крови.

Тербинафин для приема внутрь: при беременности применением воз случае, когда предполагаемая польза для матери превышает п

956

для плода. ЛС следует с осторожностью применять у больных нарушениями функции печени.

Флуконазол для приема внутрь: применение при беременности возм случае, когда ожидаемая польза для

матери превышает потенциальный риск для плода. ЛС следует применять у больных с выраженными нарушениямициипеченифунк.Препарат угнетает функцию ферментов системы цитохрома Р450 и тем са метаболизм одновременно принятых с ним других ЛС, повышая крови.

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Осложнения и побочные эффекты. лечения»

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятн

Литература

1.Клинические рекомендации «Микоз кистей, стоп и туловища». Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2016.

2.Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Б. Сбойчакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.

3.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.:

БИНОМ, 2008. 480 с.

4.Степанова Ж.В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. М.: Миклош, 2011. 124 с.

5.Zane L.T., Chanda S., Coronado D., Del Rosso J. Antifungal agents for onychomycosis: new treatment strategies to improves-afety // Dermatol Online J. 2016 Mar 16. Vol. 22, N 3.

Урогенитальный хламидиоз

Эпидемиология

Согласно данным ВОЗ, хламидийнаявозглавляетинфекция список наиболее распространенных в мире ИППП. Ежегодно хламидиозом заболев человек. Статистическая регистрация заболеваемости урогени (УГХ) в России ведется с 1993 г. УГХ поражает лиц обоегой п половой активности (до 25 лет), у большинства из них забол бессимптомно и нередко сопровождается осложнениями, привод бесплодию, BASE-синдрому (В27, arthritis, sacroiliitis, extraa

Классификация

ПоМКБ-10:

■ хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта:

-цервицит;

-цистит;

-уретрит;

-вульвовагинит;

957

■ хламидийная инфекция органов малого таза и других мочепол

- эпидимит;

- воспалительные заболевания органов нщин;малого таза у же

- орхит;

■ экстрагенитальная хламидийная инфекция:

-пневмония;

-конъюнктивит;

-фарингит;

-артрит;

-перигепатит;

-хламидийная инфекция аноректальной области.

Этиология

Урогенитальная хламидийная инфекцияChlamydiaвызываетсяtrachomatis (серотипы D-K), которая принадлежитChlamydiaк родусемействаChlamydiacea. Возбудитель представляет собой неподвижнуюмотрицательнуюгра бактероблигатныйю внутриклеточный паразит эукариотических клеток. Хламидии и развития, связанныйспособностью существования в двух различных морфологии и биологическим свойствам формах. Высокоинфекци внеклеточной формой является элементарное тельце, а метабо неинфекционной, внутрикл- еточнойикулярное тельце.

Описано состояние персистенции возбудителя УГХ в макроорганизм сохраняются его жизнеспособные, метаболически неактивные-формы, а способные к переходу в обычные с последующим развитием рец что можно объяснить облигатнымочнымвнутриклетпаразитизмомC.

trachomatis. Персистенции также способствует применение неадекв антибактериальных препаратов или препаратов, малоактивных отношении возбудителяУГХ.

Патогенез

УГХпредставитель ИППП. У взрослых еинфицпроисходитровани при любых формах половых контактов с больным УГХ. У детей возможен п контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода Инкубационный период варьирует от 5 до 30 -сут14 сут)(в среднем. 10

Мишенью дляC. trachomatis является однослойный цилиндрический эпит связи с чем первичными очагами инфекции, как правило, служ цервикальный канал. Однако поражатьсяиональномогут инесостоятельныфункц многослойный плоский эпителий, и другие виды эпителиальных подростков хламидии могут вызывать поражение слизистых обо влагалища в связи с-физиологическимианатомо особенностями репродук системы - несовершенство физиологических защитных механизмов, количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция отделяемого.

Клинические признаки и симптомы

958

Патогномоничные симптомы УГХ отсутствуют. Характерно длите бессимптомное течение заболевания.

Симптомы УГХ у женщин (отмечаются в 30% случаев заболевани

■слизистые выделения из цервикального канала и /или влагал

■боли в нижней части живота;

■дизурия;

■посткоитальные и межменструальные кровянистые выделения;

■хронические тазовые боли;

■диспареуния;

■вторичное бесплодие.

Симптомы УГХ у мужчин (отмечаются в 50% случаев заболевани

■серозные или слизистые выделения из уретры;

■дизурия;

■боли в нижней части живота с иррадиацией в область промеж заднего прохода;

■нарушение эрекции;

■вторичное бесплодие.

Также у лиц обоего пола в зависимости от локализации патол могут наблюдаться выделения и дискомфорт в аноректальной-ная о инфекция аноректальной области),еремияСОгипконъюнктивы, слезотечен (хламидийный конъюнктивит), гиперемия СО стенки ротоглотки фарингит), артралгии.

Для хламидийной инфекции в связи с бессимптомностью течени характерна поздняя диагностика. Пациентыся кчащеврачуобращаютуже на ст осложнений, когда в процесс вовлекаются органы малого таза репродуктивная функция.

У женщин одним из тяжелых осложнений является трубное бесп опасность патологического течения беременности,гоинфицированиявнутриутро плода, самопроизвольного аборта-мужчин.У пациентовна фоне УГХ могут ра вторичное бесплодие вследствие процессов рубцевания в прид сперматогенеза.

C. trachomatis отводится ключевая роль в развитии-окуло-с новиальногоуретро синдрома, или-синдромаBASE. Классически он представлен триадой уретрит, конъюнктивит, РеА. Дебют артрита-3 недвозникаетпосле половочерез инфицирования, манифестирует остро, артралгии умеренные, б усиливаться врнивечеи ночные часы. Средняя продолжительность заболевания- 3-6 мес. РеА протекает волнообразно: в 50% случае интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% выявляются различные-опатии:энтези наиболеесто страдаетча ахиллово сух и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы. Чаще н асимметричный полиарти-кулярный характер процесса, при этом суст вовлекаются последовательно-синдром.BASEтакже может протекать с по кожи и зистыхсли оболочек (кератодермия, цирцинарный-нопостит, балаизъязвле

959

СО полости рта), а также с симптомами поражения-сосудистой,сердечнонервной системы и патологией почек.

При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обо развиться пневмония, перигепатит, перитонит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Методы лабораторной диагностики в выявлении УГХ выходят на вследствие отсутствия специфических симптомов и преимущест бессимптомного течения заболевания.Исследование на хламидийную инфе рекомендуется проводить:

■лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспа органов урогенитального тракта и репродуктивной системы,- п прямой кишки, ротоглотки,ктивы,конъюнсуставов;

■при предгравидарном обследовании половых партнеров;

■при обследовании женщин во время беременности;

■при предстоящих оперативныхзивных)(инваманипуляциях на половых ор органах малого таза;

■лицам с перинатальными потерямисплодием бев анамнезе;

■половым партнерам больных ИППП;

■лицам, перенесшим сексуальное насилие.

В настоящее время при лабораторной диагностике УГХ преимущ используются молекулярно-биологические методы, направленные на об ДНК и/или CРНК. trachomatis:

■ методы амплификации нуклеиновых кислот: ПЦР, в том числе времени; лигазная цепная реакция.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества де косметологов, другие методы лабораторныхвтомисследований,числе метод пр иммунофлюоресценции, ИФА для обнаруженияC. trachomatis,АТмикроскопически и морфологический методы, для диагностики-ной инфекциихлам дийсчитаются категорически недопустимыми.

Для исключения ложноположительных илительныхложноотрицарезультатов лабораторных исследований необходимо строго соблюдать ряд срокам и технике взятия материала:

■получение клинического материала из уретры не ранее чем ч последнего мочеиспускания, при наличииобильныхвыделенийуретралчерез 15-20 мин после мочеиспускания;

■получение клинического материала из цервикального канала менструации, обработка сухим стерильным ватным тампоном об взятия материала для удаления слизиекающеги свободнотделяемого;ст

■взятие материала через 10 дней от окончания местных проце окончания приема антибактериальных ЛС.

Больных с выявленным УГХ необходимо обследовать на другие

Дифференциальная диагностика

Дифференциальнуюгностикудиа проводят со специфическими уроген инфекциями, обусловленными патогенными(N. gonorrhoeae, T. vaginalis) и условно-

960