3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Миртол стандартизированный - комплексный препарат с муколитическикретолитическим, секретомоторным действием; включен в Евро рекомендацииечениюпо л риносинуситов 2012 г. (European Positio

Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 - EPOS 2012); единственное ЛС растит происхождения, включенное в российские стандарты по лечени и детей.

Комплексный препарат,авливающийвосстан мукоцилиарный клиренс и нормализующий дренажЦиннабсинОНП, ♠ содержит природные компоненты, действующие системно и обладающие высокой тропностью к СО Оказывает воздействие на ведущие звенья патогенеза риносин соустий, оказывает секретолитическое, секретомоторное, про действие, способствует восстановлению активности мерцатель повышению местного иммунитета-пар0ат. Препредотвращает развитие осл острого риносинусита,сочетаетсяхорошо с антибактериальными препар другими медикаментами, применяемыми для лечения риносинуси

Антигистаминная терапия показана при возникновении ОС на ф инфекционном синусите в ранней стадии вирусной инфекции,1- к рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого б воздействием различных вирусовспираторно(ре-синцитиальный, парамиксо-вирус).

Местная терапия острого риносинусита имеет большое значение, п доставляется непосредственногуспаления,коча воздействуя патогене симптоматически. Следует уделять внимание очищению полости

«Острый ринит»), проведению элиминационно-ирригационной терапии. Это позволяет подготовить СО к воздействию ЛС и снижаетозировкириск е возникновения побочных явлений.

Элиминационно-ирригационная терапия при ОС аналогична той же терапии остром рините (см. раздел: Острый ринит, лечение).

Местная АБТ при ОС может назначаться в комплексе с системным антибиотиков,некоторыха случаях как альтернативный метод наз системной АБТ. Назначаются-ныеофицинальсредства на основе фрамицети неомицина и полимиксина(ПолидексаВ с фенилэфрином♠). Необходимо следовать рекомендациям официальной инструкциистрогок препаратам,придерживаться режима и длительности применения. Не рекомендуется использ предназначенные для этого ЛС.

Местная терапия с использованием бактериофагов рекомендована больным ОС вызванным резистентными возбудителями,индивидуальнойтакже при непереносимости антибиотиков. Рекомендуютсябактериофаг стафилококковый, бактериофаг стрептококковый, пиобактериофаг. Механизм

действия бактериофагов строго специфичен, каждая клетка вз определенным видом бактерий, размножаясь внутри клетки и в лизисПиобактериофаг. обладает также противовоспалительными и иммунотропными свойствами.

Разгрузочная терапия предполагает использование деконгестантов топич системного действия для умотеканьшенияСО носа и купирования блока ОНП. С этой целью используются топические-деконадр-гестантыномиметики (фенилэфрин, афазол,инкси-лометазолин,оксиметазолини др.), которые в кратчайшие сроки устраняют отекДля предупрежденияСОноса. побочного д адреномиметиков важно придерживаться официальных рекоменда использования. С той же целью можно применять комбинирован добавление к адреномиметику стерильной морскойксилометазолинводы (препа)

931

способствует поддержанию нормального физиологического сост носа, разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокал носовой полости.Содержащиеся в морской воде микроэлементы улу мерцательного эпителия, что позволяет снизить побочные мес как раздражение и/или сухость СО.

С деконгестивной целью возможно использование гипертоничес стерильнойморской воды(Аквалор Про-тект, Аквалор форте, Аквалор Экстра форте, Аква Марис Стронг).

Местные ГК при ОС назначаются для улучшения функциональной сп соустьев ОНП. Они подавляют развитие отека СО, выход жидко русла, предупреждают эозинофильное воспаление и деградацию имму уменьшают эффект нейрогенных факторов воспаления. Воздейст бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, топическ уменьшают бактериальную колонизацию. В настоящеевРоссии время зарегистрированы пять видов ГК для местного применения:бекломета,зонбудесон,идфлутиказон, мометазонифлутиказона фуроа.т Из них толькомометазонзарегистрирован в России в качестве терапевтического средства в качестве монотерапии при острых синуситах без признаков бактериальной инфекции, а также дл терапии обострений хронических синуситов.

Дополнительные методы лечения острого бактериального риносинуси

■пункция;

■зондирование;

■дренирование с помощью-катетерасинус ЯМИК;

■физиотерапия.

Пункция, зондирование, дренирование (с использов-катетераниемЯМИК)синуОН выполняются оториноларингологом и позволяют получить содер непосредственно из ойпораженнпазухи, в короткие сроки купировать естественных соустий, удалить патологическое содержимое, в и ввести лекарственный препарат.

Физиотерапевтические методики-, магнито(электро-, лазеро-, вибротерапия, тепловые процедуры азначаютсяидр.) по рекомендации физиотерапевт локализации поражения и степени выраженности общих и местн воспаления.

Хирургическое вскрытие пораженных ОНП для обеспечения их стойк дренирования показано больным ОС при наличиииливнутричерепныхглазничных осложнений ОС, осуществляется в оториноларингологическом с необходимости одновременного выполнения внутриглазничных и хирургических вмешательств операция выполняется- с участием офтальмолога и нейрохирурга. При наличии соответствующего оборуд производятся щадящие эндоскопические хирургические вмешате

Неотложные состояния

К неотложным состояниям относят тяжелое общее состояние бо глазничных и внутричерепных-ноген риосложнений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнениями ОС являются ОСО, восходящий дакриоцистит, гла внутричерепные осложнения, хронический синусит.

932

Риногенные глазничные осложнения.

■Периостит стенки глазницы.

■Отек века.

■Абсцессвека.

■Флегмона глазницы.

■Ретробульбарный невритРиногенные. внутричерепные осложнения.

■Флебит и флеботромбоз синусов мозговых оболочек (чаще кав

■Суб- и эпидуральный абсцессы.

■Менингит.

■Энцефалит.

■Абсцесс вещества мозга (чащедоли).лобной

Побочные эффекты лечения. Те же, что при остром рините

Литература

1.Богомильский М.Р. Болезни уха, горла и носа при ОРЗ у детей. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 128 с.

2.Болезни и состояния ЛОР-органов. Общая врачебная практика: национальное руководство: в 2-х т. Т. II / Под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 888 с.

3.Лопатин А.С. Справочник оториноларинголога / А.С. Лопатин, А.В. Вар-вянская, Г.Р. Каспранская. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 336 с.

4.Острый синусит: методические рекомендации / Под ред. С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум Групп, 2018. 36 с.

5.Оториноларингология. Национальное руководство / Главный редактор з.д.н. РФ чл.-корр. РАН В.Т. Пальчун. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.1024 с.

6.Оториноларингология: учебник / Под ред. С.А. Карпищенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 464 с.

Острый тонзиллит (ангина)

Острый тонзиллит (а- ингина)фекционное заболевание, проявляющеесяострым воспалением одного или нескольких элементов лимфаденоидного г - миндалин иобщими симптомами.

Широко распространенный«ангинатермин» происходит от латинского«ango» - сжимать, душить,не являетсячто точным, так как острое воспаление минд очень редко (кроме токсической формы дифтерии глотки) сопр В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина более точное понятие «острый тонзиллит». В последние годы стал употребляться термин «острый тонзиллофарингит» для об одновременно протекающей остройнёбныхпатологииминдалин и СО глотки.

Наиболее часто при острым тонзиллите наблюдается острое во миндалин, в раннем детскомчащевозрасглотеочной (острый аденоидит, ретроназальная ангина), в пожилом возрасте и при удаленных-

933

лимфаденоидных образований боковых столбов глотки (боковой миндалины (ангина язычной миндалины).

Эпидемиология

Заболеваемость острым тонзиллитом высокая, различается в регио плотностью населения, зависит отэкологических,лиматических,санитарногигиенических условий, выше у городского населения, детей трудоспособного возраста (75% больных имеют возраст до 30 нетрудоспособности среди всех заболеваний острый тонзиллитем местеОбращаемость. за медицинской помощью по поводу ангинсоот 60 на 1000 населения. Подъем заболеваемости наблюдается-зимний в период.

Источником заражения чаще является больнойПути передачичеловекинфекции:. воздушно-капельный,онтактно-бытовой (при использовании общей посу предметов личной гигиены, при поцелуе), алиментарный- (чере молоко, мясо, напитки). Наибольшая опасность -передачив первые забо дни, при бактериальном тонзиллите можетяпослесохранятьсвыздоровления 10 дней и более. Возможно начало заболеванияаутоинфекциивпрвидеактивизации возбудителей в организме человека, чему способствуют налич (кариозные зубы, гингивиты, стоматиты, синуситы, хроническ аденоидит), отсутствие должной физической активности, стрес усталость, нерациональное питание, вредные производственны экология, сопутствующие болезни и другое. В зоне риска нах мегаполисов, большие коллективыкиесады,(детсшколы, производственны создающие условия-за тесногоиз контакта людей, быстрого массово распространения инфекции.

Этиология и патогенез

Этиология острого тонзиллита вирусная, бактериальная, гриб

Первостепенное значение имеет(StreptococcusБГСАpyogenes), поскольку являетс наиболее частым среди бактериальных возбудителей, и его по действием на ткани организма обусловлено возникновение так поздних тонзиллярных осложнений-тонзиллофарингиты.БГСА выявляются у-15% детей и-30%20 взрослых пациентов.

Среди других бактериальных возбудителей при остром тонзилл стрептококки группStreptococcusC, G, pneumoniae, Arcanobacterium haemolyti-

cum, анаэробы,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, E. coli, симбиозFusobacterium и спирохеты полости рта.

Острое поражение миндалин наблюдается при инфекционных заб (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, сифилисе, заболеваниях системы крови -тоз,(агранулоцилейкозы, алиментарно-токсическая алейкия).

У 10% больных острым тонзиллитом высевается грибковая флор 93% грибами Candidaрода .

Острый тонзиллит может возникнуть вследствие внешней инваз активизации собственной микрофлоры миндалин,полостирта,зубов,- такОНП называемой аутоинфекции. При обоих вариантах в возникновен тонзиллита важную роль играет измененная реактивность макр Факторами, способствующими снижению местных и общих защитн являются снижениептационныхада способностей к общему и/или мест

934

воздействию холодом, резкие колебания климатических характ загрязнения, стрессовые ситуации, физические и психические питания, гиповитаминозы (особенноное СповреждениеВ), мест при травме, нарушение носового дыхания.

Патогенез острого тонзиллита заключается в развитии местных и общ воспаления. В СО и паренхиме пораженной миндалины развиваю гемо- и лимфомикроцирку-ляции, стаз и тромбозедующимс послобразованием микронекрозов. В зависимости от выраженности и преобладающ воспалительных изменений выделяли катаральный, фолликулярн острый тонзиллит (или ангину). При значительных деструктив возникают язв-некротическиенно формы с образованием на поверхно фибринозных налетов -(язвеннонекротическая ангина), участков обширн воспалительных инфильтратов тонзиллярной и паратонзиллярнодированием (флегмонозная ангина). В настоящее,чтовремяразделенисчитае острых тонзиллитов (ангин) на указанные патоморфологически фарингоскопической картины не коррелирует с этиологией заб небольшое дифференциально-диагностическое значение. Благоприятное течение остроголита приводиттонзил к выздоровлению-12 чер дней. При вирусной этиологии выздоровление наступает незав лечения. Стрептококковый острый тонзиллит может завершитьс однако при отсутствии антибактериальной терапазвития высосложненийкриск ранних, обусловленных наличием острого воспалительного про поздних, связанных с последствиями перен-инфекциисенной. БГСА

Ранние осложнения представляют собой распространение местн процесса заделыпреминдалины: в паратонзиллярнуюпаратонзиллитклетчатку (перитонзиллит, J36)-тонзиллярныйпара абсцесс (перитонзилляр-ный абсцесс, J36), боковое клетчаточное пространство- латерофарингеальшеи-ный абсцесс (парафарингеальный абсцесс, J39средостение.0),заднее- тонзилло-генный медиастинит, сосудистоетонзилруслогенный сепсис. Возможно разви гнойного воспаления тонзиллярных и шейных лимфатических уз

«Поздние» осложнения представляют аутоиммунные поражения с суставов, кожи,условленныеоб особенностями реагирования тканей сенсибилизированного организма на повреждающее действие ан токсинов-гемолитическогоβ стрептококка группы А. -Формирование опосредован-ных заболеваний внутренних органов можети припроисход отсутствии эпизода острого тонзиллита.

При незавершенности процесса воспаления развивается хронич

Классификация

По виду возбудителя.

1.Острый стрептококковый тонзиллит.

2.Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудит (нестрептококковый).

3.Острый тонзиллит неуточненныйПо степени.тяжести - соответственно

тяжести общих симптомов.

1.Легкое течение.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелое течение.

935

По клинико-морфологическим признакам (по форме). Типичные формы.

1.Катаральный.

2.Фолликулярный.

3.Лакунарный. Нетипичные формы.

1.Язвенно-пленчатый.

2.Язвенно-некротический.

По патогенезу.

1.Первичный.

2.Вторичный:

а)при инфекционных заболеваниях;

б)при заболеваниях систем крови.

В патогенезе и клинической картинеервичностроготонзиллитап поражени миндалин и обусловленные этим поражением симптомы являются время как острые вторичные тонзиллиты являются симптомоком заболевания и развиваются не у всех больных, например,катьдиф с поражением носа, гортани, кожи и не затрагивать миндалин

Инфекционные заболевания, при которых может возникнуть ост тонзиллит: дифтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф, с краснуха, ветряная и натуральнаялис, оспа,туберкулезсифи .

Заболевания системы крови, при которых может возникнуть ос тонзиллит: инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз,-токсическаяалимен алейкия, лейкозы.

По локализации.

1.Острый тонзиллит (обычно подразумеваетсябныхпораженминдалиен)нё.

2.Острый аденоидит (ретроназальная ангина, поражение глото

3.Острый тонзиллит язычной миндалины (ангина Людвига).

4.Острый тонзиллит-глоточныхтрубно складок (боковых валиков, или

столбов, глотки, особеннонтов,у перенесшихпацие двустороннюю тонзил

По наличию осложнений.

1.Неосложненный острый тонзиллит.

2.Осложненный острый тонзиллит.

Клиническая картина

Заболеваниеначинается остро: резко ухудшается самочувствие, появля выраженная общая слабость,повышается температура тела, возникает в горле. В клинической картинетонзиллиострогоавыделяют общие и местн симптомы.

Общие симптомы соответствуют выраженности интоксикации. Беспо недомогание, разбитость, ГБ, лихорадкатаральной(приформеобычнока до 38 °С при фолликулярной и лакунарнойдо 40 °С и выше), озноб. Могут быть области суставов и поясницы,- рвота,у детейявления менингизма, помрач сознания. У пациентов с вторичными тонзиллитами ыопределяют

936

основного заболевания, проявлением которого является остры (дифтерии, скарлатины, кори и др.).

Средиместных симптомов основными являются боль в горле, изменен стороны миндалин и регионарных лимфатических узлов. Боль в тонзиллите, как правило, симметричная, постоянная, усиливае возможной иррадиацией в уши. Беспокоит чувство «распухания проглатывание пищи, воды, слюны резко затруднено. Может на речи, которая становитсяной сневнятгнусавым оттенком. Отмечается б в области шеи, усиливающаяся при поворотах головы. Увеличе регионарные лимфатическиетонзиузллярные, или углочелюст-ные, шейные.

Изменения миндалин оцениваются при выполнениикопи/мезофаорофарингосрингоскопии.

Длительность лихорадочного периода соответствует тяжести о легком- 2-4 сут, среднетяжелом- 4-5 сут, тяжеломдо -57 сут. Колебания температуры в утренние и вечерние часы -2могут°С. Длисостелавлятьнос 1 заболевания колеблется-7 сутотдо-51410сут.

При остром вирусном тонзиллите у подавляющего большинства пациентов прогноз благоприятный (при неосложненных формах выздоровление наступает независимо от ния)проводимого.При остромлече стрептококковом тонзиллите прогноз благоприятныйеменнопри услов начатого и адекватноведенногопро лечения. Острый тонзиллит на фон или вторичного иммунодефицита (в -инфекции)том числе иВИЧу больных СД протекать молниеносно с быстрым развитием осложнений и приве исходу. При неблагоприятном течении заболевания возможно р поздних симптомов, формирование хронического тонзиллита.

Диагностика

Диагностика острого тонзиллитаналичииоснованахарактерныхна жалоб, да анамнеза, изменений при фарингоскопии.

■ При катаральном остром тонзиллите (катаральная ангина), н заболевания, нёбные миндалины умеренно инфильтрированы, СО дужек, нёбного язычкаемированагипер и умеренно отечна. Увеличены и болезненны регионарные (тонзиллярные,-люстные)или углочелимфатические у у детей могут вовлекаться и верхние шейные лимфатические у

■При фолликулярном остром тонзиллите (фолликулярнаяые ангина миндалины резко увеличены, уплотнены, интенсивно гиперемир поверхности видны округлые,-желтоватыебело точечные возвышениянагноившиеся фолликулы, просвечивающие через СО миндалины.

нёбного язычка гиперемированаличеныотечнаи .болезненныУве тонзилляр (углочелюстные), верхние шейные лимфатические узлы.

■При лакунарном остром тонзиллите (лакунарная ангина) нёбн увеличены, плотные, интенсивно гиперемированы, в области т (устьев лакуналин)миндбело-желтые рыхлые налеты в виде островков, распространяясь по складкам миндалины, могут сливаться и п свободную поверхность миндалины, становясь более плотными, выходят за пределы

пораженной миндалины,тываютнезахванёбную дужку и нёбный язычок, дифтерийного поражения -некротическойязвенно ангииманыовскогоС -Плаута-

937

Венсана. зиллярныеТон (углочелюстные), шейные лимфатические уз резко болезненны при пальпации, поворотаховы. и наклонах гол Морфологические (фарингоскопические) местные признаки в ви фолликулярного, лакунарного острого тонзиллита не коррелир заболевания и не могут быть основанием для дифференциально вирусного и бактериальногоражений.поМанифестация форм остроготон катаральной, фолликулярной,- рассматриваетсялакунарной как единый патологический процесс, который может прогрессировать или из форм. Тем не менее нельзя полностью отрицатьостьиспользованцелесообра некоторых характерных сочетаний признаков острых тонзиллит

■Язвенно-пленчатый острый тонзиллит возникает при заболевани симбиозом веретенообразной- Fusobacteriumпалочки fusiforme и спирохеты полос рта- Spirochaeta vincentii (фузоспирохетозная ангина, ангина-ПлаутСим-ановс Венса-на), и проявляется образованием легко снимающихся плен которыми обнаруживается кровоточащая эрозия или язва, внов покрывающаяся пленкой. Пораженостороннее,иечаще од может распростра на окружающие ткани и надкостницу. Тонзиллярные-челюстные) лимфатичес(угло узлы увеличены, болезненны. Общее состояние страдает нерез сочетании с дифтерией у 10% больных. Пленчатыелинахналетымогутна м возникать при дифтерии, заболеваниях, вызванных пневмококк гонококком,Klebsiella pneumoniae.

■Язвенно-некротическое поражение несвойственно обычному (бан тонзиллиту, возникает при поражении миндалин у больныхисистемы з крови, характеризуется появлением участков некроза,-чернымязв, п экссудатом, сопровождается сильной болью в шее и при глота запахом изо рта, регионарные лимфатические узлы не увеличе поражение ротоглокидолжно вызвать подозрение на сифилис.

При первичных острых тонзиллитах большое значение имеет эт диагностика -инфекцииБГСА как в плане выработки лечебной тактик заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ориентировочных клинических шкал оценки (в баллах) вероятн инфекции и, соответственно, определения показаний к систем терапии: шкалы Walsh, Breese, Centor, McIsaac (табл. 14.4)

Однако опыт использования калподобныхпродемонстрировалш их неточно Важно проводить комплексную оценку симптомов (табл. 14.5), миндалинах.

Изолированная оценка наличия того или иного симптома не по дифференцировать вирусную и бактериальную этиолТочнаягию заболе верификация диагноза должна включать этиологическую расшиф или наличие БГСА).

Лабораторная диагностика имеет целью выяснение этиологии заболев (первостепенная -задачаустановление возможности стрептококковой такжебактериальных очагов, не определенных клиническими мет

■Экспресс-диагностика острого стрептококкового поражения. Ре использовать тесты II поколения, основанные на ИФА-фиили. имм

■Бактериологическое культуральноеи испоследоваевовматериала со СО для выявления БГСА при невозможности проведе-диагностиияэкиспресс помощью тестов II поколения.

■Бактериологическое культуральное исследование посевов мат

938

глотки для выявления дифтерийной палочкизрени напридифтерийнуюподо этиологию заболевания.

■Гематологическое обследование (клинический анализ-кальцитонин)кр в , для оценки степени тяжести заболевания и проведения диффер диагностики с заболеваниями, сопровождающиминдромомсятонзиллярны(см. раздел 22.1.3).

■Общий анализ мочи при подозрении на стрептококковый тонзи

■Уровень АСЛО сыворотки крови. Не рекомендуется исследован остром тонзиллите/тонзиллофарингите, так как результат мож тольк для ретроспективной диагностики.

Таблица 14.4. Шкала оценки вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита по McIsaac

Таблица 14.5. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические призна сочетающиеся с острым стрептококковым и вирусным тонзиллоф

Дифференциальная диагностика

939

Дифференциальная диагностика проводится по патогенетическомуаку приз (первичный острый тонзиллит или вторичный как симптомокомп инфекционном заболевании или заболевании системы крови), с тонзиллитовпо этиологии (стрептококковый, бактериальный нест вирусный, грибковый).

Показания к консультациям других специалистов:

■инфекционистапри подозрении на другое инфекционное заболева

■гематологапри подозрении на заболевание системы крови;

■дерматовенерологапри подозрении на сифилис, гонорею;

■оториноларингологапри подозрении на осложнение («раннее») острог тонзиллита;

■терапевта, ревматологапри подозрении на осложненное течение.

Лечение

Целью лечения является эрадикация бактериального возбудите выраженности симптомов интоксикации, купированиепалительныхместных в явлений, профилактика развития осложнений, предупреждение заболевания среди окружающих.

При легкой степени острого первичного тонзиллита лечение п при условии соблюдения домашнего режима, надлежащвыполненияго ухода санитарно-гигиенических мероприятий для профилактики распрост

Обязательной госпитализации подлежат:

1)больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными форма тонзиллита, требующие круглосуточного наблюденияинфузионнойпровед терапии;

2)больные, у которых имеются сопутствующие (фоновые) забол развитие декомпенсации, обусловленной острым тонзиллитом;

3)больные из учреждений с круглосуточным пребыванием (инте части, тюрьмы); и т.п.

4)больные из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, скарлатиной, при подтверждении с помощью-теста БГСАэкспрессэтиологии ос тонзиллита;

5)больные при невозможности осуществления изоляции и надле дому;

6)больные из семей, где имеются лица, работающие в детских учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности их изоляц больногоСистемная. антибактериальная терапия при остром стрептококковом тонзиллите проводится в соответствии с принципами рационал стандарта оказания-санитарноймедико помощи и клинических рекоменд 14.6). Выбор препарата, способа, дозировки и длительности зависит от тяжести состояния, возраста, анамнеза, эпидемиол сопутствующих заболеваний, предшествующего применения анти препаратов.

Для эффективной эрадикации БГСА и полноценной эффективност постстрептококковых заболеванийим10-днеобходвныйкурс АБТ, за исключ

940