3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Блокаторы Н1-рецепторов

Клемастин

Лоратадин

Острый ринит

Острый ринитзаболевание, обусловленное острым воспалением сл оболочки полости носа, характеризующееся затруднением носо заложенностью носа и/или выделениями из носа.

Эпидемиология

Распространенность среди населения высокая, точные данные отсутст заболеваемости острым ринитом чаще наблюдается в холодное совпадает с эпидемическими вспышками респираторных вирусны Заболеваемость выше у детей ианныхв организовколлективах.

Этиология и патогенез

Этиология острого ринита преимущественно инфекционная:- вир бактериальная. Заболеванию обычно предшествуют простуда, п контакт с инфекционным больным. Причиной острого сянасморка воздействия на СО полости носа неинфекционных агентов: хим механических. Факторами, способствующими развитию заболева переутомление (физическое и умственное), эмоциональное нап недостаточное питание, гиповозы,иммунодетамин-фицитное состояние, производственные и бытовые вредные факторы окружающей сред Заболевание может протекать как самостоятельно, так и в ви при инфекционных заболеваниях. Наиболее часто возникают ин как оявлениепр ОРВИ-.8%У больных3 наблюдается присоединение втор бактериальной флоры, среди которойStreptococcusпреобладаютpneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae. Острый ринит может наблюдать при гриппе, менингококковойкори,нфескарлатине,ции, дифтерии, гонор

Острое воспаление СО полости носа при вирусной инфекции-90% оч по данным КТ) распространяется на СО ОНП, что обусловливае рентгенограммах пристеночного понижения прозрачноститихданных.На о инфекционный (вирусный) ринит принято считать риносинусито

Неблагоприятным течением острого ринита являетсяльногоразвитие синусита и риногенныхложнений,ос острого среднего отита (ОСО), во дакриоцистита, нисходящегоия воспаленСОреспираторного тракта, дерма преддверия носа и верхней губы.

Классификация

По этиологическому признаку:

1)инфекционный (вирусный, бактериальный);

2)неинфекционный.

По степени тяжести - соответственно тяжести общих симптомов:

1)легкое течение;

2)средней тяжести;

3)тяжелое течение.

921

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В течении острого ринита выд

1)сухаястадия раздражения;

2)влажнаястадия серозно-слизистых выделений;

3)нагноениястадия слизисто-гнойныхыделенийв .

Общие симптомы соответствуют нозологии и тяжестиинфекции, мокомплексом которой является острый ринит. Наиболее часто является проявлением ОРВИ, когда, как свидетельствуютданн исследований,-90%в 87наблюдений одновременно с поражением СО поло воспалительный процесс развивается в СО ОНП. Поэтому при О настоящее время принято считать острым риносинуситом.

Сухая стадия острого ринита продолжается-2 дня и 1проявляется сухостью ощущениями зуда, жара и напряжения в полости носа. При осмо риноскопия) СОильтрирована,инф ремгиперована, суховата, носовые ход

Влажная стадия длится-3 2дня, характеризуется появлением вначале (прозрачных и жидких), а тыхзатемвыдеслизенисй из носатого,.Кроме отмечаются чихание, выраженная заложенность носа, резкое н дыхания, снижение обоняния-поосмия),(ги иногда вплоть до его отсутс (аносмия). Может беспокоить снижение вкуса, закрыотреая СОгнуса ярко гиперемирована, отечна, носовые раковины резко увелич сужены, заполнены обильными носовыми выделениями.

Стадия нагноения завершается в течение-4 дн й,3 проявляется изменение отделяемого из носа, которое становитсяым,мутным,болееколичествогуст ег уменьшается, образовываются корки. Постепенно восстанавлив дыхание, обоняние.

Во время острого ринита могут отмечаться ощущения сухости, царапанья, щекотания в глотке, гортани, чтоениемобусловлено во воспалительный процесс нижерасположенных отделов респирато

Длительность острого ринита обычно-8 днейсоставляети завершается7 выздоровлением. При неблагоприятном течении острого ринита серьезные осложнения. торяющиесяЧастопов и длительно протекающие о риниты характерны для ослабленных пациентов, при положител аллергологическом анамнезе.

Особенностями острогоприринитагриппе являются сукровичные выделения вплоть до носовых кровотечений, повреждениязначительны эпителиального СО, отторгающегося пластами, геморрагии на СО носа, общие инфекции.

Дифтерийный насморк может возникать у бациллоносителей, ха слизисто-сукровичными выделениями из носа, дерматитомпреддверияоблас носа и верхней губы, отсутствием общей симптоматики, неэфф стандартного лечения острого ринита.

При длительном насморке возникают экзематозные поражения п кожи наружного носа и верхней губы. Одновременнотьконъюнктивитможет воз

Диагностика

Диагностика острого ринита основана на наличии характерных местных изменений, выявляемых при передней риноскопии.

922

Лабораторная диагностика имеет целью выяснение этиологии заболеван выявление бактериальных очагов, не определенных клиническими ме

Гематологическое обследование: клинический анализ -крови,нин, С для оценки степени тяжести заболевания назначается при выр симптомах инфекционного заболевания.

Бактериологическое культуральное исследование посевов материал выявления бактериальных возбудителей при тяжелом и осложне острого ринита.

Бактериологическое культуральное исследование посевов мате для выявления дифтерийнойчки припалоподозрении на дифтерийную эт заболевания. Подозрение на дифтерию основывается на совоку эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической данных осмотра-органовЛОР .

Дифференциальная диагностика

Острый нитри инфекционного генеза следует дифференцировать- с комплексом острого ринита при гриппе, кори, дифтерии, кокл на основании характерных клинических признаков инфекционно данных эпидемиологического анамнезабораторныхи лаисследований. Эпизо острого ринита может симулировать приступ вазомоторного ри обострение хронического синусита, для их диагностики больш правильно собранный анамнез.

Лечение

Лечение острого ринита, ,камбулаторноекпр вило . При выраженных общи

симптомах обосновано ограничение двигательной нагрузки. Ре диета с исключением острой и раздражающей пищи. При повыше тела до 38 °С и выше назначается симптоматическаяНПВПсистемнав стандартных рекомендованных дозах.

При вирусной этиологии острого ринита назначаютсяпротивовирусныесистемны препараты, препараты комплексного действия с доказанной клини эффективностью в отношении симптомов острого ринита.

СистемныеАГП показаны на ранней стадии вирусного риносинусита предупреждения действия гистамина, выделяемого базофилами различных вирусов) и у больных с атопией.

В первые дни заболевания при удовлетворительном общем сост использовать еобщиножные горячие ванны, потогонный-терапиючай,и УВЧ диатермию области носа.

Местная терапия играет важную роль в лечении острого ринита.

Пациенту необходимоправильно освобождать полость носа от слизи: высмаркиваться нерезко, поочередно озакрываядрюи высмаркиваяодну н

слизь из противоположной. При густой слизи и корках предва полости носа изотоническим растворами: 0,9% стерильным рас хлорида, стерильным гипотоническим раствором натрия хлорид растворамистерильной морской воды для снижения вязкости пато отделяемого, размягчения корок.

Разгрузочная (деконгестивная, или противоотечная) терапия заключается в использовании сосудосуживающих препаратов местно и/или в с

923

противопростудныхв,средместном применении гипертонических рас стерильной морской воды.

Топические адреномиметики-деконгестанты по механизму действияявл адреномиметиками, они могут селективно1- илидействова2-αрецепторыьналибоα стимулировать и те иаблдругие.14.1)(т.

Таблица 14.1. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты,α-адреномиметики)

Топические адреномиметики в кратчайшие сроки устраняют оте Обязательно строгое соблюдение дозы и кратности приема- . Ис конгестантов-адреномиметиков должно быть ограниченнымне более-7 5дней, фенилэфринадо 10-14 дней. Чтобы избежать передозировки, необх учитывать наличие адреномиметиков (псевдоэфедрифенилпропанол, амин, илэфрин) в составе ряда комплекс противопростудных препаратов, принимаемых внутрь. Препаратнилэфрина следует использовать при лечении детей дошкольно них отствуютут2-адренорецепторыα и применение других вазоконстр нежелательно-заизвозможного токсического2-адреномиметиковдействия α . Сочетание топических деконгестантов-адреномиметиков и топических АГП противоотечный (деконгестивный)сопутствующейэффект пр атопии. При г слизи эффективен комбинированный-адреномиметикапрепарат α -ногептанатуами сульфата с муколитическим ацетилцистеином♠ - с(Ринофлуимуцил2 лет).

Местное применение гипертонических растворов стерильной мо обеспечивает противоотечное действие на СО полости носа за с

Использование при остром рините ЛС на основе препаратов се серебра коллоидногокапли для носа, раствор серебракаплипротеинатадля носа обосновано их комплекснымнтисептическим,а противовоспалительным, (уменьшение продукции слизи) действием. Однако следует точ кратность и длительность использования в соответствии с по противопоказаниями и рекомендацией специалистаным вразвитиемсвязи с в осложнений. Показаниемзначениюк является затянувшийся острый р особенно в сочетании с аденоидитом и синуситом. Длительнос составляет 7 дней и не должна превышать 14 дней.

При подтвержденной бактериальнойрогоприринитаодеостпоказаны местно антибактериальные средства: назальный спрей с фрамицетиномлимиксином В и фенилэфрином.

Используются также комбинированные ЛС, оказывающие местное противовоспалительное, антисептическ- ое,идеконготвлекающеестивдействие.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения острого ринита:

■ОС;

■нисходящий фаринголарингит,-бронхит,трахеопневмония;

■ОСО;

■восходящий острый дакриоцистит;

■дерматит преддверья носа и верхней губы.

924

Побочные действия длительного и частого использования деконгестантовадреномиметиков:

■медикаментозный ринит;

■тахифилаксия.

Побочные эффекты применения препаратов серебра:

■аллергия на компоненты раствора (жжение, раздражение, зуд дерматит в области применения, АШ);

■сухость СО;

■аргироз;

■сонливость;

■ГБ;

■гепатотоксичностьнарушение работы печени;

■онемение кожи;

■КМП - первичное поражение сердечной мышцы, одним из симптом является аритмия.

Литература

1.Болезни и состояния ЛОР-органов. Общая врачебная практика: национальное руководство: в 2-х т. Т. II / Под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 888 с.

2.Гаращенко Т.И. и др. Сравнительная эффективность различных методов терапии острого инфекционного рино-синусита у детей // Вопросы практической педиатрии. 2017. Т. 12, № 6. С. 31-39.

3.Оториноларингология. Национальное руководство / Главный редактор з.д.н. РФ чл.-корр. РАН В.Т. Пальчун. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1024 с.

4.Оториноларингология. Стандарты медицинской помощи / Сост. А.С. Дементьев, Н.И. Журавлева, С.Ю. Кочетков, Е.Ю. Чепанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.

5.Селькова Е.П. ОРВИ и грипп: В помощь практикующему врачу / Е.П. Селькова,

О.В. Калюжин. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 224 с.

6. Тарасова Г.Д., Лавренова Г.В. Вирусные заболевания ЛОР-органов. Диагностика и лечение. СПб.: Изд-во «Диалог», 2016. 128 с.

Острый синусит

Острый синусит (ОС) (синоним: -острыйзаболевание,си уит)вызванное остр воспалением СО ОНП, длительностью не более 12 нед, характериз затруднением носового дыхания, заложенностью носа и/или вы частоГБ и болью (ощущением давления) в области ОНП.

Эпидемиология

ОС регистрируется у 15% взрослого населения,- у детей. ОСчащевходит в пе десятку наиболее распространенных заболеваний в амбулаторн занимает пятое место по частоте назначения антибиотиков.

925

Этиология и патогенез

Этиология - ОСчаще инфекционная и преимущественно вирусная,-98% всехок инфекционных поражений.

По данным КТ,-90%у 87больных ОРВИ с симптомами острого ринита пристеночное понижение прозрачности в области проекции ОНП свидетельствует об одновременном поражении СО и дает основ воспаление вирусной этиологии риносинуситом. Типичными возбу являются риновирусы.

Бактериальная этиология синусита-10%выявляетсябольных.у Среди2 бактериальных возбудителей наиболееStreptococcusзначимыеpneumoniae (19-

47%), Haemophilus influenzae (26-47%), ассоциация этих возбудителей (о реже- β-гемолитические стрептококки не-13%),группыS. pyogenesА (1,5(5-9%), не- β гемолитические стрептококкиS. aureus(5(2%),),M. сatarrhalis (1%), H.

parainfluenzae (1%), грамотрицательныеныпатогевстречаются редко. Вторич бактериальная инфекция ОНП после перенесенной вирусной инф развивается-2%у 0,5взрослых.

Грибковый ОС наблюдается редко. Возбудителями являются пре грибыAspergillus (чащеA. fumigatus), реже- Candida, Alternaria, Bipolaris и др. Острые инвазивные микозы обусловлены грибамиMucoraceaeсемейства.

Синусит неинфекционного генеза может вызываться аллергенам (раздражающими веществами) окружающей среды.

Наиболее частым путем попаданфекцииявинСО ОНП является риногенныодонтогенный, травматический (при повреждении лицевой стен лимфогенный. При ОС возникают отек СО ОНП, транссудация пл гиперсекреция желез, что приводит к нарушению механизмао му клиренса и воздухообмена в ОНП, скоплению секрета, удлинен патогенных бактерий с клетками СО. Способствуют возникнове анатомические деформацииискр вление перегородки носа, буллезно средние носовые раковины,риктурысти атрезии носовых ходов, синехи носа и другие. Привычка к частому высмаркиванию также явля фактором ОС, поскольку создаваемое при высмаркивании-80 давлемм рт.ст., достаточно для проталкиваанногоияинфицировсекретаиз среднего верхнего носовых ходов в ОНП.

Естественное разрешение острого вирусного синусита приводи как правило, в течение 1 мес. Неблагоприятным фоном развит являются сенсибилизация организма,гипопотрофииавитаминозы, сопутствующие заболевания (СД). Максимальная длительностьносинусита составляет 12 нед, в течение которых должны пол симптомы заболевания. В течении острого инфекционного рино 1) острыйвирусный риносинуситдо 10 дней болезни; 2) острый постви риносинуситпродолжительностью более 10 дней; 3) острыйбакте носинуситхарактеризуется выраженностью клинических симптомо-2 дня болезни или -спустя10дней5ачалаотн заболевания.

При неблагоприятном течении возможны развитие острого отит дакриоцистита, глазничных и внутричерепных осложнений, рин переход в хроническийКлассификациясинусит.По этиологическому признаку: ■ инфекционныйрусный,(ви бактериальный, грибковый); ■ неинфекционный.

По локализации воспаления (пораженной пазухи):

926

■этмоидитвоспаление СО ячеек решетчатой кости;

■верхнечелюстной синусит (устаревшее:- воспалениегайморит)СО верхнечелюстной пазухи;

■фронтитвоспаление СО лобной пазухи;

■ сфеноидитвоспаление СО клиновидной (устаревшееосновной) пазухи;

■ гемисинуситодностороннее воспаление СО всех пазух: правосто левосторонний;

■ пансинуситвоспаление СО всехПо характеруОНП. воспалительного экссудата:

■серозный;

■катаральный;

■гнойный.

По степени тяжести - соответственно тяжести общих симптомов:

1)легкое течение;

2)средней тяжести;

3)тяжелое течение.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. Инфекционный синуситОРВИразвивавирусный риносинусит или при стихании симптомов ОРВИ- и даж поствирусный риносинусит. Характеризуется усилением общих (вторая волна). При бактериальном риносинусите клиническая характеризуется выраженностью и большей продолжительностью при от антибактериальной терапии.

Общие симптомы проявляются выраженной ГБ, повышением темпе недомоганием, общей слабостью, повышенной утомляемостью, с трудоспособности. ГБ разлитаязуетсяили локаливлобной и височных обла стороне пораженной пазухи. Для сфеноидита характерна боль затылке. Если отток из пазух достаточный, ГБ может отсутст задней группы ОНП (задние клетки решетчатиновидныеголабиринта,пазухи)кл характерен кашель вследствие раздражения СО задней стенки носоглотки отделяемым. Выраженность общих симптомов опреде тяжести ОС (табл. 14.2).

Местные симптомы проявляются болью и болезненностьюоспаленнойв прое пазухи. На стороне поражения наблюдаются заложенность носа (слизистые или гнойные), обоняние снижено (гипосмия) или о Вследствие заложенности носа и нарушения аэродинамики ОНП носовой енокоттзакрытая гнусавость(rhinilalia clausa). Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, задних По мере выздоровления клинические симптомы полностью купир

Таблица 14.2. Степени тяжести течения острого(Клиническиесинусита рекоменда Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов Ро этиопатогенетической терапии острых синуситов», 2014 г.)

927

Диагностика острогринита основана на наличиижалобхарактерных, анамнеза, местных изменений, выявляемых при наружном осмотре лица, пальпа регионарных лимфатических узлов и передней риноскопии.

Принаружном осмотре может определяться реактивный отек век и п мягких тканей лица в области переносья, проекции- в прлобныхекциипа верхнечелюстных пазух. Увеличены поднижнечелюстные и/или з лимфатические узлы. При развитии глазничных и внутричерепнпризнаки абсцесса век,глазницы,флегмоны ретробульбарного неврита, кавернозного синуса, менингита, менингоэнцефалита, абсцесс

Передняя риноскопия позволяет увидеть гиперемированную и отечную носа, увеличенный в размерах передний конец нижнейсуженныеосовой носовые ходы, заполненные носовым отделяемым (серозным, сл Важными признаками являются изменения в области среднего н отека СО, слизисто-гнойного отделяемого. При блоке соустий и бол отделяемогоатологическоеп отделяемое в полости носа может отс исключает заболевания. Для лучшей визуализации среднего но уменьшения выраженности отека в области естественных соуст целесообразно выполнить анемизацию (уменьшениеенаполнения)кровпутемСО воздействия водными растворами деконгестан-адреномиметиков (сосудосуживающих капель или спреев).

Дополнительный осмотр глотки (фарингоскопия) позволит набл по задней стенке глотки (при одностороннемстороныпроцессепоражения) и обусловленные этим раздражением изменения СО глотки.

Лабораторная диагностика имеет целью уточнение степени тяжести воспалительного процесса, наличия риногенных глазничных и осложнений, других недиагностированныхлительныхвоспаочагов. Гематолог обследование: клинический анализ крови, СРБ, прокальцитони оценки степени тяжести заболевания при выраженных общих си Биохимическое общетерапевтическое обследование показано па клиническими симптомами тяжелой острой респираторной инфекции инфекции.

Бактериологическое культуральное исследование посевов материала со СО н для выявления бактериальных возбудителей целесообразно вып

928

и осложненном теченииначалаОС доприема антибактериальных препар материала для исследования производится из околоносовой па что допустимо, из среднего носового хода, не прикасаясь та преддверья носа. Поэтому заборляматерипосевалаприд ОС должен выпол оториноларингологом или врачом общей практики.

Дополнительными инструментальными методами диагностики ОС оптическая эндоскопия полости носа с помощью жестких и гиб диафаноскопия, УЗИ, рентгенография, КТ, диагностическая пункция и з ОНП.

Дифференциальная диагностика

ОС дифференцируют с невралгией средней и верхней ветвей тр парестезиями, патологией зубов верхней челюсти, симптомати генеза.

Лечение

Лечение ОС преимущественно амбулаторное; при среднетяжелом, развитии осложнений, тяжелой сопутствующейстационарноепатологии.

Показаниями для госпитализации больных ОС являются:

■тяжелое клиническое течение ОС, подозрения на осложнения;

■ОС на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефи

■невозможность проведения в амбулаторных условиях специаль манипуляций;

■социальные показания. Противовирусные препараты при

остром вирусном риносинусите рекомендованысномлечениив комплекОРВИ. Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью.

Системная антибактериальная терапия назначается при остром синусите и обоснована наличием следующих показаний:

1)симптомыфекцииин верхних ДП не купируются, или отсутствует динамика в течение 10 дней, или большинство симптомов, при момент начала заболевания,- ринорея, назальная обструкция, ночной лихорадкасохраняются более 10 дней;

2)выраженные симптомы на момент началавысокаязаболеваниялихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в обла которые сохраняются в-4течениедней, что3 повышает риск риногенных внутричерепных осложнений;

3)симптомы уснойвир инфекции верхних ДП полностью или частичн течение-3 2дней, однако вновь отмечается рецидив с возобновл симптомов.

Антибактериальная терапия назначается эмпирически (табл. 1 среднетяжелой, тяжелой форме ОС;йформепри легкоОСтолько в случаях рецидивирующей инфекции верхних -ДП и клиниче

ской симптоматике-7 дней,≥5 а также при тяжелой сопутствующей со патологии (СД) и у иммунокомпромети-рованных пациентов.

Рекомендуемая длительность системнойальнойантибактеритерапи у взрослы неосложненными формами ОС 7 дней, с осложненными- 10-14 днейформами.

929

Критериями эффективности системной АБТ при остром бактериа являются уменьшение выраженности основных симптомов синуси или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из температуры тела и общего состояния больного. При отсутств клинического эффекта в течение 3 дней, не дожидаясь оконча следует заменить препарат.

Мукоактивная терапия - применение медикаментов с дифференцированн действием на продукцию секрета, направленное на уменьшение улучшение функции ресничек,- муко-литических, секретомоторных- и секр литических препаратов позволяет рушеннуювосстановитьдренажную функцию улучшить мукоцилиарный транспорт.

Ацетилцистеин** обладает прямым-колитическимму эффектом, разрывая мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия,ацетилцистеинобладает еще антиоксидантным,-кационнымдетокси противовоспалительным эффектами, что важно при лечении син ацетилцистеина входят в современные российские стандарты т хронического синусита.

Карбоцистеин обладает муколитическим действием, за счет активации-ловой с трансферазыфермента бокаловидных клетоквоздействуетСО гельна-фазу отделяемого, снижает поверхностное натяжение слизи, разжиж носоглоточный секрет, восстанавливает их вязкость и эласти

Таблица 14.3. Рекомендуемые антибактериальные препараты и режимы острого бактериальногоосинуситарин у взрослых

* Риск антибактериальной резистентности: регионы с высокой распространенности инвазивных штаммов-нечувствпеницительныхллин пневмококков, пациенты с тяжелойтвующейсопутспатологией, иммунодефици получавшие антибактериальные препараты в течение предшеств госпитализированные в течение предшествующих 5 сут, прожив учреждениях.

Препарат растительного происхожденияСинупрет♠ (содержит корень генцианы, цветы примулы, траву щавеля, цветы бузины, траву вербены) противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим д положительно сказывается на динамике лечения синуситаот любо катаральных проявленийнойныхдо г

930