3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

В разграничении диареи инфекционного и неинфекционного проис значение имеет эпиданамнез. Так, например, пребывание паци южных регионах с соответствующей клинической картиной треб амебиаза; употреблениенфицированныхпищу готовых блюд из мяса пт рыбы (экзогенно) или употребление инфицированных куриных, яиц (эндогенно) в течение 24 ч перед заболеванием с соотве симптомокомплексомпозволяетне исключить сальмонелениелез; употребсырого инфицированного молока и молочных продуктов определяет нео исключения шигеллеза и т.д. При подозрении на ОКИ всегда н контакт с больным желудочно-кишечным заболеванием (в семье, коллект Необходимо выяснить,исьимеллинарушения санитарно-гигиенических норм в или в организованном коллективе, который посещает заболевш ли случаи заболевания с похожими симптомами в семье, на ра дошкольном учреждении в течение несколькихнедель. дней

Критерии диагностики клинических синдромов

ОКИ проявляется тремя синдромами: гастроинтестинальным, ин дегидратационным. Степень выраженности этих синдромов зави течения болезни.

Гастроинтестинальный синдром включает себя поражение желудка, тонкого отделов кишечника и проявляется следующими симптомами: тош стул, боль в животе схваткообразного характера, урчание в протекать в локализованной и генерализованнойлокализованнойформах. При форме течения болезни возможны следующие варианты поражени

■Гастритический вариант (поражение желудка) проявляется симптомами болью в эпигастральной области, отрыжкой, тошнотой, однокр рвотой, нарушениаппетитам при отсутствии поражения других орга сальмонеллез).

■Гастроэнтеритический вариант (поражение желудка и тонкого- к кишечника)

вышеперечисленным симптомам поражения желудка присоединяют энтерита, проявляющиеся периодическойболью по всему животу, больше в пупка, урчанием и вздутием, наличием частого жидкого стула обильного, зловонного, возможно,неперевареннойс кусочками пищи-зеленогожелто или светлого цвета, без патологическихсальмонеллез)примесей (ПТИ,.

■Гастроэнтероколитический вариант (поражение желудка, тонкого и толсто кишечника) развивается в среднем через 36 ч от начала забо гастрита и энтерита присоединяются симптомы воспаления тол животе принимает выраженный схваткообразный характер с лок преимущественно в нижних отделах живота, больше слева. Сту объеме, может стать скудным, теряет каловый характер. Появ примеси в виде слизи, кровиуется.Пальпирболезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Могут быть л-отсутствиежныепозывыстула,- тенезмы ощущения неполного освобождения кишечника после акта дефек

■Колитический вариант характеризуется жидким стулом, который по м прогрессирования заболевания уменьшается в объеме, теряет кало нем появляются патологические примеси, нередко испражнения «ректального плевка»- небольшое количество слизи с прожилками кро животе вначале неопределеннойи локализацинеинтенсивные, скоро дости значительной интенсивности, приобретают схваткообразный ха определенную локализацию (нижние отделы живота, левая подв Обычно боль усиливается перед актом дефекации. Типичнов поя ложных позывов. В левой подвздошной области пальпируется б

861

спазмированная кишка в виде плотного жгута, причем болезне чаще, чем уплотнениеИнтоксикационный. синдром (синдроминтоксикации)- ответная реакция организма циюнаинфек.Различают специфическую интоксикаци вызванную микробами и их токсинами, и неспецифическую, обу образованием веществ в тканях организма независимо от особ К клиническимпризнакам синдрома интоксикации относятинтенсивности,ГБ разно озноб, нарушение сна, головокружение, слабость, адинамию, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, повышен (лихорадку), цианоз, артралгии, тахикардию, артериальную г глухость сердечных тонов. Степень выраженности синдрома интокси характеристики перечисленных(таблсимптомов.12.10).

Дегидратационный синдром (синдром обезвоживания) возникает при бол и его развитие обусловлено потерей жидкостиарее. приКклиническимрвоте ди признакам синдрома обезвоживания относят: бледность кожных жидкий стул, сухость СО полости рта, цианоз, нарушение эла заостренные черты лица, синюшные круги под глазами («симпт изменениеголоса, судороги, тахикардию, нитевидный пульс, сни снижение АД, глухость сердечных тонов, судороги, тахипноэ

В клинической практике из группы ОКИ чаще других встречают сальмонеллез, ПТИ разной этиологии,-лобактериоз,кампикишечный иерсинио амебиаз.

Шигеллезы (дизентерия)

Шигеллезыострые инфекционные заболевания-оральнымс фекальномеханизмом заражения, вызываемые бактериямиShigella иродахарактеризующиеся явлени интоксикации и преимущественнымСОпоражениемдистального отдела толст кишки.

Этиология и эпидемиология

Заболевание вызывается грамотрицательными бактериями рода подразделяется на четыреShigellaвида:dysenteriae (Григорьева-Шига, Штутцера-

Шмитца, Ларджа-Сакса), Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella boydii. В состав клеточной стенкибакте Таблица 12.10. Степень интоксикации (Бродов Л.Е., Ющук Н.Д.)

Таблица 12.11. Классификация обезвоживания по степени его выраже (ПокровскийВ.И., 1978)

рий входят эндотоксины, представляющие собой липополисахар (ЛПС). Бактерии Григорьева-Шига продуцируют экзотоксин, обладающий-ро-, нейро- и цитотоксической активностьюеская.Этиологичструктура -шигеллезовв настоящее время представлена-гелламишиФлекснера и Зонне. Источник

шигеллезной инфекции являются больные манифестными и стерт болезни и бактериовыделители. Необходимо отметить, что бол субклиническимиемтеченболезни также являются основным источник так как в значительном числе лечатся амбулаторно или вообщ медицинской помощью и, соответственно, остаются нераспозна Эпидемиологически иопасныбактерионосители, особеиониноучаствуютесл в реализации и приготовлении пищевых продуктов. Поэтому для очень важно выяснять контакты, место работы заболевшего и личной гигиены. Фек-оральныйо механизм передачи инфекции реали водным,ищевым,п контактно-бытовым путями передачи. Регистрируются спорадическая заболеваемость шигеллезами.

Клиническая классификация шигеллезов

1.Острый шигеллез (от нескольких дней до 14 дней).

2.Хронический шигеллез (продолжительностьболеезаболевания3 мес).

3.Шигеллезное бактерионосительство, когда у пациента отсут картина заболевания на момент обследования и в предшествов нет изменений СО толстой кишки при колоноскопии, но есть в бактериологическом исследовании кала.

Клинические варианты острого-леза:шигел а)колитический;

б)гастроэнтероколитический;

в)гастроэнтеритический. Клинические варианты хронического

шигеллеза:

а)рецидивирующий;

б)непрерывный.

Варианты шигеллезного бакт-ленри:яовыде

а)субклинический;

б)реконвалесцентный.

По тяжести течения различают легкую форму шигеллеза, средн форму.

Патогенез

Проникновение шигелл происходит через ротовую полость, дал попадает в желудок, где под воздействиемойкислоты,солизоцима,ян пищеварительных ферментов частично гибнет, высвобождая энд Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где под возде частично гибнут. Далее шигеллы попадают в дистальные отдел активно размножаются и разрушаются. Именно поражение толстой к обусловливает основной симптомокомплекс-го вариантаколитическоострого шигеллеза. Инфекционный процесс при шигеллезе представлен взаимодействием возбудителя с клетками акишечника,происходитсначал адсорбция, затем адгезия, а потом инвазия-ноцитышигелл.В результатев коло

864

прямого повреждающего действия бактерий на слизистую кишеч воздействием токсинов,образующихся при гибели возбудителя, а такж нарушения нейрогумьноралйрегуляции кишечника происходят наруше деятельности последнего с расстройством микроциркуляции и деструктивных процессов в нем. Токсины, циркулирующие в кр периферическую и центральную нервную систему,клиническиеобусловливая проявления интоксикационного синдрома. Решающее значение в патологического процесса при шигеллезе играет состояние ме иммунитета. При нормальном состоянии иммунитета заболевшег адекватном леченизаболевание заканчивается выздоровлением. Сн иммунитет, предшествующая патология ЖКТ, плохое или наруше больного, неправильное лечение могут способствовать развит течения болезни.

Клиническая картина

Инкубационный периодв среднем составляет от 2 до 5 сут. Колитич заболевания начинается, как правило, внезапно, на фоне пол больных появляется умеренная боль внизу живота, преимущест подвздошной области, которая предшествуетции. Послеакту дефекации сохраняются тянущие боли в областитенезмыпрямой. кишкиСтул первоначал каловый, позже в нем появляются примеси слизи и крови, от болезни стул может терять каловый характер и приобретать в плевка», скудный, сопровождается болезненными тенезмами и дефекации. Примесь крови чаще всего в виде прожилок, часто суток может нарастать до 30 раз. В это же время появляется характеризующийслабостьюяГБ, и повышением температуры, тахикар гипотонией. При пальпации живота выявляется уплотненная бо сигмовидная кишка. Отмеченныеенияизменаходятся в соответствии с т заболевания. Длительность заболевания при неосложненномиот 5 до 10 те дней.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллеза характе началом с симптомов гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в живота) и симптомов интоксикации, что напоминает клиническ разгар болезни появляются симптомы колита. Стул на ранних эта болезни жидкий, обильный, носит каловый характер, однако в объем становится скудным, имеет черты как при колитическом Частота дефекации зависиттеченияот тяжести.

Случаи гастроэнтерита у больных с шигеллезами в клиническо встречаются редко. Это связано с тем, что шигеллы в силу о не имеют способности длительно задерживаться в желудке и т болезни, манифестирующие с проявлений гастроэнтерита, в течени периода времени переходят в колит либо завершаются выздоро Синдром дегидратации не характерен для шигеллезов, так как течении колитического варианта-геллез ,шис частотойтуладос 30 раз и выше сутки, потери жидкости незначительны в связи со скудностью

Осложнения

Осложнения встречаются при тяжелом течении болезни и чаще возраста, имеющих декомпенсированную хроническую патологию органов (хронические панкреатиты, холециститы, циррозы печени), а та хроническим алкоголизмом.

865

Среди наиболее значимых осложнен- инфекционной-т ксический шок, паралитическая толстокишечная непроходимость, кишечное кро инвагинация. Редкиения:осложнегемоли-тико-уремический синдром и пробод кишечника с развитием перитонита.

Лабораторная диагностика

Достоверным методом лабораторной диагностики шигеллеза явл бактериологическое исследование с посевом испражнений на с Эффективность бактериологического исследования находится в от строгого соблюдения правил забора материала. Испражнени после дефекации. Забор проводится с помощью стерильной пал непосредственно из прямой.Прикишкиналичии в испражнениях патолог примесей их также включают в пробу. Непременным условием у бактериологических испражнений является достаточная кратно забор проб до начала антибактериальной терапии.

Серологическая стикадиагношигелле-зов, предполагающая обнаружение АТ антигенам возбудителя (реакция прямой гемагглютинации), тр контроля и практически не используется в условиях врачебно

В сложных, дифференциаль-диагностических случаяхстве вметодакаче вспомогательной диагностики и для оценки глубины изменений подслизистой толстой кишки используется эндоскопическое ис (ректороманоскопия, колоноскопия). При осмотре и оценке сл возможны следующиеения:изменкатаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика-геллезаши проводится с заболеваниями, сопровождающимися развитием гемоколита или острой диареи. необходимо дифференцировать с сальмонеллезом, дизентериеподобным эшерихиозом, кишечными формами иерсиниоза за,иамебиакампилобактериозом балантидиазом, неспецифическим язвенным колитом, острыми х заболеваниями брюшной полости, при гастроэнтеритическойПТИ. Чаще фо всего требуется дифференциальная диагностика со следующими

■Сальмонеллез - в отличие от-геллеза,ши характеризуется наличием мно рвоты, болей в верхних и средних отделах живота, нередко п «режущий» характер,женнвымира проявлениями энтерита в виде част обильного водянистого с зеленоватым оттенком стула. Мало х сальмонеллезе проявления гемоколита, тенезмов, ложных позы стуле большого количества слизи.

■ПТИ - имеют многообразнуюклиническую картину, в основе которой проявления гастроэнтерита, сопровождающегося наличием рвот стулом кашицеобразной или водянистой консистенции без пато болями, локализованными по ходу тонкойоткишигеллезовки.В отличие инкубационный период при ПТИ короткий, проявления интоксик гастроинтестинального синдрома при ПТИ скоротечны и могут

■Кишечный амебиаз - протекает с язвенным поражением слепой и восх ободочной кишкилонносо сктью к затяжному и хроническому течению Регистрируется преимущественно в странах тропического и су Поэтому решающее значение для этого диагноза имеют данные анамнеза о пребывании пациента в южныхениерегионах3 мес. вАмебиазтеч характеризуется постепенным началом, умеренными симптомами болевыми ощущениями в правых отделах- в местеживотапроекции слепой ки

866

которая уплотнена и болезненна при пальпации. Стул при аме полуоформленный (бескаловый) с большим количеством слизи, равном окрашенный кровью, напоминает вид «малинового желе».

■Неспецифический язвенный колит - характеризуется постепенным началом, кашицеобразным стулом суменьшениемкровью, болей после дефекации, похуданием, изациейастен и анемиза-цией больного, наличиемныхвнекишеч проявлений болезни. При неспецифическом язвенном колите ча наблюдается чередование обострений с практически полными р колоноскопии у больных неспецифическим язвеннымютсяколитом вы множественные поверхностные язвы, занимающие всю ободочную контактная кровоточивость. Проведение АБТ у больных неспец колитом малоэффективно.

■Болезнь Крона - характеризуется повторяющимися эпизодами неясно анемизацией пациента, снижением массы тела, наличием в перио в правой подвздошной области, где при пальпации определяет расширенная, инфильтрированная слепая кишка, с лихорадкой симптомами (артриты, узловат,афтозныйяэритемастоматит, АИГ). При рентгеноконтрастном исследовании кишечника (ирригоскопии) наиболее пораженных его отрезков (булыжная мостовая).

■Псевдомембранозный колит (антибиотико-ассоциированная диарея)- этиологически обусловленClostridium difficile. В анамнезе у пациента отмечается длите бесконтрольный прием высоких доз пероральных антибактериал Псевдомембранозный колит характеризуется обильной водянист резистентной к терапии кишечными паантогисенетическимиптиками, препара Течение псевдомембранозного колита может сопровождаться сл температурой, обезвоживанием, болями в животе, многократны выделением слизи и крови. В ряде-мембранозныйслучевпсевдоколит осложня парезами толстой кишки с токсической дилатациейперфорациейрежетолстой кишки.

■Геморрой, трещина ануса, полип прямой кишки при обострении и кровоточивос

которые обычно возникают в связи с диареями нешигеллезной симулируют наличие острогоел-леза,шигисключаются после визуального пальцевого исследования или колоноскопии. Отсутствие эпиде анамнеза, выраженных проявлений интоксикации и колитическоболей в нижних отделах живота, спазма толстогоеннокишечникасигмовиднособйкишк позволяют предположить отсутствие шигеллеза.

■Рак толстой кишки при распаде может сопровождаться диареей и гем толстой кишки отличается-геллезовот шипостепенным началом, симптом раковой интоксикации (слабостью,дшениемаппетита,уху длительным течен болезни с постепенным нарастанием интенсивности дисфункции характеризуется чередованием запоров и поносов, появлением Верификация диагнозапо результатам эндоскопическогония исследовабиопсией

■Тромбоз мезентериальных сосудов - возникает нередко у лиц пожилого воз мерцательной аритмией, заболевших острой кишечной диарейно результате неадекватной регидратационной терапии, что прив микроциркуляции крови в мезентериальных-литерированныхсосудах, об атеросклеротическими бляшками, и формированию в них тромбо мезентериальных сосудов, наряду с развитием явлений гемоко наличием постоянных интенсивных болейанныхв животе,с присоединениемсвяз перитонита и появлением симптомов острой непроходимости ки «плеска», уровни жидкости при обзорном рентгенологическом полости и др.).

867

Лечение

Лечение шигеллеза должно быть индивидуальным,патогенетическикомплексным обоснованным. Главной и ответственной задачей врача поликл решение вопроса о необходимости госпитализации пациентана с шигеллез. У большинства врачей традиционно бытует представ любое подозрениеаинфекционное заболевание требует обязательн госпитализации. Гипердиагностика инфекционных болезней так госпитализации пациентов, хотя лечение большинства инфекци проводиться амбулаторно. Поэтому главнымврачамивопросомполиклиникперед при постановке диагноза инфекционного заболевания является для госпитализации. Госпитализация больных с шигеллезомпр эпидемиологическим показаниям. Клинические показания: боль осложненными формами болезни, лица пожилого возраста (старш года, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эпи показания: обязательной госпитализации подлежат работники учреждений, предприятийводоснабженияси темы (декретированная групп

Этиотропная терапия

Общими принципами противобактериальной терапии шигеллезов следующие:

■точное установление диагноза;

■строгое соблюдение больным щадящейстоладиеты№4 (супы из протерты овощей, нцентрированныйеко мясной бульон, измельченное мясо, воде, сухари, галеты), компенсация имеющихся хронических з

При легком течении шигеллеза-снера Флекишигеллеза Зонне с хорошим используются нитрофурановые производные,частности, фуразоли-дон (0,1 г 4 р/сут). Продолжительность назначения указанных препаратов Использование при легком течении шигеллеза Флекснера и шиг фуразолидона достаточно эффективно и способствуетх купирова клинических симптомов болезни-4 всутечение. 2

При среднетяжелом и тяжелом течении шигеллезов в соответст принципами этиотропной терапии следуетципрофлоксацинназначать0,5 г 2 р/ден дней. Критериями для отмены являются исчезновение симптомо уменьшение болей в животе, прекращение или снижение частот

Патогенетическая терапия

В патогенетической терапии больныхмиможношигеллезавыделить следующие основные направления:

■дезинтоксикационная терапия;

■коррекция моторно-секреторной функции ЖКТ;

■терапия, направленная на повышение репаративных процессов толстой кишки;

■коррекция нарушений нормальнойикрофлорыкишечной. мическоеКлин значение дезинтоксикационной терапии особенно высоко у больных с тяжелы колитического варианта шигеллеза. Используется-зионное введениеинфу кристаллоидных растворовкалия хлорид + натрия гидрокарбонат + на хлорид, калия хлорид + натрия ацетат +. натрияТемпы введенияхлорид инфузионных дезинтоксикаци-онных средств и их объем определяются к

868

состоянием больного, массой тела, наличием сопутствующих з всего, сердечно-сосудистой системы.

В редких случаях развитинфекцонноия -токсического шока интенсивная те предполагает наряду с введением кристаллоидных растворов н больших дозах (до-30 10мг преднизолона на 1 кг массы тела больного в ингибиторов протеолитических ферментов, дезагрегантов.

Пероральная дезинтоксикация осуществляетсяучшениисостоянияприул больно либо в случаях легкого течения болезни. Ведущим направлени дезинтоксикации являет-росорбцияэнте .

Энтеросорбцию при шигеллезах можно считать не только патог этиологическим способом терапии,каксорбентытак способны поглощать и многокомпонентных растворовиэкзотоксины,эндо а вещества- и ме- с макро зопорами, кроме того, могут фиксировать на своей поверхнос бактериальной природы, находящихся в просвете кишки,азом,препя их поступлению в эпителиоциты. С целью энтеросорбции возмо лигнина гидролизного, смектита-эдрическдиоктаго, полиметилсилоксана полигидрата, кремния диоксида коллоидного, бифидобактерий

Для коррекции пищеварительнойтрадиционнофункции в клинической практ лечения ОКИ применяются ферментные препараты до 1 мес.

В остром периоде болезни при наличии выраженных спастическ следует назначать спазмолитики(дротаверин,папавер,инплатифиллиндр.).

Для усиления репаративных процессов при наличии выраженных изменений на СО кишки рекомендуется использование микроклиз маслом, Шиповника ♠,масломотваром дуба коры, отваром ромашки.

Развитие шигеллезного процесса в кишечнике приводит к нару состава и популяционного уровня мальнойиндигенноймикрофлоры,нор еще бол изменяющейся при лечении антибактериальными препаратами. П необходимо назначение препаратов для коррекции микрофлоры (пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков).

Схема лечения больного острым ши-геллезом

1.Соблюдение диеты в течение10 дней3.

2.Этиотропная терапия.

При легком течении шигеллеза: фуразолидон 50 мг по 2 таблетки 4 р/день от 3 до 5 дней. При среднетяжелом течении шигеллеза: ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетке 2 р/день до 5 дней.

3. Патогенетическая терапияКупирование. болей в животе: дротаверин 40 мг по 1 таблетке 2-3 р/день, 3-5 дней; гиосцина бутилбромид по 1 таблетке 3 р/день, 3-5 дней; мебе-верин 200 мг по 1 капсуле 2 р/день до еды, 3-5 дней. Противорвотные средства: домперидон 10 мг по 1 таблетке 3 раза за 30 мин до еды, 3-5 дней.

Энтеросорбенты [полиметилсилокса-на полигидрат 80 г/сут на 4 приема 3-5 дней, кремния диоксид коллоидный до 12 г/сут, 3-5 дней; смектит диоктаэдрический (суспензия 3 г) до 3 пакетиков в сутки, 3 дня].

Пробиотики при приеме антибиотиков: максилак по 1 капсуле в день во время еды 10 дней; бак-сет форте 210 мг по 2 капсулы 2 р/день во время еды 14 дней.

АГП: лоратадин 10 мг/сут 10 дней.

869

Купирование интоксикационного синдрома: обильное питье минеральной воды,

внутривенное введение калия хлорида + натрия ацетата + натрия хлорида, калия хлорида + натрия гидрокарбоната + натрия хлорида, 1,5% раствора меглюмина натрия сукци-ната до 1,5 л в сутки под контролем диуреза.

Ферментотерапия: панкреатин по 1 капсуле 4 р/день во время еды в течение 5 дней; юниэнзим по 1 таблетке 2 р/день после еды в течение 5 дней; панкреатин, диме-тикон + панкреатин по 2 таблетки 3 раза во время еды в течение 5 дней.

Диспансеризация

Больные с подтвержденным бактериологически шигеллезом выпи клиническом выздоровлении и обязательном однократном контр отрицательном бактериологическом исследовании кала, провед через 2 дня послеанияокончэтиотропного лечения.

Декретированная группа лиц подлежит диспансерному наблюден ежемесячным контролем врачом КИЗ или участковым терапевтом бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц. Сроки нетрудоспособности определяются индивидуально, в зависимости

Реконвалесценты, не относящиеся к группе декретированных л работе на следующий день после выписки из стационара-центы, . Реко относящиеся к декретированнойодлежатгруппе,диспансерному наблюдению выписываются с открытым больничным листом, который продлев явкой к врачу КИЗ по месту жительства.

По окончании срока наблюдения и при получении отрицательны обследования, при клиническоморовлениивызди эпидемиологическом бла в окружении наблюдаемый пациент снимается с учета. Снятие осуществляется комиссионно инфекционистом поликлиники или терапевтом, совместно с эпидемиологом.

Сальмонеллез

Острое инфекционноеваниезаболчеловека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл(Salmonella enteritidis, S. typhimurium, S. panama, S. infantis, S. newport и др.), протекающее чаще всего в виде гастроинтестинальной формы.

Эпидемиология

Сальмонеллез можетечатьсявстр как в виде отдельных спорадически в виде эпидемических вспышек. Сальмонеллез у детей занимае мест в структуре заболеваемости. Это связано не только с м и путей заражения, но и с высокойвнутрибольничногочастот инфицирован антибиотикорезистент-ными штаммами сальмонелл. Основными источни инфекции являются больные сальмонеллезом или бессимптомные сальмонелл, сельскохозяйственные животные (свиньи, лошади) Основной механизм передачи -инфекциифекально-оральный, пути передачиводный, пищевой (молоко, яйца, мясо) и контактный.

Патогенез

Возбудитель попадает в ЖКТ через рот, частично погибает в быстро внедряется в ткани двенадцатиперстнойонкойкишки. иВ тсобственно пластинке СО макрофаги поглощают сальмонеллы. При разрушен высвобождается эндотоксин, который, попадая в кровь, вызыв Эндотоксин активизируетпростагландины, которые запускают агрегацию тромбоцитовелкихв м капиллярах. Экзотоксин активируетаденила

870