3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с ОРВИ друг острыми респираторными заболеваниями, вызваннымиойфлорой,бактериал микоплазмами и хламидиями.

Осложнения

В большинстве случаев грипп протекает доброкачественно-5 дней, исходв т благоприятный. Осложнения развиваются15% больныху 10 гриппом. Подобн осложненные формы течения заболеваниясяхарактеризуютрядом неотложных состояний, как правило, являющихся результатом крайне тяже гипертоксического течения инфекции, а также рядом вторичны

Наиболее частыми и серьезными осложнениями гриппа являются инфекции различной локализации.

Группами риска развития постгриппозных осложнений являются:

■дети до 2 лет;

■пожилые люди старше 65 лет;

■беременные;

■взрослые и дети с наличием в анамнезе БА, неврологических хронических заболеваний легких, заболеваний-сосудистойсердечносистемы, заболеваний крови, эндокринных нарушений (СД), заболеваний метаболического синдрома;

■лица с иммунодефицитами;

■лица младше 19 лет, длительно употребляющие ацетилсалицил кислотуВысокий. риск тяжелого течения заболевания и возникновения осложнений отмечена в трех группах:

■дети до 2 лет;

■пациенты, имеющие хронические заболевания дыхательной сис

■беременные.

Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии. -Их90%доля всех осложнений гриппании. Пносятевмо смешанный-бактевирусно-риальный характер, протекают преимущественно в тяжелой и среднетяже

Грипп у пожилых пациентов осложняется пневмонией в 2 раза молодого и среднего возраста.

Пневмония может развиватьсяд какразгарав периозаболевания, так и в ранней реконвалесценции. У лиц молодого возраста в 60% слу ранние внебольничные пневмонии, как правило, вирусной прир 1-5-й день от начала заболевания.

В период реконвалесценцлительныйвоспа процесс в легких обычно об присоединением различной бактериальной флоры.

Различия бактериальной и вирусной пневмонии представлены в

Второе по частоте место занимают осложнения-органовсо1 (гаймориты,стороныЛОР отиты, фронтиты, синуситы, ангины).

Наличие вегетативной дистонии и -общейодна изастениинаиболее характерн черт гриппозной инфекции. Обычно все эти нарушения быстро нормализации температуры, но у некоторых больных они сохра

771

угасания всехклинических проявлений инфекции, т.е. приобретают гриппозного осложнения. Симптомы астенизации (общая слабос плохой сон, сниженный аппетит, повышенная утомляемость, ра сочетаются с неустойчивым АД, частымением.сердцебиНередко бывают наруш эмоциональной сферы (больные тсятановяплаксивыми, раздраженными).

1 ЛОР (от Larynx, Otos,- имеющийRhinos)отношение к зеву/гортани, уху

В связи с этим сформировалось понятие «синдром поств-ремирусноя сопровождается инфицированием макрофагов, которые надолго носителями возбудителя, что формирует развитие иммунодепре поствирусной астении чаще возникает в течение месяца после вирусного заболевания. Длительсиностьдромаэтмогожет составлять годы зависит как от самого персистирующего вируса, так и состоя иммунной системы, а также от качества лечения вирусной инф

Синдром поствирусной астении может сопровождаться психамичес - от легких депрессий до значительных нарушений поведения. симптоматика при синдроме поствирусной астении включает на чувствительности, вегетативныерасстройства и миалгии. Часто больных гиперестезия в виде «носкрчаток»,ви нпезначительное субфебрильное повышение температуры тела.

Наибольшее внимание обращает на себя феномен нейромиалгии. изолированной группе мышц и сопровождаются мышечной слабос утомляемостью даже при небольшой нагрузкефизическо.

Результаты клинических анализов мочи и крови колеблются в Серологическое обследование нередко позволяет диагностиров ранее вирусную инфекцию. Перенесенный грипп вызывает угнет макрофагов и нейтрофилов, в связи с чем формируется синдром дисф фагоцитоза. На таком фоне немотивированная усталость, повы лабильности вызывают недоразумение у врача, который расцен аггравацию.

Таблица 12.1. Характеристика пневмонийиппепри гр

ЦНС:

- измененное психическое состояние, бессознательное состоян трудности с пробуждением и периодические или постоянные конв спутанность сознания, сильная слабость или паралич.

3.Подтверждение наличия устойчивой репликации вируса или в бактериальной инфекции, основанное на результатахисследованийлаборато или клинических признаков (например, сохранение постоянной тела и других симптомов более 3 дней).

4.Тяжелое обезвоживание, проявляющееся в пониженной активн головокружении, сниженном диурезе и вялости.

Основные принципы комплексной терапии гриппа.

Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии поз развитие осложнений гриппозной инфекции.

Основные приоритеты стартовой терапии.

1.Как можно более раннее назначение этиотропныханнойпрепарато противовирусной активностью (с учетом резистентности цирку вируса).

2.Назначение противовоспалительных препаратов.

3.Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов.

4.Своевременное назначение антибиотиков. яВ гриппознойслучаес четани инфекции с синуситами и ангиной (также при высокой частоте анамнезе) антибиотики назначают в рамках стартовой терапии

Противовирусная терапия. Основные препараты представлены в табл.

Препараты интерферонов и индукторы интерферонов могут назн часов заболевания, а также в период реконвалесценции. При заболевания гриппом или ОРВИ интерферон-2b человеческийальфа рекомбинантный применяют интраназально в возрастной дозиро до -56 раз в день. Для профилактики гриппа и ОРВИ препарат-2b и закапывают в разовой возрастной дозировке 2 раза в день.

Симптоматическая терапиязначается при необходимости купирования симптомов заболевания с целью профилактики осложнений и ул самочувствия больного.

В качестве противовоспалительной и жаропонижающей терапии назначение одного из перечисленных(ингибиторыпрепаратовЦОГ):ибупрофен - по 200-400 мг-4 3р/сут в течение-5 дн й3 (максимальная суточная1200 доза мг);целекоксиб - 100-200 мг 2 р/день в-5течениедней (максимальная3 рекомендованная суточная доза при длительном400 мг);на-проксенприеме- 250-

500 мг 2 р/сут в-5течениедней (максимальная3 разовая500 мг,дозамаксимальн суточная доза1750 мг).

Показаниями для использования дополнительных жаропонижающи являются абсолютные цифры термометрии-38,5(выше°С), выраженные38 моз и сердечно-сосудистые нарушениядобных.В послучаях предпочтениеследует отдаватьпарацетамолу - 500-1000 мг до 4 р/день (не болееАГП: 4 г/сут )

Хлоропирамин внутрь во время еды

по 25 мг 3-4 р/сут (до 150 мг/сут); Дифенгидрамин внутрь во время еды

по 30-50 мг 1-3 р/сут; Дезлоратадин внутрь, независимо от

приема пищи, по 5 мг/сут. Отхаркивающие средства рекомендуются пациентам с влажным кашлем:Ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут после еды; Гвайфенезин по 200-400

мг (10-20 мл) 3-4 р/сут после еды; Бромгексин по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 р/сут; Амброксол по 30 мг 3 р/сут.

Отхаркивающие средства не рекомендуется применять одноврем противокашлевыми средствами, что подавленияможетза счеткашлевого рефле способствовать застою мокроты.среднетяжелымиДля больн х и тяжелыми формами гриппа возможно в/в и ингаляционное введение отхар сочетанииβ-адреномиметикамис сальбутамол).

Противокашлевые средства рекомендуются больным с сухим непродуктив кашлем:бутамират перорально15помл4 р/сут.

Примерная схема терапии гриппа.

1. Противовирусная терапия: Осельтамивир по 75 мг 2 р/сут (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней или

Занамивир по 2 ингаляции (2 по 5 мг) 2 р/сут в течение 5 дней или

Умифеновир по 200 мг 4 р/сут каждые 6 ч в течение 5 дней.

2. Жаропонижающие препараты (при температуре выше 38-38,5 °С):

Ибупрофен - по 200-400 мг 3-4 р/сут в течение 3-5 дней или

Целекоксиб - 100-200 мг 2 р/день в течение 3-5 дней или Напроксен - 250-500 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней или

Парацетамол - 500-1000 мг до 4 р/день (не более 4 г/сут).

3. АГП:

775

Хлоропирамин - внутрь во время еды по 25 мг 3-4 р/сут или Дифенгидрамин - внутрь во время еды по 30-50 мг 1-3 р/сут или Дезлоратадин - внутрь, независимо от приема пищи, по 5 мг/сут.

4. Отхаркивающие средства рекомендуются пациентам с влажным кашлем:

Ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут после еды или Гвайфенезин по 200-400 мг (10-20 мл)

3-4 р/сут после еды или Бромгексин по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 р/сут или Амброксол по 30 мг 3 р/сут.

5. Противокашлевые средства рекомендуются больным с сухим непродуктивным кашлем:

Бутамират перорально по 15 мл 4 р/сут.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании занамивира могут развиваться бронхоспазм функции дыхания, в том числе у пациентов без предшествующи анамнезе.

Острые респираторные вирусные инфекции

ОРВИ («острые респираторные болевания»)вирусныесобирательноеза понятие которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних Д этиологии, которые рассматриваются в настоящем документе.

Эпидемиология

ОРВИ являются антропонозными заболеваниями. Источником инф больные с клинически выраженными, стертыми формамиздоровыеболезни, вирусоносители. Основной механизмаэрозольный,передачи в ряде случаев вероятны также контактно-бытовой и фекально-оральный механизмы передачи.

Этиология и патогенез

Основными возбудителямиОРВИявляются вирусы парагриппа,- респира синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы числе коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный

Основные стадии патогенеза острых респираторных вирусных и

■адгезия и внедрение возбудителя в клетки эпителия ДП и ег

■формирование интоксикационного синдрома-аллергическихтоксикореакций;

■развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;

■обратное развитие инфекционного пироцесса,вание иммунитетаформ.

Классификация

Клиническая классификация (общая) ОРВИ.

A. По течению:

1)типичное (манифестное);

2)атипичное (бессимптомное, стертое).

B. По тяжести:

1)легкая степень тяжести;

2)средняя степень тяжести;

776

3)тяжелая степень;

4)оченьяжелаят степень.

C. По характеру течения:

1) неосложненное;

2) осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызва микрофлорой, обострение хронических заболевания).

D. По длительности течения:

1)острое-10(5 дней);

2)подострое-30(11дней);

3)затяжное (более 30 дней).

Рис. 12.1. Лечение гриппа

777

Клиническая картина

Инкубационный период при ОРВИ, вызванных наиболее распрост инфекционными агентами, составляет от 1 до 14 сут.

Заболевание, как правило, начинается синдромаостро с появления интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или цифр, общей слабости, ГБ, боли в мышцах и суставах), а такжекатарального (катарально-респи-раторного)синдрома - развития кашля, насморка, в некоторых случаях кВонъюнктивитазможноразвитиелимфопроли. - феративного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже ра гепатомегалия (аденовирусная инфекция).

Ниже представлены основные возбудители ОРВИ и клинические вызываемые ими (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Клинические синдромы при острой респираторной виру

Сходство симптоматики гриппа и ОРВИ затрудняет клиническую к огромному числу ошибок. Целый ряд заболеваний при наличии температуры тела и катарального синдрома могут быть принят период сезонного подъема.

Парагрипп. У большинства больных парагрипп протекает как кратк заболеваниебез выраженной общей интоксикации. Заболевание ра подостро на фоне температуры-38 °С.37,5В клинической картине преобл признаки поражения верхних отделов респираторного тракта.

проявления парагриппа: боли и першениегрубый «лающий»вгорле, кашель, чу жжения по ходу трахеи, охриплость и осиплость голоса, зало сменяется ринореей. Ларингит и трахеит у взрослых встречаю бывают у детей и подростков (так называемый ложныйСО носакруп).

гиперемирована и отечна, мягкое нёбо и задняя стенка глотк гиперемированы.

Аденовирусная инфекция. Аденовирусная инфекция регистрируется в теч года. Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от Клиническартиная аденовирусной инфекции многообразна. Забол начинается довольно остро: с озноба, подъема температуры-39 °С, т умеренной ГБ, ноющих болей в суставах, мышцах. Беспокоят з необильные серозные выделения,

которые быстроановятся серозно-слизистыми, а позже могут приобрестгнойный характер. Могут отмечаться боличащев горле,влажныйкашель. Симптомы интоксикации умеренно выраженные. При осмотре бол гиперемия и одутловатость лица,етсячасток нъюнктивитразвива с обильным слизистым отделяемым, сопровождающийся резью и болью в гла больных отмечаются отек век, резкое сужение глазной щели, конъюнктивы, возможны кровоизлияния. Слизистая ротоглотки гиперемирована,я заднястенка глотки отечная и бугристая. Миндал рыхлым налетом в виде точек и островков, которые легко сни мелкоочаговые вирусные пневмонии, а также поражение ЖКТ.

778

Респираторно-синцитиальная инфекция. Респираторно-синцитиальная цияинфек распространена повсеместно и регистрируется круглый год. Н заболеваемости регистрируется зимой и весной. Характерно п отделов ДП. У взрослых болезнь в большинстве случаев проте респираторного заболевания с постепенным началом. Признаки интокс выражены слабо. Отмечаются ринорея, боль. Температуравгорле, кашельтела обычно субрильнаяфе. При осмотре определяется незначительная дужек, задней стенки глотки. Постояннымоми заболеванведущимсиямпто является сухой приступообразный навязчивый кашель.

При тяжелом течении возникает одышка экспираторноголегктихпа. отмечаются участки с коробочным оттенком звука, чередующие притупления. Аускультативноесткогона фонедыханияж большое количеств мелкопузырчатых хрипов. На рентгенограмме отмечается усиле рисунка с участками эмфиземы.

Риновирусная инфекция. Клинический диагноз устанавливается при нали выраженного ринита и умереннойи.интоксикЗаболевацине обычно начинае остро: при нормальной или субфебрильной температуре тела у чувство недомогания, тяжести в голове, «тянущие» боли в мы развивается катаральный синдром: чихание, чувствоя горлесадн.ния Ведущим симптомом является насморк с обильными серозными в которые сначала имеют водянистый характер,- слизистыйа .потомХарактерны заложенность носа, затруднение носового дыхания. У больных тяжести в областиощущениеОНП, заложенностей ушей, снижаются обо слух. Кожа около носовых-церированаход ма.

Реовирусная инфекция. Для клинической картины этого заболевания ха появление симптомов поражения верхних ДП и ЖКТ. Больные жа познабливание, умеренную ГБ, насморк и кашель. У некоторых отмечаются рвота и диарея,теболи.Температурав живо тела субфебрильная.

Симптомы интоксикации умеренные. При осмотре определяются склер и конъюнктивы, диффузнаягиперемислизистой ротоглотки. У части наблюдается полиморфная экзантема. Над легкими выслушивает дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечается урча болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюд печени.

Коронавирусная инфекция. Регистрируется в течение всего года, чаще весной, у детей протекает клинически более выраженно, чем большинства отмечаются симптомы поражения ЖКТ, чаще с перв нередко на фонедшествующегопре катарального синдрома. Часто отм увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусыыми являют возбудителями внутрибольныхинфекцийич.

Диагностика

Диагностика ОРВИ у взрослых производится путем сбора анамн осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и определение нозологии и клинической формы, тяжести состоян осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в а которые препятствуют немедленномулеченияначаилиу требуют коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Лабораторная диагностика проводится не всем больным ОРВИ, имеющихся показаний (табл. 12.4).

779

Таблица 12.4. Методы диагностики

Инструментальная диагностика проводится только при развити

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ОРВИ представлен в табл. 12.5.

Таблица 12.5. Дифференциальный диагноз остройпираторнойрес вирусной инфе

Лечение

Лечение проводится в амбулаторных условиях или условиях ст зависимости от тяжести состояния.

В амбулаторных условиях проводят лечение больных с легкой формами ОРВИ. В случае безуспешности проводимого лечения и невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопр в стационар.

Для оказания медицинскойпомощи можно использовать только те метод медицинские изделия, материалы и ЛС, которые разрешены к п установленном порядке.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факто

■период болезни;

■тяжесть заболевания;

■возраст больного;

■наличие и характер осложнений;

■доступность и возможность выполнения лечения в соответств видом оказания медицинской помощи.

Немедикаментозная терапия включает:

■ постельный режим на период лихорадки;

780