3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■При рассмотрении качества жизни и сексуальногоследуетучитывать:здоровья возраст, тип и время с момента наступления менопаузы, симп общее состояние здоровья, лекарства, межличностные факторы доказательности A].

■Ранняя диагностика и регулярное лечение симптомов GSM/ВВА доказательности B].

■Следует принимать во внимание психосоциальный статус паци значимость и взаимосвязь сексуальных симптомов с менопаузо правильный план лечения [уровень доказательности С].

Терапия андрогенами женщин

Ключевые моменты

■Уровень андрогенов снижается с возрастом у женщин без зна связанных с естественной менопаузой [уровень доказательнос

■Существуют убедительные доказательства, что андрогены вли сексуальную функцию апиячтотестостероном может быть полезна с расстройством возбуждения или желания [уровень доказател

■Женщины должны быть в полной мере оценены для исключения поддающихся лечению заболеваний сексуальной дисфункции,т пр рассмотрена терапия тестостероном.

■Терапию тестостероном следует рассматривать в качестве кл испытания, которое не должно быть продолжено, если у женщи течение 6 мес [уровень доказательности A]

Дополнительная и биоидентичная терапия

Ключевые моменты

■Дополнительные методы лечения имеют ограниченные доказате эффективности и не регулируются учреждениями, контролирующ [уровень доказательности B].

■Когнитивная поведенческая терапия, осознанностьоукалывание,обучения, гипноз и ганглиоблокаторы могут быть полезными методами, к учитывать при лечении ВМС [уровень доказательности A].

■Назначение биоидентичных средств гормональной терапии-за не отсутствия доказательств ти,эффекотсутствияивнос контроля качества регулирующего надзора [уровень доказательности B].

■Для контроля за лечением МГТ исследование в сыворотке или гормонов не рекомендуется [уровень доказательности B].

Фармакологические методы лечения вазомоторных симптомов

Ключевые моменты

■СИОЗС и СИОЗСН, такие как-син,венлафакдесвенлафаксинρ, пароксетин, эсциталопрамциталопи рам, эффективны в снижении ВМС у женщин пос менопаузы [уровень доказательности А].

■Назначения пароксетина следует избегать у женщин, получаю [уровень доказательности]. A

■Габапентинэффективен в снижении ВМС в более высоких дозах, побочных эффектов,-ОЗСН/СИОЗСчем [уровень доказательности B].

761

Вульвовагинальная атрофия

Ключевые моменты

■Будьте деликатны, чтобы побудить пациентов раскрывать сим доказательности A].

■Лечение лучше всего начинать рано и необходимо продолжать доказательности B].

■Принципами лечения являюосстановлениеся физиологии генитоурина тракта и облегчение симптомов.

■Когда ВВА является единственнымимптомо,спредпочтительнымется явля местное лечение эстрогенами. Поскольку симптомы могут реци отмены лечения, требуется терапиядлительная.При локальном применении эстрогенов в низких дозах системных рисков не обнаружено [ доказательности B].

■Местная терапия эстрогенами снижает системные уровни погл E2 не выше нормального диапазона (<20 пг/мл)постменопаузедля женщин в [уровень доказательности B].

■Дополнительное назначение-генапрогнестребуетсяа [уровень доказ

B].

■Существуют ограниченные данные об использовании локальных женщин с гормонозависимым видом рака [урновеньстиD]доказатель.

Литература

1.Демографический прогноз: Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс ] // Официальная статистика. 2016. Режим

доступа: www.gks.ru

2.Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации: протоколы / Под ред. Г.Т. Сухих, В.П. Сметник. Климактерий. 2015. 43 с.

3.Baber R.J., Panay N., Fenton A. IMS Recommendation // Climacteric. 2016. Vol. 19. Р. 109-150.

4.De Villiers T.J., Pines A., Panay N. et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // J. Climacteric. 2013. Vol. 16. Р. 316-337.

5.Menopause // The Journal of The North American Menopause Society. 2017. Vol. 24, N

7.P. 728-753.

762

Глава 12. Инфекционные болезни

Указатель описаний ЛС

Гепатопротекторы

Урсодезоксихолевая кислота

Адеметионин

Инозин + меглюмин + метионин + никотинамид + янтарная кислота

Препарат с дезинтоксикацион-ным действием для парентерального питания

Меглюмина натрия сукцинат

Энтеросорбенты

Полиметилсилоксана полигидратКремния диоксид коллоидныйЛактулоза + лигнин гидролизный

Слабительное средство

Лактулоза

Группа тетрациклинов

Доксициклин

Группа хинолонов/ фторхинолонов

Цефиксим

Группа цефалоспоринов

ЦефтриаксонЦефуроксимЦипрофлоксацин

Пробиотики

Бифидобактерии бифидум Бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум Максилак

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Иммуностимулирующий препарат (иммуномодулятор)

Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин

Группа нитрофуранов

Фуразолидон

Блокатор М-холинорецепторов

Гиосцина бутилбромид

Энтеросорбенты

Полиметилсилоксана полигидрат

Кремния диоксид коллоидный

Смектит диоктаэдрический

Лигнин гидролизный

763

Миотропный спазмолитик

ДротаверинМебеверин

Центральный блокатор дофаминовых рецепторов (противорвотное средство)

Домперидон

Пробиотики

Максилак

Бифидобактерии лонгум + энтерококкус фэциум Примадофилус♠

Ферментный препарат

Абомин♠ Фестал♠ Юниэнзим

Диметикон + панкреатин

Группа макролидов

Азитромицин

Противопротозойный препарат с антибактериальной активностью

Метронидазол

Группа аминогликозидов

Гентамицин

Препарат с дезинтоксикацион-ным действием для парентерального питания

Меглюмина натрия сукцинат

Препарат для регидратации и дезинтоксикации

5% раствор декстрозы 0,9% раствор натрия хлорида Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат ГлюкосоланρОралитρ

Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид

Калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид

Противовирусные

ОсельтамивирсЗанамивирс УмифеновирсИмидазолилэтанамид пентандиовой кислотыс Метилтионитрооксодигидротриа-золотриазинид натрияс Тилоронс Кагоцел♠с

Нестероидные противовоспалительные средства

ФенилбутазонИбупрофенс Целекоксибс Напроксенс

Секретолитик и стимулятор моторной функции дыхательных путей

Бромгексинс

Ацетилцистеинс

Гвайфенезинс

Отхаркивающие муколитиче-ские средства

Амброксолс

Противокашлевые

764

Бутамиратс

Ациклические нуклеозиды

Ацикловирс ВалацикловирсФамцикловирс Пенцикловирс

Интерфероны

Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантныйс,м

Индукторы интерферона

Оксодигидроакридинилацетат натрияс Меглюмина акридонацетатс

Антигистаминные

Диметиндинρ

Мебгидролинс

Клемастинс

Хлоропираминс

Ципрогептадинс

Эбастинс

Лоратадинс

Дифенгидраминс

Дезлоратадинс

м - ЛС для местногпримененияс - ЛС. для системного применения.

Грипп. Острые респираторные вирусные инфекции

Грипп

Гриппострая высококонтагиозная респираторная вируснаяинфе капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами гриппа (семействоOrthomyxoviridae, родInfluenza virus). Данная инфекция имеет склон к эпидемическому распространению, поражает все возрастные различных географических условиях. Заболевание характеризу инкубационным периодом, циклическимбыстры течением, наличием интоксикационного и катарального синдромов с преимуществен эпителия СО верхних ДП. Тяжелое течение гриппа сопровождае с признаками ДН, отека легких, сосудистого коллапса,гическоготека синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнен

Эпидемиология

Источник инфекции: больной человек в остром периоде заболевания, легкой или бессимптомной фо- рмой,еконвалесценты,реже выделяющие вир течение 2 тнедначалао заболевания. Возможно инфицирование люд гриппа животных или птиц. Наиболее значительные вспышки та зарегистрированы-ДжерсивНью (1976) и Гонконге (1997). Первая бы вирусом гриппа свиней А(НswN1) среди втораяоеннослужащих,- птичьим вирусом гриппа А(Н5N1).

765

Механизм передачи: воздушно-капельный. Реализуется-капельным,воздушно воздушно-пылевым, реже контактным путями передачи. Вирус гри воздухе помещений в течение-9 ч, на 2бумаге, картоне,- 8-12 ч,тканяхна кожеру 5 мин, на металлических предметах- 24-и48пластмассеч, на поверхностист до 10 дней. С падением относительной влажности воздуха сро увеличивается, а при повышении температурысокращаетсявоздуха до1 доч32. ° Ежегодная высокая восприимчивость населения к гриппу опред вируса к антигенной изменчивости. Наиболее важным в эпидем является изменение нуклеотидной последовательности в генах поверхностные белкиирусовв гриппа типа A и B.

Выделяют два основных механизма изменчивости.

1. Антигенный -дрейфточечные мутации в гене, связанные с эволюц иммуноселективнымпрессингом в пределах подтипа, позволяющие но антигенному варианту вируса уходитьционногоот попиммунитета,ля вызывая ежегодные подъемы заболеваемости. 2. Антигенныйполная сменашифт гемагглютинина и/или нейраминидазы в результате реассортац фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции ч хозяина),также возобновление циркуляциио исчезнувшегштаммапосле длительной персистенции в организме хозяина. Отсутствие специфи иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приво распространению инфекции во всем мире иче(пандиемия)числаувелтяжелы форм заболевания и количества летальных исходов.

Эпидемии гриппа оказывают неблагоприятное воздействие на с Осложненные формы гриппа являются одной из основных причин Тяжесть эпидемий гриппаоррелируетвсегда к с увеличением смертности.

Этиология и патогенез

Вирус гриппаэто оболочечный-содержащийРНК вирус. Вирус гриппа име сферическую или нитевидную форму -120диаметромнм, в центре80 находитс генетический материал, заключенный воболлипочку,протеиднуюна поверхнос которой имеются «шипы», представленные гемагглютинином и н

Антигенные свойства внутренних белков вириона определяют п вируса гриппа к роду А, В или С. Вирус гриппа A встречаетс животных, в то время как варианты B и C поражают преимущест Дальнейшее деление вирусов гриппа A и B проводится согласн (серотипам) поверхностных белковтинингемагглюинейраминидазы. Для ви гриппа C характерна значительнобильностьбольшая какста антигенных, та биологических свойств.

Классификация

Существуют следующие классификации гриппа.

По возбудителю гриппа: грипп А, грипп В, грипп С.

По наличию симптомов: типичный, атипичный.

По локализации поражения: острый рингит,острыйфариларингит, трахеит, ОБ.

В клинической практике, согласно рекомендациям ВОЗ, принят осложненные и неосложненные формы гриппа.

Неосложненный грипп - заболевание, сопровождающееся лихорадкой, ка проявлениями (кашель,ложенностьза носа, насморк), симптомами общ

766

интоксикации (ГБ, слабость, миалгии, артралг-кии),шечнымииногда же расстройствами.

Осложненный грипп - заболевание, сопровождающееся развитием-ас- вирус социированных и/или бактериальных осложненийжениемнижнихс пораотделов (одышка, гипоксемия с акроцианозом, потливость, тахикардия острого респираторного-синдрома,дистресс ЦНС (менингоэнцефалиты, эн невриты) и/или обострением сопутствующих хронических забол состояний, требующих проведения стационарного лечения. Выделяют формы гриппа в зависимости от тяжести течения (оц интоксикации).

Легкая степень гриппозной инфекции. При легкой форме гриппа об больного остается удовтельным,етворилихорадка кратковременная с п температуры тела до 38,5 °С. Симптомы общей интоксикации и выражены слабо. У пациента отмечается умеренная ГБ, пульс САД 115-120 мм рт.ст., ЧДД менее 24 вагмическиенуту. Гемпроявлениярр отсутствуют.

Средняя степень характеризуется повышением температуры тела от выраженными явлениями интоксикации (выраженнаяи ГБ,поражениемгиперес дыхательной системы. -Пульс120 в 90минуту, САД меньшерт.ст110.,ммЧДД более 24 в минуту. Лихорадка продолжается-5 сут. Эту доформу4 гриппа регистрируют наиболее часто.

Тяжелая степень проявляется быстрым острейшим развитием и знач выраженностью интоксикации, лихорадки и катаральныхстроеявлени начало, высокая и длительная лихорадка (более 39,6 °С) с р интоксикацией, резкая слабость вплоть до полной адинамии, сонливость или бессонница, головокружение, возможный бред, сознания, судороги,нота,тошповторная рвота, землистый оттенок ко одышка, усиливающая при физической нагрузке. Нередко разви менингеальные симптомы, которые прогрессируют, постэнцефал Пульс более 120 в минуту, САД меньше 90еемм28ртв.стминуту.,ЧДД. Часбол наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания.

Крайне тяжелая степень (гипертоксическая). Данная форма заболевания встречается редко. Характеризуется молниеносным началом с развивающимися симптомами интоксикациейи, (болесгипертерм40°С), кот сохраняется более 5 сут, с возможным-синдромаразвитием.В клиническойДВС картине доминируют нейротоксикоз с развитием -сосудистаяотекамозга, недостаточность и ДН. Уже в первые часы заболевания отмеча токсикоз-3-й2степени. Катаральный синдром выражен слабо. Гемо синдром с кровоизлияниями в жизненно важные-синдром,рганы, ДВС респираторный ди-стрессиндром. Отличительными особенностями данн являются крайняя тяжесть и быстротечностьзаболевания, часто заканчиваю летально.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется

часов до 7 дней, чаще всего -он4 днясоставляет. 1

Внутрибольничная форма гриппа –этоформа, при которой регистрируется повышение температуры спустя 48 ч после госпитализации в период эпид заболеваемости гриппом.

767

Клинические проявления гриппа могут варьировать в зависимо состояния иммунной системы, серотипа вируса и его вирулент

В клинической картине выделяют 3 основных синдрома: интокси геморрагический и катаральный.

Интоксикационный синдром. На первый план выступают озноб, резкая ГБ подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломота суставах, боль при движении глазными яблоками или при надавл светобоязнь, слезотечение, резкая слабость и утомляемость. появляются уже в первые часы заболевания, в первый день до катаральным синдромом. Слабость вможетряде доходитьслучаев до адинами первый день заболевания температура тела достигает максима- 39-40 °С. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации

реакция при гриппе отличается остротой и относителтьюной. неп Лихорадка продолжается приненнеомсложгриппе от 2 до 5 дней, а за снижается ускоренным лизисом.

ГБ является основным признаком интоксикации и одним из пер заболевания. Боль обычно локализуется в лобной области, в дуг. У больных пожилого возраста ГБ часто диффузна, степен варьировать, но в большинстве случаев умеренная. Сильная Г бессонницей, бредом, многократной рвотой наблюдается у бол течением болезни, может сопровождатьсяенингеальным синдромом. Катаральный синдром часто отступает на второй план. Проявляется ощущением першения в горле, заложенностью носа. Наиболее т катарального синдрома является

трахеобронхит. Проявляется чувствомолипершенияза грудиной,или б грубым надсадным кашлем с незначительным количеством мокроты. Это повышению давления в системе верхней полой вены, и в случа ломкости кровеносных сосудов способствует проявлениям гемо синдрома.тоЧасприсоединяются осиплость голоса, ощущение сдав В лихорадочном периоде может быть одышка.

СО носа обычно гиперемирована,нотичнымс циаоттенком, отечна, поэтом первого дня заболевания носовое дыхание затруднено,енийноизкол носа небольшое. Обильная ринорея для гриппа не свойственна равномерно обложен белым налетом. Иногда может быть незнач увеличение шейных лимфоузлов, но обычно лимфаденопатия нех

При объективном обследованиириппомбольныхуже гс первых дней заболе отмечаются гиперемия и отечность лица, гиперемия шеи, инъе влажность глаз, слезотечение, умеренный конъюнктивит.

На СО нёба, дужек, задней стенкияркая гиперемия,лотки которая у боль тяжелымтечением имеет цианотичный оттенок, более выражена и мягкого нёба. У некоторых больных выявляется зернистость м стенка глотки суховата по виду и имеет увеличенные лимфати- 4-му дню заболевания гиперемияслизистых оболочек уменьшается и ост

инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится з нёба и нередко заметны точечные кровоизлияния.

Геморрагический синдром. Проявляется лишь-10%в случаев5. Приступообразны кашельриводитп к повышению давления в системе верхней полой повышенной ломкости кровеносных сосудов может способствова геморрагического синдрома. На фоне гиперемированной, с циа

768

зернистой СО ротоглотки возможнычныекровоизлиянияточе . Возможны тяж проявления синдпромаиразвитии острого геморрагического отека

Атипичная форма встречается редко, в основном в межэпидеми характеризуется отсутствием одного из основных синдромовтекать. без температуры, могут отсутствовать симптомы катарального развитии заболевания интоксикация выражена слабо, а темпер нормальной или повышается не более 38 °С. В клинической ка план выступаютсимптомы ринита и фарингита.

Диагностика

Ранняя диагностика гриппа чрезвычайно важна для выбора так как на поликлиническом, так и на госпитальном этапе.

При беседе с больным необходимо уточнить наличие симптомов осмотра,так и на момент заболевания.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделить следующ

■когда и как остро началось заболевание;

■как протекало заболевание с момента его начала;

■имел ли пациент предшествующие заболеванию контактыгриппом;с бол

■проводилась ли вакцинопрофилактика от гриппа;

■принимал ли пациент противовирусные препараты;

■есть ли у пациента-либокакиесопутствующие хронические заболевани состояния (беременность).

При осмотре можно выявить гиперемию,видимыхсухостьслизистых, инъецированность склер, одышку или затрудненное дыхание.

В диагностике используются различные лабораторные инструме исследования.

Клинический анализ крови: без характерных особенностей для больных неосложненными формами Используетсягриппа. для определения степен заболевания, в качестве скрининга на наличие иных острых/н

Общий анализ мочи: при неосложненном течении гриппа патологии не выраженной интоксикацииувеличение плотности мочи,ннаяневыражелейкоцитурия, ПУ, цилиндрурия, носящие транзиторный характер.

Биохимический анализ крови: без характерных особенностей для больны неосложненными формами гриппа. Используется в качестве скр иных острых/неотложных состояний,сопутобоствующихрени хронических заболеваний. Рекомендовано определение уровней мочевины, к ЛДГ, билирубина, глюкозы.

Исследование газового состава крови: определение парциального давления кислорода 2),(POуглекислого газа2), рН,(PCOсодержания кислорода2CT), (O насыщения кислородом2, концентрацииSaO3. HCOРекомендовано при тяжело крайне тяжелом течении гриппа.

Исследование системы гемостаза: рекомендовано при тяжелом и крайне течении гриппа: активированное парциальноетиновоетромбопласвремя, ПВ по Квику, тромбиновое время и/или фибриноген.

769

Исследование электролитного состава крови: рекомендовано при тяжелом и крайне тяжелом течении гриппа.

ПЦР-диагностика: в настоящее время, по рекомендации ВОЗ, молеку диагностика являпредпочтительнымтся методом выявления вирусов г обладает наибольшей чувствительностью по сравнению с други методами диагностики. Разработаны методики и алгоритмы тес позволяющие определить тип вируса гриппа инадлежностьрасшифроватьвируспр гриппа A к различным субтипам (H1, H3, H1v, H5), а также п дифференциальную диагностику с возбудителями других респир

Вирусологический метод: используют для ретроспективной диагностик идентификации циркулирующих штаммов, производства вакцин.

Иммунодиагностика: рекомендуется использование быстрых методов вирусных антигенов (иммунохроматографических, иммуносенсорных,- флюоро трических) в качестве простых и удобных методов массовой, и доступных широкой практике. Выявление АТ в сыворотке-методомкрови ИФА, для ретроспективной диагностикиметодом реакции пассивной гемагглютинации (парные сыворотки). Серологические методы о в эпидемиологической практикеиторинг(монзаболеваемости, оценканогенностиимму вакцин, изучение уровня естественного популяционного иммун

Бактериологические методы: бактериологическое исследование крови стерильность, бактериологическое исследование мокроты для бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Пульсоксиметрия: рекомендуется использование данного метода на оказания медицинской помощи больным гриппом состикицелью ранней респираторных нарушений.

ЭКГ: рекомендуется всем больным с диагнозом грипп или гриппо заболевание. Выявляются: снижение и зазубренностьР, снижение зубца зубцаТ, относительное удлинение Qинтервала-T, удлинение интервалаP-Q.

Рентгенография (томография)/флюорография: рекомендуется проведение л диагностики легких всем больным с диагнозом грипп или грип заболевание. При наличии признаков воспалительных заболева пазух носа рекомендуется проведение лучесоотвойетствующейдиагностики вс больным гриппом вне зависимости от тяжести заболевания. Та явлениях бронхита и наличии физикальных признаков поражени

Люмбальная пункция с последующим микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости: показана при явлениях менингизма. Патоло изменений ликвора не обнаруживается.

При подозрении на осложнения показана консультация смежных врача-невролога (при явлениях-нингоэнцефалита),ме -пульмонологаврача (при признаках пневмонии),-гемврачатолога (при геморрагическом синдромкардиолога (при присоединении признаков миокардита,-сосудистойострой недостаточности),-гинекологаакушера (при развитии гриппа при бере развитии неотложныхийсостоянрекомендуются экстренная госпитализа консультация -анестезиологаврача-реаниматолога.

Дифференциальная диагностика

770