3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■СД 1 и 2 типа;

■контролируемая АГ;

■гиперлипидемия;

■меланома;

■рассеянный склероз;

■ожирение;

■почечная недостаточность;

■заболевания ЩЖ;

■курение.

Состояния, при которых предпочтительнее назначение эстрогенов транс-дермально:

■болезни печени, поджелудочной железы, нарушения всасываем

■высокий риск венозного тромбоза, нарушения коагуляции;

■гипертриглицеридемия до и на фоне приемапрепаратов;пероральных

■АГ >170/100 мм рт.ст.;

■гиперинсулинемия;

■повышенный риск желчнокаменной болезни;

■мигренозная ГБ;

■курение;

■ожирение.

Медикаментозное лечение: пути введения, режимы, дозы

Пероральный (таблетки) и парентеральный (трансдермальный: гели/пластыри; вагинальный: таблетки, кольца, крем, свечи; внутриматочный: левонор-гестрелсодержащая внутриматочная система; инъекционный).

Монотерапия эстрогенами и гестагенами.

Монотерапия эстрогенами рекомендуетсяженщинам удаленной маткой:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1

нед) или ежедневно. Эстрогены можно также вводить-скожно:чре

Эстрадиол нанести на кожу живота или ягодиц 0,5-1 мг 1 р/сут, ежедневно, или эстрадиол (пластырь) приклеить на кожу 0,05-0,1 мг 1 р/нед,

ежедневно; Эстрадиол (2,5 мг водно-спиртового геля содержат эстрадиола 1,5 мг; в

тубах по 80 г) 1 р/сут, ежедневно. Монотерапию гестагенами назначают в менопаузального переходаженщинам с миомой матки и аденомиозом, не требующими оперативного лечения, и с аномальными маточными кровотечениями:

Дидрогестерон внутрь 5-10 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день или с 11-го по 25-й день менструального цикла;

Левоноргестрел (внутриматочная система - Т-образный стержень с контейнером, содержащим 52 мг левоноргестрела);

751

Прогестерон (микронизированный) внутрь 100 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день или с 11го по 25-й день менструального цикла или во влагалище 100 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день или с 11-го по 25-й день менструального цикла. Применение двухфазных эстроген-ге-стагенных ЛС в циклическом режиме.

Климонорм♠ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут + эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут), затем перерыв 7 сут;

Ципротерон + эстрадиол (эстрадио-ла валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут + эстрадиола валерат/ци-протерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут), затем перерыв 7 сут.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме. Дидрогестерон +

эстрадиол и эстрадиол [набор] (Фемостон2♠) (17 β-эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут,14 сут + 17 β-эстрадиол/дидрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14

сут); Дидрогестерон + эстрадиол и эстрадиол [набор] (Фемостон 1♠) (17 β-эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, 14 сут + 17 β-эстрадиол/дидрогестерон внутрь 1 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут); Эстрадиол (1,5 мг трансдермально

1 р/сут, 28 сут) + микронизированный прогестерон внутрь 200 мг 1 р/сут, 14

сут. Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим МГТ рекомендуется женщинамтакже , перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или

рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников), неран 2 года после операции (назначение согласовывают с- онколога тяжелый мено-паузальный синдром после излечения начальных ста эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак ше вульвы и влагалища не считается противопоказанием к примен эстроген-гестагенныхДиеногестЛС): + эстрадиол (эстрадиола ва-лерат

+ диеногест внутрь 2 мг 1 р/сут);

Дидрогестерон + эстрадиол (Фемостон конти♠) (17 β-эстрадиол + дидроге-стерон внутрь 1 мг/5 мг 1 р/сут);

Дидрогестерон + эстрадиол (Фемостон мини♠) (17β-эстрадиол + дидрогесте-рон внутрь 0,5 мг/2,5 мг 1 р/сут);

Дроспиренон + эстрадиол (Анжелик♠)

эстрадиол гемигидрат + дроспиренон 1 мг/2 мг 1 р/сут);

Дроспиренон + эстрадиол (Анжелик Микро♠) эстрадиол гемигидрат + дроспиренон 0,25 мг/0,5 мг 1 р/сут);

Эстрадиол (1,5 мг трансдермально 1 р/сут)

+ микронизированный прогестерон (вагинально 100 мг 1 р/сут); Тиболон (1,25 или 2,5 мг - тканеспеци-фичный регулятор эстрогенной активности, стероид с эстрогенными, прогестагенными и слабыми андро-генными свойствами).

Альтернативное (негормональное лечение)

При наличии противопоказаний к назначению МГТ используют а методылечения менопаузальных расстройств. Альтернативные ме климактерических нарушенийчередование,(alternation смена)- это методы терапи обладающие механизмом действия, сходным с гормональным леч вызывающие негативных побочныхффектов э(пролиферативная активность миометрии и эндометрии, молочной железе, повышение тромбог крови).

752

Показаниями к применению -генфитовэстрои гомеопатических средств м считать: абсолютные противопоказания к МГТ,ндромменопаузальныйлегкой и средней степеней тяжести, сочетание относительных противоп предстоящее оперативное лечение, период обследования, нево консультации гинекологом, предпочтения, компетентность пац онкологические заболеваниявыхоргановполо в анамнезе, рак молочных любом этапе после операции.

К специальным состояниям, которые необходимо учитывать при выборе между МГТ и фитотерапией, являются:

миома матки, эндометриоз, тромбоз и венозная эмболия,- семе ридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, имеющиеся факто молочной железы. Для купирования ВМС женщинам с противопок рекомендовано применение СИОЗС, селективных ингибиторов об серотонина и норадреналина (СИОЗСН)пользование(ис габапентина ограни широким спектром серьезных побочных эффектов).

У женщин с анамнезом рака молочной железы,тамоксифпр нимающих,ендля леченияВМС могут быть рекомендованы СИОЗС/СИОЗСН. Однакопароксетинменяет метаболизм тамоксифена, поэтому предпо отдавать венлафак-сину и циталопрактивностьму.На ингибиторов аромата СИОЗС не влияют.

Продолжительность лечения ВМС негормональными средствами, применении МГТ, следует периодически пересматривать.

Для лечения постменопаузального остеопороза рекомендуются-наты: пероральнобисфосфонаты можно применять еженедельно или ежеме внутривенные- 3 мг ибандроновой кислоты каждые 3 мес-войи 5 мг зо кислоты 1 раз в год (при отсутствии противопоказаний). В п остеопороза и снижения частотывпозвонкпереломов используют селектив модуляторы рецепторов эстрогенаралоксифиенбазедоксифенρ, показанные при высоком риске гиперпластических процжессовлезы молочнойиэндометрия. Пр тяжелом постменопаузальном остеопорозе целесообразны ежедн инъекции аналога-рипаратидаПТГте в течение 18 мес. Подкожное пол введение деносумаба при постменопаузальном остеопорозе сущ риск реломовпе. Рекомендовано дополнительное назначение преп витамина D от 800 до 2000 МЕ/сут в зависимости от концентр

МГТ рекомендована для профилактики остеопороза и переломов риске переломов в постменопаузе0лет и/илидо 6 с менопаузой до10 ле мони-торинг эффективности МГТ, определение маркеров костног в повседневной практике не рекомендуются. Для профилактики женщинам старше 60 лет МГТ не рекомендуется.

Женщинам, перенесшимакэндометрия или молочной железы, назнач низкодозированных локальных эстрогенов возможно при желани консультации с онкологом.

Препараты тестостерона не рекомендуются женщинам с когнитисосудистыми, метаболическимиенияминаруши сексуальной дисфункцией, гипоактивного сексуального расстройства желания (HSDD).

При лечении МГТ проводится ежегодная оценка эффективности продления, а также исключения риска рака органов репродукт венозных тромбоэмболических осложнений и ССЗ. Женщинам старше возможно продолжение МГТ в минимальной эффективной дозе пр информировании женщин о возможных рисках и тщательном врач

753

В последние годы в мировом сообществепересмотрпр изошелотношения к МГ которая широко используется для лечения менопаузальных рас период климактерия. За последние-3 года ряд2 научных обществ, включа Международное общество по менопаузе (IMS), опубликовали оф заключения,вкоторых представлены-гормоклиникоальные обоснования фаз климактерия, оценка пользы/риска различных режимовМГТ у ж постменопаузе, применяемых как с целью лечения менопаузаль профилактики ряда заболеваний, естваулучшенияжизникачи продления здо долголетия; рассмотрена роль «временной концепции», «окна воздействия МГТ» и основные положения глобального консенсу

Международное общество по менопаузе: принципы, регулирующие менопаузальную гормональную терапию (2016 г.)

■МГТ остается наиболее эффективной терапией ВМС и генитоу

■МГТ также может улучшить другие жалобы, связанные с меноп перепады настроения, боли в суставах и мышцах и нарушения

■Назначение индивидуализированной МГТ (включая андрогенные преп случае необходимости- в РФ зарегистрированы) может улучшить как сексуальность, так и качество жизни.

■МГТ должна быть частью общей стратегии, включая рекоменда образа жизни, диеты,ческихфизиупражнений, отказ от курения и без потребления алкоголя для поддержания здоровья- и постменопаузженщин в е.р

■МГТ должна быть индивидуализирована с учетом тяжести симп необходимости профилактики, личной и семейнойезультатовистории, р исследований и предпочтений каждой женщины.

■Использование натуральных эстрогенов и их аналогов; приме эстрогенов.

■Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при с целью профилактики гипескихрпластичпроцессов эндометрия.

■Риски и преимущества МГТ различаются с возрастом и количе последней менструации.

■Женщины со спонтанной или ятрогенной менопаузой в возраст до 40 лет имеют более высокий риск развитиятеопороза.ССЗУ этихос женщи при отсутствии противопоказаний, МГТ рекомендуется по край возраста менопаузы.

■Риски и выгода МГТ оцениваются ежегодно.

■МГТ не следует рекомендовать без четких показаний для ее

■Женщины, принимающие МГТ, должны пройти ежегодную медицинск консультацию.

■Нет причин для обязательного лимита на длительность прием

■Доза и длительность МГТ должны соответствовать целям лече

■Вопрос, продолжать или не продолжать МГТ, усмотрениюдолженрешаться хорошо информированной женщины и ее лечащего врача.

Диагностика менопаузы

■ Менопауза определяется как конечная точка/последняя менст

754

■ Менопауза является ретроспективным клиническим диагнозом, окончательная менструацииь мопределенажетбыт только после 12 мес

■Менопауза является естественным и неизбежным событием, ко среднем в возрасте 51 года у женщин белой (европеоидной) р региональными вариациями.

■Менопауза в возрастет досчитается40 ле преждевременной.

■Точная установка репродуктивного старения является важным клинической и исследовательской точки зрения.

■Критерии золотого стандарта для постановки репродуктивног определены стадиямиStages of Reproductive Aging Workshop + 10 (STRAW+10).

Увеличение веса

Ключевые моменты.

■Абсолютное увеличение веса в зрелом возрасте не может быт менопаузе [уровень доказательности B].

■Гормональные изменения, которые сопровождают менопаузу, с увеличением общего жира в организме и абдоминального жира, женщин [уровень доказательности B].

■Поддержание здорового питания, снижение калорийности и по активности являются важными компонентами управления весом доказательности A].

■Накопление жира в брюшной полости уменьшается при терапии снижением общей массы жировой ткани, улучшением чувствител более низким уровнем развития СД 2 типа [уровень доказател

Преждевременная овариальная недостаточность

Ключевые моменты

■Преждевременная недостаточность яичников определяется как гипогонадизм у женщин моложе 40 лет. Диагноз подтверждаетс фолликулостимулирующего гормона >40 мМЕ/мл (26разанед).с интер

■Преждевременную недостаточность яичников следует эффектив предотвратить риск ССЗ, остеопороза, когнитивных нарушений паркинсонизма [уровень доказательности B].

■Исследования должны включать в себя анализ гормонов,ныйстатус,ауто кариотипирование, тестирование-хромутацииосомыиXУЗИ органов малого

■Женщины должны быть консультированы и обеспечены адекватн

■Основой лечения является МГТ и, возможно, добавление тест доказательности C].

■Лечение должно продолжаться по крайней мере до возраста е менопаузы.

■Донация ооцитов или эмбрионов является единственным метод фертильности с доказанной эффективностью.

Образ жизни, физические упражнения и диета

Ключевые моменты

755

■Регулярные физические упражнения уменьшают-сосудистойриск сердечнои общ смертности [уровень доказательности B].

■Оптимальное упражнение: 150 мин умеренной интенсивности в доказательности B].

■Следует учитывать интенсивбнойстьнагрузкиаэро .

■Потеря веса-10%5 достаточна, чтобы улучшить многие отклонени синдромом резистентности к инсулину [уровень доказательнос

■Следует избегать курения [уровень доказательности A].

■Изменения стиля жизни включаютфизичобщескую/умственнуюниеи активн

■Здоровая диета должна включать в себя несколько фруктов и из цельного зерна, рыбу 2 раза в неделю и продукты с низки Соль и потребление алкоголя должно быть ограничено.

Генитоуринарный синдром (1)

Ключевые моменты

■Такие симптомы, как сухость влагалища, болезненность, дис мочеиспускание, ноктурия и стрессовое недержание мочи, чре распространены у женщин после менопаузы.

■Существует широкий разбросисимптомовпризнаков генитоуринарного ст

■Генитоуринарные симптомы хорошо реагируют на лечение эстр доказательности A].

■Часто требуется длительное лечение. Системные риски не бы идентифицированы с низкой дозой эстрогеновельности[уровеньB].доказа

■Системная МГТ не предотвращает недержание мочи и не являе предпочтительным методом в сравнении с применением локальн эстрогеном в лечении генитоуринарных симптомов и мочевых п доказательности B].

Генитоуринарный синдром (2)

Ключевые моменты

■Изменения в образе жизни и тренировки мочевого пузыря рек качестве терапии первой линии для симптомов гиперактивного

■Антимускариновые препараты плюс местные эстрогены являютс терапииу женщин в постменопаузе с симптомами гиперактивного [уровень доказательности A].

■Всем женщинам с доказанным стрессовым недержаниемочередьмочи в необходима тренировка мышц тазового дна.

■Прием дулоксетина в сочетаниивнойсконсерватерапией может оказать синергический эффект. Некоторым женщинам в конечном счете хирургическое вмешательство:-лобковыйретрои трансобтураторный слинг являются в настоящее время наиболее популярными процедурам доказательности. A]

Постменопаузальный остеопороз (1)

Ключевые моменты

756

■Остеопороз представляет собой системное заболевание скеле характеризующееся уменьшением прочности кости с риском пер высоты собственного роста.

■Остеопороз определяется полученныйриДЭРА,-критерийT -2,5< балла или наличие хрупкости и переломов.

■Индивидуальная вероятность перелома через 10 лет может бы использованием калькуляторов факторов риска, таких как мод доказательности A].

■Порог вмешательства на основании-летнего10 абсолютного риска основн остеопоретических переломов.

■Лечение может быть начато у пациентов с переломом, повыше кости или-критериемТ -2,5< или-1Т и> <2,5 с дополнительными факторам [уровень доказательности A].

Постменопаузальный остеопороз (2)

Ключевые моменты

■Соответствующая оценка распространенных переломов и втори остеопороза должна предшествовать терапевтическому лечению жизни должна быть частью любой стратегииия[уровеньлечендоказательност

■Выбор фармакотерапии должен основываться на балансе эффек стоимости.

■МГТ является наиболее подходящей терапией для профилактик в период ранней менопаузы [уровень доказательности A].

Кожа, хрящи и соединительная ткань

Ключевые моменты

■Эстроген оказывает влияние на соединительную ткань во все доказательности A].

■Заметное увеличение ОА у женщин после менопаузы предполаг половые стероиды имеют важноеиедлязначенхрящевого гомеостаза [уро доказательности B].

■Деградация хряща и необходимость хирургической замены сни пользователей МГТ [уровень доказательности A].

■Менопауза связана с рядом изменений в состоянии здоровья улучшено с помощью МГТ или местной терапии эстрогенами [ур доказательности A].

Сердечно-сосудистые события

Ключевые моменты

■Начало терапии эстрогенами женщинам в возрасте до 60 лет менопаузы без признаков ССЗ снижаетобщуюрисксмертностьИБС и [уровень доказательности A].

■Данные о ежедневной непрерывной комбинированной (эстроген терапии являются менее убедительными, но в датских и финск доказано, что этот режим МГТ снижает риск ИБСь [уриобщуювень смер доказательности A].

757

■Данные последних метаанализов и РКИ (13 лет наблюдения) п последовательное снижение смертности от всех причин у поль [уровень доказательности A].

■МГТ не рекомендуется начинать после сключивозрастельноа60 летдля и первичной профилактики ИБС [уровень доказательности A].

Венозная тромбоэмболия

Ключевые моменты

■Тщательная оценка личного и семейного анамнеза ВТЭ имеет перед назначением МГТ.

■Оральный прием эстрогена противопоказанщинамс ВТЭженв анамнезе [уро доказательности A].

■У женщин с ожирением и ВМС первой линией выбора долженбы мальный путь введения эстрогена [уровень доказательности B

■У женщин с тромбофилическими нарушениями с возрастом риск увеличивается.

■Риск ВТЭ возрастает при пероральной МГТ, при этом у женщи ниже.

■Наблюдательные исследования указывают на более низкий рис использовании низких доз гормонов-мальнотрансдер.

■Некоторые прогестагены могут быть имсвязаныриском ВТЭбольш[уровень доказательности C].

■Частота ВТЭ реже встречается среди азиатских женщин [уров

C].

■Скрининг населения для выявления тромбофилии не рекоменду использованием МГТ [уровень доказательности C].

Когнитивная функция

Ключевые моменты

■МГТ не следует использовать для улучшения когнитивной фун доказательности A].

■Здоровые женщины, получающие МГТ для лечения ВМС, не долж обеспокоены тем, что МГТ отрицательно скажется на[A].когнитив

■Терапия эстрогеном может кратковременно улучшить когнитив женщин с хирургической менопаузой [уровень доказательности

Болезнь Альцгеймера и деменция

Ключевые моменты

■МГТ, назначенная женщинам, страдающим болезнью Альцгеймер появления симптомов деменции, не способствует улучшению ко не замедляет развитие болезни [уровень доказательности A].

■МГТ, начатая в течение первых 10 лет после менопаузы, свя риском развития болезни Альцгеймераенции[уровеньи дем доказательност

■Комбинированный режим МГТ (эстроген+прогестин), впервые н возрасте 65+ лет, увеличивает риск развития деменции [уров

758

Другие неврологические состояния

Ключевые моменты

■Результаты иворечивы:прот улучшает ли МГТ симптомы депрессии оказывает никакого влияния на них у молодых женщин после м эндогенной депрессии [уровень доказательности A].

■Краткосрочная терапия эстрогенами может нивелировать симп возникающие в период менопаузального перехода, и увеличивает вероят ремиссии [уровень доказательности B].

■МГТ может увеличить частоту приступов у женщин с эпилепси доказательности B].

■МГТ не связана с риском развития болезниьПардоказательностиинсона[уров

B].

■Влияние МГТ на мигрень и рассеянный склероз неизвестно [у доказательности B].

Безопасность эндометрия и кровотечение

Ключевые моменты

■Причиной кровотечения в постменопаузе может быть рак эндо доказаноратноеоб . Частота встречаемости рака-14%эндометрияу женщин с1 кровотечениями.

■Первым методом исследования является слепой отбор пробэн кюретаж, пайпель-биопсия) [уровень доказательности B].

■Терапия эстрогенами у женщин ссимостиматкой отв завидозы и длительно приема связана с повышенным риском развития рака эндометри доказательности A].

■Защита эндометрия требует адекватной дозы и длитель-наости [уровень доказательности A].

■Для дозы 2 мг/50адиоламкгэстрадекватная доза микронизированного прогестерона равна 200 мг - 14втечднейниев месяц10 или 100 мг в ден непрерывном режиме терапии [уровень доказательности B].

■При использовании препарата, содержащего высокие дозы эст женщинамс высоким ИМТ требуются более высокие дозы прогеста

Рак молочной железы Ключевые моменты

■Риск развития рака молочной железы, связанный с МГТ у жен конца не ясен.

■Повышенный риск рака молочной железы связан,бавлпрежденимвсего синтетического прогестагена к терапии эстрогенами и длител [уровень доказательности B].

■Риск рака молочной железы ниже при лечении МГТ, в состав микронизированныйпрогестеронили ди-дрогестерон [уровень доказательн

■Относительный риск МГТ низкий и еще более снижается, когд прекращается [уровень доказательности B].

■Отсутствуют данные о безоиспользованияасности МГТ в живых клетках молочной железы.

759

■Риски рака молочной железы должны быть оценены до назначе доказательности D].

■Любой возможный повышенный риск, связанный с МГТ, может б путем выбора женщин с кимболееисходнымниз риском, включая низкую молочных желез, и проведения мер профилактического изменен (снижение веса, уменьшение потребления алкоголя, увеличени активности) [уровень доказательности D].

Колоректальный рак

Ключевые моменты

■Наблюдательные исследования показывают снижение - риска раз ректального рака среди пациенток, принимающих пероральные доказательности B].

■В трех метаанализах обнаружено снижение риска колоректаль использовании МГТ [уровень доказательности A].

■Результаты WHI (Инициатива во имя Здоровья Женщины) не вы риска колоректального рака на фоне монотерапии эстрогенами доказательности A].

■Результаты WHI показали снижение альногорискаколоректрака на +фонеР Е (эстроген + прогестаген)уровень доказательности[ A].

■Существуют ограниченные данные о влиянии пероральнойМГТ лоректального рака.

■В одном рандомизированном-номкогортисследовании (RCT), проведенно пожилых женщин с остеопорозом, выявлен пониженный риск развит колоректального рака при лечении тиболоном [уровень доказа

■МГТ не должна использоваться исключительно для профилакти рака [уровень доказательности D].

Другие формы рака

Ключевые моменты

■В WHI не выявлено никакого увеличения риска развития рака

[A].

■Долгосрочные когортные исследования не обнаружили увеличе рака шейки матки при использовании МГТ [уровень доказатель

■ Связь между иМГТраком яичников остается неясной.

■В WHI установлено, что лечение Е (моноэстрогены) или Е + прогестаген) значительно увеличивает заболеваемость раком доказательности A].

■Нет четкой связи между использованиеллюлярноймМГТ и гепкарциномойтоц [уровень доказательности C].

■Использование МГТ, возможно, снижает риск развития рака ж доказательности C].

Общее и сексуальное качество жизни

Ключевые моменты

760