3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■метотрексат - золотой стандарт; начальная доза 10 мг/нед с возм увеличением до 25 мг/нед; эффективен в отношении клинических артрита;предпочтителен при вовлечении кожи; не тормозит развитие-ких R признаков деструкции суставов.

■После приема метотрексата обязательны прием фолиевой кисл неделю, емесячныйеж лабораторный контроль клинического и биох анализа крови (печеночные ферменты, показатели функции поч глюкоза) и общего анализа мочи;

■лефлуномид - доза 20 мг/сут, с предшествующей нагрузочной доз 3 дней; эффективен в отношении клинических проявлений артр развитие рентгенографических признаков деструкции суставов

■сульфасалазин - доза 2 г/сут; эффективен в отношении клинически артрита; не тормозит развитие рентгенографическихпризнаков Препарат назначают пациентам с МКБ. Действие сульфасалазин через-86нед, максимальный эффект через год. Возможно увелич г/сут. Профиль токсичности низкий;

■циклоспорин - доза 2,5- мг/кг/сут. При достиженииснижениеэфф ктадозы до полной отмены. Лечение не более 2 лет.

4. тсБПВП - апремиласти тофацити-ниб:

■апремиласт - пероральный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (блокатор сигнальных путей). Назначается при наличии активного ПсА при невозмож ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне те пациентов с противопоказаниями к назначению сБПВП, ГИБП, п эффекта ГИБП. Может быть назначен в качестве монотерапии, с метотрексатом. Дозастаапремила30 мг 2 р/день, титрование начина добавляя ежедневно по 10 мг, доводя общую дозу до 60 мг/су назначается пациентам с депрессией. На фоне лечения монито показателей не обязателен. Рекомендуетсяледоднократноеваниена туберкуобс до начала терапии;

■тофацитиниб - ингибитор -киназянус. Зарегистрирован для лечения акт

взрослых пациентов с апреляПоказан2018приг. неадекватном ответе на несколько сБПВП. Препарат способен замедлять рентгенологич прогрессирование костной деструкции. Применяется в основно метотрексатом. Зарегистрирована повышенная частота ачалавозникн лечения тофацитинибом и далее каждые полгода во время лече проходить обследование на латентный туберкулез.

5. ГИБП - в Российской Федерации для лечения ПсА зарегистриров (инфликсим, адалимум,абэтанерцепт, голимум,абцертолизумаба ),пэгола также моноклональныеАТ к -ИЛ12/23 - усте-кинумаб, -к17 -ИЛсекукину.маб

Показания к назначению ГИБП:

■активный артрит;

■энтезит;

■спондилит;

■дактилит;

■функциональные нарушения;

■наличие эрозий по данным рентгенологического исследования

741

■ неэффективность предшествующего лечения.

Перед назначениемобязательнымГИБП является скрининг на наличие серь инфекций, включая вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез,ерез котор каждые 6 мес терапии.

Показания к назначению иФНОα:

■отсутствие эффекта от сБПВП в адекватных дозах;

■постоянная высокая активность заболевания (>3 болезненных суставов);

■острый дактилит;

■генерализованная энтезопатия;

■псориатический спондилит изолированный или в сочетании с пер артритом;

■у пациентов, чей ответ на биологические препараты нельзя эффективным, необходимо рассмотреть переключение на другой числе между разными ИнфликсимабиФНОα. - селективный антагонист ФНОα,

представляющий собой химерные монокло-анальныетитела.IgG1Эти АТ с выс аффинностью, авидностью и специфичностьюываютсясвязНОαсФ и этим инактивируют еговоспалительнуюпро активность. Препарат оказывае терапевтический эффект. Кромеинфликсимтого,тормозитаб прогрессирование структурных костных повреждений по данным рентгенологическ исследованияИнфликсим. абпоказан при системных проявлениях ПсА. препарата-5 3мг/кгвнутривенно, по схеме:-яисходно,-я6 неделя,2 далее кажд нед.

Адалимумаб представляет собой-бинантноереком моноклональное АТ, пепт последовательнкоторогость идентична IgG1Адалимумчеловекаабселективно. связывается с ФНОα и нейтрализует его биологические функци взаимодействия с поверхносклеточнымии - ир55р75-рецепторами к ФНОα. Взрослым пациентам при ПсА рекомендуемая доза адалимумаба раз в 2 нед подкожно, как правило, пациенты сами вводят се

Этанерцепт представляет собой гибридную димерную белковуюящуюмоле из ФНО-рецептора, соединенную -фрагментомFc человеческого

IgG1. Этанерцептспецифически связывается с ФНО и блокирует его с ФНО-рецепторами, находящимися на поверхностиЭтанерцепткулетокучшает. функциональный статус у пациентов ПсА и снижает -скоростьния п поражения периферических суставов по данным рентгенографии составляет 25 мг подкожно 2 раза в неделю или 50 мг подкож

Голимумаб является человеческим моноклональным АТ, которое пр связывание ФНОα с его рецепторами, тем самым ингибируя акт цитокинаГолимум. абоказывает положительное влияние на все прояв артрит, псориатическое поражение кожи и ногтей, дактилит, Показано ингибирование развития структурныхреждений,костныха такжепов долгосрочное сохранение достигнутого положительного эффект Особенностями голимумаба являются его высокая аффинность к стабильность, что позволяет назначать препарат 1 раз в мес мг.

Цертолизумаба пэгол представляет собой соединенный с полиэтиленгл-лем Fabфрагмент моноклонального АТ, который нейтрализует раствориассоциированный ФНОαЦертолизумаба. -пэтог лнебольшая терапевтическ

742

молекула с уникальной структурой, отличной от других иФНОα препарат накапливается преимущественновоспаленных тканях, обеспечи быстро наступающий и продолжительный эффектцертолизум. ПриабаПсА пэголобеспечивает быстрое и стойкое улучшелиническихосновныхпроявленк ПсА, эффективно сдерживает развитие деструкции суставов, а кожные изменения. Препарат назначается по схеме:-2-4 нед,400 мгдалеепо 200 мг подкожно 1 раз в 2 нед или 400 мг подкожно 1 раз в

Общие показания к назначению моно-клональных АТ к ИЛ12/23 и ИЛ17:

■активный периферический артрит и неадекватный ответ на Б

■иФНОα противопоказаны/неэффективны.

Устекинумаб - представляет собой полностью человеческие монокло класса IgG1k. Препарат блокирует сразу два ключевыхИЛрегуля-

12 и -ИЛ23, в результате снижается секреция провоспалительных ИЛ-17 и -ИЛ22, интерферон-γ) останавливается каскад воспалительных коже, суставах и мягких тканях. Обладает высокими показате безопасности и устойчивости терапии при ПсА. Доза препарат подкожно по схеме: 0 и 4 нед, далеепациентовкаждые 12весомнед. болееУ 10 кгустекинумабприменяют в дозе 90 мг подкожно с той же частото

Показания:

■активный периферический артрит;

■множественные энтезиты с функциональными нарушениями;

■острые множественные дактилиты (≥3 пальцев) с функциональ

■сочетание с тяжелым псориазомСекукинумаб .представляет собой полностью человеческое моноклональное АТ, селективно-17Aблокирующ.В проведенныИЛ исследованияхсекукинумабпоказал свое превосходствоивностиэффектпо сравнению с этанерцептом-мабомиустекпринублагоприятном профиле безопасностиСекукину. мабвводится в дозе 150 мг подкожно по-ясхеме неделя, затем ежемесячно. У больных с предшествующей неэфф иФНОα, псориазом средней и тяжелой-кукинумабстепениназначаютсе по 300 качестве начальной -дозы1-2-3-йнанеделях0 подкожно, начиная-й недели- с 4 ежемесячно. Для загрузочногопериодатребуется 5 инъекций секукинум неделю.

Необходимо помнить о первичной и вторичной неэффективности может возникнуть в любые срокипервичнойлеченеэффективностиия. О говорят, когда эффект отсутствует через 3ичинамимес терапиимогут. бытьПр генетич факторы, активность ПсА, увеличение веса пациента, курение сопутствующего приемаВторичнаяБПВП. неэффективность развивается у больных с предшествующим ответом на терапию, в связи с обр нейтрализующих. НаАТ фоне применения всех ГИБП, за исключение есть риск образования этих АТ. Для предотвращения образова АТ необходимо сочетание ГИБП и метотрексата.

743

Литература

1.Абдулганиева Д.И., Бакулев А.Л., Белоусова Е.А. и соавт. Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности, терапевтической эффективности и применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь Крона) // Современная ревматология. 2018. Т. 12, № 3. С. 4-18.

2.Клинические рекомендации МЗ РФ. Псориатический артрит.

2016. http:// kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/ 06/Psoriaticheskij-artrit-2.pdf

3.Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л., Логинова Е.Ю., Губарь Е.Е., Чамурлиева М.Н. Псориатический артрит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению // Современная ревматология. 2018. Т. 12, № 2. С. 22-35.

4.Путеводитель врачебных назначений. Современное руководство для практикующих врачей. 2018. Т. 6.

5.Gossec L, Baraliakos X. et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun; 79 (6): 700-712. Published online 2020 May 20. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159

744

Глава 11. Профилактика патологии репродуктивной системы

Указатель описаний ЛС

Гормональные лекарственные средства

Гестагены

Дидрогестерон

Левоноргестрел

Медроксипрогестерон

Прогестерон

Дроспиренон

Левоноргестрел,

внутриматочная система

Комбинированные эстроген/ андрогенные

Прастерон + эстрадиол

Комбинированные эстроген/ гестагенные

Дидрогестерон + эстрадиол Диеногест + эстрадиол Левоноргестрел + эстрадиол Медроксипрогестерон + эстрадиол Норэтистерон + эстрадиол Ципротерон + эстрадиол Дроспиренон + эстрадиол

Эстрогены конъюгированные/ медроксипрогестерон

Лекарственные средства с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами

Тиболон

Эстрогены

ЭстрадиолЭстрадиола валерат Эстрогены конъюгированные Эстриол

Негормональные лекарственные средства

Фитотерапия, терапия гомеопатическими лекарственными средствами

Цимицифуга Мельброзия Рапонтицин Красный клевер

СИОЗС и СИОЗСН ЛС

(ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина)

Венлафаксин

Десвенлафаксинρ

Пароксетин

745

Эсциталопрам

Циталопрам

Бисфосфонаты

Алендроновая кислота

Ибандроновая кислота

Ризедроновая кислота

Золедроновая кислота

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

Ралоксифен Базедоксифенρ

Аналог паратиреоидного гормона

Терипаратид

Человеческое моноклональное антитело к RANKL

Деносумаб

Климактерий и менопауза: менопаузальная гормональная терапия

В последние годы во всех странах мира наблюдается увеличен продолжительности жизни женской популяции. Согласно статис численность женщин старше 50 лет в России28 995 возрослатыс.(2010c г.)

072 тыс. человек (2016 г.), а ожидаемая продолжительность повысилась с 72,3 (2000 г.) до 76,7 года (2015 г.). Сегодн переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 ле наступления менопаузы остается относительно стабильным. Та трети своей жизни женщины проживают в периоде климактерия. значимость и активная жизненная позицияхарактерныев этот периодчерты современных представительниц прекрасного пола. Изучение физиологи патологических процессов, возникающих с наступлением меноп так как является основой для обоснования профилактики и ле патологических состояний, характерных именнодажизнидля .этого пер

Код МКБ-10

■ Ν95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

Эпидемиология

Менопаузаэто возрастное биологическое явление, которому под женщины. В России возрастная группа женщ-инпостменв периопаузыдепери составляет еболе21 млн. Средний возраст наступления менопаузы Федерации составляет-51 год,50 а в- 48,8мирегода (95% доверительный и

48,3-49,2).

Около 75% женщин в возрасте от 45 до 55 лет предъявляют жа этом в 28,5% случаевсредней или тяжелой степени выраженности. В симптомы (ВМС) чаще возникают в период менопаузального пер выражены в первые годы постменопаузы, средняя продолжитель составляет 7,4 года, однако в последнеется всевремябольшепоявляеданных проспективных исследований о том, что они могут продолжать

746

Классификация типов менопаузы

■Естественная (физиологическая, самопроизвольная).

■Ятрогенная (вторичная): после двусторонней овариэктомии, терапи.

■Преждевременная (до 40 лет).

■Ранняя -(441 года).

■Своевременная-55(45лет).

■Поздняя (после 55 лет).

В 2001г. впервые была разработананико-гормональнаякли характеристика э старения репродуктивной системы (Stages of Reproductiveshop - STRAW), Ag пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных кого проведенных в течение последующих 10 лет (STRAW+10).

Критерии золотого стандарта для постановки репродуктивного старения определены стадиями возрастного старения женщин (STRAW+10).

■Период менопаузального перехода-45 лет си 40до менопаузы. На фоне менструального цикла появляются вазомоторные, психологичес симптомы.

■Менопаузапоследняя самостоятельная менструация. сяМенопауза ретроспективным клиническим диагнозом и может быть определ мес аменореи.

■Перименопауза включает период менопаузального-2 годапереходапослепл последней самостоятельной менструации.

■Постменопаузапериод после наступлениянопаузы:ме

-ранняя постменопаузальная фаза (+1а, +1b, +1с):-8 лет,продолжит персистируют симптомы менопаузального синдрома;

-поздняя постменопаузальная фаза (+2): ВМС слабо выражены длительно), превалирует соматиеческоеорганизмастарен.

Клиническая картина

При опросе пациентки рекомендуется обращать внимание на наличие следующих симптомов и признаков [2]:

■вазомоторныеприливы, повышеннаяпотливость;

■психоэмоциональныедепрессия, раздражительность, возбудимостьтройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;

■генитоуринарные и сексуальныезуд, жжение, сухость во влагалище,- реуния, дизурия;

■скелетно-мышечные- ускорение потерикостной ткани (остеопения,опороз),осте повышение рискаломов,пере саркопения, артрозоартриты. Тяжесть м симптомоценивается по шкале Грина.-разномуЖенщины переносятпо перех менопаузе и различно относятся к нему и к своей жизни посл этого события женщиной зависитприот котовозраста,омнаступает менопау причин (хирургических или естественных), здоровья и благоп этнической принадлежности, окружающей среды и др. Лечение

747

расстройств определяется тяжестью симптомов, сопоставлениерисков, также желанием каждой женщины.

Ведение женщин в различные периоды климактерия

Обследование перед назначением менопаузальной гормональной терапии

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, гинекологические и ерации,другие сопутствующие соматические забо эндокринопатии. Параметры образа жизни: курение, злоупотре физическая активность и питание.

Физикальное обследование

Антропометрические показатели, АД, оценка-сосудистогофакторовиска,ердечн ОТ - ключевого фактора висцерального ожире–важнияогофактораи ИМТ риска метаболических нарушений. Осмотр и пальпация молочных желе исследование.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза (ультрасонография) для оценки состояния матки, определения толщины эндометрия-эхо) признаков(М «старения» я уменьшение объема и измерение числа антральных фолликулов.

■М-эхо до 4- менопаузальнаямм гормональная терапияпротивопоказана(МГТ) не .

■М-эхо до 7- назначениемм-1412дней прогестагенов-й деньи накровотечения5

контроль УЗИ.

■М-эхо более -7показанымм пайпель-би-опсия, офисная или стационарная гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с маткиОбследование. молочных желез с маммографией в двух проекциях (BI-RADS).

■1 раз в 2 года женщинам-40 лет;35ежегодно при неблагоприятном ан после 50 лет.

■УЗИ молочных желез назначается при необходимости динамиче на фоне МГТ.

■ Липидный спектр крови (общий-ХС,ХС,ЛПВПНП-ХС, ТГ).

■Глюкоза в крови натощак, HbA1c. При подозрении на метабол СД 2 типа проводится пероральный-часовой глюкозотолерантный2 тест.

■Онкоцитологическое исследование- РАР-тестмазка.

Дополнительное обследование при наличии показаний.

■УЗИ печени и печеночные ферменты.

■Колоноскопия.

■Гемостазиограмма-димер+ D.

■Анализ крови на мутации генов-филии.тромбоДоп лнительная лабораторн диагностика.

Гормональное обследование.

■ Фолликулостимулирующий гормон-4-й деньна2 менструального цикла.

■ Антимюллеров гормон у женщин до 40 лет с подозрением на п недостаточность яичников.

748

■ТТГ для исключения заболеваний ЩЖ.

■Пролактин для исключения-лактинемиигиперпро .

■При налич и в анамнезе переломов и факторов рискаопределениеостеопоро уровня витамина D (25(OH)D3 . При признаках генитоуринарного синдр

■определение индекса созревания эпителия влагалища;

■рH влагалищного содержимого.

Инструментальная диагностика.

Комплексное уродинамическое исследование при нарушениях мо определением:

■объема мочевого пузыря;

■максимальной скорости потока мочи;

■максимального уретрального сопротивления и его индекса;

■внезапных подъемов уретрального и/илиодавления;детрузорног

■остаточной мочи.

При наличии в анамнезе переломов и факторов риска остеопор денситометрия (ДЭРА поясничного отдела позвоночника и шейк

Оценка МПК (по ВОЗ):

■ норма:-критерийТ от +2,5-1 стандартныхдо отклонений откостнойпиков массы

■остеопения:-критерийТ -1отдо-2,5 стандартных отклонений;

■остеопороз:-критерийТ -2,5 стандартных отклонений и ниже;

■тяжелый остеопороз:-критерийТ ниже-2,5 стандартных отклонений с ана одного и более переломов.

При факторах риска остеопороза в постменопаузе у женщины стар проводится оценка индивидуальной-летней вероятности10 переломов (FRA

Дифференциальная диагностика

Климаксфизиологический период жизни женщины, поэтому диффе диагностика неетсятребу.При атипичном течении менопаузальногодрома (болеесин 5 лет тяжелые и кризовые формы и/или возникновение ВМС чер менопаузы) необходимо исключить заболевания ЩЖ, надпочечни яичников, поджелудочной и молочных желез,ктинемию,гиперольпухорола гипофиза, продуцирующуюдотропиныгона .

Лечение

Гормонотерапия в климактерии не преследует цель полного «з утраченной гормональной функции яичников, а только частичн дефицита половых гормонов, используя-оптиминимальноальныед зы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить больных, а также обеспечить профилактику и лечение поздних с минимальными побочными эффектами.

В настоящее время МГТ в том или иномпостмвиденопаузев пери получают более 20 млн из 500 млн женщин нашей планеты. Частота и ва МГТ варьируют в значительных -70%)пределахи обусловлены(10 как - социал экономическими факторами, так и подготовленностью медицинс

749

населения в целом. Число женщин, принимающих МГТ в климактер составляет около-3%. 2

Показания для назначения МГТ:

■ВМС с изменением настроения и нарушением сна;

■симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункци

■профилактика и лечтеопороза;ниес

■низкое качество жизни с артралгией, мышечными болями, сни

■преждевременная и ранняя менопауза;

■двусторонняя овариэктомияПротивопоказания. к назначению МГТ:

■кровотечения из половых путей неясного генеза;

■рак молочной ы,железэндометрия, яичников;

■острый гепатит;

■острый тромбоз глубоких вен;

■острая тромбоэмболия;

■аллергия к ингредиентам МГТ;

■кожная порфирия;

■тяжелые заболевания печени;

■менингиома (для гестагенов);

■наличие в анамнезе венозного тромбозаии. и эмбол

Относительные противопоказания к назначению МГТ:

■миома матки (ограничена количеством узлов, их размерами- и показана только комбинированная МГТ;

■эндометриоз;

■мигрень;

■венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе;

■семейная гипертриглицеридемия;

■желчнокаменная болезнь;

■эпилепсия;

■повышенный риск развития рака молочной железы.

Состояния и заболевания, при которых назначение МГТ не противопоказано:

■БА;

■доброкачественные заболевания молочных желез в анамнезе;

■патологическинаходки в-мазке/РАР рак шейки матки в анамнезе;

■ношение контактных линз;

■депрессия;

750