3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

наличие предполагаемогочагаинфекциио . Выраженный лейкоцитоз кро острофазовые показатели, положительныетерезультатыиологическогобак анал крови, мочи и/или синовиальной жидкости подтверждают диагн

■ Дифференциальная диагностикадругих спондилоартропатий носит в основном академический интерес, поскольку представители группы имею клинических признаков,требующих динамического наблюдения за пацие целью нозологической верификации

Лечение

Немедикаментозное лечение

Показаны покой, разгрузочное положение и холод для поражен Фиксация и иммобилизация не показаны. Лечебнаятерапияфизкультура назначаются по индивидуальному режиму с целью восстановлен активности, уменьшения воспаления в суставе и предотвращен сопредельных мышц. Специальная диета не показана.

Медикаментозное лечение

В настоящее время отсутствуюткачественные рандомизированные исслед посвященные лекарственной терапии РеА. Представленные данн многом опыт применения препаратов при других спондилоартро

1. Терапия первой линии направлена на уменьшение выраженно заболевания, проводится амбулаторно с учетом возможности п у 65-70% пациентов.

-НПВП являются основным компонентом лечения. Данные о прев эффективности или безопасности-либо представителякакого класса в лече отсутствуют. В качестве стартовой терапии, как правило, используютиндометацин(максимальный противовоспалительный эффект напроксен(наиболее благоприятный-сосусердистыйечно профиль) в среднесуточной дозе. Выбор-селективностиЦОГ основан на наличии в а кардиальных событий, -язвенныхэрозивно поражений ЖКТ йи СКФисходнопочек. Продолжительность терапии, по данным разрозненных исследов среднем около 3 мес с постепенным снижением дозы препарата снижает риск гастротоксичности неселективных НПВП.

-Внутрисуставное введение ГКтся,.Используекак правило, под рентгенол контролем для снижения выраженности воспаления в коленныхподвздошных сочленениях.

-АМП.Используются исключительно для мочеполовой формы РеА, при доказанности персистенции инфекции,о,хламидийногокак правил генеза. До что стандартный-10-дневный)(7 курс антибактериальной терапии уре преимущественно тетрациклинами и макролидами, достаточен д дизурических явлений и снижения риска реактивации хроничес время он не влияет на продолжительность и исходы текущего целей длительность терапии антибактериальными препаратами авторов) должна составлять не менее 3 мес. Среди препарато литературе встречаютсяциклинρ,лимдоксициклин,азитромицини ципрофлоксацин, используемые в среднесуточных дозах. Принято считать, что проявляют кактимикробную,ан своютак итиколлагенолитическуюан активнос ряде работ добавление к указанным препаратам рифампицина н лечения способствовало полной эрадикации хламидий (по данн активности суставного синдрома и уменьшению выражспиненности б

731

в течение 3 мес терапии. 2. Терапия второй линии проводитс предыдущей-гос 3месяца заболевания у пациентов с затяжным и течением РеА. Начало-го этапа2 проводится в стационаре. Показани госпитализации являютснеэффективность амбулаторного лечения, непереносимость пероральных препаратов, невозможность само вследствие выраженного болевого синдрома, а также отягощен фона. Продолжительность терапии варьирует от 3 мести оти более динамики симптомов и развития осложнений лечения.

-Системная терапия ГК. Существует в нескольких-10-дневныйвариациях: пероральный курс-30 мг10 преднизолона в сутки, однократная внут инъекция метил-преднизолона в депо -форме120 мгли80ивнутривенный болюсн режим в форме -пульстерапии. Используется для подавления активно Антиостеопор-четиская профилактика в данном случае должна быть можно раньше.

-Сульфасала.зинИспользуется при наличии признаков эрозивного суставов. Снижает выраженность и продолжительность суставн влияет в конечном счете на выздоровление. Доза препаратается п до 2 г/сут.

-Метотрек.сатПрепарат может быть использован с начала заболе эрозивного поражения суставов. Привычная -15дозамгпероральносоставляет1 7 раз в неделю с приемом в последующий-15 мг фолиевойдень5 кислоты. При упорном течении артрита недельная доза метотрексата может мг.

-Азатиоприн. Используется по тем же показаниям,метотрексатв чдозе-и4/мг/кг1 массы тела.

-Соли золота-пеницилламинД в настоящее время РеАдля нелечения используются.

-Биологические агенты. Антагонисты ФНОα, такие

какинфликсим,абэтанерцептиадалимум,абдоказали свою эффективность лечении РА, анкилозирующего спондилита, ПсА и других спонд использования указанных агентов в лечении РеА минимален. Осн препятствием является возможность реактивации хронических соответственно, рецидива РеА.

-Консервативная синовэктомия с использованием-90, осмиевойиттриякислоты, самария-153 илинияре-186 показала краткосрочную эффективность в хронического моноартикулярного синовита. Преимуществ перед введением ГК не получено.

-Плановое хирургическое вмешательствовиде синовэктомии стикиартропла проводится крайне редко.

3. Лечение других состояний.

-Поражение кожи и слизистых. Используются топические-литики ГК, к (10% салициловая кислота), препараты витамина3 (кальцитриD -ол), ретиноиды (ацитретин). К сожалению,кальцитриолацитретинв форме мазей или кремов нашей стране не зарегистрированы.

-Хронический болевой синдромхотерапия.Пси и низкие дозытилинаамитрип-(1025

мг на ночь).

- Поражениялазг. За исключением банального конъюнктивита, дру подлежат лечению офтальмологом.

732

- Беременность и кормление грудью. Следует избегать по возм любых лекарственных препаратов, поскольку их безопасность доказана. Лечение инфекций проводится по соответствующим а беременных.

Неотложные состояния

Связаны с поражением глаз и требуют неотложного офтальмоло

Осложнения и побочные эффекты лечения

Как правило, возникают иниинавторойтерапиил . Требуют ежемесячного клинического анализа крови, функциональных показателей печ своевременного назначения антиостеопоретических препаратов денситометрии ежегодно. Длительная антибактериальнаяиясопряжена терапс развитием дисбактериоза и/или псевдомембранозного колита, необходимость своевременного назначения пробиотиков по сущ показаниям.

Литература

1.Казакова Т.В., Рашид М.А., Шостак Н.А., Карпова Н.Ю. Реактивный артрит: клиника, диагностика и лечение // Лечебное дело. 2010. № 1. С. 11-23.

2.Carlin E.M., Ziza J.M., Keat A., Janier M. 2014 European Guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis // Int J STD AIDS. 2014. Vol. 25. P. 901.

3.Garcia Ferrer H.R., Azan A., Iraheta I. et al. Potential risk factors for reactive arthritis and persistence of symptoms at 2 years: a case-control study with longitudinal follow-up // Clin Rheumatol. 2018. Vol. 37. P. 415.

4.Lahu A., Backa T., Ismaili J. et al. Modes of presentation of reactive arthritis based on the affected joints // Med Arch. 2015. Vol. 69. P. 42.

5.Lozada C.J.,Carpintero M.F., Schwartz R.A., Diamond H.S. Reactive Arthritis // Medscape. 2018. https://emedicine.medscape. com/article/331347-overview

Псориатический артрит

Псориатический артритхроническое(ПсА) воспалительное заболевание энтезисов и позвоночника, ассоциированное с псориазом.

Коды МКБ-10.

■M07* Псориатические и энтеропатические-тии. артро

■M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия

■M07.2* Псориатический спондилит (L40.5+).

■M07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+).

Эпидемиология

ПсА диагностируют-48%у 6,25больных кожным псориазом. Заболеваемоь ПсА разных странах составляет-8/100 тыс3 ., распространенность- 0,001-1,5%.

В 2013 г. общая заболеваемость ПсА среди населения Российс достигала 12,4 на 100 тыс., а показатель впервые- 2,0 выявленнына100 тыс.

Этиология

733

Этиология ПсА не известна, первичная профилактика не разрабо

Считается, что ПсА возникает в результате взаимодействий м иммунологическими факторами и факторами внешней среды.

Клинические варианты

1.Артрит дистальных межфаланговыхкистейсуставови стоп.

2.Асимметричный моно/олигоартрит.

3.Мутилирующий артрит.

4.Симметричный полиартрит.

5.Псориатический спондилит.

Клиническая картина

Основные клинические проявления (таблПсАвключают.10.27):

■периферический артрит;

■дактилит;

■спондилит;

■энтезит;

■псориатическое поражение кожи различной локализации.

Таблица 10.26. Клинические особенности различных вариантов псори артрита

Периферический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничени подвижности суставов. Начало артрита острое или постепенно скованности, вовлечение новых суставов происходит асимметрич долгого времени артрит одного или нескольких суставов:

■ межфаланговые дистальные фаланговыеиплюсне суставы кистей и стоп

■ височно-нижнечелюстные;

734

■лучезапястные суставы;

■голеностопные;

■локтевые;

■коленные.

Дактилит - сочетание поражения сухожилий сгибателей и/или разг и артрита межфаланговых суставов. Дактилит ассоциируется с суставов.

Энтезит - боль и припухлость в точках энтезов.тсяЭнтезитыв-60%50 выявл случаев.

Спондилит - воспалительное поражение позвоночника, часто сочет периферическим артритом, изолированный спондилит встречает В 1/4 случаев сакроилиит протекает бессимптомно. Поражение по может блюдатьсяна при любой клинической форме заболевания.

Такие клинические проявления, как лихорадка, энтезопатии, деструктивные изменения в суставах, связывают с высокой ко

Псориаз кожи и ногтей.

Псориатическое поражение кожи можетбыть распространенным или огранич некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия.

Псориаз ногтей может быть единственным проявлением болезни. Хар точечными вдавлениями,-лизисом,онихо подногтевыми геморрагиями, по гиперкератозом.

Основная локализация псориатических бляшек:

■волосистая часть головы;

■разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов;

■область пупка;

■подмышечные области;

■межъягодичная складка.

Факторы неблагоприятного прогноза ПсА:

■полиартрит;

■эрозии суставов;

■потребность в активном лечении при первом визите к врачу;

■предшествующий прием ГК;

■увеличение СОЭ/СРБ.

Таблица 10.27. Характеристика клинических проявлений псориатичес

Характеристика клинических проявлений ПсА

Диагноз ПсА устанавливается на основании (CкритериевlASsification criteriaCASPAR for Psoriatic ARthritis, 2006):чиепризнаковнали воспалительного заболева суставов (артрит, спондилит или энтезит) + 3 балла из след

10.28).

Таблица 10.28. КритерииCASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006)

Диагностика

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов при ПсА нет.

Острофазовые показатели у 50% пациентов остаются в предела время достаточно часто наблюдается диссоциация между выраж клинических проявлений артрита и низкой лабораторнойтью. актив

У1/3 пациентов выявляют-B27HLA(чаще при вовлечении позвоночника).

Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результ выявляют высокий цитоз.

РФ и АЦЦП в крови пациентов определяются-7% пациентов)редко (5и обычно в низких титрах.

Инструментальная диагностика

1. Один раз в- рентгенографическоегод исследование кистей, стоп, проекции) и переходного отдела позвоночника (нижнегрудного поясничного в боковой проекции).

Характерные рентгенологическиеяприизменениПсА:

■ сужение суставной щели;

736

■костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные э эрозии, остеолиздеформация «карандаш в стакане») и пролифераци костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анки

■асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит;

■паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

2.МРТ (ранняя диагностика остеита в области илеосакральныхрежиме или T1 с подавлением жира).

3.УЗИ с энергетическим допплеровскимкартированием.

4.Сцинтиграфия скелета.

Скрининг и ранняя диагностика

Скрининг проводится с помощью опросника (mPEST), выявления клинических и рентгенологических данных поражения суставов энтезисов. Результат PESTяет>3предположитьпозв наличие ПсАубольног.

Оценка активности ПсА и ответа на терапию

Для определенияактивности ПсА используют индексы DAS28, DAPSA, B

HAQ.

Индекс DAPSA(Disease Activity Index for PsA - DAPSA) суммирует общую уоценк активности заболевания п циентом (ВАШ, см), оценку пациентом интенс в суставах (ВАШ, см), число болезненных суставов (из 68) и 66) и уровень СРБ (мг/дл).

■О ремиссии заболевания свидетельствует значение DAPSA <4.

■Низкая активностьлеваниязабоDAPSA >4-14.

■Средняя степень активностиDAPSA >14-28.

■Высокая степень активностиDAPSA >28.

ИндексDAS28 (Disease Activity Score) рассчитывается по формул

DAS28 = 0,56 × (√ЧБС) + 0,28 × (√ЧПС) + 0,70 × ln (СОЭ или

где ЧБСчисло болезненных суставовчислоиз28;припухшихЧПС суставов СОЭ - скорость оседания эритроцитов;- С-реактивныйСРБ белок;- общаяОЗП оценка заболевания пациентом, измеренная с помощью ВАШ, мм

Пороговые значения DAS28 дляяопределениактивности ПсА:

■высокая активностьDAS >5,1;

■умереннаяDAS >3,2 ≤5,1;

■низкаяDAS ≤3,2.

Активность псориатического спондилита определяют по измене активностиBASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - самоопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтингова хорошо») до 10 («очень плохо»). Значения BASDAI <4 без нар соответствуют низкой активности псориатического спондилита нарушения функции и BASDAIв сочетании<4 с нарушениемумеренной;функции BASDAI >4 в сочетании с нарушениемсоответствуетфункции высокой актив заболевания.

737

Оценка функционального индекса качества жизни у больных Пс помощью индексаHAQ.

Для оценкиответа на терапию используют критерии PsARS, индексыDA СОЭ/СРБ, BASDAI, LEI, число дактилитов.

Ответ по критериямPsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) в из следующих 4 показателей, один из которых ЧБС или ЧПС (у >30%): ЧБС (из 68), ЧПС (из 66), общая оценка активности П Likert, общая оценка активности ПсА больным по шкале Liker

Критерии ответа на терапиюDAS28по . индексу

1.Нет ответауменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤0,6.

2.Удовлетворительный ответизменение DAS между от 0,6 до 1,2.

3.Хороший ответуменьшение DASна >1,2.

С целью оценки влияния терапии на энтезитLEIиспользуют(Leeds Enthestis индек Index) в динамике путем простого суммирования уровня пальп в 6 парных точках прикрепления энтезисов:

■ахиллово сухожилие;

■латеральный надмыщелок плечевой кости;

■медиальный мыщелок бедренной кости- .«нетГрадацболии:-»,«боль01 есть», максимально 6 баллов.

Влияние терапии на псориатическийделяютспондилитизменениюопре индек активностиBASDAI. Свидетельством ответа на терапию считается ум BASDAI на 50%.

Для оценки эффективности терапии также определяют изменени дактилитом в процессе наблюдения.

Изменение функциональнойностиактивпроводится поHAQ,индексугде меренное клиническое улучшение- 0,36 <HAQ <0,80 балла; выраженное клиничес улучшение HAQ >0,80 балла.

Эффективность терапии при-ческомпсориатипоражении кожи определяют основании динамики индекса тяжестиространеннои PASIстип(Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения- BSA кожи(Body SurfaceпсориазомArea,

%). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PAS исходным значением не менее чем на 50% или уменьшение BSA. РасчетPASI доступенврежимеонлайнаhttp://www.dermnetnz.org/scaly/pasi. html, обучающеевидеонасайтеGRAPPA (Group for Research and Assessement of

Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http:// www.grappanetwork.org.

Оценку состояния ногтевых пластинок проводят с помощью инд

Лечение

Цель терапии - достижение ремиссии или минимальной леванияактивности. за Ремиссия определяется как отсутствие любых клинических сим дактилита, энтезита, спондилита, внесуставных проявлений и воспалительных изменений (DAPSA <4,0).

738

Минимальная активность заболеванияналичие любых 5кризтериев:7 ЧБС (из <1, ЧПС (из 66) <1, PASI <1 балла или BSA <3%, ОБП <15 мм, число воспаленных энтезов <1.

Алгоритм ведения больного псориатическим артритом

При выявлении признаков активного ПсА (наличие 1 и более п болезненного сустава, и/или 1 тилита,более и/илидак 1 и более энтезит воспалительной боли в спине) требуется незамедлительное на медикаментозного лечения (рис. 10.1).

Немедикаментозное лечение:

■обучение пациента;

■лечебная физкультура;

■физиолечение;

■психотерапия.

Медикаментозное лечение: НПВП, ГК,синтетические базисные противовоспа препараты (сБПВП), таргетные синтетические базисные против препараты (тсБПВП) и ГИБП с различными механизмами действи

Терапияоценивается каждые-6 мес,3 при недостаточном эффекте схема до достижения ремиссии или минимальной активности заболева

1. НПВП применяют для уменьшения симптомов артрита, спондили энтезита. НПВПнезадерживают образованиясуставахэрозий . Монотерапия возможна только при легкой степени тяжести ПсА, на протяже стойком снижении активности ПсА возможно уменьшение дозы Н неэффективности терапии НПВП и внутрисуставного введения Г назначение сБПВП.

739

Рис. 10.1. Алгоритм лечения псориатического артрита

2. ГК:

■ предпочтительно использование локального введения для уме артрита, дактилита, энтезита;

■ СГК применяются крайне осторожно и в наименьшей(могутэффективн

вызывать обострение псориаза);

3. сБПВП - наиболее эффективны на ранних стадиях ПсА:

740