3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

3 - сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;

4 - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Дорентгенологическая (1-я стадия, аксиальный спондилоартрит) - это отсутствие достоверных рентгенологических изменений как в сакроилиальны признаков двустороннего-илиитса-крой2стадии и выше или односторонне-й стадии и выше по Келлгрену), так и в позвоночнике (нет син имеется достоверный сакроилиитданным пМРТ.

Развернутая (2-я стадия) устанавливается при выявлении на рентгеногра достоверного сакроилиита (двусторонний

2- й стадии и выше или односторонний

3- й стадии и выше по Келлгрену), но при отсутствии четких позвоночнике в виде синдесмо-фитов.

Поздняя (3-я стадия) диагностируется при наличии на рентгенограмме достоверного сакроилиита и четких структурных изменений в (сакроилиит + синдесмофиты).

Активность анкилозирующего спондилита определяетсяиндексампо ASDAS (AS Dis

Activity Score - счет активности болезни) или BASDAI (Bath ASDise Басовский индекс активности анкилозирующего спондилита): н анкилозирующего спондилита устанавливается при<1,3/<2,0значениях и соответственно; умеренная- 1,3активность-2,1/2,0-4,0; высокая активность- 2,1- 3,5/4,0-7,0; очень высокая активность- >3,5/>7,0 соответственно.

Клиническая картина

Центральное место в клинической картине анкилозирующего сп занимаетпоражение аксиального скелета с развитием боли в спине воспалительного характера, критериями которой являются:

■хроническая боль в спине (дболительноее3 месть);

■возраст начала боли <45 лет;

■постепенное начало;

■улучшение после выполнения упражненфизический;х

■отсутствие улучшения в покое;

■ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Постепенно поражение «поднимается» вверх по позвоночному- с подвздошных сочленений и поясничного отдела,-груднойохватываяотделшей позвоночника,также реберно-позвоночные суставы. Появляется ограни подвижности позвоночника, связанное с выравниванием поясни увеличением грудного кифоза, рефлекторным напряжением мышц отделе позвоночника болевой синдромобусловленможет бытьподвывихом в срединном атлантоосевом суставе, развивающимся вследствие между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка, а т позвонка кзади или вверх, что может вызывать компрессию сп появлением неврологических симптомов. В далеко зашедших кл пациентов с анкилозирующим спондилитом формируется «поза п проявляющаяся выраженным кифозом грудного отдела позвоночн и сгибанием ног в коленныхх,а суставатакжерезким ограничением экск клетки.

721

У некоторых пациентов развивается артрит периферических су проксимальных (тазобедренных, плечевых), в виде моноартрит несимметричного олигоартрита нижних конечностейаболевания. Дебютс з периферического артрита характерен для детского возраста.

Дистальные суставы вовлекаются редко, на более поздних ста поражение имеет асимметричный характер. Характерными, но б локализациями артрита считаютно-нижнечелюстные,височ грудино-ключичные, грудино-реберные, реберно-позвоночные, плюснефаланговые суставы, а развитие симфизитов.

В случае развития энтезита в воспалительный процесс могут вовлекаться их оболочки, апоневрозы (подошвенныйит),капсулафасци суставов (капсу синовиальные сумки (бурсит), межостистые связки. Наиболее пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.

К неспецифическим внесуставным проявлениям заболевания относятся утомлени анорексия и умеренная лихорадка.

Наиболее частое внесуставное проявление,-30%встречаемоепациентов,у 25

- острый передний увеит (иридоциклит), длительность которого обычно не пр мес. Симптомы увеитаболь в глазном яблоке, покраснение, наруше фотофобия слезотечение. Поражение глаз при увеите чаще одн острым развитием и склонностью к частым рецидивам.

Вовлечениесердечно-сосудистой системы наблюдается у пациентов с длител стажем течения болезни. Выявляется аортит, приводящийаортальнойк ра регургитации, вальвулит аортального клапана (АК) и нарушен степени выраженности, иногда вплоть до полной поперечной б

Упациентов с большой длительностью болезни могутнаблюдат птомный и постепенно рующийпрогрессифиброз в верхних долях легких, интерстициальный (базальный) легочный фиброз.

У-56% пациентов развивается поражение почек в видеамилоид нефропатии, возможны лекарственно-обусловленные нефропатии.

Диагностика

Лабораторная диагностика: выявление HLA-B27 почти у 90% пациентов европе расы, увеличение СРБ и СОЭ в периоды обострения заболевани анализ крови и клинический анализ крови, общий анализ мочи выполнены всем пациентам.

Визуализирующие методы

Рентгенография является основным методом выявления структурных крестцово-подвздошных сочленениях (сакроилиит) и позвоночнике-зация позвонков, синдесмофиты).

Рентгенологические стадиита:сакроили

■0-я стадияизменений нет;

■1-я стадияподозрительные изменения;

■2-я стадияминимальные изменения (ограниченные участки с эро субхондральным остеосклерозом без чередования участков суж суставной щели);

■3-я стадияумеренные изменения (умеренно выраженныйс сакроили выявлением одного или более из следующих рентгенологически

722

суставных поверхностей, достоверно выявляемый-ный остеосклероз,субхондраль участки расширения и сужения суставной щели, частичный анк

■ 4-я стадиявыраженныеизменения (полный костный анкилозМРТ- суставо

диагностика при анкилозирующем спондилите. Для диагностики-илиитасакро при анкилозирующем спондилите основное значение имеет выявляемрезонансном исследовании отек костногосивныймозга сигнал(гиперинатен магнитно-резонансных томограммах-режиме)в STIRв прилежащих к суставу- «достоверный сакроилиит»е.толькоНаличисиновита -крестцподвздошныхво сочленений, капсули-таезилита энбез субхондрального отека костно мозга/остеитагласуетсясо с диагнозом активного сакроилиита, но достаточным для его постановки.

На этапе установления диагноза должны быть выполнены ЭКГ и

Важные физикальные признаки, оцениваемые при анкилозирующем спондили нарушения движения ичномвпояснотделе позвоночника в сагиттально выявляемые с помощью пробы Шобера (в норме не менее 5 см), фронтальной плоскости определяют по разнице расстояния от средних пальцев в положении стоя и пристрогоммаксимальномбоковом сгибан туловища в обе стороны (без сгибания в коленных суставах), уменьшается не менее чем на 10 см.

Основнымипоказаниями к консультации ревматолога являются: воспалительна боль в спине, особенно у лиц молсодого,бного трудовозраспота, олигоили моноартриты, энтезиты (в первую-лобурсит,очередь ахилплантарный фасции молодом возрасте, сочетание вышеперечисленных признаков с или воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный коли Крона).

Таблица 10.24. Модифицированные-ЙоркскиеНью критерии анкилозирующего спондилита

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с идиопатическим д гиперостозом скелета, болезньюинфекционнымПеджета, спондилитом (тубер бруцеллез), спондилодисцитом,ниямис позвоночникаизмене при гипопарат-зе, аксиальной остеомаляции, системном остеопорозе, флюорозе, приобретенном кифосколиозе.

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

Оптимальная терапия анкилозирующе-го спондилита базируетсяциина комби нефармакологических и фармакологических методов.

723

Среди нефармакологических методов лечения анкилозирующего рекомендовать регулярные физические упражнения (лечебная ф постоянно.

Лекарственными препаратами, применяемымилечения анкилозирующегодля спондилита, с доказанной эффективностью являются НПВП, а т группы ГИБП.

Имеются основные положения, которые учитываются при назначении НПВП при анкилозирующем спондилите:

1.анкилозирующий спондилитединственное атическоеревм заболевание, пр котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, в не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα;

2.НПВП являются препаратами первой линии у больных анкилоз спондилитом;

3.НПВП должны быть назначебольномуы анкилозирующим спондилитом с после установления диагноза, независимо от стадии заболева

4.у пациентов с персистирующей активностью анкилозирующего НПВП должна быть длительной;

5.непрерывный прием НПВП замедляетссированиепрогре болезни, в то вре прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование

6.при назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярнналичие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек,такие.Анальгети какпарацетамолитрамадол, могут быть использованыстве дополнительногвкаче краткосрочного симптоматического лечения.

ГК можно применять для локального периартикулярного и внут введения.

Эффективность миорелаксантов,фосфонатовбис при анкилозирующем спон не доказана, поэтому они нерекомендованымогут быть к применению.

Традиционные болезнь-модифицирую-щие синтетические препараты- (суль салазин,метотрексати др.) при -анкилозирующем спондилитеоказалине д своей эффективности и в настоящее время не назначаются.

Терапия ГИБП должна быть назначена/ начата больному при пе высокой активности анкилозирующего спондилита, сохраняющей стандартную терапию НПВП. Также ГИБПназначенымогут бытьпациентам и с низкой активностью заболевания, но при наличии у них факто прогноза (рецидивирующий/хронический передний увеит, быстр коксит).

В настоящее время для лечен-лозиярующегоанки спондилита зарегистрировано пять ГИБП, блокирующих ФНОα (иФНОα). Четыре из них предста моноклональныеинфликсимАТ ( , адалимум,абголимум,абцертолизумаба пэгол) и одинрастворимый рецепторэтанерцФНОα ()епт. Эффективность всех разре

иФНОα практически одинакова в отношении основныхоявленийклиническ анкилозирующего спондилита, таких как боль, скованность, п и энтезиты.

При потере эффективности одного(вторичнаяиз иФНОα неэффективность) рекомендовано назначать другой иФНОα или-17, инги например, -кинсекумаб.

724

Лечение ГИБП противопоказано при наличии активного инфекцио тяжелого нарушения функции печени и почек, застойной СН, п новообразованиях.

Таблица 10.25. Классификация -генноинженерных биологических препаратов применяемых вапиитер анкилозирующего спондилита

Осложнения и побочные эффекты

Основными осложнениями -анкилозирующегоспондилита являются: амилои остеопороз, НР сердца, развитие аортита с поражением аорта а также перелом синдесмо-фитов, подвывих -атлантоаксиального сустава, анк височно-нижнечелюст-ных суставов,-груднойшейно кифоз,моезначинарушение функции тазобедренных суставов, требующих протезирования, периферического сустава.

Для контроля безопасности терапии и активности заболевания проводить динамический осмотр больных, общий анализ мочи, крови и биохимический анализ крови сначала через 2 нед пос терапии, далее не реже 1 раза в 3 мес.

Перед назначением любого иФНОα пациенту показано проведени скрининга на туберкулезнуювнутрикожнаяинфекцию проба (проба Манту диаскин-тест) и рентгенография органов грудной клетки. Альте современным методом диагностики туберкулезной инфекции явл Т-spot TB. В дальнейшем на фоне проводимой терапии препарат иФНОα пациенту показано динамическоеобследование каждые 6 мес для оц симптомов и признаков туберкулеза.

Основными показаниями для госпитализации пациента с анкило спондилитом являются:

■подтверждение диагноза и оценка прогноза;

■подбор терапии при некупирующемся вусловияхамбулаторныхобострении анкилозирующего спондилита;

■развитие осложнений;

■хирургическое лечение.

Литература

1.Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М., 2018.

2.Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). М.: ИМА-Пресс, 2013. 111 с.

725

3.Regel A., Sepriano A., Baraliakos X., et al. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological pharmacological treatment: a systematic literature review informing the 2016 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis // RMD Open. 2017 Jan 27. Vol. 3, N 1. e000397. doi: 10.1136/ rmdopen- 2016-000397. eCollection 2017.

4.van der Heijde D., Ramiro S., et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthri-tis // Ann Rheum Dis. 2017 Jun. Vol. 76, N 6. P. 978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.

Реактивный артрит

Реактивный артритзаболевание,(РеА) характеризующееся асептическ воспалением синовиальных сухожилийоболочек, и фасций, развивающееся пациентов после перенесенной мочеполовой, кишечной или дру относящееся к семейству-негативныхсеро спондилоартропатий.

Эпидемиология

Истинную распространенность и заболеваемость оценитьльку трудн отсутствуют доказательные критерии диагностики и классифик разрозненным данным, частота встречаемости составляет-5 приб случаев на 100 тыс. населения. РеА-3%развиваетсяслучаев послев 1 перенесенного неспецифическогов -14%уретритаслуч -евпослеи кишечной инфекции. В случае носительства антигена гистосовместимост-B27 частота увеличивается-25%,до20а при сопутствующей-инфекцииВИЧ может достигать и вышеЭпидемические. случаи РеА сопровождают вспышки кишечныхийв- 3 и 29% случаев (в зависимости от типа возбудителя)-3,1с заболеваслучаев на 100 тыс. населенияЭндемическиев год.случаи встречаются чаще, ассоциированы как с географической сегрегацией более чем 4 HLA-B27, так и распространенностью хламидийной инфекции. Суммарна заболеваемость всеми формами РеА в Европе приближается к 1 тыс. населения в год. Пик начала заболевания приходится на максимальное число заболевших находятсяруппев возрастн20 дой40г лет Гендерные различия отмечены исключительно для мочеполовых преобладанием лиц мужского-10 полараз, вобусловленным,5 вероятно, возможностью длительной персистенции возбудителя в предста соответствии бладаниемспрео антигена-B27HLAлица европеоидной расы бо РеА значительно чаще. РеА у лиц негроидной расы, как прави носительствомантигена -B27HLA.

Этиология и патогенез

Инфекционные агенты. РеА возникает в ответ на инфицнизмарование орга грамотрицательными, облигатными или факультативными внутри возбудителями, неполный перечень которых представлен ниже.

■Chlamydia trachomatis/Chlamydia pneumoniae.

■Ureaplasma urealyticum.

■Lymphogranuloma venereum (L2 серо-тип).

■Neisseria gonorrhoeae.

■Shigella flexneri.

■Salmonella enterica (сероварыTyphi-murium, Enteritidis иHadar).

726

■Mycoplasma pneumoniae.

■Cyclospora.

■Yersinia enterocolitica иYersinia pseudotuberculosis.

■Campylobacter jejuni иCampylobacter coli.

■Clostridium difficile.

■β-Гемолитическийзеленящийстрептококки.

■Mycobacterium tuberculosis (артрит Понсе).

Среди возбудителей мочеполовых форм ведущую роль отводят х инфицирование которыми часто проходит незамеченным и бесси Кишечные формыРеА представлены-95%в 90случаев семействомCampylobacter. В случае начала РеА после носоглоточной инфекции (как правил вероятными возбудителями являются стрептококки группы А.

Генетические факторы. Носительство антигена-B27 увеличиваетHLAриск развития РеА в 50 раз и отмечается приблизительно у 75% заболевших а также наследственный анамнез РеА обусловливают более тяж продолжительное течение заболевания-B27. вРольгенезеHLA РеА описывает ряде теорий.

■Сходство участков молекулы-B27 иHLAпатогенов (теория молекулярно мимикрии).

■Роль молекулы-B27HLAв качестве мишени для определенных возбу (рецепторная теория).

■«Поломки» в молекуле-B27,HLAиндуцирующие чрезмерный цитотоксич (теориядефекта).

В той или иной степени различные возбудители при посреднич

HLA-B27 индуцируют и поддерживают аутоиммунный процесс-2- в по хелперов, сопровождающийся активацией иммуноглобулиноподоб поверхности естественныхкиллеров -(KIRрецепторов),-рецепторов,Toll трансформирующего фактора роста-β), провоспалительных(TGF и других В поддержании процесса существенную роль играет персистенц жидкости и оболочке ДНК фрагментов возбудитствелейнно (прехламимущедий). Возникновение дисбаланса -вклетоксистеме(CD8+/CD4+)Т наиболее выраж ВИЧ-инфекции, что обусловливает тяжелое течение РеА в данно многом это объясняет развитие РеА в ряде случаев-щимубольных спондилитом и/или болезнью Крона на фоне лечения адалимумабомномидом.

Дополнительными факторами риска развития РеА являются продолжитель диареи и выраженность потери массы тела при кишечных инфек

Классификация

РеА подразделяют на мочеполовойенитальный,(урог венерический), кишеч (энтерический, диарейный) и вызванный другими инфекциями. Рейтера при РеА представлена неинфекционным уретритом, арт конъюнктивитом. Все компоненты триады отмечаются лишь у 30 чувствительностью 50,6% и специфичностью 98,9%. У остальных заболевание представлено набором симптомов вовлечения разл систем (неполный РеА). Некоторые авторы добавляют поражени

727

(кератодермия, циркулярный ачествебаланит)четвертогок компонента (т называемый «полный» РеА). Продолжительность первого эпизод составляет-6 мес4 с последующим полным выздоровлением большин пациентов. Однако в последующем у 50% лиц могут отмечаться артрита без остаточных функциональных нарушений. Затяжное длится от 6 до 12 мес. У 17% пациентов РеА имеет хроническ течение (более 1 года) с деструктивным артритом суставов н тяжелым сакроилиитом.При наличии у пациентов носительства-B27, псориаза,HLA семейных случаев коллагенозов высока вероятность трансформ анкилозирующий спондилит, доходящая до 23% случаев в течен

Клиническая картина

РеА обычно развивается-4 спустянедслепо 2перенесенной мочеполовой ил кишечной инфекции. У 10% пациентов симптомы предшествующей не удается.

В большинстве случаев первыми проявлениями заболевания явл и/или уретрит. Причиной обращения к врачувозникновениеявляется остартриое сопровождающееся неспецифическими симптомами интоксикации недомогание, субфебрилитет, боли в мышцах).

Детальный расспрос пациента позволяет выявитьжалобы. следующие

■Боли, припухлость и ограничение авахдвижениянижнихв сустконечностей (олигоартрит). Боли в пятке типичны для поражения ахиллова случаев отмечаются боли в нижнем отделе спины.

■Рези и боли при мочеиспускании, сопровождающиеся частыми выделениями из уретры. Несмотрятыйинамалосимптомныйстер характер указанных симптомов, они выявляются у 90% пациентов.-1%Приня уретритов приводят в последующем к развитию РеА. Как прави развивается спустя-2 нед 1после полового контакта. Нередки-инфекциислуча хламидийного и гонококкового уретрита, по поводу которых н назначается антибактериальная терапия. В этой связи возник 1-2 недпосле успешного лечения уретрита является «своеобразн диагностическим критерием РеА.

■Покраснение, жжение в глазах со слезотечением, светобоязн снижением остроты зрения (в редких-инфицированныхслучаях). У ВИЧпациентов заболевание дебютирует с появления обильной псориазоподобн вовлечением кожи сгибательрхностей,ыхповечерепа, подошв и ладоней

Спектробъективных признаков представлен ниже.

■Скелетно-мышечная система: асимметричный олигоартрит, пораж суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные),-образные пальцысос (дактилит). -Энпатезоия(воспаление мест прикрепления сухожилий является характерным проявлением РеА. Наиболее часто пораж сухожилие, другие зоны представлены подошвенной фасцией (п пяточной кости), бугорками седалищныхерцовыхи бкостей,льшеб гребнями подвздошной кости и ребрами. Сакроилиит, как правило, разв носительством-B27HLA. Несмотря на боли в нижнем отделе спины, подвижности позвоночника в начале заболевания не наступает

■Кожа и ногти:кератодермия(kerato-derma blennorrhagica; безболезненное ороговение кожи с высыпаниями в виде папул и бляшек чаще н стоп и ладонях). В ряде случаев кератодерма-2 месвозникапослет дебютспус артрита. -60%У30пациентов онаождаетсясопров поражением слизистых по

728

рта и ротоглотки. Ониходистрофия -30%отмечаетсяслучаев, проявляется20 утолщением, продольной исчерченностью ногтевых пластинок с крошению, но без точечной пигментации. Сходные изменениясяпри н псориазе и/или микотической инфекции. В редких случаях наб эритема.

■Глаза: конъюнктивит является вторым компонентому триады33-100% и пациентов при дебюте заболевания. При рецидивах РеА частот резкоснижается. Типично двустороннее поражение с последующи бактериальной инфекции и самопроизвольным разрешением в те Поражение передней камеры глаза, передний увеит (ирит,- ири второе по частоте глазное РеАпроявлени-(1250%), отмечается у пациентов носительством-B27HLAи сакроили-итом. Клинически проявляется болью, нарушением зрения и выраженнымсудативнымэкс компонентом с развитие гипопиона в последующем, что служит показанием для офтальм вмешательства. Рецидивирующий характер иридоциклита приводи дистрофическим изменениям и формированию синехий, служащих развития глаукомы и катаракты в последующем (поздние ослож

■Мочеполовая система: отек, покраснениеиянаружногои слизистыеотверст выделения из уретры, циркулярный баланит, простатит, вульв цистит, сальпингоофорит, пиелонефрит, бартолинит.

■ЖКТ: умеренные боли в животе, диарея, признаки воспалител кишечника по данным колоноскопии.

■Другие системы: кардиальные проявления (аортит, аортальна преходящие нарушения проводимости, миокардит, перикардит), микрогематурия, отложения амилоид-нефропатия), IgA.

Диагностика

Диагноз РеА является клиническим,езультатосновахн сбонара жалоб, исследования анамнеза и оценки объективных данных. Для его требуется высокая клиническая настороженностьСпецифическиеспециалистов

лабораторные или инструментальные тесты для РеА отсутствуют. Комплекс проводимых исследований направлен на определение выраженности отдельных органов и систем, а также на дифференциальную ди заболеваниями.

Обязательные исследования.

■Мазки из уретры (мужчины)кальногои цервиканала (женщины) с микрос Грамудиагностическим является наличие 5 и-ноядболерныхеполиморф лейкоцитов в поле зрения (исследование более 5 полей).

■Клинический анализ мочи с микроскопиейдиагностическимосадка является наличие 10 и более полиморфноядерных лейкоцитовния(исследованиеполе зре более 5 полей)первой утренней порции мочи. Наличие выраженной лейкоцито-, эритроцито- и/или ПУ позволяет предположить первичное заболева мочевую инфекцию.

■Мазкиз прямой кишки при наличиирозно-гнойногосе отделяемогоодтверждает.П наличие проктита, нередко протекающего без выраженных клин

■Клинический анализ крови. Типичны умеренный лейкоцитоз до (в острую фазу) и нормохромная нормоцитарная анемия хронич легкой пенисте.

729

■Исследование маркеров ИППП,C. trachomatisвключая(сероварN.L),gonorrhoeae и ВИЧ-инфекцию.

■Показатели острой фазы воспаленияСОЭ (умеренное повышение-60 мм/ч)50и СРБ.

■Артроцентез и исследование синовиальной жидкостикраска(клеточнпо Граму, кристаллы солей, посев на биологическиеиспользу тсяредляы) исключения септического артрита. Для РеА типичен умеренный синовиальной жидкости-40 г/л)(10 с преобладанием полиморфноядерны

■Определение антигеновбудителейвоз в синовиальной оболочке и/или синовиальной жидкости требует проведения дорогостоящих и к малозначимых лабораторных исследований (ПЦР, амплификации и т.д.), в рутинной клиничнескойпоказанопрактике.

Дополнительные исследования.

■Показатели функции печени и почек.

■HLA-B27. Не является специфичным для РеА. Может быть полез дифференциальной диагностики изолированного суставного син

■Рентгенологическое исследование пораженных суставов, позв крестцово-подвздошного сочленения.

■УЗИ пораженных суставов и энтезисов.

■ЭКГ.

■Офтальмологическое исследованиеИсследования.по отдельным показаниям.

■Посев крови.

■Посев мочи.

■МРТ крестцово-подвздошных сочленений.

■Биопсия синовиальной оболочки.

■ЭхоКГ.

■Тесты исключения других заболеванийантицитруллиновые АТ и РФ (РА); ДНК (СКВ); ураты плазмы (подагра); рентгенография легких и крови (саркоидоз)Консультации. специалистов

1.Ревматологуточнение характера суставногодромаи терапиисин (НПВП, ГК цитостатики и т.д.).

2.Офтальмологлечение переднего увеита и профилактика поздних осложнений РеА.

3.Дерматологописание и лечение торпидных кожных проявлений, лиц с ВИЧ-инфекцией.

4.Уролог и гинекологвзятие мазков, лечение сопутствующей мочепо инфекции.

Дифференциальная диагностика

■ Исключениесептического артрита является первоочередной задачей пер началом лечения РеА. Для септического артрита типичны остр болезненность, припухлость, покраснение суставов с ознобами и лихорадкой, а также деструктивный характер артрита с начал

730