3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

•Неоднородность или локальное утолщение створки

•Неполное смыкание

•Ограничение подвижности створок

•Пролапс створки

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить расширение признаки венозной ЛГ при тяжеломОбщеекардитесостояние. больных РЛ мож варьировать от удовлетворительного до тяжелого,ревмокардит и именно является определяющим критерием тяжести РЛ.

У 10-30% больных РЛ при осмотре выявляется поражение- малаянервной хорея. Клинические проявленияматическойрев (малой) хореи, описанной Сиденхамом в 1686 г., суммированы в пентаде симптомов:

1)множественные насильственные движения (гиперкинезы) мышц конечностей;

2)мышечная гипотония, вплоть до дряблости мышц, ейс(choreaимитацие mollis);

3)стато-координационные нарушения (нарушения почерка и поход

4)сосудистая дистония;

5)психопатологические явления (эмоциональная лабильность,

Малая хорея может быть изолированной или протекатьи в сочет проявлениями РЛ, в том числе с кардитом и формированием ра ревматических пороков сердца.

При подозрении на РЛ у больного следует тщательно осмотрет пальпировать подкожную клетчатку над крупными суставами дл редких проявлений РЛ, как кольцевидная эритема и подкожные узелкиКольцевидная. (анулярная) эритема наблюдается в <6% случаев заболев характеризуется -розовымибледно кольцевидными разных размеров выс локализующимися в областиголеней,плеч,предплечий, бедер, на тулов на лице). Она не сопровождается зудом или индурацией и бле надавливании. В связи с транзиторным мигрирующим характеро выявления нужно осматривать кожу пациентов в динамике.

Подкожные ревматические узелки - безболезненные, плотные, округлые, малоподвижные, быстро возникающие и исчезающие образования апоневрозах на разгибательных поверхностях суставов, в обл отростков, а также затылочной областиедконаблюдаются(в-10% случаяхр РЛ) и ассоциируются с тяжелым -илитяжелымсреднеревмокардитом.

Абдоминальный синдромнаиболее раннее проявление РЛ. В клиническ доминируют симптомы «острого живота», в основе которого ле перитонит.

У 75-80% больных ревматическая атака стих-лаетбораторнымпо клиникодан

ным в течение 6 нед, примерно-95% к 12у нед90 (острое течение)-5% и лиш больных атака продолжается более 6 мес, т.е. принимает зат повторной атаке историюиязаболеванследует рассмотреть с первого эп обращая внимание на «подражательный» характер повторных ат случаев.

При РЛ отмечается повышение неспецифических «острофазовых крови, к которым относятся:-фильныйнейтролейкоцитоз(но не более - 152000), диспротеинемия с повышением2- иуровня-γглобулинов;α увеличение СОЭ; повышение уровня СРБ.

711

Лабораторными доказательствами недавно перенесенной стрептококковой инфекции являются: увеличение титров АСЛО или другиховыхстрептококкАТ, выделение БГ

при взятии посева из зева и выявление карбогидратного анти группы А в мазке с миндалин-тестомэкспресс.Титры стрептококковых АТ АСК, АДНК-Б необходимо исследовать в динамике. Их нарастание течение 4 нед после ОРСИ, нормализация- в течение-4 последующих2 месяцев. 20% больных повышение титра стрептококковых АТ может сохра Повышение хотя бы одного из титров АТ ретроспективно свиде перенесенной стрептококковойекции. инф

Диагностические критерии

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ наиб применяются следующие диагностические критерии Джонса, пер 2003 г. (табл. 10.18).

Наличие двух больших или одного большогоритериевдвухв малыхсочетаниик доказательствами предшествующей стрептококковой инфекции с достоверном диагнозе РЛ. Исключениями из диагностического требующими серологического подтверждения перенесенной ОРСИ возникновенкардитамалая хорея с длительным латентным период времени проявления которых титры противострептококковых АТ

Таблица 10.18. Диагностические критерии РЛ Джонса в модификации

Примечание. Наличие двух «больших» критериев или одного «большого» и двух «малых» в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи.

1. Изолированная («чистая») хорея - при исключении других причин (в том числе PANDAS).

2. Поздний кардит - растянутое во времени (более 2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин.

3. Повторная РЛ на фоне ХРБС (или без нее).

Диагностические критерии применимы для диагностики как пер рецидивов. Особонеобходимо подчеркнуть, что при диагностике по у взрослыхнеобходимо проводить дифференциальную диагностику с ИЭ, который может имитировать ревматическую атаку. Признаками ИЭ являются:

712

1)высокая лихорадка, сопровождающаяся ознобами;

2)появление новыхмовшурегургции;та

3)вегетации на клапанах-испри-следовании;ЭхоКГ

4)положительная гемокультура;

5)спленомегалия, анемия, системные тромбоэмболии.

В последние годы в связи с учащением случаев выявления суб ревмокардита, частымболее моноартритом, а также доказательствам диагностической значимости клинических проявлений в популя эпидемиологическим риском РЛ критерии Джонса были пересмот рядастран. В 2015 г. экспертами AHA былиующиепредложеныпересмотренныслед диагностические критерии РЛ. Эксперты Ассоциации ревматоло пересмотренные AHA критерии Джонса и в целом одобрили их, изменений в существующую Российскую классификацию и номенк посчиталпреждевременным.

Классификация РЛ представлена в табл. 10.19.

Лечение

Всем больным РЛ рекомендуется госпитализация с целью подтв лечения и начала вторичной профилактики заболевания.

Режим физической активности больного РЛ определяетсяаличиемнревмокардит и степенью его тяжести. Больным с ревмокардитом в легкой ф режим рекомендуется на срок не менее 4 нед. В случае сохра симптомов ревмокардита постельный режим назначается по кра целом ограничение нагрузки рекомендуется неревмокардитеменее 12 нед.

средней степени тяжести назначается строгий постельныйреж период кардиомега-лии, затем постельный на 4 нед и в последующе амбулаторный-8нанед6 досчезновения признаков ревмокардита. При ревмокардите строгий постельный режим назначается на сроки симптомов СН и кардиомегалии- 2-3 нед, постельныйна -46 нед, палатный (домашний) -6нанед4 и амбулаторный-10 месна.8 Больнымревматическим полиартритом назначается постельный режим на срок не менее физической активности больного ревматической хореей назнач от того, имеется ли изолированная хорея илиокардитомона сочетается. Больной хореейнуждается в комфортабельной обстановке, обеспечен покоя, приветливом отношении родителей и окружения. При чр гиперкинезах рекомендуется поставить высокие мягкие огражд кровати, чтобы избежать возмбов,жностипаденияуши с кровати и т.п. П ревматической атаки режим физической активности определяет последствий ревмокардита.

Таблица 10.19. Классификация ревматической лихорадки Ассоциации России (2003)

синдром.

Серозиты

* Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных ст регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКΓ. ** При в пороке сердцанеобходимо исключить другие причины его формиров первичный АФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и

Таблица 10.20. Режим физической активности при ревматической лих активной фазе

Режимы физической активности при РЛ представлены в табл. 1

Диета больного РЛ недставляетпре каких-либо особенностей. При тяжелом ревмокардите необходимо ограничить поваренную соль. Ограни соли показано также при лечении ГК, в связи с их способнос реабсорбцию натрия. Вместе с тем следует предусмотблениеродуктоветьупо высоким содержанием калия (картофель, томаты, дыни, урюк,

Медикаментозная терапия

Этиотропная антистрептококковая терапия

Всем больным с момента диагностики PЛ назначается лечение обеспечивающим удаление БГСАсоглотки,из но с учетом чувствительнос применяются пенициллины или, при аллергии к пенициллинам,

■пенициллины внутрь - феноксиме-тилпенициллин (V-пенициллин) 500 мг 2-3 р/день (при массе тела ≥20 кг) или амоксициллин 1000 мг 1 р/день (при массе тела ≥30 кг) или по 500 мг 3 р/день в течение 10 дней;

■в случае недавней ОРСИ с признаками активного тонзиллита или фарингита

(гиперемия зева или задней стенки глотки, наличие слизи и «пробок» в миндалинах, увеличение подчелюстных лимфатических узлов) предпочтительно провести лечение бензилпени-циллином в суточной дозе 1,5-3 млн ед. внутримышечно в течение 10-14 дней;

■если предшествующая стрептококковая инфекция протекала бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, особенно при поздних проявлениях РЛ, допустимо начать лечение с введения дюрантной формы пенициллина - бензатина бензилпени-циллина в дозе 2,4 млн ед. внутримышечно однократно;

■при аллергии к пенициллинам макролиды внутрь - кларитромицин. Сразу после завершения курса начальной терапии антибиотиком (через 10 антибиотиковвнутрь или через 3 нед при применении-ной формыдюрант пенициллина) в стационаре больному внутримышечновводится затинабензилпенициллин1 200 000 ЕД упридетеймассе тела ≥30 кг и 2 40 у взрослых, что будетпереходозначатьот лечения к профилактике ОРСИ и

714

рецидивов ревматизма; в дальнейшем введение пролонгированных п следует повторять каждые 3 нед.

Пенициллины являются антибиотикамиа,таквыборкак БГСА не продуцирую пенициллиназу и высокочувствительны к пенициллину (штаммов пенициллину, не обнаружено). Пенициллины применяются в мал контролируемые исследования не выявили улучшения исходов Р доз. епаратыПр тетрациклина, сульфаниламидов, фторхинолонов использоваться для лечения и профилактики-за резистентностиРЛ из к ним стрептококков и частых побочных эффектов.

Противовоспалительная патогенетическая терапия

При установлении диагнозазужеPЛдолжнасра быть начата противовосп терапия НПВП или ГК (табл. 10.21).

Основной механизм действ- ингибированиеяНПВП активностиосновногоЦОГ фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся пред простагландинов. Известноаизоферментадв ЦОГ:-1 - регулируетЦОГ продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении физиологической ЦОГ-2, активность которой регулируется цитокинами, принимаю развитии иммунного ответа и воспалениятельн.Противовоспалие,анальгетичес и жаропонижающее действия НПВП связаны с их способностью-2. и При РЛ наиболее доказана эффективность лечения ацетилсалиц дозе-43 г/сут, но в связи с риском развития синдрома Reye у побочными эффектами в последниегодырекомендуется использовать диклофенилиак напроксен, как более безопасные НПВП.

ГК обладают более мощным противовоспалительным эффектом, о многими факторами, главным из которых является подавлениелипазы2.А Это приводит к подавлению высвобожденияойкислотыарахидонов торможению образования ряда медиаторовпростагландинов,воспален я лейкотриенов, тромбоксана, фактора активации тромбоцитов и уменьшают экспрессию гена, кодирующего-2, дополнительносинтез ЦОГ блокир образование провоспалительных простагландиновПреднизо. лонпоказан для лечения тяжелого кардита и может назначаться по решению вр средней тяжести.

Таблица 10.21. Противовоспалительные и анальгетические препараты ревматической лихорадки

Выбор НПВП или ГК определяется тяжестью кардита.

При легком кардите, полиартрите и изолированной малой хоре применяетсянапроксенв дозе 20 мг/кг 2 диклофенр/день иливакдозе 50 мг 3 р/ на весь период ревматической атаки. При появлении-гастропатиисимптомо

715

или профилактически применяютомепразИПП)ол. (Антациды сразу после пр НПВП не рекомендуются, так как они снижают всасывание НПВП

При ревмокардите средней тяжести возможен двоякий подход к медикаментозной терапиисмостив завиот того, чем обусловлена кард первые 3 нед кардиомегалия связана преимущественно с экссу компонентом воспалительного процесса в миокарде, вследстви назначение ГК (преднизолона) в суточной-30 мг. Поредоземулучшения20 состояния (в среднем через 2 нед) суточную дозу преднизоло к концу месяцапреднизолонотменяют,постепенно снижая дозуснижения.После

дозы преднизолона назначают НПВП в указанных выше дозировк При кардиомегалии, развившейся спустя 3 нед от начала ревм целесообразно провести аналогично лечению легкой формы рев полиартрита, ечениенов т-120 нед.

Ревмокардит тяжелого течения требует назначения преднизоло 1 мг/кг массы тела (но не более 60 мг/сут). При наметившем через-32нед) дозу преднизолона уменьшают на 5 мг-4 днячерез.Лечение3 П НПВ следует продолжать в течение 1 мес после отмены преднизоло течение-3 2нед в уменьшенной наполовину дозировке. При лечен тяжелым кардитом с СН может потребоваться назначение диуре ограничение приема жидкостиингибиторовсоли) и АПФ.

К сожалению, лечение НПВП и ГК не может предотвратить форм сердца, хотя есть доказательства снижения частоты формиров лечении ГК.

Лечение хореи проводится в зависимости от того, является или она сочетается с другими проявлениями РЛ (ревмокардитом или по изолированной хорее средством выбокарбамазеа являетсяпиндозе 400 мг/сут мг/сут до кращенияп гиперкинезов с постепенной отменой-3 недвтечение.

Лечение хореи в сочетании с ревмокардитом или полиартритом вышеизложенным правилам. Хорея является «самоограниченным» проходит у большинства больныхиенесколькихв течен недель и практичес больных в течение 6 мес даже без лечения.

Лечение рецидивов РЛ не отличается от лечения ее первой ат наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, ос ранее сформированнымипороками сердца, в план лечения чаще вклю показаниям диуретики, сердечныеИАПФгликозиды,.

Побочными эффектами НПВП при лечении РЛ являются:

■НПВП-гастропатии (субэпителиальные геморрагии, эрозии и я ДПК, желудочно-кишечные кровотечения), а также энтеропатии и призн воспаления кишечника;

■развитие дыхательного ацидоза;

■ кровотечение-за изингибирования адгезии и агрегации тромбоцит

■нарушение функции почек;

■анемия при длительном приеме (редко);

■синдром Reye у Подетейбочные.эффекты ГК:

■ульцерогенный;

■проинфекционный, связанный с подавлением иммунитета и про обострением хронических очагов инфекции;

716

■ минералокортикоидныйзадержка натрия и воды с возможным появле и повышения АД.

ГК могут такжевызывать гипокалие-мию, гипергликемию, ожирение, появл лунообразного лица, образование стрий на коже, нарушения м остеопороз, бессонницу, эйфорию. Поскольку применение ГК з непродолжительный период, а курсоваявнительнодозаневелика,сра побочны эффекты, как правило, исчезают после их отмены или коррекц медикаментозными препаратами (калийсберегающими диуретикам препаратами, гастропро-текторами, анаболическими гормонами, полив т.п..)

Синдром возврата активности РЛ, или ребаунд. После снижения доз или отмены противовоспалительных препаратов и исчезновения клинически признаков активности РЛ иногда отмечается возврат клиничес лабораторных признаков активностивматическогоре процесса (артралгий, субфебрильной температуры, признаков ревмокардита, острофа Обычно это происходит в сроки от нескольких дней до 5 нед лечения или снижения дозы противовоспалительных препаратовы» заболевания обозначаются как-синдром«ребаунд».Они, как правило, не с повторной стрептококковой инфекцией и поэтому не могут сви рецидиве РЛ. Чаще «ребаунд»-синдром возникает после преждевременно ГК. Оказывая быстроечетливое терапевтическое действие на токс экссудативные проявления, ГК не подавляют полностью воспал не укорачивают продолжительность атаки. Длительность их пр большинстве случаев-6 нед,3 т.е. короче,родолжительностьчем п атаки (в ср 12-14 нед). Возникновение-синдромов«ребаунд» удлиняет продолжительнос ревматической атаки, а также в ряде случаев утяжеляет симп

Профилактика

Профилактика РЛ подразделяется на первичнуюключаеи вторичнуюкомплекси социально-гигиенических и медицинских мероприятий, препятству заболеваемости респираторными стрептококковыми инфекциями повышение резистентности к организма к инфекции.

Первичная профилактика

Первичная профилактиказаключаетсяРЛ прежде всего в своевременно ОРСИ и лечении заболевших антибиотиками с целью предотвращ РЛ, а также в санитарно-гигиенических мерах, направленныхограничениена заболеваемости ОРСИ в популяции (повышеьнойие индрезистентностивидуал инфекции, своевременная диагностика и изоляциябольногот сконтактоОРСИ).

Наиболее частыми проявлениями ОРСИ являются: фарингит,- тон средний отит и синусит. Хотя острый стрептококковый тонзил специфических клинических маркеров, его следует предполагать острым началом, высокой температурой-39 °С) и(37,5симптомами интоксика болью в горле, усиливающейся при глотании с начала заболев слизистой нёбных миндалин чностьюидужек,дужотек и язычка, скоплени экссудата на поверхности нёбных миндалин и в лакунахпри н нешейным лимфаденитом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ при о симптомов воспаления верхних ДП (кашля, ринита,такжеохриплости конъюнктивита, стоматита, диареи.

Однако в 35% случаев стрептококковая инфекция протекает со симптоматикой, а- бессимптомнов40% .

717

Для точной диагностики стрептококковых инфекций необходимо лабораторными метобнаружениедами: в мазке со слизистой носоглот (культуральный метод диагностики), повышение титров стрепт (серологический метод диагностики). Забор глоточных культу начала лечения антибиотиками в остром еначальномзаболеванияпериод.

Чувствительность и специфичность тестов-диагностидля экиспрессстрептокок антигенов нуждаются в уточнении, и они не рекомендуются к практике.

Выявление больного с ОРСИ требует его немедленнойнизоляции терапии. Медикаментозное лечение стрептококкового тонзилли

10.22.

В условиях непереносимости-лактамовβ возрастает роль так называемо профилактикисвоевременногоРЛ лечения макролидами стрептококк тонзиллофарингита.

Длительность лечения стрептококкового тонзиллита составляе После проведения-дневного10 курса лечения рекомендуется вновь п глоточных культур и определение титров противострептококко обнаружения в мазкахосоглоткииз н БГСА необходим повторный курс А после повторного курса лечения стрептококк вновь выделяетс необходимо рассматривать как носителей стрептококковой инф нуждаются в -каклибом лечении.

Большое значениедаетсяпри предупреждению стрептококковой инфекц организованных коллективах и проведенпротивоэпидемическойю в нихработы.

Вторичная профилактика рецидивов ревматической лихорадки

Вторичная профилактикакомплексРЛ мероприятий, направленных па предотвращение ОРСИ у больных, перенесшихпредусматриваетРЛ, длительн регулярное введение пенициллинов пролонгированного действи применяетсябензатина бензилпенициллин в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечн 3 нед (такая частота оптимальна для поддержания эффективно антибиотика). При отказе пациента от внутримышечных инъекц длительный прием феноксиметилпенициллина 0внутрьмг 2 р/день,вдозе 50а п аллергии к пенициллинаммакролидов (кларитро-мицин 500 мг 2 р/сут) Противорецидивная профилактика должна осуществляться непре всего года.

Продолжительность вторичной профилактики

Существует несколько факторов,на влияющихозникновение рецидивов РЛ. относятся: возраст больного, особенности течения предшеств прошедшее с момента последней атаки, кардиальный статус в окружающей среды. Чем моложе возраст больногокеРЛ,притемпервбольшйа вероятность рецидива,-летнегопосле периода5 частота рецидивов, как снижается с возрастом.

Таблица 10.22. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стр тонзиллите

У больных с КПС имеется более высокий риск рецидивов РЛ пр стрептококком. Отмечена зависимость частоты рецидивировани перенесенного ревмокардита.

Социальнo-экономические условия играют огромную роль в возник распространении стрептококка, а следовательно, и-бытовыхРЛ.Улучш условий, питания, медицинской помощи влияет на возникновен ревматической лихорадк.Работники дошкольных и школьных учрежде медперсонал ревматологических-ческихнефрологиотделений составляют группу риска развития повторных атак.

Продолжительность вторичной профилактики следует адаптиров больного индивидуально с учетом следующих общих принципов (AHA,

1.При РЛ с кардитом и формированием порока сердца 10 лет и

2.При РЛ с кардитом без формирования РБС 10 лет или до 21

3.При РЛ без кардита 5 лет или до 21 года. Прикардитавозникновенили с легким кардитом втевозрасстарше 21 года допустимоведение про антибиотикопрофилакв течениеики 5 лет. Исследования по созданию содержащей эпитопы-протеиновМ -«ревматогенных» штаммов стрептококка вступающих в перекрестнуюциюсреактканевыми антигенами человека, завершились успехом, хотя применение такой вакцины,- «носителей»особен генетического маркера РЛ, в рамках первичной профилактики возникновения РЛ.

Литература

1.Ревматология. Учебное пособие / Под редакцией проф. Н.А. Шостак. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2012.

2.Ревматология. Национальное руководство / Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.720 с.

3.Руководство по неишемической кардиологии / Под редакцией проф. Н.А. Шостак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 9-48.

4.Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Миллер О.А. Болезни клапанов сердца. М.:

Практика, 2012. 200 с.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (болезньхроничБехтерева)ское, постепенно прогрессирующеевоспалительное заболевание позвоночника, пораж

719

образом крестцово-подвздошные суставы, энтезы, суставы позвоночн кольца и связки позвоночника, постепенно приводящее к их а

Эпидемиология

Распространенность анкилозирующего спондилита в популяции составля-1,5%. Мужчины болеют-3 враза2 чаще, чем женщины. Средний возраст на приходится -на28 24лет. У 15% пациентов первые признаки заболев в подростковом возрасте.

Этиология и патогенез

Основную роль в патогенезе анкилозирующего спондилита отво предрасположенности, что основано на обнаружении у 90% пац генов главного комплекса-стгимостистосовмекласса I HLAB27. В резуль аномалии сборки тяжелой войцепимолекулыбел HLAB27 в эндоплазмати ретикулуме клеток происходит накопление измененных молекул приводит к синтезу провоспалительных медиаторов и развитию ткани (остеита), суставов (межпозвонковых,ебернодуг-позвонковых),отростчатых а также энтезов (мест прикрепления фиброзных дисков к тела межостистых связок). Следствием воспаления-иднаястановиметаплазиясяхонд последующей оссификацией и анкилозированием.

Классификация

Для унификации построенияклинического диагноза, проведения обслед выработки тактики лечения в настоящее время используют кли классификацию анкилозирующего спондилита (табл. 10.23).

Характеристика стадии заболевания проводится в соответстви рентгенодиагностики или

данных МРТ.

Таблица 10.23. Клиническая классификация анкилозирующего спондил