3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

6. Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

При выявлении у пациента 4 и более критериев SLICC (при этом обязательно наличие одного клинического и одного иммунологического критерия) диагноз СКВ считается вероятным

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови. Увеличение СОЭ (данный признак плохо корре активностью заболевания, является отражением поликлональной необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркурр гипохромная/нормохромная анемия (анемия хроническогозабол гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса, лейкопения (лей как правило, обусловлен инфекцией или приемом ГК в -ния,высоких тромбоцитопения (выявляют у пациентов с АФС, редко развива тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам).

Общий анализ мочи. ПУ (у 95% пациентов, может быть нефротического измененные эритроциты, лейкоциты,-троцитарные,эри лейкоцитарные и зер цилиндры, макрогематурия (редко).

Биохимический анализ крови. Диспро-теинемия за счет гипергам-маглобулинеии, увеличение уровня СРБ (обычно значимо не повышен,- серозит,исключен васкулит, интеркуррентная инфекция), повышение АЛТ, АСТ (п КФК (при миозите, миокардите), креатинина (при почечной не

Иммунологический анализ крови.

У пациентов с подозрением на системное заболевание соедини числе СКВ) рекомендуется двухэтапный алгоритм выя-вымления AN методом определения ANA является метод непрямой-ценциииммунофлюо.ANA, обнаруженные с зованиемисполь этого метода,АНФназывают. Метод позволяет определить содержание и аффинность АНФ в виде титра (норма тип свечения ядра и цитоплазмы отв завислокализациимости антигенных ст с которыми взаимодействуют ANA.сяАТзавыявляютсчет их связывания с клеточных линий (в настоящее время используется клеточная клеток аденокарциномы гортани человека НЕр2). Для пациенто характерны титры АНФ >1/640 с гомогенным типоможныхсвечения яд формах волчанки чаще отмечается гранулярныйСкринингтипАТсвеченияк .

экстрагируемым ядерным антигенам также позволяет выявлять ANA, одн обладает меньшей чувствительностью, поэтому рекомендуется обнаружением АНФ. При определенииНФв диагностическомА титре >1:16 производится второйопределениеэтап спектра специфичности ANA с помощьюимму-ноблота ANA. Этот тест позволяет определить 15 осно АТ, которые характерны для СКВ. Наибольшей чувствительност при СКВ обладаютанти-дсДНК, АТ к Sm-антигену, АТ к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеидов (анти-РНП), анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B, ассоциированные с симптомами неонатальной и подострой волчанки, синдромом Шегрена; АТ к гистонам (белковым компонентам ядра клетки H1, H2A, H2B, H3, H4)

- в 95% случаев встречаются при лекарственном волчаночном синдроме. Развитие волчаночного-скулитава сопровождается появлениемАТ к циркулирующим нуклеосомам, АТ к С1q компоненту комплемента и, как результат, -

формированием иммунных комплексов, связывающих С1q. Среди других иммунологических показателей важное гипокомплемензначение имеют-темия -

снижение СН50 и компонентов комплемента С3 и С4 (используется в том чис дифференциальной диагностики активноссопутиствующейСКВ инфекцииснижение уровня комплемента свидетельствует об активности повышение- в пользу инфекции); могут быть увеличены IgG и IgM циркулирующие иммунные комплексы, криоприцепитины,титре,- РФLE в ни клеткиейтрофилы,(н содержащие фагоцитированные включения, в

691

ядер поврежденных клеток, при этом собственное ядро оттеснклетки обнаруживаются-90% убольных80 СКВ. Образование-клеток LEзависит от наличия АТ к ДНК и комплемента,вязис чемв спри резком снижениипос клетки отсутствуют).

К сожалению, отсутствуют лабораторные маркеры, однозначно возможность развития рецидива СКВ, хотя имеются данные- о в дикторной роли некоторых лабораторныхйлимфопении,нарушени повышения уровня АТ к дсДНК и снижения- С4ур-ковнямпонентовС3 комплемента.

Инструментальная диагностика

Рентгенография суставов: периартику-лярный остеопороз, очень редко кос

(4-6%).

Рентгенография органов грудной клетки: признаки двустороннего ногоэкссудатив плеврита, реже пневмонита. При подозрении на развитие фибр альвеолита рекомендуется выполнениеКТВР.

ЭхоКГ: для подтверждения наличия перикардита, миокардита,- ЛГ докардита.

МРТ/магнитно-резонансная ангиография для оценки люпус-ЦНС.

МРТ суставов для исключения асептического некроза.

ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости/ КТ (по показаниям) для оценки пораже

ЖКТ.

Биопсия кожи/почек с целью дифференциальной диагностики и установ морфологического таварианлюпус-нефрита.

Дифференциальная диагностика

Проводится с ревматическими, инфекционными и другими забол дифференциальной диагностики проводят cтернальную/внутрису биопсию кожи (табл. 10.10).

Таблица 10.10. Дифференциально-диагностический ряд при системной кра волчанке

* Термин, используемый при невозможности дифференцировать системноеутоиммунноеа заболевание. Характеризуется сочетание системной склеродермии, РА и полимиозита, наличием высоких рибонуклеопротеиду.

Лечение

692

Цель

Улучшение качества жизни, предотвращение поражения жизненн систем,достигаемые путем контроля активности болезни и миним сопутствующих заболеваний и лекарственной токсичностилечение, . Раз

индуцирующее ремиссию или достижение наименьшей активности (если ремиссия недостижима), и терапию, направленную на профилактику рецидивов

СКВ.

Общие рекомендации

■Избегать инсоляции [ношение одежды с минимальной площадью тела, солнцезащитные -крема30, -50 (SFбез парааминобензойной кислоты) использовать пирсинг и татуировки, обострениеможеткожного синд наблюдаться при использовании тиазидных диуретиков, НПВП, лекарственных препаратов, препаратов, содержащих люцерну и

■Отказ от курения (снижение кардиоваскулярного риска, повы антималярийных препаратов).

■Не использовать эстрогеновые контрацептивы у пациентов с анамнезе, поражением почек и мигренью; у пациенток с аФЛ м применение прогесте-ронсодержащих контрацептивов (пероральных, внутриматочных). Предваритсслельнодуетсяи уровень аФЛ.

■Диета с низким содержанием жира и высоким содержанием пол жирных кислот, кальция (1000 мг/сут) и - витаминапрофилактикаD (800 МЕ) остеопороза.

■Не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

■Избегать приемаЛС,вызывающих лекарственно-индуцированную волчанку.

■Профилактика инфекцийиммунизация не вызывает обострения СКВ. СКВ имеются ограничения по использованию живых (ослабленны краснуха, паротит, полиомиелит (перорально),ающийгерпесопоясыв(ОГ), желт лихорадка, БЦЖ, тиф (перорально), холера(табл(перорально)].10.11).

■Введение живых вакцин может быть безопасным в следующих с

1.У пациентов с низкой активностьюСКВ.

2.У пациентов, принимающих-сихлорохингидрок .

3.В случаях приема низких доз ГК: а)короткий курс менее 2 нед; б)ГК длительно ≤10 мг/сут;

в)при медикаментозно скорректированной надпочечниковой нед (гидрокорти);зон

г)при введении ГКно,локальинтраартикулярно, интраназально.

■Профилактика бактериального эндокардита у пациентов с аФЛ клапанного аппарата сердца.

■Перед назначением ГК в дозе >15 мг/сут или ГИБП-тестпроводитсили тест высвобождения-интерферонаγ -SPOT(T .TB) для исключения туберкуле инфекции.

693

■У пациентов, получающих20 ГКмг/сут≥15 циклофосфаи/и и мид, показаны профилактика инфекции, вызваннойPneumocystis jirovecii (ко-тримоксазол), исключение активнтомегаловируснойци инфекции, маркеров вирусн

■У больных с персистирующим высоким титром аФЛ показано на дезагрегантов и/или гидроксихлорохи-на, следует избегать операций, кат сосудов, приема ингибиторов-2. ПередЦОГпланируемой беременностью, оперативным вмешательством показано определение аФЛ.

Таблица 10.11. Рекомендации по вакцинации пациентов с системной волчанкой

Пероральная иммуносупрессивная терапия (метотрексат, ГК >10 мг/сут, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин, лефлуномид)

# грипп, пневмококковая инфекция, HBV и др.

Вакцинация против вируса папилломы человека проводится всем пациенткам с СКВ вплоть до 25-летнего возраста. Столбнячный анатоксин вводится в соответствии с рекомендациями для общей популяции (у больных, получавших ритуксимаб в течение последних 24 нед, следует назначить пассивную иммунизацию противостолбнячным иммуноглобулином)

■Профилактика прогрессирования патологии почек - контрольубольных н АД (≤130/80 мм рт.отс),НПВПотказпри ПУ.

■Скрининг новообразованийкожа, шейка матки, молочная железа, пря кишка, мочевой пузырь,-пролиферативныемфо заболевания.

Медикаментозная терапия

Для лечения СКВ обычно применяютГК, такие какпреднизон/преднизолон/ метилпреднизолон, НПВП, а такжегидроксихлорохин, метотрексат, азати-оприн, циклоспорин и микофенолата

мофетил, циклофосфамид и ГИБП(бели-мумаб), а также используемые по незарегистрированным показаниям-label) - ритуксимаб(off .

НПВП.

■НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно-розитавыраж.

■У пациентов с АФС необходимо с осторожностью использовать-2,

так как они могут способствоваразвитию мбозовтьро у больных со склоннос гиперкоагуляции.

Гидроксихлорохин.

Назначается всем пациентам с СКВ для снижения активности з профилактики обострей, снижения риска развития кардиоваскулярн

Показаниями к применению гидроксихлорохина являются:

694

■СКВ без поражения жизненно важных органов (кожный, сустав конституциональные нарушения);

■люпус-нефрит и люпус-ЦНС в составе комбиваннойиро терапии;

■профилактика осложненийатеросклероз,СКВ тромбозы;

■профилактика обострений и развития новых органных осложне

■профилактика обострений во время беременности и лактации;

■снижение принимаемой дозы ГК.

Глюкокортикоиды (подбор режима дозирования в зависимости от активности заболевания).

Подходы к терапии определяются активностью СКВ и поражение органов и систем.

1. Низкая активностьне применяется индукционнаяИспользуетсятерапияГК. (в

пересчете на преднизолон) 0,1-0,2 мг/кг/сут в комбинациигидроксихлорохином

200400 мг/сут, в случаях достижения ремиссии рассмотреть возмож и продолжение терапии аминохинолиновым препаратом.

2.Умеренная активность- ГК ( пересчете на преднизолон) 0,2-0,5 мг/кг/ сут в сочетании с иммуносупрессив-ной терапии согласно набору клинических (см. ниже).

3.Высокая активность [васкулит, генерализованное(втомпоражениечисле обострение ППКВ), полисерозит, миокардит,-циальнаяинтпневмония,рсти альвеолярное кровотечение, ВН, тяжелые гематологические на (гемолитическая анемия, тромбоцитопения менее3), люпус-ЦНС,30000 кл./м периферические нейропатии]:

- ГК (в пересчете на преднизолон) 1-2 мг/кг/сут перорально или внутривенно или

- ГК (6-метилпреднизолон) 5001000 мг/сут в течение 3-5 дней с последующим переходом на преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут/ или метилпреднизолон перо-рально (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизо-лона).

После достижения клиническогодозу ГКэффекта(3-6 нед) необходимо снижать из расчета 10% в неделю до минимальной контролирующей симптомы дозыРекомендуемая. ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг.

Иммуносупрессивные препараты (ци-клофосфамид, азатиоприн, микофенола-та мофетил, метотрексат, циклоспорин и др.) являются важнейшим компоненто

лечения СКВ. Назначаются больным СКВ при прогрессирующем т активности, сопровождающихся поражением жизненно важных орг (поражение почек, ЦНС,-лит,васкупоражение легких), при недостаточн эффективности ГК или с целью уменьшения дозы последних.

Циклофосфамид.

Препарат выбора при ВН и тяжелом пораженииЦиклофосфамЦНСидназначается. ежемесячно по-1,0,5г/м2 в/в капельно в течение 6 мес, а затем каждые течение 2 лет в сочетании-терапиейс пульс-метилпредни6 -золоном и приемом ГК (преднизолон40-60 мг/сут), увеличыживаемостьв больных пролиферати ВН в большей степени, чем монотерапия ГК-терапия)(в том числели леченпуль ГК и азатиоприном. Применение-фосфамидац клопозволяет контролироват клинические проявления СКВ, рефрактерные к монотерапиимиГК выс (тромбоцитопения, поражение ЦНС, легочные геморрагии, сист

695

Существуют две основные схемы лечения циклофосфамидом: ■ п препарата в1-дозе2мг/кг/сут;

■ интермиттирующее в/в болюсное введение высоких1000доз препа мг/м2).

Азатиоприн.

Азатиоприспользуетсян для поддержанияуцированнойд циклофосфами-дом ремиссии ВН, при резистентных к ГК формах гемолитической- а цитопении и поражениях кожи. Стандартная терапевтическая-3 д мг/кг/сут. Максимальный эффект на фоне лечения данным преп не ранее-9 6мес.

Микофенолата мофетил.

Микофенолата мофетил(благодаря наличию цитостатической, а-скойне ци активности) реже вызывает побочные эффекты. Терапевтическа-3 г/сут в 2 приема с интервалом 12 ч, поддерживающая доза со Рекомендуется начинать лечение присдозыхорошей1 г/сут,переносимости ч нед увеличить до 2 г/сут.

Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин - препарат второго ряда при НС, связанном с мембранозным ВН, и тромбоцитопении.

Белимумаб.

У больных СКВ с высокой иммунологической и клинической акт уровень анти-дсДНК, снижение- С4С3-компонентов комплемента,-10SLEDAI 6 баллов), без клинических признаков активногоЦНСрекомендуетсяВН и поражени применение -антиBLyS терапиибелимум( аб) по 10 мг/кг ежемесячно (реко FDA, 2011Белимумг.). абназначается больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным некритическим уровнем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекци по 10 мг/кг массы тела назначаются-14-в28стационаредень) далее(0 в амбулаторных условиях ежемесячнотечение нев менее 6 меспроводится.Инфузия в течение 1 ч. Премедикация не нужна.

Ритуксимаб.

Показания при-прогрессирующийСКВ ВН, тяжелое поражение ЦНС, гематологический криз, пневмонит, катастрофический АФС, рец полисерозит, поражение слизистых оболочек при неэффективно-терапии ГК, ударных доз циклофосфамида,-кофенолатами мофетила. Доза 375 мг/кв. еженедельно в/в одряд4нед илип 1000 мг с интервалом 2 нед. Эффек виде снижения ПУ и повышения СКФ, альбумина в сыворотке-6- кр му месяцу терапии. Эффект при внепочечных пр-топения,явлениях СКВ полиартрит, серозит, пневмонит, АФС,- положительнаяпоражениеЦНС)динамика через несколько дней. Продолжительность первой-5инфузиич, сос последующих- 2-3 ч. Для снижения риска инфузионных реакций про премедикацияза 30 мин до каждой- метилпреднизинфузии олон100-250 мг,парацетамол1000 мг и-гистаминныйанти препарат.-4Каждыемес показано2 исследование клинического анализа крови для выявления поздн нейтропении.

696

Антикоагулянты гепарин на,триянадропарин кальция и т.д.антиагреганты), ацетилсалициловая ,кислотадипирида-мол) назначаются пр

поражении почек, васкулитах и проявлениях АФС (рецидивирую (см. раздел СКВ и АФС).

Плазмаферез - один из важнейших компонентов терапии критических больных СКВ. Клинический эффект плазмафереза связан с непо удалением из циркуляции АТ к ДНК, циркулирующих иммунных- к глобулинов, провоспалительных цитокинов,окированиемдебл ретикулоэндотелиальной системы и влиянием на-ныеиммунорегулятклетки. Назначают от 3 до 5 сеансов плазмафереза, с интервалами-3 дня. В ме некоторых случаях возможно проведение плазмафереза в течен предотвращения развияситндрома рикошета и повышения эффективно после каждого плазмафереза проводятся инфузии циклофосфами тела и метилпред-наизоло15-20 мг/кг. Проведение плазмафереза прот у больных с выраженной гипопротееинемией50 г/л)(мен.

ВВИГ - метод выбора при выраженной стойкой тромбоцитопении, терапии люпус-нефрита, поражении ЦНС, в качестве профилактики инфекционных осложнений. Рекомендуется введение -500препарата мг/кг/сут в течение-5 последовательных3 дней, затем 1 раз в-12месяц мес.

Лечение кожных проявлений.

Локальная терапия - очаги на лицетопические нефторированные ГК низк средней активностигидрокорт( изон), на туловище/рукахфторированные ГК средн активностриамцинои ( ,лонбета-метазон);такролимус0,1% крем 2 р/день в те нед в качестве альтернативы топическимдапсон- препаратГК;выбора при буллезных очагах.

Внутрь - гидроксихлорохин 200400 мг/сут (клинический эффект через 3 ме приема), в резистентныхме-тотрексатслучаях 10-25 мг/нед в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, кроме дней приема метотрексата,ретиноиды (например,изотретин0,5оин мг/кг 2 р/ день,-0,5 дале мг 1 р/сут), возможно применение микофенолата мофетила, азатио белимумаба.

Лечение артрита/артралгии/миалгий.

НПВП, ГКпреднизо( лон15 мг/сут),гидроксихлорохин200-400 мг/сут илиметотрексат10-20 мг/нед в сочетании кислотойфолиевой5 мг в нед.

Лечение серозита (плеврит/перикардит).

НПВП или ГКпреднизо( лон15 мг/сут), эффективныгидроксихлорохин, метотрексат,азатиоприн.

Πневмонит: пульс-терапия-метил6 -преднизолоном (1000 мг/сут в течение последовательных дней) в сочетании с циклофосфамидом с посл назначениемпреднизоГК ( лонв дозе 1 мг/кг/сут перорально)-1,5 мг/кг/сут.ГК 1.

Возможно назначенициклофосфамида, ВВИГ, экстракорпоральных ме лечения,ритуксимаба. Показано одновременное назначение антиб терапииВажно. : риск развития инфекционных поражений дыхательно СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. Ваевбольшинствевызываютсяслуч бактериями(Staphylococcus aureus иStreptococcus pyogenes, у стационарных пациентов- Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa иEscherichia coli + Pneumocystis jirovecii), микобактериями, грибами или вирусами.

697

Диффузные альвеолярные геморрагии: плазмаферез, -пульстерапия-ме6-

тилпреднизолоном и циклофосфамидом, экстракорпоральные мет лечения,ритуксимаб.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

■ГК(преднизолон1 мг/кг/сут) в -3течнедниедо 1достижения ремиссии и отрицательной пробы Кумбса.

■В случае выраженного (менее 70 г/л) и быстропрогрессирующнижения уровня гемоглобина необходимо провед-терапииниепульс-метилпред6 -низолоном:-й 1 день1500 мг/сут,-й день21000 мг/сут,-й день3500 мг/ сут, далеепреднизолонперорально-2 мг/кг/сут1.

■При неэффективности ГК (прием более 15 мг/сут на протяжен месяцев)- ритуксимаб4 дозы по 3752 илимг/м001 мг/м2 с недельными интервала при неэффективности азатиоприна-3 мг/кг/сут),(1 -фосфамидацикло (100 мг/сут перорально или-700500мг/сут в/в -каждые4нед)- микофенолата3 мофетил- 0,5-1,0 г/сут перорально.

■При гемолитическом- плазмакризе-ферез, ВВИГ (1 г/кг в течение 2 дн однократно).

При резистентных формах- спленэк-томия.

Тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура - плазмаферез в аниисочетс введением свежезамороженной плазмы-терапиейпульсГК.

Лейкопения.

При медикаментозной нейтропении уменьшить дозу или отменит препарат, а в случае агранулоцитоза (<500/мкл) использоват колониестимулирующий Gфактор-CSF). (При лимфопении следует рассмо возможность профилактики Pneumocystisинфекцииjirovecii (ко-тримоксазол).

Волчаночный нефрит.

ВН определяется соответственно критериям ACR:

■персистирующая ПУ >0,5 г/день и/или: 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей;

■дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммунокомплексного нефрита.

Лечение ВН должно проводиться в соответствии с классификационным морфологическим типом нефрита (табл. 10.12).

Таблица 10.12. Схемы терапии волчаночного нефрита в зависимости морфологического варианта

ВН

I Иммуносупрессивная терапия определяется выраженностью внепочечных проявлений СКВ

IIПУ <1 г/сут

•Иммуносупрессивная терапия в зависимости от внепочечных проявлений СКВ.

•ИАПФ или БРА обязательны при ПУ более 0,5 г/сут. ПУ <3 г/сут

•ГК: преднизолон 1 мг/кг (макс. 80 мг) в сутки 4-8 нед (цель - ПУ<0,3 г/сут, нормализация альбумина крови), при неполном эффекте - ГК еще до 16 нед. Затем снижение дозы ГК

698

Перед введением циклофосфамида необходимы следующие действия.

■За 15-30 мин додениявве препарата проводится премедик- дексаме-тациязон 10 мг,лоразепам1 мг,ондансетрон8 мг илигранисетрон1 мг (профилактика рвот 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно

■Месна(25% дозы циклофосфамида в 1 мг) в 250 мл изотоничес

натрия хлоридапрофилактика геморрагического цистита. ■ Расчет циклофосфамида зависит от функциирастапочекбольногои(таблвоз. 10.13).

Таблица 10.13. Расчет дозы циклофосфамида в зависимости от функц возраста больного

699

■Расчет последующих доз циклофосфа-мида зависит от уровня лейкоцито-14 дней после введения препарата3 -(<3000доза циклофосфамида./мм снижает 0,25 2г/м).

■Гонадотроп- илизинг-гормон- введение за 10 дней до очереднойзии инф циклофосфамидапрофилактика бесплодия (данные по использовани

■После введения циклофосфамида- месна(25% дозы циклофосфамида в мг) млизотонического раствора натрия хлорида.

Резистентный к индукционной терапии ВН.

Рекомендуется при отсутствии эффекта комбинированной терап обострении через 3 мес после начала терапии, рекомендуется одного препарата нанапример,д угой ( с МФТциклофосфана милид наоборот) в комбинации-дневнойс3 пульс-терапией метилпреднизолоном. При отсут эффекта одной или двух схем йиндукцтерапионноис применением циклофосфамида/ МФТ может быть использованритуксимаб.

В случаях острой почечной недостаточности, требующей прове дополнением к терапии может быть плазмаферез (ежедневно 7 д эксфузией-3020мл/кг веса плазмы при каждой процедуре). В рез показано введение ритуксимаба и ВВИГ.

При выявлении активного ВН, помимо основной терапиидолжнаГК и ц назначаться дополнительная терапия и выполняться соответст рекомендации.

1.Гидроксихлорназначаетсяохин всем пациентам в дозах отпри200 до отсутствии противопоказаний.

2.ИАПФ или АРАII при суточной

ПУ ≥0,5 г.

3.Контроль АД (≤130/80 мм рт.ст).

4.При повышении уровня ЛПНП в сыворотке крови ≥100 мг/дл н

5.Отказ от курения.

6.Воздержаться от планирования беременностиприактивном нефрите или креатинине сыворотки >2 мг/дл.

Критерии эффективности лечения. 1. Полная ремиссиянеактивный мочевой осадок, ПУ <0,2 г/сут, нормальная функция почек (или стаби нормальной СКФ, если имелось нарушениетакжефункцснии),жение соотнош белка/ креатинин (оБ/К) мочи до <500 мг/г (<50 мг/ммоль)- . неактивный мочевой осадок, стабилизация (±25%) или снижени креатинина, но не до нормы, ПУ <0,5 г/сут. При 000нефротическмг/г (300 мг/ммоль)] об улучшении свидетельствуют снижение оБ/К оБ/К <3000 мг/г (300 мг/ммоль).

Отсутствие полной ремиссии в течение 12 мес является показ биопсии почек.

СКВ и вторичный АФС.

Профилактика тромбозовФЛ-позитивныху а пациентов проводится согла следующим рекомендациям.

Без признаков тромбоза - ацетилсалициловая кислотав низких дозах100 (75 мг/сут).

700