3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■ С учетом нарастания ИР во второй половине беременности це введение аналога инсулина ультракороткогоияза-3020 миндействдо еды, корот действияза 40-60 мин едыдо.

Потребность в инсулине при ГСД, так же как и при манифестн увеличением срока беременности. Режим инсулинотерапии подб подробного дневника самоконтроляикемии.Вглсреднем суточная потребн инсулине во время беременности составляет:- 0,7 ЕД/кг,вI триместрево II триместре- 0,8 ЕД/кг, в III- 0,9триместре-1,0 ЕД/кг.

Во время беременности запрещается использование биоподобны препаратов,не прошедших полную процедуру регистрации ЛС (табл

Применение любых таблетированных сахароснижающих препаратов во время беременности и грудного вскармливания запрещено.

Фармакологический профиль-инженерныхгенно препаратов человеческого неполностью соответствует профилю эндогенного инсулина в н беременности постпрандиаль-ный прирост гликемии наблюдается-90 мин,черезв то время как максимальный пик действия-3наступачпослетподкожногочерез2 введения. Кроме того,еческиечеловинсулины обладают достаточно выс вариабельностью действия. В связи с чем в случае использов интенсифицированного режима -рапииинсулинотепрепараты человеческого инсулина могут оказаться менее эффективны и безопасны.

Таблица 9.9. Препаратынсулина, разрешенные во время беременности

Аналоги инсулина близко имитируютиальнуюпрандсекрецию инсулина, поэт имеют преимущества по сравнению с человеч-инженернымискимиген- ино сулинами. Также при использовании аналогов инсулина отмеча контроль гликемии, связанный с их более предсказуемойчем абсо при их применении значительно снижается риск гипогликемий,

Ведение родов при гестационном сахарном диабете

ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родора кесареву сечению. Родоразреше-ние при ГСДесообразноцел проводить не по 38-39 нед гестации, оптимальным методом являются естественн гликемии. Показания к плановому кесареву сечению при ГСД я

671

общепринятыми в акушерстве. Во избежание родового травмати расмотреть вопрос применения планового кесарева сечения пр выраженных признаков диабетической фетопатии.

Послеродовое наблюдение

В случае, если пациентка находилась на инсулинотерапии,- ср разрешения инсулин отменяютпервых.В течение2 сут после родов необхо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с це возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска последующие беременности2типаСДв будущем. Женщины, перенесши должны находиться под постоянным контролем со стороны -эндо гинеколога.

Через 4-12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассифика-ции степени нарушения углеводного обмена.

Пациенткам, перенесшим ГСД, рекомендуется модифицировать о соблюдать диету, направленную на снижение массыбъемтела, расш физической активности с целью профилактики развития СД 2 т

Следующую беременность необходимо планировать для минимиза факторов риска повторного развития нарушения углеводного о

Литература

1.Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Гурьева В.М. и др. Ожирение и патологическая прибавка массы тела в патогенезе акушерских осложнений при гестационном сахарном диабете// Акушерство и гинекология. 2012. Спец. выпуск. С. 36-42.

2.Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. 2012. № 4.С. 4 - 10.

3.Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова (8-й выпуск) // Сахарный диабет. 2017. Т. 1. С. 120-122.

4.Blumer I., Hadar E. et al. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 98, N 11. P. 4227-4249.

672

Глава 10. Ревматология

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Метилпреднизолон

Дексаметазон

Противомалярийное средство

Гидроксихлорохин

Иммунодепрессанты

МетотрексатАзатиопринЦиклоспоринМикофенолата мофетилЦиклофосфамид

Генно-инженерные биологические препараты

Инфликсимаб

Адалимумаб

Этанерцепт

Белимумаб

Ритуксимаб

Антикоагулянты

Варфарин

Низкомолекулярный гепарин

Иммуномодуляторы

Внутривенный иммуноглобулин

Нестероидные

противовоспалительные

препараты

ДекскетопрофенИндометацинНапроксенНимесулид

Анальгетики

Парацетамол Трамадол

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Сульфасалазин

Антибактериальные препараты

ДоксициклинАзитромицинЦипрофлоксацин

Салициловая кислота + цинка оксид - порошок для наружного применения

Витамины и витаминоподобные cредства

Кальцитриол капсулы

673

Ревматоидный артрит

Ревматоидный атритхроническое(РА) системное иммуновоспалительно заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развит прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставны проявлениями.

Эпидемиология

Распространенность РА среди взрослого населения-3%составляет.При этом 0,5 женщины болеют чаще мужчин (3:1). Заболевание встречается группах, в том числе у детей.

Этиология и патогенез

Этиология РА не установлена. Предполагают, чтоетсязаболевание результате сложного взаимодействия генетических и внешнеср качестве потенциальных этиологических факторов прежде всег инфекционные агентыВЭБ, парвовирус В19, вирусы краснухи, герпе ретровирусы, лентивирусы,НК-онковирусыР типов С и В и др. Считаетс место пнервичнаяфицированность,ин а реактивация латентной виру в результате дефекта иммунитета.

В основепатогенеза РА лежат сложные, многоступенчатые нарушения ответа, следствием которых является развитие самоподдерживающег аутоиммунного воспаления. В процессе клинически латентного воспаления в синовиальной ткани создаются условия для ее п результате чего отдельные ее компонентыютв контактвс упас иммунокомпетентными клетками. В нормальных условиях органи собственным антигенам. При РА эта толерантность по неизвес утрачивается, и возникает аутоиммунная реакция по отношени собственных суставканейых. тИменно развитие такой реакции означ начало РА. Дальнейшее поддержание хронического воспаления двумя возможными механизмами:

■реакцией нормальных иммунокомпетентных клеток на изменивш антигены или

■реакцией изменившихся в ходе мутаций петеиммунтныхоком клеток на нормальные аутоантигены.

Нельзя исключить возможность сочетания этих механизмов у о пациента на разных стадиях болезни.

При РА воспаление не может обеспечить элиминациюртритогеннопервичног-го» антигена, вследствие чего происходит персистенция поврежда фоне патологически активных воспалительных реакций-. Все эт низации воспалительного процесса и, как следствие, к дальн тканей и шениюнару функции суставов.

Основной патогенетический механизм РА связан с патологичес системы иммунитета, которая характеризуется преобладанием- хелперов-го1 типа (Th1), нарушением баланса между синтезом-тельных п (ФНОα, ИЛ-1 и др.) и антивоспалительных-10 др.(ИЛ)цитокинов. При это ранних стадиях РА ведущее значение-клеточнымпринадлежитнарушениям,Т то поздних стадиях болезни начинают преобладать автономные,- н клеток патологическиеессы,процвозможно, связанные с взаимодейств синовиальных клеток и компонентов внеклеточного матрикса.

674

Следствием активации-хелперов,Т моноцита-макрноофагальных клеток, прод цитокинов и других сложных процессов является поликлональнклеток, что приводит к синтезу аутоантител и образованию им Одним из таких аутоантител, образованных-фрагменту собственногокFc IgG,

является рф. Причина образования РФ до сих пор остается не при РА изменен и обладаетутореактивностью. Нельзя исключить, что продукции РФ является излишняя активность иммунокомпетентн могут воспринимать нормальный IgG как чужеродный и вырабат

Образование иммунных комплексов-IgG ведетРФ ивациикакт системы комплеме продукты которой (мембраноа-такующий комплекс-С9 иС5анафилоток-сины С3а и С5а) обладают выраженным провоспалительным и цитотоксическиалом, что способствуетциихронизавоспаления, деструкции хряща и костейри.

РА обнаруживается более 20 видов различных аутоантител [АТ антинуклеарному фактору (АНФ), АТ к протеинам, связанным с кислотой, АТ к нативному-гоколлагенуи-го2 типа,1 АТ к гистонам, антицитоскелетные АТ (АТ -ментину)к актину,антинейтрофильныеви АТ,- анти цитруллиновые АТ]. Часть из них также принимает участие в комплексов, часть обладает прямым повреждающим действием. вышеописанных АТ в патогенезе и диагностике РА не совсем я

Фундаментальное значение в патогенезе РА имеют дефекты апопт (запрограммированной клеточной гибели)мунокомпетентныхим клеток, наруш нормальных механизмов клиренса-тозныхапопклеток и иммунных комплек кровяного русла.

Классификация

Согласно -МКБ10 (табл.10.1), РА отнесен к XIII классу-мы-шечной«Болезни системы и соединительной ткани», группе «Воспалительные-M14). ар Выделены серопозитивный РА (М05) и другие ревматоидные арт которым отнесен и серонегативный РА.

До последнего времени в России в клинической практике исполь классификация РА (1979 г.), в которой -анатомическаявыделялиськлиникоформа заболевания, его иммунологический вариант (серопозитивный, степень активности (отентгенологическая0 до 3), р стадия по классифик Штейнброкера, -4)ФК. (1

В 2007 г. Ассоциацией ревматологов России был принят новый проект классификации РА.

Рабочая классификация РА

1. Основной диагноз.

■Ревматоидный артрит серопозитивный(М05.8).

■Ревматоидный артрит серонегативный(М06.0).

Таблица 10.1. Классификация ревматоидного артрита по Международн классификации болезней-го пересмотра10

675

■Особые клиническиформы ревматоидного артрита: синдром Фелти болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).

■Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9).

2. Клиническая стадия.

■Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

■Ранняя стадия: длиностельболезни до 1 года.

■Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при нали симптоматики РА.

■Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выр суставов-IV(IIIрентгенологическая стадия).

3. Степень активности болезни*.

■0 - ремиссия (DAS28 <2,6).

■1 - низкая (DAS28-3,3)2,6.

■2 - средняя (DAS28-5,1)3,3.

■3 - высокая (DAS28 >5,1).

4.Внесуставные (системные) проявления (ревматоидные узелки,васкулит,кожный генерализованная амиотрофиядр.).

5.Инструментальная характеристика.

■Наличие эрозий (по данным рентгенографии, возможно МРТ, У эрозивный.

■Рентгенологическая стадия-брокеру,(по Штейнмодифицированная):- I околосуставной остео- признакиороз;II

I стадии и сужение суставнойи,единичныещел эрозии (допризнакипяти); III

II стадии и множественные эрозии, подвывихипр знакисуставов;III стадииIV костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика - обнаружение АЦЦП.

■АЦЦП-позитивный.

■АЦЦП-негативный.

7. ФК.

676

■1 - полностью сохранены профессиональная и непрофессиональн способность к самообслуживанию.

■2 - ограничена профессиональная деятельность.

■3 - ограничены профессиональная и непрофессиональная деятел способность к самообслуживанию сохранена.

■4 - ограничены все виды деятельности, в том числе способнос самообслуживанию.

8. Осложнения: остеонекроз, системный остеопороз, туннельные си вторичный системный амилоидоз, вторичный артроз,-ак-подвывихи сиальном таве,сус в том числе -стией,миелопанестабильностью шейного о позвоночника.

Оценка активности заболевания (Disease Activity Score) по рекомендациям Европейской Ревматологической Лиги (EULAR):

DAS28 = 0, 56 × (БС28) +0,28 × (ПС28) +4 0,70×(ОСЗ),× ln(СОЭ) + 0

где ПСчисло припухших суставов;- число БСболезненных суставов;- оценкаОСЗ состояния здоровья пациентомВАШ (см)по.

Индекс DAS используется как метод оценки активности РА и к терапии. Автоматический расчетпроизвестиDAS28 можнона сайтеdas- www. score.nl.

Клиническая картина

Течение болезни складывается из нескольких последовательныранней, развернутой и поздней, каждая из которых имеет ностисвои.клинич Суставной синдром является ведущим в клинической картине Р

Ранняя стадия РА - условно выделенная,-патогенетическаяклинико стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, преобладанием экссудативных изменеаженнийых суставахпор и частым атипичным течением. Выделение понятия «ранний РА» связано настоящее время представлениями о патогенезе болезни и нео проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может деб как«недифференцированный артрит».

Более чем у 70% больных развитию стойкого артрита предшест называемыйдоклинический период. Наиболее частымиранн ми симптомами являются: полиартралгии (33%), немотивированная

утомляемость/слабость (21%), чувство топнемения(13%),кистей/смиалгии (12

Чаще других первыми в патологический процесс при РА вовлек (35%) и коленные (35%) суставы, что является типичным для Плечевые суставы первыми поражаются в 20% случаях. Первичн суставов стоп отмечается-30% пациентову10 .

Развернутая стадия РА - заболевание с отчетливо выраженной симптома длительности болезни более 12 мес. Суставной синдром имеет симметричный и полиартикулярный характер с преимущественны проксимальных межфаланговых,но-фаланговыхпяст суставов кистей, плюснефаланговых суставов стопсуставови других.Типичным является выя признаков высокой лабораторной активности, обнаружение РФ множественных эрозий по дангенографииымрент суставов.

677

■ RS3PE-синдром (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema) -

ремиттирующий серонегатив-ный симметричный синовит с «подушкообра оттеком тыла кисти поксерскойтипу «боперчатки».

■ Синдром Каплана - сочетание РА с узловым пневмокониозом. Вперв у больных силикозом шахтеров, но впоследствии обнаружен и пневмокониозах.

■ Синдром Шегрена - поражение слезных и слюнных желез с развитие кератоконъюнктивита и паренхиматозного паротита.

Диагностика

1.Оценка субъективных симптомов (жалобы, анамнез заболева

2.Общий осмотр с оценкой возможных внесуставных проявлений

Обследование суставов с определением числа болезненныхтавов и п подсчетом индекса DAS28 -score(www.nl). das

3. Лабораторные исследования.

■Клинический анализ крови.

■Биохимическое исследование крови (общиймочевибелок,наАЛТ,креа-тинин,АСТ, натрий, калий, глюкоза, ХС).

■Общий анализ мочи.

■Определение СРБ, РФ.

■Исследование синовиальной жидкости-/олигоартрите(при моно крупных сус

Дополнительно.

■ АЦЦП, АНФ, иммуноглобулины крови (IgG, IgM, IgA).

4. Инструментальные исследования.

■Рентгенография кисти, стоп и других пораженных суставов.

■Рентгенография груднойДополниклеткиельно. .

■Остеоденситометрия (ДЭРА поясничного отделаи проксимальногозвоночник

отдела бедра) у больных с высокимеопоррискомзаост.

■МРТ суставов (на ранней стадии РА).

■УЗИ суставов.

■ЭГДС у больных, длительно получающих НПВП или ГК. Диагностика РА базируется на критериях, предложенных экспе

Диагностические критерии РА (ACR, 1987 г.).

1.Утренняя скованность >1 ч.

2.Артрит трех и более суставов.

3.Артрит суставов кистейледующих(однойизгруппс суставов:пястных,лучеза пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов).

4.Симметричный артрит.

5.Ревматоидные узелки.

679

6.Обнаружение РФ в сывороткекрови.

7.Рентгенологические изменения суставов, характерные для Р

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии- с

го по-й 4должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. критериев составляет-94%, а 91специфичность89%.

Для диагностики ранних стадий РА могут быть использованы к критерии EULAR 2010 г. (табл. 10.3).

Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее

Таблица 10.3. Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2 г.

Дифференциальная диагностика

Тщательного дифференциального диагностического поиска треб недифференцированным артритом. Клинические варианты недифф артрита дующиесле.

■Олигоартрит крупных суставов.

■Асимметричный артрит суставов кистей.

■Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей.

■Мигрирующий нестойкий полиартрит. При наличии-/олигоартритау больного необходимо исключить:

■острый подагрическийартрит;

■псевдоподагру;

■септический артрит;

■инфекционный артрит (гонококковый, хронический грибковый

■остеонекроз;

■внесуставную опухоль кости;

■посттравматический артрит;

■другие ревматические заболевания.

680