3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Таблица 9.4. Окончание

661

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабетэто (ГСД)заболевание, характеризующеес гипергликемией, впервые выявленной во времяе беременности, соответствующей критериям манифестного СД.

Вариантом нормы для беременных является уровень глюкозы ве натощак<5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе<10,0 ммольПГТТ/л, а через - 2<8,5ч ммоль/л (что при уровне >7,8 ммоль/л соответствуетременных)НТГ(таблу неб.9

Таблица 9.5. Нормальные значения глюкозы венозной плазмы во вре

Эпидемиология

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у б которым встречаются врачи разных специальностей. Это обусл увеличением числа беременных с данной патологией, связанно заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его

Распространенность ГСД зависит от этнического состава насе распространенности СД 2 типа в популяции и используемых пр в Европе осложняет-6% добеременностей,4 ША - вдоС3,5-17%, при этом он чащ развивается у латиноамериканцев и афроамериканцев. В Росси немногочисленные работы по оценке распространенности ГСД, недостаточно налаженным скринингом для выявления данного з данным некоторых авторов, распространенность ГСД в нашей ст 7% случаев. Примерно у 25% женщин, перенесших ГСД, в дальн манифестный СД. Женщины с ГСД имеют больший риск развития беременности в сравнении с ибеременнымбез диабета.

Этиология и патогенез

Любая беременность является «диабетогенным фактором»,ясобой пред физиологический стрессовый тест для функциональных возможностей-клеток β поджелудочной железы, так как во время беременности создае предпосылок для снижения чувствительности к инсулину.

Физиологическая беременность характеризуется двумя важными гомеостазе глюкозы.

662

1.Беременность можно охарактеризовать«ускоренногокак состояние голодания», так как-заизнепрерывной передачиюкозы кглплоду и плаценте посредством транспортеров глюкозы-1 и GLUT-3GLUTпроисходит быстрая утилизация глюкозы матери. В данный период уровень глюкозы у небеременных, в то время как липолиз и кетогенез активир

2.Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена прогестерона), а также повышение образования кортизола кор одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта ин разрушение инсулина почками яи инсулиназыциактив плаценты приводят время беременности к состояниюфизиологической ИР с компенсаторной гиперинсулинемией.

У некоторых беременных ИР, сопровождающаяся повышенной пот инсулине, превышает функциональный-клетокрезервподжелудочнойβ елезы,ж выявляет скрытые дефекты инсулинового аппарата, что в итог развитием ГСД.

Кроме того, к более редким факторам, влияющим на развитие время беременности, относятся генетические дефекты, сопров изменениемствительностичув к инсулину в инсулинзависимых ткан дефекты белков, передающих сигналы инсулина, моногенные ва

Результатом ИР и недостаточной секреции инсулина для ее пр повышение концентрации в плазмелюкозы,кровисвободныхг жирных кислот некоторых аминокислот и кетонов.

Между приемами пищи выраженная ИР сопровождается избыточны глюкозы печенью, что служит главной причиной тощаковой гип беременных. После еды выраженная ИР нижениюспособствуетопосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями, что приводит к чрезм постпрандиальной гликемии.

К основнымфакторам риска развития ГСД относят:

■возраст старше 30 лет;

■избыточную массу тела/ожирение;

■СД 2 типа у близкихдственников;ро

■ГСД в анамнезе;

■НТГ в анамнезе;

■многоводие и/или крупный плод в анамнезе;

■рождение ребенка с массой тела более 4000 г или мертворож

■быструю прибавку массы тела во время данной беременности;

■АГ;

■синдром поликистозных яичников и т.д. Можно отметить, что прег ожирениеодин из ключевых и самых распространенных факторов ГСД, что обусловлено уменьшением числа рецепторов к инсули клеток, приводящим к снижению егоациентокэффектовс.повышеннойУ масс тела действие плацентарных гормонов может привести к усиле ИР, в результате чего риск развития нарушений углеводного 2-6,5 раза, а при ожирении эти показателидо 17%.ещеТакжевышеютсяиме данные о влиянии избыточной гестационной прибавки массы те и развитие ГСД.

663

Клиническая картина

ГСД протекает без симптомов, однако даже невыраженная гипе характерная для данной патологии, определяет высокиеий риски стороны как матери, так и плода, в связи с чем во многих с активный скрининг для его выявления во время беременности.

Метаболические сдвиги в организме при ГСД отрицательно вли беременности и родов, которыетсяхарактербольшимзуючисломакушерских осложнений: невынашивание беременности, преэклампсия, гестацио-

дие, материнский травматизм при родах крупным плодом, увел кесарева сечения, инфекции-дящеймочевывосистемы и т.д.

Угроза прерывания беременности и преждевременных родов встречается-50%в 30 случаев, причем установлена связь между невынашиванием бер материнской гипергликемией.

Многоводие. В его развитии основную роль играют полиурия плод оболочки плодаетв наотвповышенное содержание глюкозы в околоп так как она проходит через плацентарный барьер. Многоводие нарушениями углеводного обмена также связывают с нарушение движений у плода в условиях хронической гипоксии.

Гестоз и гестаицонная АГ связаны с гиперинсулинемией, повышающей симпатоадреналовой системы, приводящей к увеличению реабсо воды в проксимальных канальцах почек, к повышению чувствит вазоконстрикторам.

Основнымиичинамипр родоразреше-ния путкесаревам сечения у беременных с ГСД являются крупные размеры плода, цефалопельвическая дис родовой деятельности, дистоция плечиков и острая гипоксия

К перинатальным осложнениям неконтролируемоготноситсяГСД в первую очередьдиабетическая фетопатия, частота которой колеблется от 49 д

Наиболее типичными признаками диабетической фетопатиимакро- явля сомия (вес новорожденного -гоболееперцентиля90 по перцентильнойпа- шка

стозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, гиперемия кожных покровов, петехиальные кровоизлияния, гипертрихоз, висцеромегалия.

Макросомия является основнойдовогопричинойтравматизмаро . Крупныемеры ра плода и его диспропорциональное телосложениетакимисопряженыпроблемами как дистоция плечиков плода, перелом ключицы, паралич Эрба отдела позвоночника, нарушение мозгового кровообращения тр и др.

Диабетическая фетопатия связана с гиперсекрецией инсулинами β-клетками поджелудочной железы плода, возникающей в ответ поступление глюкозы к плоду. Гиперинсулинизм приводит к ус задержке жидкости, нарастанию массы тела плода. У новорожд диабетической фетопатиистонаблюдаетсяча висцеромегалия.

В раннем неонатальном периоде в некоторых случаях возможно развитиереспираторного дистресс-синдрома плода в результате ингибирующего влиянияперинсулинемииги на созревание легочного сурфактанта синтеза лецитина.

Отделение плаценты после родов и резкое прекращение поступ плоду в условиях длитель-ной фетальгиперинсулинемии приводитне- к онатальной гипогликемии. Метаболизм новорожденных с диабетической-

664

патией также может характеризоватьсяокальциемией,гип гипомагниемией,- г билирубинемией, гипоксией.

Чаще всего у детей с умеренно выраженной диабетической фет врожденных пороков развития,-3 мес происходитк 2 полный регресс ее п

Диагностика

В связи с тем, чтоеимеетГСД клинических симптомов и однозначных развития, в нашей стране проводится активное обследование своевременного выявления и начала терапии.

Таким образом, диагностика нарушений углеводного обмена во осуществляется поэтапно в две фазы (рис. 9.6).

665

Рис. 9.6. Алгоритм диагностики гестационного сахарного диабета беременности

Первая фаза: при первом обращении беременной к врачу любой спец сроке -с7 6до 24 нед гестации всемобязательномженщинам в порядке провод одно из следующих исследований.

■ Глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы вено проводится после предварительного голодания в течение не м ч); данное исследование можнори провестидениип первого биохимиче анализа крови.

666

■Пороговые значения глюкозы венозной плазмы натощак≥5,1,для ди

но <7,0 ммоль/л.

■При этом для диагноза ГСД достаточно одного получения ано гликемии на любом срокеностиберемен.Исследуется уровень гликемии венозной плазмы, использование проб цельной капиллярной кр диагноза не рекомендуется.

■При уровне глюкозы плазмы венозной крови, соответствующем постановки диагноза ГСД, втораякринингафазане спроводится. Определе уровня гликированнгемоглобина (HbA1с) с целью диагностики ГСД неинформативно, так как во время беременности физиологичес гликемии натощак, ускорен эритропоэз, короче-рантностипериод .глюкоз

Определение HbA1с может проводиться с целью диагностики ма

Вторая фаза. Всем беременным, у которых не было выявлено наруше обмена на ранних сроках беременности,24-й 28-й неделямимежду(оптимально между -246-й неделями)беременности проводится ПГТТ с 75 г глюкозы

По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагно бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из 3, ко или выше порогового.

Пороговые значения глюкозыплазмывенознойдля диагностики ГСД при пр ПГТТ с 75 г глюкозы: глюкоза венознойчерез 1 ч ≥10,0плазмыммоль/ , через 2 ч ≥8,5 ммоль/л (табл. 9.6).

Противопоказания к проведению ПГТТ:

■индивидуальная непереносимость глюкозы;

■манифестный СД;

■заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасыванияглю синдром или синдром резецированного желудка, обострениеВременные ХП

противопоказания к проведению ПГТТ:

■ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота);

■необходимость соблюдениягого стропостельного режима (тест не про момента расширения двигательного режима);

■острое воспалительное или инфекционное заболевание.

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагно выявления нарушения углеводногомена времяоб беременности. Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углев минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию,- утр 14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен содержать5030 г углеводов. Пить воду не запрещается.

Таблица 9.6. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диа гестационного сахарного диабета

В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курен теста запрещается. ЛС, влияющие на уровеньовиполивитам( глюкозыиныи кр

667

препараты железа, содержащие углеводы,-АБ, -адреномиметики),βГК, β по возможности следует принимать после окончания тестазы. Опред венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохим либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных ср (глюкометров) для проведения теста запрещено.

При получении аномальных значений в нииисходномнагрузкаизмереглюкозой проводится; при получении аномальных значений во второй то не требуется.

Манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности

В том случае, если результат исследования соответнифестноговует ка (впервые выявленного) СД, больная направляется к эндокрино типа СД и решения вопроса о тактике лечения (табл. 9.7).

Таблица 9.7. Пороговые значения для диагностики манифестного (в выявленного) сахарного диабетаеременностиво время б

Если патологические значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов.

При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1с).

В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию, согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.

Лечение

Главным терапевтическим шагом придиетотерапияГСД является, позволяющая добиться снижения ИР.

Основные принципы коррекции питания при ГСД.

■Режим питания беременной с ГСД долженосновныхвключатьприематри пищи- 3 перекуса.

■Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должнысос

45% суточной калорийности -пищи,20-25% белки(1,3 г/кг),–до30%жиры.

■Исключение легкоусвояемых углеводов.

■Ограничение жиров животногопроисхождения.

■Растительная клетчатка-40 г (отруби,30 овощи, злаковые, фрукты). калораж, необходимыйобеспечениядля метаболических потребностей плода, зависит от ИМТ матери до наступления беременности ( рекомендуется уменьшение суточной калорийности-1800 ккал/сут,до 1600 что уменьшает вероятность гипергликемии, но не вызывает кетону избыточной массой тела.

668

На поздних сроках беременности растущему плоду ежедневно, обычному количествуищи(при условии, что до беременности был н ИМТ), необходимо всего 300 ккал.

Таблица 9.8. Рекомендуемая суточная калорийность пищи при геста диабете

Второй важный аспект- расширениелеченияфизической активности, которая должна быть индивидуально подобрана и не должна провоцировать пов стимулировать сократительную активность матки. Необходима наличии у пациентки угрозы прерывания беременности. Беремея дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не неделю, посещения бассейна, йога для беременных, занятия н До и после физических нагрузок необходим контроль гликемии

При своевременной модификации иобразаконсервативнаяжизн терапия эфф в 70-85% случаев.

Самоконтроль гликемии и других показателей во время беременности т неотъемлемой частью в управлении ГСД и включает определени параметров:

■гликемии с помощью портативных(глюкометров)приборо натощак, перед 1 ч после основных приемов пищи;

■контроль кетонурии, особенно при раннем-30гестозенед беременности после 2 (повышение потребности ви инсулинерискадиабетическогоза);кетоаци

■АД;

■шевелений плода;

■массытела;

■ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

Основные цели лечения (немедикаментозного и медикаментозного):

■глюкоза плазмы натощакперед едой/перед сном/натощак/в<5,1 ммоль3 /лч; ночи

■глюкоза плазмы через 1 ч<7,0послеммоль/л;еды

■кетонурия- нет;

■АД - <130/80 мм рт.ст. Самоконтроль гликемии проводитсяобязательно ежедневно несколько рази,в частотасутк самоконтроля гликемии зависит от в на которой находится пациентка.

■Если пациентка только на дието- 4 р/сутерапии(натощак, через 1 ч после основных приемов пищи).

■Если пациентка на инсули- нотерапиименее 7 /сут (переди через 1 ч после основных приемов пищи, на ночь, при необходимости чаще). К

669

постпрандиальногогликемииуровня проводится именно через 1 ч, а н вне беременности. Это связано с ускоренной утилизацией глю беременности.

Приотсутствии компенсации на фоне проведения немедикаменто в управление ГСД инициируютинсулинотерапию.

Показаниями к началу инсулинотера-пии являются:

■ невозможность достижения целевых значений гликемии на фон (повышение няуровглюкозыболее 5,1 ммоль/л утром натощак и7,0более ммоль/л через 1 ч после приема пищи) более-22 недраз наблюдения;втечение 1

■наличие признаков диабетической-топатии пофеданным УЗИ, котораяется явл косвенным свидетельством хроническойкемии.гиперглиИх выявление требует немедленной коррекции питания, дополнительногочерезконтроля2 ч от гл начала приема пищи с целью выявления возможного смещения п при употреблении большого количества жира и белка ои рассмо назначении препрандиального инсулина при выявл(цениилевой гипергл

уровень через 2 ч после еды менее 6,7 ммоль/л);

■впервые выявленное или нарастающее многоводие при установ ГСД (в случае исключения других причинакжемноговодия),косвенно что т свидетельствует о хронической гипергликемии.

Основными ультразвуковыми признаками диабетической фетопатии являются:

■крупный плод (окружность живота плода >75 перцентиля);

■гепато/спленомегалия;

■кардиомегалия/кардиопатия;

■двойной контурголовки плода;

■отек и утолщение подкожножирового слоя;

■утолщение шейной складки.

Принципы инсулинотерапии при ГСД

При повышении гликемии натощак необходима инициация терапи пролонгированного действия.

■При этом стартовая доза базальногонсулина0,1и ЕД/кг массы- 0,2телаМЕ/кг(0,1 при избыточной массе тела до беременности) передвводитсномяоднокрв

22.00-24.00.

■Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением дозы достижения целевого значения щакгликемии. нато

■При дозе базального инсулина более 40 ЕД/сут целесообразн двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% дозы перед продолжительность препарата менее 20 ч).

При повышении уровня гликемии через 1 ч после приема пищи инициация терапии препаратами инсулина короткого или ультр

■Стартовая доза короткого/ультракороткого инсулина12передг е углеводов, вводится-20 минза 15до приема пищи, сопровождающегося постпрандиальной гипергликемией.

■Титрация дозы проводится-4 каждыедняс увеличением3 -2дозыЕД дона 1 достижения целевого значения-прандиальнойпост гликемии.

670