3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■При ППКМП активно изучаются другие биомаркеры-интерферон,(γ асимметричн диметиларгинин, катепсин D, раств-подобнаяримаятирозинкиfms-наза-1, микроРНК146а, пролактин-kDa)16. Два последних считаются патофизиологиче факторами ППКМП. Но определение уровняомаркеровэтихсопряженоби с большими техническими сложностями, а их диагностическая це неопределенной.

ЭхоКГ.

■Снижение ФВ <45% (необходимо для установления диагноза).

■Дилатация ЛЖ отмечается не у всех пациенток с ППКМП, но К является предиктором плохого восстановления функцииЛЖ <30%ЛЖ,. как

■Выявление внутрижелудочковых тромбов.

■Динамическое наблюдение. МРТ.

■Обладает большей точностью в определении объемов полостей желудочковой функции.

■Более чувствительнаыявлениив -внутрижелудочкового тромбоза.

■Оценка позднего усиления сигнала при контрастировании с г дифференциальной диагностике с миокардитом (противопоказанрешения).

Эндомиокардиальная биопсия.

■ Значение в диагностике,ретерапиивыбо и оценке прогноза не устано Возможно применение для исключения острого миокардита в по

Ведение перипартальной кардиомиопатии

В любом случае ОСН у беременной требуется неотложное опред ведения мультидисциплинарной рабочей группой в составе кардиолог интенсивной терапии, акушера, принеонатолога,необходимостианестезиоло кардиохирурга. Выбор тактики (и диагностической, и лечебно состояния и прогноза и матери, иеннплогода/. ESCноворождпре лагает следующий алгоритм действий (табл-лож. .9.21, смтабл.При.9.2, рис. 9

В отсутствие специфической доказательной базы начальное ле аналогично таковому при СН другой этиологии. Общие принцип предусматривают:

■мультидисциплинарный подход (кардиолог, акушер,-реаниматолог,нестезио неонатолог, при необходимостикардиох рург) с оценкой состояния мат

■исключение лекарственных препаратов с фетотоксичностью во беременности и грудноголивания;вскарм

■стандартную терапию СН после отнятия от груди.

Пациенток с кардиогенным-дишоком/карреспираторными нарушениями след госпитализировать в отделения интенсивной терапии. Признаки кардиореспираторных нарушений, требующих госпиталие интенсивной терапии.

■ Нестабильная гемодинамика:

-САД менее 90 мм рт.ст.;

-ЧСС более 130 или менее 45 в минуту.

641

■ Респираторный дистресс:

-ЧДД более 25 в минуту;

-насыщение периферической крови кислородом2) менее 90%(SpO.

Таблица 9.1. Применениерепаратов для лечения сердечной недостаточ беременности и грудном вскармливании (Европейское общество

АВКантагонисты витаминаантагонистыК;АМКР минералокортикоидных рецепторов;- антагонистыАРА рецепторов ангиотензина;- антагонист(ы)АРНИ рецепторов ангиотензина + ингибитор(ы)-лизина; - ББβнеп-адреноблокаторы;и ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;- НМΓ низкомолекулярные гепарины;- новыеНОАКоральные антикоагулянты;- НФ нефракционированный гепаринприменять.+ с ожностью;осторприменять± с крайней осторожностью;- следует избегать (противопоказаны или нет безопасности)- АВК. *противопоказаны в I триместре беременности осторожностью могут применяться-III триместрахво II . Предпочтительны Н

■ Признаки тканевой гипоперфузии с нарушением тканевого газ

-лактат крови более 2 ммоль/л;

-насыщение центральной венозной крови кислородом2) менее60%; (ScvO

-расстройства сознания;

-холодные, влажные, «мраморные» кожные покровы;

-олигурия мене0,5 мл/кг/ч.

На начальном этапе лечение предусматривает нормализацию пр улучшение оксигенации, восстановление гемодинамики (инотро вазопрессоры). Следует рассмотреть срочное родоразрешение бромокриптина.

Восстановление преднагрузки может предусматривать-500какмл введен жидкости за-30 15мин в отсутствие признаков перегрузкиу объемом пациенток с уменьшением объема циркулирующей крови-тальнойна почв кровопотери или агрессивнойдиуретиками),терапии так и внутривенное в

642

диуретиков при наличии застойных явлений. При систолическо рт.ст. следует начать в/в введение вазодилататоров (нитрат

Оптимальная оксигенация предусматривает насыщение капилляр кислордом (SpO2) >95%. Неинвазивная вентиляция уменьшает респи расстройства и может снизить необходимость интубации и лет механической вентиляцией показана при расстройствахсознан стирующей гипоксемии.

При явленияхиогенногокард шока следует стремиться к скорейшему гемодинамики для предотвращения необратимого поврежди тканейния. о Следует рассмотреть назначение препаратов с положительным эффектом и вазопрессоров-за озможных.Из побочныхэффектов катехоламинов предпочтительным инотропным агентомлевосименданявляется,не увеличивающи потребности миокарда в кислороде. Доза препарата,1мкг/кг/чсоставляетеч 24 ч без нагрузочной дозы. Применение добутамина рассматри недоступности левосимендана. Назначения эпинефрина следует Вазопрессором первой линиинорэпинефявляетсярин.

Сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность является осн срочного родоразрешения (кесарево сечение под комбинирован перидуральной анестезией) вне зависимости отти.сроков береме

Рис. 9.2. Врачебная тактика при острой сердечной недостаточност беременности (Европейское общество кардиологов, 2016, с из

У пациенток с ППКМП и ОСН следует рассмотреть назначение2- а рецепторов допаминабромокриптинарепарат.П применяется для прекраще лактации, но продемонстрировано и значимое улучшение функц применении. Поскольку-kDa-субфрагмент16 пролактина рассматривается основных патогенетических факторов ППКМП, пролонгированноеие

643

бромокриптином способно улучшить функцию ЛЖ и прогноз при доза составляет 2,5 мг 2 р/сут, но для достижения максимал эффекта может потребоваться увеличение дозы, а длительност превысить необходимыеркращениядляп лактации 8 нед.

Разработана схема лечения ППКМП с использованием различных-

Рис. 9.3. Общие принципы ведения пациенток с перипартальной кар (Европейское общество кардиологов, 2016, с2 - насыщизменениеями). S кислородом крови из центральной вены (подключичной или ярем менее 70%. Пояснения зированиятексте бромокриптина в зависимости заболевания (BOARD):

■ B (Bromocriptine) - бромокриптинрекомендован всем пациенткам;

644

■O (Oral heart failure medication) - стандартная терапия СН препаратами д внутрь в стандартных или максимально переносимых дозах;

■A (Anticoagulation) - антикоагулянтыбыхотяв профилактических дозах дол сопровождать лечение-криптиномбромо для предупреждения-ботическихтром и тромбоэмболических осложнений (рис. 9.4);

■R (vasoRelaxing agents) - вазодилатато-ры для снижения постнагрузки при более 110 мм рт.ст.;

■D (Diuretics) - диуретики в случае задержки жидкости.

Рис. 9.4. Применение бромокриптина при перипартальной кардиомио (Европейское общество кардиологов, 2019)

Так как терапия бромокриптином ассоциирована с риском-ских тром осложнений, лечениедолжно сопровождаться профилактическим назна гепарина. Антикоагулянтнаятерапия также показана пациенткам с остр значительным нарушением систолической функции ЛЖ (ФВ <35%)

Лечение пациенток с тяжелой острой ППКМП должно проводитьс специализированных центрах с возможностью присоединения уст механической поддержки кровообращения при неэффективности Такие устройства могут быть «мостом к восстановлению», «мо требуется переход на более сложзивную механическуюинва кардиореспираторную поддержку) или «мостом к трансплантаци В выборе устройства механической поддержки кровообращения играет состояние оксигенации органов и тканей. При адекват рассматривается применениерескожныхч (внутриаортальная баллонная контрапульсация, ротационный насос) или хирургических (иск сердца) вмешательств. При нарушенной оксигенации методом- в артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Лечение стабильной сердечной недостаточности

645

После родов и прекращения грудного вскармливания проводитс современным рекомендациям.

Во время беременности предусмотрены следующие ограничения.

■ИАПФ, АРА и ингибиторы ренина во времяотивопоказаныбеременностиизпр фетотоксичности. Если лечение ИАПФ необходимо во время кор следует использоватькаптоприлиэналапр.илАРА противопоказаны при гр вскармливании.

■Гидралазиндлительно действующиеты могутнитра применяться для сни постнагрузки вместо ИАПФ и АРА.

■ББ не продемонстрировали тератогенных эффектов. Несмотря роста плода, ББ показаны всем пациенткам в стабильном сост Предпочтительно примен1-селективныхниеβ ратовпрепа в связи с риском антитоколитического эффекта при2-адренблорецкаде-торовпβ . Препаратом выбора являетсяметопрол.ол

■Диуретикифуросем( иди гидрохлоро-тиазид) используют с осторожность преимущественно при наличии легочного застоя, поскольку пр могут вызвать уменьшение плацентарного. кровотока

■При беременности следует избегать назначения АМКР. Их при (предпочтительно спиронолактона) возможно в период лактаци

■Антитромботическая тер-запиятоксического.Из действия на плод АВК противопоказаны в I триместре беременностирикрайней необходимостип мо быть назначены во II и III триместрах. Предпочтительно при нефракционированного гепарина или НМГ. В связи с отсутствием данных о безопасности при б

не следует назначать НОАК и фондапаринукс.

■Ивабрадинне назначается во время беременности и грудного в дальнейшем препарат рекомендован при персистирующей синусо пациенток возможностьюне увеличения-АБ дои-заы гипотензииβ или усиле симптомов СН.

■Бромокриптинприменяется в послеродовом периоде у пациенток, вскармливающихдьюгру.Помимо прекращения лактации для снижения метаболических запросов и безопасного лечения СН в полном препараты для лечения СН противопоказаныгрудном вскармливании),при ингибирование пролактина рассматривается как специфенияческий м ППКМП.

Так как 16-kDa-субфрагмент пролак-тина может играть роль и в поддержании декомпенсации СН иного происхождения, в перспективе не исключено расширение показаний к его применению на любую сердечную декомпенсацию в послеродовом периоде.

Лечение мокриптиномбро требует назначения антикоагулянтов.

Тяжелая СН ассоциирована с высоким риском жизнеугрожающих Современные рекомендации по лечению ХСН предусматривают им кардиовертера-дефибриллятора пациенткам с симптомами СН и ФВ Л фоне оптимальной медикаментозной терапии (первичная профил документированными желудочковыми аритмиями-мическойгемодина нестабильностью (вторичная профилактика).

646

Пациентки с ППКМПмолодые женщины с возможностью полной нормал функции ЛЖ. Восстановление функции ЛЖ в течение 6 мес посл диагноза и начала лечения отмечается не менее чем в полови отсроченное восстановление. Поэтому ранняя имплантация ИКД

Альтернативой ИКД в -первые6месможет3 быть внешний (носимый)-вертеркарди- дефибриллятор. При отсутствии восстановления на фоне оптим медикаментозной терапии вступают в силу стандартные рекоме же решение об имплантации ИКД на более поздние сроки,ление когд функции ЛЖ уже маловероятно,- подвергать молодых матерей неприемлем ВСС.

При стабилизации состояния и улучшении функции ЛЖ следует уменьшению дозы или отмене диуретиков. Лечение же ИАПФ/БРА антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМР) в стандартных д должно продолжаться не менее 12 мес после полного восстано систолической функции ЛЖ. При полном восстановлении функци переносимости физической нагрузки можно рассмотрепостепенноьболее прекращение лечения-заСНвозможности.Из рецидивов СН даже после восстановления снижение дозы препаратов для лечения ХСН до при мониторировании систолическойЛЖ. функции

Ведение родов при перипартальной кардиомиопатии

При развитии ППКМП во время беременности необходимо тщател наблюдение кардиолога и акушеров.

При стабильной гемодинамике и отсутствии акушерских показа сечению роды предпочтительнее вести через естественныерод ридуральной анестезией. Нет необходимости в раннем родовсп Неотложное родоразрешение независимо от срока гестации пок женщинам с выраженной СН и нестабильной гемодинамикой. Пок сечение под комбинированной спинальнойриду-ральнойи пеанестезией.

После родов после прекращения кровотечения обосновано прим антикоагулянтов у пациенток с очень низкой ФВ ЛЖ, учитывая периферических тромбоэмболий, в том числе в сосуды головно образованиямбатров ЛЖ. В качестве-гулянтнантикоай терапии используют или антагонисты витамина K.

Вскармливание

Отказ от грудного вскармливания у пациенток с тяжелой СН с потребности организма. Прекращение лактации позволяет испо арсенал фармакотерапии СН. В то же время кормление грудью благоприятным физиологическим эффектом и для матери, и для препараты для лечения ХСН не противопоказаны при грудном в Решение о продолжении/прекращениипринимлактаетсяц индивидуально, участием пациентки, с учетом состояния матери и соотношени новорожденного.

Вопрос о безопасности последующих беременностей далек от р Существует общее мнение, что риск ухудшения функциивсех женщин,сердца перенесших ППКМП. Полное восстановление функции ЛЖ к момен следующей беременности ассоциировано с меньшей летальность функцией сердца при последующем наблюдении. При нарушенной последующая беременностьряженасопс высоким риском рецидива ППКМ СН и смерти, беременности следует избегать.

647

На рис. 9.5 представлен сводный алгоритм ведения пациенток зависимости от разной выраженности СН.

Рис. 9.5. Ведение больных перипартальной кардиомиопатией в зависимости от тяжести сердечной недостаточности (Европейское общество ка изменениями)

Литература

1.Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая сердечная недостаточность. http://cr.rosminzdrav.ru/schema. html?id=134#/text.

2.Bauersachs J., Arrigo M., Hilfiker-Kleiner D. et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical guidance from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. 2016. Vol. 18, N 9. P. 10961105.

3.Bauersachs J., Koenig T., van der Meer P. et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. 2019. Vol. 21, N 7. P. 827-843.

4.Koenig T., Hilfiker-Kleiner D., Bauersachs J. Peripartum cardiomyopathy // Herz. 2018. Vol. 43, N. 5. P. 431-437.

5.Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur Heart J. 2018. Vol. 39, N 34. P. 3165-3241.

6.Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C. et al. Current state of knowledge on etiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripar-tum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. 2010. Vol. 12, N 8. P. 767-78.

Пневмония и другие инфекции

Инфекционные заболевания при беременности крайне нежелател лечение инфекционного процесса следует проводить с крайней

648

как можнанестио большой вред развивающемуся плоду применяем антимикробным или другим ЛС, с одной стороны, и подвергнут запоздалому лечению самого инфекционного процесса, угрожае- с другой. При запланированной беременностиважно до зачатия провести целый ряд подготовительных и профилактических мероприятий (см. Прило важно проводить профилактическое лечение тем пациенткам, к хронические заболевания полости рта, верхних ДП и НДП: нес рта,онзиллит, гайморит, хронический фарингит,- трахеобронхи хоэктатическую болезнь, муковисцидоз, БА и др. Для-6 этогомес в до предполагаемой беременности вакцинопрофилактику против Вакцинация от гриппа провегодитсянопротивогриппознойеж поливакцин вирусов гриппа серотипов А1, А2 и В. Для этого применяют в вакцины убитыми субстанциями РНК вируса гриппа «Инфлювак». пневмококковой инфекции применяют либо в виде пневмококков«Пневмо23», содержащей субстанции пневмококков 23 серотипов,-13» - противлибо 13 серотипов пневмококка (см. Приложение 2). В период эпид скопления народа (в общественном транспорте, в магазинах, лечебных учрежденийенских консультаций, поликлиник, стационар пользоваться маской (маску менять-3 ч),каждыестараться2 не посещать общественные мероприятия.

Инфекция ДП, в том числе и при беременности, как правило, развивается на фо сниженного иммунитетапереохлажденияпосле или вследствие прямого больным человеком.

Внебольничные пневмонии могут возникать при воздействии предраспол этиологически значимых факторов, при которых важную роль и условно-патогенные возбудители,агающиесярасп на слизистых оболочка лимфоидных структурах верхних отделов респираторного тракт относятся:Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp.,

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Основной путь распространения инфе нижниеотделы респираторногобронхогенныйтракта.

Чаще всего инфекционное заболевание-3ДПдняв проходитервые1 с призна «банальной простуды»- заложенностьноса, насморк, боль и першение в глотании, легкое недомогание, быстрая утомляемость. Часто субфебрильная температура, лимфаденопатия, головная-гии, осиплостьболь, голоса и непродуктивный кашель. Обычно «банальнаяызваннаяпростуда нетоксичными вирусными штаммами (риновирус,-носинтициальныйаденовирус, ри вирус), при благоприятном разрешении не требует назначения препаратов. До обращения к врачу можно принимать травяные эвкалиптом, роймашк.Лимфаденопатия требует тщательного обслед [анализ крови, иммунологическое обследование на туберкулез инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), -УЗИпри необходим лимфатических желез с последующей пункцией]нное.течНеосложнениеОРВИ длится не более-5 дней4 . Если симптомы ОРВИ приобретают более т в виде интоксикации, повышения температуры тела выше 39 °С боли, боли в мышцах и костях, отсутствия аппетита, то в эт подозревать развитие гриппа. Одним из угрожающих осложнений является развитиепневмонии. Наиболее эффективным в первые 2 сут гри инфекции является применение противовирусных препаратов с ингибирующим действием на РНКосельтамивируса:ирдозе 75 мг 2 р/день ингаляции занамивира.

При ухудшении состояния и сохранении температуры тела38 ° грессировании симптомовацинтоксики,скорее всего, в дальнейшем реч

649

идти о развитииВП или в более тяжелыхобслучаяхатипичной пневмонии на снижения иммунитета. При сохранении высокой температуры до жаропонижающих средств, предпочтение отдаетсея случаипарацетамолу выявления пневмонии у бернезависимоменной, от тяжести течения, тре лечения и наблюдения в условиях стационара (желательно мно участием в лечении терапевта, клинического фармаколога и г практическому врачуажно знатьв правила назначения тех или иных А негативного воздействия на плод в различные сроки беременн случаях приходится осознанно идти на прерывание беременнос

В I триместре беременности (0- 14-я неделя), когдаладкаидет органовзак и сис плода, инфекционные заболевания ДП и контакты с вирусами о нежелательны. Многие микроорганизмы или их токсины могут п плацентарный барьер. При этом инфицирование околоплодных в но такая вероятность существует. При этом нежелательно для разви назначение многих химиопрепаратов, в том числе антибиотико

Существует ряд препаратов,противопоказаныкоторые беременным

в I триместре. Например, такиетилоркакон, умифенов,ирмеглюмина акридонацетат, диоксометилтетрагидроп,иримидинри-мантадин,азоксимера бромиди другие иммунопротективные и противовирусные средстваАцетилцист. ,еинкодеини этил-морфинρ также противопоказаны.

Не используют НПВП, противопоказаны препараты:

■метамизол натрия;

■индометацин;

■ибупроф;ен

■мефенамовая кислота;

■ацетилсалициловая .кислота

Из АГП средством первой линиилоратадинявляется,но он показан к примен только после I триместра.

Если возникает необходимость в приеме антибиотиков, то доп препараты (в тех случаях, когда пользапревышаетпримененияриск ЛСдля плод категория риска В или С):

■аминопенициллины;

■макролидыазитроми( цин, эритромицин);

■цефалоспорины-IIIIпоколения;

■цефалоспорины-лактамазамис β .

При этом показано динамическое наблюдение за течением бере выполнением всех необходимых скрининговых исследований (со гемодинамики, функции почек, печени, ЖКТ, респираторная подд Жизнеспособность плода контролируют результатами УЗИ.

В случае тяжелого осложненного течения ВП при развитии син недостаточности и высокой угрозы жизни для беременнойрываниепрои беременности по жизненным показаниям и применяют развернут терапию в полном объеме с применением антибиотиков резерва действия. В этом случае плод сохранять нецелесообразно, по широкий спектрЛС, обладающих высокой тератогенной активностью, токсических продуктов-за всасыванияиз бактериальных токсинов и ток

650