3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

ККклиренс креатинина.

С целью ГУТ подагры могут применяться 3 группы лекарственн

■ингибиторы ксантиноксидазы, снижающие синтез мочевой кисл

■урикозурические препараты, способствующие повышению экскр кислоты;

631

Рис. 8.6. Алгоритм ведения пациентс ос рым подагрическим артритом

■ производные уриказы, метаболизиру-ющие мочевую кислоту до аллантоин противоподагрические препараты необходимо назначать с низк

632

поддерживаться на протяжении всей жизни больного. В связи отмены ГУТ концентрация мочевой кислоты в крови уже через повышается, высоканостьвероятрецидива артрита даже после длител сохранения целевых уровней мочевой кислоты, у большинства проводится пожизненно.

При первичном назначении ГУТ, в результате колебаний уровн сыворотке крови, возможно увеличениестотыострыхча атак подагры. Этог избежать, назначая препарат с малых доз и постепенно титру перерывов в лечении, а также проводить медикаментозную про острого подагрического артрита-номρ(0,5колхици-1 мг/сут), либоми донизамики НПВП, либо в некоторыхнизкимислучаяхдозами ГК (до 7,5 мг/сут). Таблица 8.15. Стартовая доза аллопуринола в зависимости от функц

СКФскорость клубочковой фильтрации.

Ингибиторы ксантиноксидазы

Аллопуринол является препаратом первой линии. Назначают-нол с низкихаллоп доз (для уменьшения риска обострения) обычно со -100при -мг/сутй4 стадии ХБП (СКФ-29 15мл/мин/1,732) (табл. 8.15). Таблетки следует п после еды, запивать большим количеством воды; суточный диу должен составлять более 2 л. Дозу увеличивают постепенно, 50-100 мг/сут каждые-4 н д2до достижения уровняцелевогомочевой кислоты в крови. Доза-лопуринолаал подбирается индивидуально и может сос 900 мг/сут. Необходимо учитывать функцию почек (см. табл.

Фебуксостат - селективный ингибитор ксантиноксидазы, практичес активность других ферментинововгопури пиримидиновоголизмаметабо.Показан при неэффективности и непереносимости аллопуринола, у паци умеренной почечной недостаточностью. Препарат зарегистрирован мг; сначала назначается доза 80 мг/сут, если в течение мес фебуксостата уровень мочевой кислоты в крови не снижается дозу увеличивают до 120 мг/сут.

Урикозурические препараты на сегодняшний день отсутствуют в государ реестре ЛС. Урикозурические препараты усиливают выведение почками, подавляя обратную реабсорбцию мочевой кислоты. Пр группы препаратов противопоказаноиентов старшеупац 60 лет, при сниже менее 50 мл/мин,-литиазе,нефро а также при экскреции мочевой кис мг/сут-заизриска образования камней.

Пробенецид назначается в дозе 500 мг/ сут в 2 приема с послед дозы через месяц1г/сут,до максимально- 2 г/сут. Применяется длительно течение нескольких лет.

Бензбромарон оказывает сильное-козурическое действие. Он не тольк усиливает выведение уратов почками (тормозит канальцевую р

633

повышает ее выведениекишечник,через подавляет ферменты, участвую синтезе пуринов. Суточная доза-200составляетмг, препарат50 принимается однократно. Дозу можно не уменьшать при умеренной почечной

Лезинурадρ является селективным ингибитором обратногомочевой кислозахваты,а подавляющим активность транспортной системы URAT1, усилива мочевой кислоты в почках. Стартовая и максимальная доза со Прием препарата не рекомендуется, если КК менее 45 мл/ мин почек возникает чаще, если лезинурадρ применяется в качестве монотерапи сопутствующего назначения ингибиторов-зы.ксантиноксидаНе рекомендуется е использовать, если доза аллопуринола составляет менее 300 мг/сут у лиц с КК менее). 60 мл/мин

Таблица 8.16. Побочные эффекты препаратов

Рекомбинантная уриказа (пеглотика-заρ) обеспечивает метаболизм мочевой кислоты до аллантоина, хорошо выводимого из организρ рекомендована.Пеглотиказа только пациентам с тяжелой тофусной формой подагры, у кото достигнуть целевых значений мочевой кислоты в сыворотке с средств ГУТли наличии к ним противопоказанийρ на. сПегодняшнийлотиказа де отсутствует в государственном реестре ЛС.

Коррекция коморбидных заболеваний и состояний. Важным компонентом ведения больных подагрой является коррекция гиперлипидемии, АГ, ги ожирения, отказ от курения. С целью коррекции АГ предпочте лозартану или блокаторам медленных кальциевых каналов, а д дислипидемиифенофибрату или-тинам,ста обладающим умереннымурико зурическим эффектом. По возможностиентамрекомендуетсяпаци прекратить снизить дозу применяемых диуретиков до минимально эффектив заменить применение в качестве антиагрегантной терапии преп ацетилсалициловой кисклопидогты на релилитиклопидин.

634

Осложнения и побочные эффекты

Основные побочные эффекты препаратов, используемыхдагры, в терап суммированы в табл. 8.16.

Литература

1.Боль в суставах: в 2 ч./ Под ред. проф. Н.А. Шостак. М.: ИД «АБВ-пресс», 2019. (Болевые синдромы в практике клинициста; вып. 2). Ч. 1: Остеоартрит, подагра, анкилозирующий спондилит / Н.A. Шостак, А.А. Клименко, Н.Г. Прав-дюк и др. 152 с.: ил.

2.Насонов Е.Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭО-ТАР-

Медиа, 2018. 464 с.

3.Ревматология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей / В.И. Мазуров и др., под ред. В.И. Мазурова, О.М. Лесняк. М.: Е-ното, 2017. 528 с.

4.Секреты ревматологии / Под ред. Стерлинга Дж. Уэста; пер. с англ. под ред.

О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 760 с.: ил.

5. Sidari A., Hill E. Diagnosis and treatment of gout and pseudogout for everyday practice // Primary Care: Clinics in Office Practice. 2018. Vol. 45, N 2. P. 213-236.

635

Глава 9. Ведение соматической патологии у беременных

Указатель описаний ЛС

Агонист D2-рецепторов допамина

Бромокриптин

Петлевые диуретики

Фуросемид

Тиазидные диуретики

Гидрохлоротиазид

Антибактериальные препараты

Аминопенициллины

Амоксициллин

Макролиды

ДжозамицинАзитромицинСпирамицин

Инсулины

Генно-инженерные инсулины человека короткого действия

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Генно-инженерные инсулины человека средней

Продолжительности действия

(НПХ-инсулины)

Инсулин-изофан

[человеческий

генно-инженерный]

Аналоги инсулина

ультракороткого

действия

Инсулин аспартИнсулин лизпро

Аналоги инсулина

длительного

действия

Инсулин детемирИнсулин гларгин

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия- иди(ППКМП)-опатическая КМП, которая развивается в конце беременности или в течение нескольких родоразрешения. Применявшиеся прежде жесткие временныесдо родоврам и первые 5 мес после) утратили актуальность. Поскольку спе

636

диагностических критериев ППКМП нет, она остается диагнозо всего следует иметь в виду декомпенсацию уже имевшихся заб (нередко бессимптомныхилималосимптомных) под влиянием вызванных беременностью гемодинами-ческих изменений.

Беременность сопровождается значительными изменениями гемо призванными обеспечить метаболические потребности матери и

Прогестерониэстрадиолстимулируют образование релаксина. Релакси (полипептидный «гормон родов»,абатываемыйвыр желтым телом яичников) только готовит органы репродуктивной системы к родам. Реце обнаруживаются в том числе в сердце, почках, мозге. Релаксогенезе. Гормоны беременности вызывают в томистемногочисле снижени легочного сосудистого сопротивления и соответствующий рост циркулирующей крови и сердечного выброса. Увеличивается об желудочков. Объемная перегрузка сердца вызывает физиологич миокарда. Объем плазмырдечныйи севыброс достигают максимума-50% (на выше исходного) после 32 нед вынашивания, причем три четве приходятся на конец I триместра. Прирост сердечного выброс беременности обеспечивается увеличением,ударногозатемпостепеннымобъема ростом ЧСС.

Определение ППКМП (ESC, 2019).

1.СН вследствие систолической дисфункции миокарда ЛЖ (ФВ Л

2.Развитие в конце беременности или первые в месяцы после (обычно в первый месяц после родов).

3.Отсутствие других причин СН.

Эпидемиология и факторы риска

Распространенность ППКМП неясна в связи с вариабельностью исследования, диагностических подходов и исследованных поп международных регистров показывают, что ППКМП мире,встречаетсяи клинические ее характеристики сходны, несмотря-экономическиена социальн различия. Заболевание встречается с частотой от 1 на 100 д в европейской популяции от 1:1500 до 1:10 000. В США с 200 рост частоты случаев заболевания с 8,5 до 11,8 на 10 000 живых Увеличение числа случаев ППКМП может быть связанокак с со экономическими факторами, включая рост возраста материнств диагностики.

Скорее всего, истиннаятраненностьраспрос заболевания выше, так как случаи порой рассматриваются как проявления самой беременн одышку и симптомы задержки жидкости).

К факторам риска относят как общие факторы риска ССЗ (АГ, факторы, связанныебер менностью: возраст матери (подростковый лет), многоплодие, многократные беременности, длительное п токолитиков, недостаточное или несбалансированное питание,

Как факторы риска ППКМП рассматриваются воспаление,такжеинфекция,в том числе с аутоиммунным компонентом. У пациенток обнаруживали титры АТ против некоторых белков миокарда, в том числе тяж Обсуждается роль микрохиме-ризма, связанного с попада-ныхиемклфетокаль гемопоэтического происхождения в кровоток матери. Значительну этническая принадлежность. По данным крупного (более 240 0

637

популяционного исследования в этнически разнообразной Южно наибольшая частота ППКМП регистрироваласьаноку (1афронамерик1421 род Риск оставался высоким и после исключения-экономическихсоциальнофакторов женщин азиатского происхождения имел место 1 случай1нана267 4085. Реже всего ППКМП отмечалась у латиноамерикзаболеванк- 1 случай ия на 9861 роды.

Этиология и патогенез

Механизмы поражения кардиомиоцитов при ППКМП остаются неяс Предполагается, что могут иметь значение воспаление, вирус генетические факторы. Частое развитие заболевания в раннем периодеуказывает на возможную роль аутоиммунных механизмов: восстанавливается клеточный иммунитет матери.

Рассматривается роль в патогенезе ППКМП-синтетазы,сердечнойнезрелыхNO дендритных клеток, сердечного дистрофина,-подобных рецепторовToll -like (Toll receptors), дефицита селена, повышающего чувствительность повреждающим воздействиям и активации оксидативного стресс

В настоящее время наиболее принятой является модель комбин антиангиогенных влияний в конце нбедостатременночнойстиипроангиогенн защиты сердца у некоторых беременных. Дисбаланс ангиогенез оксидативным стрессом, активирующим катепсин D. Эта протеа расщепление пролактина до биологически активного-kDa, субфрагме обладающего ангиостатическим и-тическимпроапоптоэффектами. Пролактин-kDa рассматривается как один из основных факторов, инициирующи развитие ППКМП.

Таким образом, ППКМП представляется заболеванием, вызванны несбалансированным оксидативнымстрессом, недостаточностью кардиопротективных и проангиогенных влияний и повышенной э антиангиогенных факторов. Эти механизмы могут быть запущен патологиями во время беременности, такими,-оннаякактяжелаягипертензигес и инфекции.

Клиническая картина

■ППКМП почти у 80% пациенток развивается в первые 5 мес п у 10%- в последний месяц беременности.

■Заболевание проявляется обычными симптомами СН с систолич

ЛЖ. Может не быть дилатациино ФВ ЛЖ,почти всегда ниже 45%.

■Клиническая картина весьма разнообразна и варьируетот бы сирования в течение нескольких дней до вялотекущего течени месяцев.

■Клинические проявления ППКМП соответствуют таковым-ционныхдругих КМП, но заболевание имеет особенности течения. У ряда паци развивается терминальная СН. С другой стороны, возможно сп восстановление функции ЛЖ. Эти варианты течения не характе КМП.

■ФК NYHA может варьировать. Чаще при установлении диагноза паци III-IV ФК. Не исключено, что более ранние симптомы СН приним проявления беременности.

■Описано бессимптомное течение.

638

■ППКМП может манифестировать сложными нарушениями исердечно остановкой сердца.

■Летальность составляет от 1,36 до 30% в разных регистрах.

■Возможно полное восстановлениедофункции80% случаевЛЖ заболевания Обычно оно происходит в первые 6 мес после установления ди лечения.

При остром течениППКМП первоначальное обследование пациентки одновременную оценку проявлений ОСН и подтверждение/исключ

9.1).

Рис. 9.1. Дифференциальная диагностика при подозрении на перипа кардиомиопатию (Европейское рдиологовобщество ка2019, с изменениями)

Клиническая картина ППКМП трудно отличима от таковой миока

Для миокардита характерно острое или подострое начало посл вне зависимости от сроков беременности, повышение уровня т ЭхоКГ систолическая функция ЛЖ обычно нарушена,быть и сохраненаномож т .

Нередко определяется выпот в сердечной сорочке. При МРТ вы отека миокарда. Позднее усиление сигнала при контрастирова (ПУСГ) отсутствует или имеетзный характердиффу. Применение гадолини противопоказаноповышенногоиз риска мертворождения или гибел новорожденного.

Синдром Такоцубо развивается остро во время или непосредст протекавших тяжело или с осложнениямичнодляотмечаетсяплода. Обыболь в груди. На ЭКГ, как правило, наблюдается распространенная, зоне кровоснабжения одной из крупных венечных артерSTилийэлев инверсия зубцаT с удлинением интервалаQ-T. Характерно повышение уровня возможно незначительное повышение уровня тропониновтипичные.При Э локальные нарушения сократимости.

Во время беременности риск ИМ-4повышенраза сравнении3 с небереме женщинами соответствующего возраста. Основная причинатиИМ п

639

спонтанная диссекция венечной артерии. ИМ развивается обыч беременности или в раннем послеродовом периоде. Он может п элевацией сегмеST нтаЭКГ, так и без таковой. В сомнительных с ЭхоКГ (локальные нарушенияократимости). На острое повреждение ми указывает характерная динамика уровня тропонинов. МРТдемо ческий очаг.

Беременностьсостояние гиперкоагуляции с повышенным риском-лий. тр Риск тромбозов и эмболий наиболеем выпосоклеродовомранне периоде и возвращается к исходному уровню через 6 нед. Сдавление ниж увеличенной маткой затрудняет венозный отток от нижних кон способствовать тромбообразованию. В диагностике тромбоза г конечностей ключевую роль играет компрессионное ультразвуковрование.

Повышение уровня-димераD обычно указывает на наличие тромбоза. нормальном течении беременности может наблюдаться-димераповышени почти в 3 раза, а нормальныйтельнепоказаисключает тромбоза.

ТЭЛА проявляется остро развившейся одышкой, болью в груди. наблюдается односторонний отек нижней конечности. Могут бы НУП, тропонина. При ЭхоКГ наблюдаются дисфункция и дилатац обычноохраненас . В неясных случаях могут быть исполь-дозоваяны КТ-ангиография, в послеродовомсцинтиграфияпериоде легких (вентиляция/перфузия).

Эмболия околоплодными водами проявляется одышкой, остро во или непосредственнородповсле.Могут быть повышены уровниНУП. Э дисфункция и дилатацияПЖ.

Преэклампсия и декомпенсация предшествующего гипертензивно сердца с острой левожелудочковой недостаточностью обычно п триместре беременности. ПовышенвеньНУПуро.Характерные-на-ходкиЭхоКГ- гипертрофия миокарда ЛЖ,столическаяд дисфункция ЛЖ, возможна тр систолическая дисфункцияЛЖ.

Во II триместре беременности, когда нагрузка на сердце зна обычно манифестируют иаболеваниядругие з сердца, которые могли до протекать бессимптомно-силимптомнмало- ДКМП любой этиологии, ГКМП. Декомпенсация (даже на фоне лечения) установленных прежде включая врожденные аномалии и приобретенные пороки стиердца, обычно происходит именно во II триместре. Основа дифференцЭхоКГ.

В отсутствие специфических критериев диагноза с абсолютной дифференцировать ППКМП от спровоцированной беременностью и манифестации латентнойне ДКМПпредставляется возможным.

Важные диагностические тесты при перипартальной кардиомиопатии ЭКГ.

■Специфичных для ППКМП-признаковЭКГ нет. Обычно наблюдаются неспецифические нарушения реполяризации, возможны признаки наблюдаются НР (ЖЭС,цательнаямер аритмия)-блокадыи АВ . ЭКГ необходима исключения других причин СН и выявления аритмий. Лаборатор

■Определение уровня -BNP,proBNPNT и тропонина для подтверждениякардиальной дисфункции и оценки прогноза.

640