3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Наиболее эффективным при ОА является сочетаниекологичскихфармаи нефармакологических методов лечения.

Немедикаментозная терапия

■Обучение больных.

■Лечебная физкультура, плавание.

■Коррекция массы тела.

■Использование специальных приспособлений, ортезов (наколе ортопедических стелек и др.).

■Физиотерапия, акупунктура, массаж, бальнеотерапия (сульфи ванны и т.д.).

Медикаментозное лечение

I. Симптоматические препараты быстрого действия.

1.Анальгетикипарацетамол) - для купирования легкого или умеренного синдрома при ОА. Максимальная доза парацетамола не должна

2.НПВП - показаны пациентам, не ответившим на терапию параце Используютсяperкакos, так парентерально,и а также в виде локальной (мази, кремы, гели).

3.Опиоидные анальгетики(трамадол) - применяются при неэффективности плохой переносимости НПВП в течение короткого периода. В п с постепенным увеличениемыдо 200-доз300 мг/сут.

Таблица 8.9. Селективные и неселективные ингибиторы циклооксиге

II. Симптоматические препараты замедленного действия (структурно-модифицирующие средстваSYSADOA):

■хондроитина суильфатглюкозаминв виде моноили комбинированной тер (табл. 8.10);

■неомыляемые соиненияд авокадо/сои (Пиаскледин♠); 300

■диацере;ин

■ препараты гиалуроновой кислотынил, (ОстеСинвиск♠, Ферматрон и др.);

Примерные схемы терапии. Хондроитина сульфат по 750 мг 2 р/сут - первые 3 нед,

затем по 500 мг внутрь 2 р/сут.

Длительность курса - 6 мес. Глюкозамин внутрь по 1500 мг/сут или в/м 2-3 раза в неделю. Курс 4-12 нед, повторяют 2-3 раза в год. Пиаскледин 300♠ 300 мг по 1 капсуле во время еды 4-6 мес. Диацереин 50 мг 1 р/сут, затем по 50 мг 2 р/сут

длительно. Препараты гиалуроновой кислоты уменьшают боль, улучшают функцию сустава, но отмечена большая гетерогенность в оценке исход исследований. В настоящее время применяют низкомолекулярны730 килодальтон) и высокомолекулярные (мол. масса 12 000 к

гиалуроната. Низкомолекулярные и высокомолекулярные препар одинаковые результаты, эффект длится от 60 дней до 12 мес. переносится, очень редко при введении боль в суставе может Производные гиалуроната именяютприОА прдля внутрисуставного введен

Внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК показаны при наличии реактив синовита. Применяютбетаме-тазон (2-4 мг),триамцинолон (20-40 мг),метилпреднизолон (20-40 мг), не более-3 раз 2в год в один сустав.

Хирургическое лечение

■ Эндопротезирование суставов: приентовменяетсяОА-IVу IIIпацрентге-

нологической стадии, при наличии неадекватно контролируемо выраженной боли в течение ≥3 мес, тяжелых функциональных н

■Артроскопические манипуляции (лаваж коленных суставов, уд мыши» и др.).

■Остеотомия.

Профилактика

Профилактика ОА включает выявление и своевременную ортопед врожденных аномалий-двигательногоопорно аппарата, исключение дли статических и механических перегрузок суставов,теланормализац.

Осложнения и побочные эффекты

Основные осложнения терапии ОА связаны с длительным примен выборе НПВП следует учитывать спектр коморбидности,-ный гастрои кардиоваскулярные риски,-токсичностьнефро препаратов данной группы

Назначение НПВП с учетом гастро-интестинального и кардиоваскулярного риска.

1. Обычный желудочно-кишечный риск.

- Неселективные НПВП.

- ЦОГ2-селективные НПВП (при необходимости ИПП).

2. Повышенный желудочно-кишечный риск.

-ЦОГ2-селективные НПВП с ИПП.

-Избегать неселективных НПВП.

622

Рис. 8.5. Алгоритм консервативного ведения больных остеоартрито зависимости от коморбидности (OARSI, 2014)

3. Повышенный сердечно-сосудистый риск.

-Предпочтительно назначение-проксена.

-Избегать высоких дозенакадиклофибупрофена (в сочетании с низк ацетилсалициловой кислоты).

-Осторожно с другими неселективными НПВП.

-Избегать ЦОГ2-селективных НПВП.

Литература

1.Денисов Л.Н., Цветкова Е.С., Голубев Г.Ш. и др. Алгоритм лечения остеоартрита коленного сустава Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) применим в российской клинической практике: совместное заключение ведущих российских специалистов и экспертов ESCEO по остеоартриту // Научно-практическая ревматология. 2016. Т. 54, № 6. С. 641-653.

2.Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М., 2017.

3.Клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». http://mzur.ru/upload/Остеоар-трит.pdf

4.Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P., et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44, N 3. P. 253-63. doi: 10.1016/ j.semarthrit.2014.05.014

5.McAlindon T.E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. // Osteoarthritis and Cartilage. 2014. Vol. 22. P. 363-388.

623

Подагра

Подаграсистемное заболевание, при котором у лиц с ГУ, обус генетическимии/или внешнесе-креторными факторами, происходит отлож кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях, в ре развивается одно или более из клинических(подагрическийпроявленийартрит,

тофусы, уратный нефролитиаз, подагрическая нефропатия).

ГУповышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови мг/дл) у мужчин и >360 мкмоль/л (6 мг/дл) у женщин.

Эпидемиология

Подагрой страдает-4% довзрослого3 населения. Соотношение мужчин составляет 7:1 в молодомасте ивозр-3:1пожилом и старческом. Пик заболеваемости у мужчин приходится-50налет,возрасту женщин6040лет и старше. Возникновение подагры у мужчин молодого возраста о наследственным дефектом пуринового обмена, злоупотреблениеголем, продвинутыми стадиями ХБП.

Этиология и патогенез

Облигатным фактором риска развития подагры является длител ГУ, при которой у части пациентов происходят образование к дальнейшее осаждение (депонирование)периартикулярныхв суставах, тканях внутренних органах. Риск подагры возрастает экспоненциальн концентрации мочевой кислоты; тем не менее, только у 15% п развивается подагра.

ГУ может развиваться вследствие как чрезмернойв(из-запродукции у увеличения распада эндогенных или экзогенных пищевых пурин недостаточной экскреции мочевой кислоты почками, так и соч механизмов. На долю снижения экскреции мочевой кислоты-90% при всех случаев ГУ.

Генетически овленныебусл дефекты ферментов, принимающих участи обмене, являются причинамипервичной ГУ/подагры. Так, наряду с мутациями ферментов, в норме обеспечивающих метаболизм пуриновых осн гипоксантина, ксантина и, в конечномевойкислитоге,ты мочбыли обнаружен мутации в генах, кодирующихрыепереносчикинекото(URAT1, ABCG2, RMP4,

GLUT9A и др.) в проксимальных почечных канальцах, собирател также в ЖКТ, способствующих нарушению процессов реабсорбци мочевойкислоты.

Вторичная ГУ/подагра является следствием других заболеваний, при лекарственных препаратов, воздействия химических веществ (

Основу развития острого подагрического артрита-индуцисоставляет- рованное воспаление. свПослебождениявы кристаллов МУН в полости с фагоцитируются резидентными макрофагами и другими мононукл приводя к развитию воспаления путем активации-3) криопиринаобразов ни( инфламмасом, способствующих образованию-лительнпрогвоспацитокина-1β, IL обусловливающего типичные клинические проявления.

624

Таблица 8.11. Причины, приводящие к вторичной гиперурикемии

Классификация

В развитии подагры выделяют 4 стадии:

■бессимптомная ГУ без депонирования кристаллов МУН;

■бессимптомная ГУ с наличием депозитовлловМУН,кристано без симптомов анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов);

■депозиты кристаллов МУН с текущим (острый подагрический а предшествующим эпизодом подаскогоричеартрита (межприступный перио болезни);

■хроническаяуснаятоф подагра (пациенты с тофусами различной л хроническим артритом, эрозиями по данным инструментальных обследования, функциональными нарушениями).

Клиническая картина

Острый подагрический артрит. Острый подагрический артритетсяхарактеризу быстрым началом (максимальная клиническая картина развивае-24 ч с момента появления первых симптомов артрита), интенсивным

в пораженном суставе, при пальпации сустава определяется в болезненность (симптомостыни»),«пр отмечаются эритема и припухлос периартикулярных тканей. -2В недтчениеотмечается1 полное обратное купирование симптомов артрита. Наиболее часто в патологиче вовлекается первый плюснефаланговый сустав,опныйколенный,суставы,голе средний отдел стопы и, реже, лучезапястный, локтевой суста локтевая и предпателлярная сумки). Поражение суставов нижн моноартикулярный характер поражения наиболее часто встреча стадиях заболевания, а с течением времени отмечается- и полиартикулярныйолиго характер вовлечения.

Межприступный период может быть различнымот нескольких месяцев до не лет. Больные в этот период чувствуют себя здоровыми и не п большинствапациентов следующий приступ наблюдается в течение

Хроническая тофусная подагра. Для этой стадии заболевания характерно хронического подагрического полиартрита, при котором чаще суставы нижних конечностей,уетсяформирдефигурация или деформация с ограничение подвижности в них, и (2) подагрическихочаговое скоплениетофусов кристаллов МУН в виде твердых подко-желтогоныхузловцветабелоразнородн

625

консистенции, локализующихся обычно на,кончикахстопах, пальцевушных раковинах, а также в области локтевой и предпателлярной су

В зависимости от количества суставных тофусов и течения по легкую, умеренную и тяжелую хроническую тофусную подагру (

Таблица 8.12. Клиническая картинахронической тофусной подагры

Сопутствующие заболевания: ожирение, ИР, АГ, гиперлипидемия, ХБП, И часто встречаются у пациентов с подагрой, и их следует иск соответствующим образом.

Поражение почек при подагре занимает важноесто мев клинической картине заболевания, так как именно поражение почек определяет про многих больных. Выделяют следующие-морфологическиеклинико варианты поражения почек при подагре: ■ уратная нефропатия (или хро тубулоинтерстициальный нефрит), характеризующийсякристалотловжениемМУН в почечной стициальнойинтер ткани;

■мочекислая нефропатия (острая) развивается в результате м кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочкахзвитиемоч клинической картины острого почечного повреждения;

■уратный нефролитиаз;

■нефросклероз.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы исследования включают проведение клини крови, биохимического анализаределениемкрови с уровняоп мочевой кисло оценкой функции почек, печени, показателей липидного обмен печеночных ферментов, для выявления хронических заболевани заболеваний печени, СД, дислипидемиилимфопролиферативныхмиело заболеваний. В анализе крови в период острого подагрическо

определяться незначительный лейкоцитоз с увеличением содер повышения воспалительных (СОЭ,маркеровСРБ).

Необходимо помнить, что при остром подагрическомровеньмочевойартрите у кислоты в сыворотке крови может иметь нормальные значения, исследование уровня мочевой кислоты целесообразно проводит время -4(2нед) после стихания подагрической атаки. Однако са использоваться агностикидляди подагры,поскольку является распростране явлением среди населения в целом.

С целью изучения обмена мочевой кислоты необходимо определ экскрецию в моче. На фоне обычной диеты с исключением алко препаратов,ияющихвл на пуриновый обмен, прежде всего диуретик исследования), продуктов питания, изменяющих цвет мочи, оп концентрация мочевой кислоты в суточной моче. На фоне обыч концентрация мочевой кислоты в моче750составляетмг/дл. Концентрация250

626

мочевой кислоты более 800 мг/дл указывает на повышенное об кислоты, а также на возможный избыточный распад клеток.

Золотым стандартом диагностики подагры является выявление аспирате синовиальнойти жидкосилитофусе с помощью поляризационно микроскопии. Пункцию сустава для получения синовиальной жи проводить даже в межприступный период, и для проведения ис достаточно-2 капель1 синовиальной жидкости. Обычно пунктируют суставы, реже I плюснефаланговый сустав. Следует всегда про бактериологическое исследование и окраску по Граму синовиа исключения септического артрита. Материал, полученный при фиксируется в этиловом спирте,линеа .не в форма

Визуализирующие методы диагностики

Рентгенография на ранних стадиях заболевания (острый подагричес межприступный период) является малоинформативной. При остр артрите возможно выявить асимметричный отек околосуставныхтканей.

Типичные рентгенологические проявления развиваются при отл МУН в периартикулярных тканях, хрящах и костях. При этом м круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженные каймой, кистовидныеуглой(крили овальной формы) образования, раз кортикальный костислой (симптом «пробойника»), сужение суставно

ПриУЗИ суставов кристаллы МУН, находящиеся в синовиальной жидко создавать картину «снежной бури», а в результатена свободносажденияй поверхности гиалиновогосимптомхряща «двойного контура» в виде дополнительной светлой линии, параллельной линии перехода в хрящ. При УЗИ также можно визуализировать тофусы, которы гипо-эхогенные сттурукыс тенью и гиперэхо-генным окружением.

МРТ и КТ, в том числе двухэнергети-ческая КТ, позволяют визуализировать тофу расположенные как в мягких тканях, так и внутрикостно. Одн методов лимитировано высокими затратамидоступностьюи ограниченной.

Проведение МРТ является эффективным методом в диагностикенальной локализацией.

В 2015 г. экспертами ACR и Европейской антиревматической л Against Rheumatism - EULAR) предложены классификационныедагкритерииы, представленные в табл. 8.13. Калькулятор доступен в Интерн (http:// goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz). Диагноз достоверным при сумме баллов ≥8.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальнуюиагностикуд проводят:

■с септическим артритом;

■болезнью депонирования кристаллов пирофосфата кальция;

■РеА;

■РА;

■ОА;

■ПсА.

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

627

Целями лечения пациентов с подагрой являются достижение кл улучшения,редотвращениеп рецидивов артрита и поражения внутре лечение коморбидной патологии, улучшение качества жизни па

Таблица 8.13. Классификационные критерии подагры согласно ACR/EU

Оптимальное лечение подагры подразумевает использование как нефармакологических, так и фармакологических подходов и до и специфические факторы риска, стадию болезни (бессимптомн интермиттирующий артрит,ступныймежприпериод, хроническая тофусная

Цель леченияотсутствие хронического течения артрита, приступ при интермиттирующем течении, что может быть достигнуто пр концентрации мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л. Более низ мочевой кислоты в кесывороткрови (менее 300 мкмоль/л, или 5 мг/дл пациентам с тяжелой подагрой (наличие тофусов, хронический рецидивыболее 7 подагрических атак в год).

Больным подагрой рекомендуется диета с низким содержанием исключают продукты с высоким содержанием пуринов (мясо, су грибные бульоны, студень), а также продукты, которые ухудш мочевой кислоты и могут провоцировать приступ подагры (алк особенно пиво, лино,керы,сладкиев газированные напитки, острые приправы, шоколад, какао). Разрешено употребление отварной нежирных сортов, яиц, молочных продуктов, хлеба и мучных и овощей, фруктов, ягод, кофе.

При всех формах подагрычаютназнаобильное питье до 2,5 л в сутки: шиповника, яблок, соков из свежих сырых ягод, фруктов, моч

Медикаментозная терапия

Выбор медикаментозной терапии зависит от клиническойформы условно это пациенты с наличиембез приступовГУ острого артританезе, св ан приступом острогота артрихроническим артритом и наличием тофус

Бессимптомная ГУ не приравнивается к подагре. В настоящее доказывающих необходимость проведения лекарственнойддержаниятерапи у таких пациентов нормоурикемии. Основными методами терапи являются лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищево жизни.

Длякупирования острого подагрического артрита применяются (табл. 8.14)

■НПВП;

■колхицρин;

■ГК.

Лечение острого подагрического артрита, вне зависимости от должно быть назначено как можно раньше, оптимально24 ч вс течен момента развития атаки. Если пациент принимал препараты, с мочевой кислоты, до развития аллопуриострой атакинол, фебуксос( )татих прием не прерывается в течение всего приступа.

Комбинированная терапия, при которой один препарат назнача другой- в профилактической, показанаентам спацитяжелой атакой-10 баллов[≥7 по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ)] при полиартикулярн суставного синдрома и вовлечении более 1 крупного сустава.

Рекомендуемые комбинации:

629

■колхицρин+ НПВП;

■колхицρин+ ГК (per os);

■ГК для внутрисуставного введения + любой из противовоспал Алгоритм ведения больного острым подагрическим артритом пр

После купирования острого подагрического артрита необходим назначении гипоурикемической терапии (ГУТ), направленной н мочевой кислоты роткевсывокрови и предотвращение развития повто подагрических атак. Показаниями для ГУТ являются: (1) реци (два и более приступов в год),тофусов(2) приналичиеклиническом обследо

(3) уратная нефропатия и/или-литиазнефровамнезе,ан (4)-йХБПстадии2 и выше (СКФ менее 90 мл/мин/1,732). Рекомендуется начинать ГУТ после пол купирования симптомов острого подагрическогоне ранее артрита2нед с моме стихания острой атаки.

Таблица 8.14. Фармакологические возможностиенияостроголеч подагрическог артрита

630