3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

преимущественно усиливающиекостео-бразование (ПТГ и его фрагменты, анаболические стероиды, андрогены).

Препаратами для профилактики и лечения остеопороза являютс D, его активные метаболиты и соли кальция (табл. 8.5).

Таблица 8.4. Причины вторичного остеопзророзаслых у в

Таблица 8.5. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина

Недостаточность витамина D (25(OH)D от 20 до 30 нг/мл) - суммарная насыщающая доза колекальциферола

- 200 000 МЕ

611

При выборе терапии учитывают причины развитияпеньостеопороза,и скорость потери массы кости, наличие предшествующих переломов косте пациентов в форме и кратности доставки лекарственного веще противопоказания и ограничения в зависимости от состояния сопутствующих заболеваний.Длительность лечения первичногоне остеоп менее 3, при тяжелом5течениилет. Критерием эффективности терапии снижение частоты новых переломов костей.

Препараты для патогенетического лечения, разрешенные к при включены табл. 8.6.

Показания к госпитализации и хирургическому лечению.

1.Периферические переломы, требующие хирургического лечени является низкотравматический перелом бедра, при котором ре хирургическое лечение в течениес последующейпервых48 ч ранней активиза пациента.

2.Компрессионные переломы тел позвонковраженным сболевымдромомсин (в том числе, для кифопластики).

Таблица 8.6. Препараты для лечения остеопороза, зарегистрирован

Мониторирование терапии остеопороза

613

Контроль за эффективностью терапии осуществляется с помощь инструментов.

1.Контроль запроводитсяМПКомощьюс п ДЭРА, однако отмечено, что с риска переломов опережает увеличение показателей МПК. Иссл не ранее чем через 1 год от начала терапии.

2.Исследование маркеров костного-моделированияре - проводится путем определения маркостеобразоеров-вания (P1NP) и костной резорбции- [β сывороточный-терминальныйС -лопептидте колла-генаотипа1 (βСTX)], котор являются более ранними критериями адекватности терапии.

Литература

1.Остеопороз. Краткое руководство для врачей / О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 224 с.

2.Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Г.А. Мельниченко, Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Н.В. Торопцова, Л.И. Алексеева, Е.В. Бирюкова, Т.А. Гребенникова, Л.К. Дзеранова, А.В. Древаль, Н.В. Загородний, А.В. Ильин, И.В. Крюкова, О.М. Лесняк, Е.О. Мамедова, О.А. Никитинская, Е.А. Пигарова, С.С. Родионова, И.А. Скрипникова, Н.В. Тарбаева, Л.Я. Фарба, Т.Т. Цориев, Т.О. Чернова, С.В. Юренева, О.В. Яку-шевская, И.И. Дедов. 2017 г.

3.Эндокринология. Национальное руководство / Под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. 2016. С. 563-579.

4.Эндокринология: типичные ошибки практического врача / Г.А. Мельниченко, О.В. Удовиченко, А.Е. Шведова. 2016.С. 152-153.

5.Tarantino U., Iolascon G., Cianferotti L. et al. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology // J Orthop Traumatol. 2017. Vol. 18, Suppl 1. S3-S36. doi: 10.1007/s10195-017-0474-7

Остеоартрит

Остеоартрит -(ОА)гетерогенная группа заболеваний различной этио сходными биологическими, морфологическими и клиническими и которых в патологический процесстсяневовлекаетолько суставной хрящ, структуры суставасубхондральная кость, связки, суставная капсу мембрана и периартикулярные мышцы. ОА характеризуется клет деградацией экстрацеллюлярного матрикса всехвознитканейющихсуставна фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются патологи адаптивные восстановительные ответы, включая-ные провоспалителпутииммунно системы.

Эпидемиология

ОА - наиболее распространенное заболевание суставов,омы клиниче которого наблюдаются более чем у 20% населения земного шар официальной статистики РФ, распространенность ОА за послед 35%, а дегенеративные заболевания позвоночника и суставов всех болезней -мышечнойкостно системы. ОА встречается у каждого т пациента в возрасте от 45 до-70%64- старшелет и 65у60лет, причем соотн мужчин и женщин составляет 1:3, а при ОА тазобедренных сус значительно ухудшает качество жизни сябольныходной иизявляетосновных п

614

временной и стойкой потери трудоспособности в обществе. По коленных суставов находится-м местенасреди4 основных причин нетрудоспособности у женщин-м местеи нау 8мужчин.

Этиология и патогенез

Развитие и ессированиепрогр ОА являются следствием взаимодейств биологических, механических, биохимических и молекулярных нарушающих нормальный цикл синтеза и деградации-цитов, компонентовхондро экстрацеллюлярного матрикса суставного хрящасти.субхондраль Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса межд (синтетическими) и катаболическими (деструктивными) процес последних.

Таблица 8.7. Факторы риска остеоартрита

ОА - мультифакториальное заболевание, развитию которого спос многочисленные конституциональные, генетические, локальные факторы (табл. 8.7).

Классификация

Статистическая по МКБ-10

М15 Первичный генерализованныйз.остеоартроМ15.1 Узлы Гебердена. М15 Бушара. М16 Коксартроз. М17 Гонартроз.

М18 Артроз I запястно-пястного сустава.

М19 Другие остеоартрозыКлиническая. классификация ОА

1. Первичный (идиопатический) ОА.

■ А. Локальный (поражение <3 различныхп).суставных груп

-Суставы кистей.

-Суставы стоп.

-Коленные (гонартроз).

-Тазобедренные суставы-троз)(коксар.

-Плечевые.

615

- Суставы позвоночника.

■ Б. Генерализованный (поли-троз):стеоарпоражение >3 суставных груп

2. Вторичный ОА.

■Посттравматический.

■Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (бо болезнь Кашина-Бека, синдром гипермобильности и др.).

■Метаболические болезни (охроноз,-мохроматоз,ге болезнь -ВильсонаКоновалова, болезнь Гоше).

■Эндокринопатии (СД, акром-пегпаратиреоз,лия,ги гипотиреоз).

■Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривление ног позвоночника).

■Болезни отложения кальция-фатная(пирофосартропатия).

■Невропатии (болезнь Шарко).

■Другая патология костей и суставов (асептический,РА, болезнь-жетанекрозПеди др.).

По наличию коморбидных состояний.

1.ОА без коморбидности.

2.ОА с коморбидностью.

Наиболее частые коморбидные состояния: ИБС, АГ, СД, ожирен

В зависимости от локализации, ведущего патогенетического м клинико-анатомической формы заболевания выделяютфенотипыследующиеОА.

■Возраст-ассоциированный.

■Воспалительный.

■Посттравматический.

■Хрящевой.

■Метаболический.

■Биомеханический.

■Генетический.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы ОА.

1.Боль в суставах.

2.Ограничение движений.

3.Утренняя скованность.

4.Крепитация (хруст) в суставах при движении.

5.Дефигурация или деформация суставов.

6.Болезненность при пальпации.

7.Неустойчивость/нестабильность.

616

8. Нарушение функции суставо.Типы боли при ОА.

1.«Механический» тип характеризуется возникновением боли под влия физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, снижением амортизационных способностей хряща и костных под Это самый частый тип болей при ОА.

2.Непрерывные тупые ночные боли чаще в первой половине ночи связаны с стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышени давления.

3.«Стартовые» боли кратковременные-20 (15мин), возникаютслепериодовпо поко проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» суставных поверхностей, на которыхфрагменоседаетыдетритхрящевой и кос деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкив суставной сумки.

4.Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

5.«Блокадная боль» - внезапно возникающая резкая боль, блокирующая суставе, обусловленная периодическимквестраущемлениемхрящасе(суставно «мыши»).

Диагностика

Диагностика ОА базируется на классификационных критериях ОА Американской коллегии ревматологов (ACR) для различных групп суставов, совокупность к-линикоабора-торных и рентгенологичесзнакихов прзаболевания (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Классификационные критерии остеоартроза коленных с

Диагностические критерии ОА тазобедренных суставов. Для постановки диагноза О тазобедренного суставанеобходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех.

1.Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине.

2.Сужение суставной щели.

3.СОЭ ≤20 мм/ч (по Вестегрену). Диагностические критерии ОА коленных суставов (Altman

R. et al., 1986)

Классификационные критерии ОА суставов кистей (ACR, 1990 г.)

1.Боли и скованность в кистях.

2.Увеличение объемалее2 иизбо10 выбранных суставов кистей (дву поражение 2 и 3 дистальных межфаланговых суставов, 2 и 3 п межфаланговых суставов -изапястного1 сустава).

3.Отек <3 пястно-фаланговых суставов..

4.Увеличение объема 2 и болееныхдистальмежфаланговых суставов.

5.Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей.

Диагноз ОА устанавливается при наличии 1, 2, 3, 4 или 1, 2 Чувствительность 92%, специфичность 98%.

Полиостеоартроз диагностируется при наличии осимметричногдвустороннего поражения не менее 4 различных групп суставов, включая дис проксимальные межфаланговые суставы кистей. Данная форма з встречается преимущественно у лиц женского пола-допатиями,сопровож периартритами и -дископатиями.

Спондилоартроз - разновидность ОА с локализацией дегенеративного позвонково-двигательном сегменте позвоночника (в том числе фа

Особенности боли в спине при спонди-лоартрозе:

■боль преимущественно двусторонняя;

■локализуется паравертебрально, а не по средней линии;

■отсутствует при наклоне вперед, но максимально выражена п позвоночника.

План обследования больного остеоартритом

Основные исследования.

■Клинический анализ крови (с определением СОЭ).

■Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, ХС, Л глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ, мочеваяЩФ,кислота,СРБ). кальц

■Исследование синовиальной жидкости (при наличии выраженно с целью проведения дифференциальной диагностики.

■Рентгенография суставов и позвоночника

Дополнительные.

■ РФ и антитела к циклическому-линированномуцитрул пептиду (АЦЦП) в сы крови (для исключения РА).

618

■УЗИ суставов и мягких тканей.

■МРТ суставов и мягких тканей.

■Артроскопия.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методо суставов, позволяющим провести оценку анатомических измене при ОА (рис. 8.4).

■При ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгеновский с переднезадней и боковой проекциях в положении стоя,- для исс теллофеморального суставаснимок в боковой проекции при сгибании.

■При подозрении на ОА тазобедренного сустава рекомендовано проводить рентгенологическое исследование костейватом обоихтаза стазобедренныхзах суставов.

■При ОА мелких суставов кистей рекомендовано проводить обзорную рентгенографию суставов 2 кистей в прямой проекции на одно

У лиц старше 40 лет с болью в коленных суставах, возникающ сопровождающейся непродолжительной утренней скованностью, фу нарушениями, одним или несколькими типичными проявлениями, осмотре(крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава возможен без рентгенологического исследования.

Эрозивный ОА характеризуетсяхондральнымисуб эрозиями в проксимальны дистальных межфаланговых суставах кистей (симптомы «крылье пилы») (рис. 8.4).

Примеры формулировки диагноза.

■Первичный локализованныйостеоартрит. Двусторонний гонартроз, ст Реактивный синовит правого коленного сустава.

■Генерализованный остеоартрит,формаузелковая(узелки Гебердена)и. Буш Двусторонний коксартроз, II стадия, ФН II. ДвустороннийI,ФН IIIго. Посттравматический артроз правого локтевого сустава. Спонд пояснично-крестцового отделов позвоночника. ■ СД 2 типа. Диаб остеоартропатия с поражением коленных и плечевых суставов.

619

Рис. 8.4. Рентгенологическиие остеоартритастад (критерии Kellgren и г.). СтадиясомнительныеI рентгенологические признаки- (а); ста минимальные изменениянебольшое сужение суставной щели, единичн остеофиты (б); стадияумеренноеIII сужение суставноймножественныещели, остеофиты (в); стадиясуставнаяIV щель значительно сужена или отс склероз субхондральной кости, грубые остеофиты (г)

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики требуется при нали флагов» илиимптомовс тревоги:

■выраженное местное воспаление;

■гипертермия и эритема над поверхностью сустава;

■прогрессирующая боль независимо от движения, интенсивная наличии данных симптомов необходимомикрокристаллическиеисключить

артриты, септический артрит, опухолевые заболевания кости и мягких тканей

Полиостеоартрит с поражением суставов кистей необходимо ди сРА. У лиц пожилого возраста возможно сочетание этих двух з

Моно-олигоартритический характер пораженияовтребуетсустависключения заболеваний суставов из группы-гативныхсеронеспондилоартропатий [реа артрит (РеА), псориатический артрит (ПсА), анкилозирующий периферическая форма].

Лечение

620