3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

побочными эффектами были желудочно-кишечные явления, такие как боль тошнота, рвота и диспепсия, как и ожидалось -дочногоспомощью внут устройства, предназначенного для лечения ожирения посредство опорожнения желудка.

Одной из новых широко обсуждаемых методик является также э желудочной артерии. Результаты первых таких операций для с человека былиставленыпред в 2013 г. Ранее данная методика прим остановки желудочных кровотечений. Исследователи обнаружил-ция левой желудочной артерии приводит к снижению выработки гор участвующего в регуляции голода/насыщения,ъясняетснижениечто об массы т Среднее снижение веса у пациентов-9% составилозапервые-6 мес82 после операции и -16%за 2 года. После снижения веса прооперированные в течение как минимум года, никаких осложнений не выявлено выполняется с использованием микрокатетера, в качестве эмбо материала используются сферы из молекул трисакрила, связан желатина.

Литература

1.World Health Organization. Preventing and managing the global epidemic. Report of the World Health Organization on obesity. Geneva: World Health Organization, 2017.

2.International Diabetes Federation. Worldwide definition of the metabolic syndrome. Available at: http://www.idf.org/web-data/docs/IDF_Metasyndromedefinition. pdf. Accessed August 24, 2005.

3.American Association of Clinical Endocri-nologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity // Endocr Pract. 2016. Vol. 22, Suppl 3.

4.Cefalu W.T., Bray G.A., Home P.D. et al. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity: reflections from a Diabetes Care editors' expert forum // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 8. P. 1567-1582.

5.Srivastava G., Apovian C.M. Currentphar-macotherapy for obesity // Nature Reviews Endocrinology. 2018. Vol. 14. P. 12-24. doi: 10.1038/nrendo.2017.122

6.Лечение морбидного ожирения у взрослых. Методические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов и Общества бариатрических хирургов. М., 2016.

7.Transpyloric Shuttle Meets Endpoints for Obesity Treatment - Medscape. Nov 26, 2018.

8.Kim D.J., Raman H.S., Salter A., Ramas-wamy R., Gunn A.J., Weiss C.R., Akinwan-de O. Analysis of weight changes after left gastric artery embolization in a cancer-naive population // Diagn Interv Radiol. 2018. Vol. 24. P. 94-97.

581

Глава 7. Гематологические синдромы

Указатель описаний ЛС

Железа сульфат

Железа сульфат + серин + фолиевая кислота

Железа сульфат + [аскорбиновая кислота]

Железа глюконат

Тотемаρ

Fe-гидроксид-полимальтозат

Железа [III] гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота Железа [III] гидроксид декстран

Витамин В12

Цианокобаламинс Оксикобаламинρс

Витамин В9

Фолиевая кислотас Кальция фолинатс L-метилфолатс

с- ЛС для системного применения.

Анемический синдром

Анемияэто патологическое состояние, характеризующееся сниж гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема кров абсолютного уменьшения в организме.

«Анемияскрытая эпидемия». Понять масштабность проблемы мож многочисленным анемиям как самостоятельным нозологическим фо анемии в виде синдрома при различных заболеваниях. Анемии синдромнаиболее часто встречающаяся в практике врача любой патология системы крови.

Классификация

По этиопатогенетическому признаку выделяют 3 группы анемий.

1.Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

2.Анемии вследствие нарушения кровообразования-ные,(железодефи В12 (фолиево)-дефицитные и др.).

3.Анемии вследствие повышенногорушениякровераз(гемолитические).

В зависимости от величины цветового показателя анемии разделяются на гипохромные, нормохромные, гиперхромныеВ зависимости от. объема эритроцитов анемии могут быть микроцитарными,-ныминормоцитар макроцитарными (табл. 7.1).

По тяжести течения анемии подразделяют:

1)на легкиеколичество эритроцитов-3,5×10крови12/л,3,0Hb 100 г/л и выше;

2)средней тяжестиколичество эритроцитов-3,0×10крови12/л,2,0Hb-1080 г/л и выше;

582

3) тяжелыеколичество эритроцитов-2,0×10крови12/л,1,0Hb- 8055 г/л и выше;

4) крайне тяжелые, угрожающие развитием анемическойколичество комы эритроцитов крови12/л,<10×10Hb<55 г/л и выше.

Таблица 7.1. Классификация анемии по эритроцитарным индексам

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия- клинико(ЖДА)-ге-матологический синдром, связ нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита желез фоне различных патологических(физиологических) процессов и проявля признаками анемии и сидеропении.

Эпидемиология

ЖДА встречается в практике врача любой специальности, сост всех анемий. В мире ЖДА страдают около 700 млн человек. Пр детородногвозраста в западных странах в той или иной степен дефицитом железа. В России ЖДА выявляется-30% населенияу 6 .

Этиология и патогенез

ЖДА часто является синдромом, осложняющим самые разные заб Развитие ЖДА связано с физиологичюжескойлеза рольворганизме и участ в процессах гемопоэза и тканевого дыхания. Установлено, чт из общего количества-5железаг у мужчин(3 -4 ги у3 женщин) 57,3% находит эритроцитах,- в32%органах-депо (печень, селезенка,ыймозг)костнв виде ферритина и гемосидерина,- в железосодержащих10,5% тканевых фермент 0,2% составляет транспортное железо, циркулирующее в сывор трансферрина. При отрицательном балансе обмена железа внач железо изо,депзатем возникает дефицит железа, который проявл ферментативной и дыхательной функции в тканях,ЖДАи .затем раз

Группы риска по дефициту железа: женщины детородного возраста, берем подростки, дети-3 лет,1 лица пожилогоарческогои ст возраста. Наиболее ч факторы и причины развития железодефицита у взрослых предс

Факторы развития железодефицитных состояний: хронические кровопотери, повышенная потребность в железе, нарушенное всасывание,пление сн с пищей.

Таблица 7.2. Наиболее частые причины дефицита железа у взрослых

Клиническая картина

ЖДА проявляется симптомами гипоксии, характерными для всех состояний, и симптомами сидеропении, которые весьма разноо только дефициту железа (табл. 7.3).

Выделяют несколько этапов развития дефицита железа

Предлатентный дефицит железа можно выявить в группах риска. На э нет никаких клинических признаков дефицита железа, однако определить повышение абсорбции трехвалентногокотороежелезаможетв ЖКТ превышать 50% (в норме-15%). 10

Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением запасов жел организме и развитием сидеропен-ского ичендрома. Значения гемоглоби сыворотки крови остаются в пределах нормы, однакорацияснижаютс железа в сыворотке крови и показатели содержания железа в признаками развивающегося тканевого дефицита железа являют

■мышечная слабость, повышенная утомляемость;

■недостаточная концентрация внимания;

■снижение трудоспособности;

■психологическая лабильность;

■ГБ по утрам;

■пониженный аппетит;

■повышенная предрасположенность к инфекциям.

Ведущей жалобой является мышечная слабость, наблюдающаяся большинства больных. Слабость часто является первымания,симпто заставляющим больного обращаться к врачу. С мышечной слабо имеющиеся у некоторых больных такие клинические проявления позывы, неспособность удерживать мочу при кашле и даже ноч

ЖДА. Если не принимаются меры, направленные на профилактику раз дефицита железа в группах риска, не компенсируется дефицит стадиях, развивается ЖДА. Диагноз устанавливается при уров 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин.

Выделяют 4овныхосн группы органов, в которых проявления гипос максимально:

■кожные покровы, придатки кожи и слизистые;

■ЖКТ;

■нервная система;

■сердечно-сосудистая система. Клиническимисидеропроявлениями-

пенического синдрома являются жалобы ыхбольнна жжение в языке, затруд глотания сухой и твердой пищи, извращение вкуса в виде пос употреблять несъедобные вещества (мел, зубной порошок, уго пристрастие к необычным запахам (керосин, бензин,смотрелаки, кр

584

больных обращает на себя внимание бледность видимых слизис кожи, могут быть трещины на руках и ногах, «синева» склер изменений роговицы. Типичными клиническими проявлениями ги являются ломкостьлоистость ногтей,их поперечная исчерченность, а у больных они становятся плоскими, принимая вогнутую ложкооб (койлонихии), интенсивное выпадение волос, их истончение и В углах рта часто отмечаются изъязвления,ещиныс воспалительнымтр валом (ангулярный стоматит). При осмотре полости рта у некоторых определяться покраснение языка, атрофия сосочков.

Таблица 7.3. Основные синдромы, характерные для железодефицитно

При исследованиичносерде-сосудистой системы могут появляться признакианемического синдрома: тахикардия, диастолическая дисфункци с нарушениями процессов расслабления, артериальная гипотон шум над всей областью сердца. Нередко больныесявпервыекврачуобрав связи с такими неожиданными и вызывающими у них обеспокоен как обморочные состояния.

При дефиците железа пациенты могутастенжало-ватьсяневротическиена нарушения: снижение памяти и умственной работоспособности, на

мышления, повышенную утомляемость, ГБ. Выраженность астени скорости снижения уровня гемоглобина. Больные часто хорошо анемии, особенно женщины, свыкаются со своим недомоганием, переутомлению, психическимским физиченагрузкам.

В практике терапевта больные нередкочастымиобращаютсяпростудными заболеваниями: ОРВИ, обострение хронических очагов инфекций (т синуситов). Среди таких больных встречаются случаи бессист противовирусныхтибактериальныхан препаратов.

Выраженная и длительно протекающая анемия может быть причи диастолической дисфункции ЛЖ с соответствующими-эхокардиографиклинико- ческими признаками. При наличии выраженной анемии могут по ХСН, а лучаевс предшествующей ХСН последняя может усугублять

585

рефрактерной к лечению. В ряде случаев, особенно у пожилых стенокардитические жалобы являются ведущими в клинической чем больные госпитализируютсягнозомс «нестабильнаядиа стенокардия».

Диагностика

■Снижение концентрации гемоглобина.

■Нерезкое снижение количества эритроцитов.

■Цветовой показатель ниже 1,0)0,85. (норма

■MCV <82 фл.

■MCH ниже 24 г.

■MCHC <31,5 г/длМикроскопическое. исследование мазка периферической

крови: отчетливаяги-похромия (характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает бубли Преобладаютмикроциты - эритроциты уменьшенного размера, отмечаютсяанизоцитоз (неодинаковая ина)величпойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов.

Определение степени запасов железа в организме.

Определение ферритина сыворотки является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа:

■норма для мужчин- 20-350 мкг/л;

■норма для женщин- 10-150 мкг/л. При- снижениеЖДА уровня ферритина сывороткиИсследование. сывороточного железа:

■норма для мужчин- 0,6-1,7 мг/л- 30(13мкмоль/л);

■норма для женщин- 0,5-1,6 мг/л- 25(12мкмоль/л).

При ЖДАсывороточное железо снижено, часто значительно.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает степень «голодания» сыворотки.

Норма - 30-85 мкмоль/л.

При ЖДА значение показателя увеличивается.

Латентная железосвязывающая способность сыворотки (вычисляется по форм ОЖ СС - Fe сывороточное) в среднем50,2 кмольравна.

При ЖДА показательувеличивается.

Два последних теста редко используются в клинической практ

Отношение показателя железа к ОЖСС, выраженное в степеньпроцентах

насыщения трансферрина железом (норма 16-50%).

Для ЖДА характерно снижение данного показателя.

Дифференциальная диагностика

Надо помнить, что не все гипохромные анемии являются желез 7.4). Существует группа анемий, при которых содержание жел пределахнормы или даже повышено. К сидероахрестиним относят-ческие

анемии (от гречsideros. - железо,achrestos - бесполезный, тщетный). Связаны нарушением синтеза гема, не происходит включения железа в

586

Существуют идиопатическая,дственнаянасле и приобретенная формы это анемий. Причиной приобретенной формы могут быть свинцовая воздействие некоторых медикаментов (парааминосалицизониалзидовая), к миелопролиферативные заболевания.

Талассемия относится к группе наследственных гемолитических а нарушением синтеза -глобинабелковой части гемоглобина. Характериз признаками гемолиза (ретикулоцитоз,повышениенепрямого билирубина, ув селезенки).

Фактически идет речь о сидероахрезии, то есть неиспользова результате дефекта ферментов, участвующих в синтезе гема, нарушения процесса построения молекулыз-загемоглобинапатологии -егои гло биновой части.

Анемии, связанные с хроническими заболеваниями (туберкулез, онкология, с Одним из основных в патогенезе является перераспределение макрофагальной системы, которая активизируетсяПосколькупри заболев истинного дефицита железа нет, то оправданно говорить о железоперераспределительных анемиях.

Таблица 7.4. Основные дифференциально-диагностические различия гипохр анемий

Лечение

Устранение этиологических факторов

Успешная ликвидация дефицита железа и излечение ЖДА возмож устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

Лечение железосодержащими препаратами

Без применения препаратов железа устранить анемию и дефици невозможно. Применение препаратов железа является патогене лечения.

Препараты железа

Используются две группы препаратов железа,двухвалентноесодержащих

трехвалентное железо (табл. 7.5).

Этапы лечения.

587

■Купирование анемии - максимальные дозы препаратов железа (двухв железо 100-300 мг/сут ) до нормализации гемоглобина.

■Терапия насыщения - половинные дозы препаратов -3железадо-126 месот2(до купирования тканевогдефицита железа).

■ Профилактика рецидивов - прерывистая,-7 подней6 в месяц препаратами в максимальной дозе. Наиболее известны препараты, содержащ железо, которое хорошо всасываетсяСчитаетсяв кишечнике, что для .быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. Эта цифра рассчитана основе тех представлений,-15%что поступающеголишь10 в организм желез в виде специальных таблеток)ываетсявсас.Увеличение дозы в 2 раза пр к непропорциональному незначительному увеличению поступлен Некоторые препараты выпускаются в виде сиропов и суспензий назначение детям. Однако и здесь перерасчетенсутпрочнойизводитьсядозы с учетом содержания железа в единице объема.

Основные требования к железосодержащим препаратам

Высокое содержание Fe2+ и Fe3+ в 1 таблетке препарата. При назначении пероральных препаратов железао помнить,необходимчто важнуюетроль игр содержание двухвалентного железа в 1 таблетке. Так, в нача назначаются максимальные дозы препаратов-300 мг железа),(200 и поэтому назначения препаратов, содержащих-45-50 мг двухвалентного38 железа в таблетке, им придетсяниматьпринесколько таблеток в день, что сущ затруднит лечение.

Хорошая биодоступность при пе-ральном приеме, обусловленнаяпроло гированностью действия, применением специальныхносителейматрицжелеза (железа сульфат+ [аскорбиновая кислота],поливитамины + минералы). Биодоступность железа повышаетсявии вбольшогоприсутстколичества аскорбиновой кислоты,-5 развпревышающего2 количество самогожелезажеле сульфат+ [аскорбиновая кислота],железа сульфат, Ферроплекс♠).

Критерии эффективности терапии препаратами железа

Об эффективности препаратов железа судят по лабораторным- к результатам анализа крови в5-7динамике-му дню лечения.К должно увеличи количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов)-2 раза по сравнению1,5 с исходными данными. Начиная-10-го дняс7 терапии повышается содержан гемоглобина, через-4 нед 2отмечается положительная динамика цвет показателя (табл. 7.6).

Таблица 7.6. Контроль эффективности терапии

Клинические признаки улучшения появляются значительно-3 рань дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловлив слабость.

Причины неэффективности лечения препаратами железа

Причиной недостаточной эффективности лечения препаратами ж

588

быть недостаточная суточная доза железа, что обычно связан препарата железа с низким содержанием в нем железа и малым принимаемых таблеток. Так, например, при лечении препарато содержится всего лишь 10 мг двухвалентного железа, число п должно быть не менее 10 в сутки. Такой режим дозирования н чем и объясняется, всего,ероятнееневыполнение ими врачебного назн

Одной из причин неэффективности препарата железа при назна быть нарушение всасывания железа, в частности,-леннойу больныхили с недооцененной кишечной патологией.

Отсутствие эффектаотлечения может быть связано с неустраненным ЖДА, среди которых клинически наиболее значимыми являются из ЖКТ, чаще из кишечника (невыявленная опухоль!). С учето ситуациях при исключении другихичинвозможныхнеэффективностипр препара железа необходимо тщательное эндоскопическое исследование случаевповторное).

В некоторых случаях неэффективность терапии может быть обу побочных эффектов от приема железа иымсамостоятельнпрекращением лечения

Рекомендации по питанию для пациентов с дефицитом железа

Диета не является основой терапииНельзябольныхдиетой вылечитьЖДА. анемию!

Тем не менее при дефиците железа в нее должны входить прод железом, так какволитэто позддерживать депо железа после прекра терапии ЛС. При выборе продуктов необходимо исходить из со том или ином пищевом продукте и степени всасывания железа Так, наибольшее количество железа содепржитсяодуктах,в мясныхно главное содержащееся в них железо всасывается-30%. Всасываниена 25 железа, содержащегося в других животных продуктах- всего(яйца,-15%,10рыба),изни растительных продуктов (зелень, яблоки, бобовые)-5% всасывает содержащегося в них железа.

Основные правила лечебного питания при ЖДА:

■отложить употребление чая, кофе,-2 ч послекакао еды;на1

■включать в питание соки, клубни, капусту, морковь, цветну

■молочные продукты употреблять между приемами пищи;

■пищу, содержащую ингибиторы абсорбции железа, целесообраз продуктами с низким содержанием железа (например, хлеб, ку или молочными продуктами).

Улучшают всасываемость негемового железа:

■аскорбиновая кислота(фрукты, соки, картофель, овощи);

■ферментация (брожение как процесс приготовления) пищи, пр снижают количество фитатов, увеличивают биодоступность жел

■тепловая обработка (варка, тушение, жарение) существенно у высвобождение железа изИнгибиторыовощей.абсорбции железа (ухудшают всасывание):

■фитаты (в злаковых отрубях, крупах, бобовых, орехах, семе

■пища с высоким содержанием инозитоларахисовое (амсло, цельные зерн молоко, дрожжи, мускусная дыня, цитрусовые);

589

■фенолические соединения, связывающие железо [содержатся в какао, в некоторых приправах (орегано), красном вине, ягод

■кальций в больших количествахокоболее(мол1 л в день, молочные пр

■газированные напитки.

Особенности профилактики и лечения железодефицитной анемии в группах риска

Профилактика и лечение железодефицитной анемии у женщин фертильного возраста

Все небеременные женщины-ногофертильвозраста должны быть обследова наличие ЖДА по крайней мере один раз между 15 и 25 годами. фертильного возраста -теряют79мг железа12 за 1 менструальное крово среднем 15 мг). При присутствии факторов риска (плохое пит менструальные потери крови, донорство и др.) или наличии в ЖДА требуется более частый скрининг (каждый год). Для небе фертильного возраста анемия определяется на уровне гемогло С целью профилактики ЖДАне меноррагийнафо рекомендуется профилак терапия препаратом железа в половинной терапевтической-7 дней доз после очередной менструации. При снижении концентрации гем границы более чем на 20 г/л женщина должнаическполуючатьдозутерапе элементарного железа60 мг 2 р/день (общая доза 120 мг железа), обучение правильному питанию. При получении положительного (увеличение гемоглобина более 10 г/л) терапия должна продо концентрации гемоглобина 120 г/л, после чего доза железа мож половинной от терапевтической и продолжаться в течение 6 м

Профилактика и лечение железодефицитной анемии у беременных женщин

ЖДА встречается почти у 70% беременных.йПотерибеременности,при каждов родах и за время лактацииот 700 мг до 1 г. Женщинам, имеющим повы ЖДА и планирующим беременность, следует начинать профилакт наступления беременности. Всех беременных необходимо обсле первомренатальномп посещении врача и хотя бы один раз в пос триместры беременности. Врач должен начинать лечение анеми уровне гемоглобина менее 110 г/л.

При нормальных показателях обмена железа рекомендуется про железодефицита путем назначения поливитаминных препаратов д кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в

При латентном дефиците железа, помимо поливитаминныхпрепа микроэлементами (1 таблеткавилисуткапсулаи),в течение 6 нед показ 50-100 мг элементарного железа в сутки перорально. Рекоменд Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки3+ поили100препаратымг Fe элементарного железа в сутки. При снижении гемоглобинас мен профилактической целью необходимо назначить 120 мг элемент сутки.

При концентрации гемоглобина ниже 90 г/л или недостаточном на фоне лечения необходима консультация гематолога и гинек уточнения диагнозаНеэффективность. лечения ЖДА у беременных при приеме железосодержащих препаратов может быть связана с на всасывания железа в кишечнике, с неадекватной пр-новдукцилией э наличием хронического воспалительного процесса.

В послеродовом периоде препараты железа назначаются-6 нед вкактечени

590