3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

женщины и люди старшей возрастной группы. Мужчины и молоды подвержены риску возникновения гипотиреоза (примерно в 5 р

Распространенность субклинического гипотиреоза, по данным исследователей, колеблется от 4 до 15%. В Викгемском исследов (Великобритания) среди 2779 человек распространенность суб гипотиреоза, как и манифестного гипотиреоза,- 8%,былановышеи у у ж мужчин она была достаточно высокой и составлялаКолорадском3,5%. В исследовании (США) среди 25 686 человек общая распростране субклинического гипотиреоза составила 9,5%, а в другом аме (NHANES III) среди более 16 тыс. человек субклинический ги у 4,5%.

С позициипатогенеза выделяютпервичный гипотиреоз (развившийся вследствие патологии самой вторичныйЩЖ) (на фоне дефицита ТТГ вследствие пат гипоталамо-гипофизарной системы). С подавляющей частотой (до структуре синдрома гипотиреозахвстречаетсяу взрослы первичный гипотир Самой частой причиной его развития является хронический ау (ХАИТ), режеудаление или резекция ЩЖ, терапия радиоактивным состояниях в большинствеслучаев развиваетсястойкий и необратимый гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной -роксиномтерапии.левоти

При ряде других тиреоидитов, клиническое течение которых н преимущественнотранзиторный характер (таких как подострый, после цитокин-индуцированный или безболевойреоидит),ти а также при воздейст лекарственных препаратов (избыточные дозы йода,амиодаронтиреостати)

может развиться-торныйтранзи гипотиреознносит.О временный характер, т функция ЩЖ нормализуется в процессе естественного течения после прекращения воздействия вызвавшего его фактора (напр тиреостати-ка). Крайне редко причинами первичного огутгипотиреозаслужить тяжелый йодный дефицит и аномалии развития ЩЖ.

Наиболее высокая распространенность первичного гипотиреоза наблюдается у женщин, при этом она увеличивается с возраст женщин в возрасте-24 лет18 гипотиреоз тсявстречаепримерно у 4%, то сред женщин старше 74ужелету 21%. Похожая закономерность просматр мужчин: среди молодых мужчин в возрасте до 24 лет распрост гипотиреоза составляет около 3%, а в популяции16%. старше 74 л

Вторичный гипотиреоз встречается лишь в 1% случаев гипотиреоза. развития чаще являются различные деструктивные-поталампр- оцессы в гипофизарной области, ведущие к нарушениюкаквыработкиправило, ТТГэто макроаденомы гипофиза и супраселлярных,такжеструктуропе ативные вмешательства или облучение-гипофизарнойгипоталамо области по поводу заболеваний. Первичное выявление вторичного гипотиреоза яв для проведения визуализирующих методов исследования(МРТ). гипофи

Также синдромипотиреозаг может быть врожденным и приобретенным

Недостаток тиреоидных гормонов приводит к следующим патоло в организме:

1)снижению скорости окислительно-восстановительных реакций;

2)уменьшению активности анаболических ипроцессов;катаболических

3)накоплению продуктов обмена в тканях (в частности, глико

4)функциональным и органическим нарушениям со стороны всех

541

Этиология и патогенез

Как уже было сказано ранее, самой частой причинеоидитйявляется Хашимото, или лимфоцитарный-дит)тиреои.ХАИТ- аутоиммунное заболевание при котором отмечаются специфические изменения ткани ЩЖ, т инфильтрация, деструкция эпителиальных клеток, фиброзная п последующим ее замиемщенс возможным исходом в первичный стойк гипотиреоз. Таким образом, постепенное разрушение ткани ЩЖ аутоиммунного воспаления. Аутоиммунный тиреоидит может раз отдельно, так и одновременно с другими аутоияммуннымив рамкахзабол полигландулярного синдрома (например, в-госочетаниитипа, первичнойc СД 1 надпочечниковой недостаточностью). Длительное время, иногд признаки заболевания могут отсутствовать. По мере прогресс патологическогоцессапров ЩЖ и снижения количества функционирую начинают проявляться симптомы гипотиреоза.

Клиническая картина

Клинические проявления гипотиреоза очень многообразны, сте определяется возрастом пациента, скоростьюа тиреоидразвития-ных дефици гормонов, а также этиологией заболевания.

Основная трудность в диагностике гипотиреоза связана с нес симптомов и отсутствием патогномонич-ных для данного состояния призна сильно затрудняет своевременную диагностикувания.В разноезаболе время в литературе обсуждались шкалы клинической оценки симптомов ни одна из них не получила широкого распространения в клин Приосмотре пациента с манифестным гипотиреозом обращает на с такназываемый микседематозный вид, для которого характерны:

■общая и периорбитальная отечность, одутловатость, огрубен

■бледность, сухость, желтушность кожи (особенно ладоней и

■отчужденный взгляд, бедная мимиказное(маскообралицо);

■алопеция, выпадение латеральных частей бровей;

■сонливость, апатичность, заторможенность, замедление речи

■низкий, хриплый голос, снижение слуха. Пациенты могут пре следующиежалобы:

■общая слабость, утомляемость,снижение работоспособности, сонливос ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться;

■зябкость, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос

■сухость во рту, охриплость голоса, затруднение глотания, затруднениеосового дыхания;

■небольшая прибавка массы тела на фоне снижения аппетита;

■склонность к запорам, метеоризм;

■одышка;

■парестезии, мышечная слабость, судороги, боли в мышцах и

■нарушения менструального цикла, выделения изнижениемолочных жел либидо, самопроизвольное прерывание беременности, бесплоди

542

■ нарушение эрекции и бесплодие (мужчины).

При рутинном обследовании в общем анализе крови может обращать на внимание наличие анемии, в скомбиохимичеанализе -кровидислипидемии с повышением ХС общего, ХС ЛПНП, ТГ, повышенных печеночных т ЛДГ, гипонатриемии, гиперальбуминемии.

Приизмерении АД регистрируетсястолическаядиа АГ (или гипотония при гипотиреозе).

На ЭКГбрадикардия, низкийQRS,вольтажотрицательный зубец Т, блокада л правой ножек пучка Гиса.

В клинической практике выделяют«масококоло» гипотиреозашестикогда в клинической картине преобладает комплекс симптомов или пор преимущественно-либокакойодной системы организма.

1. Гастроэнтерологические:

- снижение аппетита, запоры,-незиядискижелчных путей, ЖКБ,-мегалия,гепато атрофия слизистой желудка, тошнота, рвота, макроглоссия.

2. Дерматологические:

- волосы тусклые, ломкие, алопеция, выпадение волос на бров сухостькожи, гиперкератоз, онихолиз.

3. Кардиологические:

- брадикардия, диастолич-пертензияскаяги или гипотония,-наяатероген дислипидемия, гидроперикард, недостаточность кровообращени

4. Гинекологические (гипотиреоз является одной из причинявырабпоткивышени пролактина, что может приводить к развитию-пролактинесиндромическогоагипер гипогонадизма):

- дисфункция яичников, меноррагия, олигоменорея, аменорея, галакторея, снижение либидо.

5. Ревматологические:

- полиартрит, полисиновитеоар- ,розос.

6. Нервно-психические:

- снижение памяти, заторможенность, сонливость, депрессия,

В клинической картине гипотиреоза также можно выделить сле

■ синдром нервно-мышечных нарушений (или синдром Хоффмана), который

может проявляться нейропатией, парестезиями, невралгиями, на чувствительности, обоняния и вкуса, замедлением сухожильны миопатией, мышечной слабостью, болью в мышцах, судорогами, скованностью и увеличением объема и плотности мышц;

■обменно-гипотермический синдром, который сочетает в себе ожирение, температуры тела, чувство зябкости и непереносимость-тушность холод кожных покровов вследствие гиперкаротинемии;

■анемический синдром - может встречаться как нормохромнаяоцитарнорм анемия, так и гипохромная-зодефицитнаяжеле и макроцитарная12-дефицитная)(В .

543

Тяжелое течение гипотиреоза всегда сопровождаетсяразвитие слизистым (муцинозным) отеком тканей организма. Микседема формированию плотныхрбитальныхперио и периферических отеков, мак набуханию СО носа (затруднению носового дыхания), отеку сл среднего уха (нарушению слуха), отеку и утолщению голосовы голоса), полисерозиту (плевральныйт), миокардиодвыпот,асцистрофии, гидроперикарду, гипотонии, брадикардии, СН, туннельным сим карпального канала), вплоть до динамической кишечной непро мочи и микседематозному делирию.

Диагностика

При постепенном развитии агипотирвначалеозпроисходит повышение уро как наиболее чувствительного показателя функции ЩЖ. Дальне функции ЩЖ, характерное, например, для ХАИТ, приведет к по уровня 4свТкрови. В основе лабораторной диагностикизалежит гипотир исследование в крови уровней4. ПриТТГподозрениисвТ на первичный ги первоначально достаточно определения толькопределениеуровня ТТГ, свТ4 показано лишь при изменении показателя ТТГ. То есть оце свТ4 является дополнительнымисследованием, а определение свободног трийодтиронина3) (свТнецелесообразно. Обнаружение изолированног уровня ТТГ при нормальном4 говоритуровне свТпользу субклинического гипотиреоза, а одновременное повышение уровня4 - ТТГ и снижен клинического, или манифестного, гипотиреоза.

Определение уровня общего4 не рекомендуется,Т так как на его конце оказывать влияние изменения уровня и связывающейактивност транспортеров, в большей степени тироксинсвязывающего. глоб

Для вторичного гипотиреоза будет характерно снижение однов свТ4, в некоторых случаяхснижение 4свТпри низконормальномТТГуровне(рис. 6.

Дифференциальная диагностика

Клинически симптомы гипотиреоза довольно неспецифичны«маскироваться»мо под большое количество заболеваний различных органов и сис поэтому только по клинической картине провести дифференциа невозможнонеобходимо определение уровня ТТГ и при 4необходимв крови. При ержденииподтв и установлении типа гипотиреоза (перви

субклинический/ манифестный) необходима дальнейшая диффере диагностика для определения нозологической формы заболеван

Критериями постановки диагноза ХАИТ являются:

1)наличие гипотиреоза;

2)выявление АТ к тиреоидной-дазеперов крови;си

3)диффузные изменения ЩЖ при УЗИ, характерные для ХАИТ (сн эхогенности).

Для постановки диагноза ХАИТ необходимо наличие всех переч критериев.

544

Рис. 6.5. Алгоритм диагностикипотиреозаги

Выделяют атрофическую и гипертрофическую форму ХАИТ. Для г формы характерно формирование зоба.

Приперенесенной тиреоидэктомии,диойодтерапии или приеме тиреостат-ских препаратов причина гипотиреоза не вызывает сомнений.

На возможный транзиторный характер гипотиреоза указывают на данных за перенесенный подострый тиреоидит и прием цитокин препаратов, а также послеродовой период.

Лечение

Лечение гипотиреоза подразумевает назначение заместительнольной терапии левотироксином-T4). (L

Абсолютными показаниями к заместительной терапии левотироксином являются:

■манифестный гипотиреоз;

■субклинический гипотиреоз у беременных и в период планиро

■повышение уровня ТТГ более ысокий10мЕД/лриск(в прогрессирования д манифестного гипотиреоза).

При впервые выявленном первсубклиническомчном гипотиреозе перед начало заместительной терапии рекомендуется повторный4 и АТконтроль ТГ тиреоидной пероксидазе-3 мчесрез.Примерно2 % пациентову50 повышение ТТ имеет транзиторный характер и отмечается самостоятельная н уровняНеобходимость. в немедленном назначении левотироксина в случае однократно выявленного незначительного повышения ТТГ возникает только у беременных или планирующих беременность женщин.

Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотире остается спорнымОтносительными. показаниями к заместительной терапии субклинического гипотиреоза являются:

545

1)нарушение менструального цикла,дие, невынашиваниебеспло беременност анамнезе;

2)повышение содержания атерогенных фракций липопротеинов и

3)наличие клинических симптомов, характерных для гипотирео причины которых исключены), или наличие зоба вприплазмеконцентра крови4,5-10 мЕД/л (исключая пациентов старше 70 лет и пациент

При отсутствии терапии субклинического гипотиреоза-реоидногопоказан статуса с определением ТТГ-12 каждыемес. 6

На сегодняшний день рекомендуемая заместительнаядоза-T4L при манифестном гипотиреозе составляет- 1,8 мкг/кг1,6 массы тела в день (для пациен вне беременности и без тяжелой кардиологической патологии) препарата и скорость достижения полной заместительной-T4 будутвисетьдозы от массы тела, возраста пациента, этиологии гипотиреоза, т предшествующей длительности гипотиреоза, наличия сопутствусосудистой патологии, наличия или планирования беременност гипотиреозе вследствие-дэктомиииреоидля достижения компенсации гип как правило, требуются более -высокиеT4,чем дозыпри ХАИТL. А в случае наступления беременности суточная -T4потребностьсоставляет околоL-2,3 2,1 мкг/кг/сут. У пациентов же старческого возраогичестакойилипатологиес кард потребность в тироксине меньше и составляет- 1,1 мкг/кгоколовеса1,0. При субклиническом гипотиреозе левотироксин назначается-1,1 мкг/кгиз расве (за исключением беременных женщин) (табл. 6.16).

Таблица 6.16. Дозы и режимыприменения левотироксина натрия при заме терапии первичного гипотиреоза

У пациентовпожилого возраста прием-T4L начинают с небольшой дозы, с постепенным увеличением до полной заместительной. В основе лежатпредставления о том, что при длительном гипотиреозе пр сенсибилизация тканей (прежде всек гормиокарда)ону, назначение пол заместительной дозы может привести к явлениям, аналогичным гормонов. У пациентов с ССЗ и пожилого возраста, с тяжелым стартовая доза может -25бытьмкг12,5с последующим увеличениемг на 1 каждые-64 нед. В отдельных случаях этот процесс может занима Необходимо также учитывать, что распространенность гипотир возрастом, и нередко гипотиреоз выявляется у пациентов с д заболеваниями,тностив час с СД. При назначении заместительной т пациентам необходимо учитывать нередкое бессимптомное тече

При субклиническом гипотиреозе у больных пожилого и старче приоритете выжидательная тактика,ых,такдоказывающихкакнет данн положительное влияние заместительной терапии на продолжите категории больных. Только у больных с уровнем ТТГ >10 мЕд/

546

может быть рассмотрен вопрос о назначении терапии с целью повторныхгоспитализаций по поводу СН и снижения смертности о ССЗ стартовой считается доза 12,5 мкг/сут-75 лет.У целевойпациентовурове60 ТТГ должен быть не-4 нижемЕд/л,3 старше- 475-6 мЕд/ллет.

Однако если речь идет о молодыхопутствующейлюдях б з сердечнойпа

тологии, то при гипотиреозе-незалюбогои выраженностиге заместительну рекомендуется начинать с полной заместительной дозы. На пр назначение в начальной дозе 50 мкг/сут с последующейдопосте полной заместительной. На фоне длительно существующего гип чувствительность различных тканей к тиреоидным гормонам зн повышается. Наиболее ощутимо и клинически значимо это отра Даже у совсем молодых людей лет)(моложес гипотиреозом30 при назначе одномоментно всей заместительной дозы -T4)левотироксинаотдельных(Lредк случаях отмечаются преходящие неприятные вегетативные явле сердцебиение. Надо отметить, что эти проявления,рковыркаженыкправи довольно быстро купируются самостоятельно.

Назначение сразу полной расчетной дозы может быть оправдан пациентам с впервые выявленным гипотиреозом. В случаях раз после оперативного удаления ЩЖ,ции,т.екогда.в ситуапациента наканун эутиреоз (а тем более тиреотоксикоз), полная-T4заможетестительнабыть назначена сразу после операции. Похожая ситуация и в случа терапии с целью проведения сцинтиграфии у щихпациентов,л чние пополуч поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, когда гипотиреоз сохра непродолжительное время и полная-T4 можетдозабытьL назначена сразу проведения обследования. И, безусловно, при гипотиреозе, в время беременности, как при субклиническом, так и при манифес назначается полная заместительная-T4. доза L

Нередко слишком настороженное отношение и врача, и пациент полной заместительной дозы приводит к сохраняющемуся гипот сопровождаться не только сохраняющимися симптомами, но и п прогрессирования атеросклерозатам,. Поэтомугде возможно,бразноцелесоо быстрое повышение дозы до полной заместительной.

Следует помнить, что повышение ТТГ >10 неМЕ/луказываетсамо по насебе манифестный гипотиреоз (при нормальном4), являетсясвТ абсолютным показанием для назначения заместительной терапии в полной пациентов до 65 лет. При меньшем значении ТТГ решение о на левотироксиномдозиегодолжен принимать врач совместно с пацие преимущества и недостатки. У больных среднего и молодого в оценить наличие типичных для гипотиреоза жалоб, повышенног антитиреоидных АТ, факторов риска ССЗ ньи исходныйТТГ.В случаеурове нал жалоб, учитывая их неспецифичность, можно провести пробное левотироксином натрия в течение 3 мес для оценки связи их ТТГ. Если после нормализации уровня ТТГ симптомы сохраняют искатьугиедр причины их возникновения. Но у части больных (о исчезают на фоне заместительной терапии. Таким образом, в субклинический гипотиреоз, безусловно, можно считать болез лабораторным феноменом. Накопленныеданныенаучныерасширяют показания назначению заместительной терапии больным с субклиническим Однако абсолютным показанием к-прежнемулечению являетсяпо беременнос ее планирование), а в остальных случаях решение принимаетс L-T4 характеризуется высокой биодоступностью, его необходим ежедневно утром, натощак, примерно-40 мин доза завтрака,30 запивая во

547

Прием пищи, а также любых напитков (молоко, кофе, соки), к существенно ухудшить всасываниеарата. препСнижать всасывание препар могут лекарственные препараты, такиеρ, каксукральхолес,фаталюминияирамин гидроксид,железа сульфат, волокнистые пищевыекальциядобавки,карбонат, или клиренс-T4L(фенобарбитал, карбамазе,пинфенитоин, сертралин, хлорохин).

Влияние поливитаминов на всасывание-T4 прицельноL не изучалось, но, состав комплексных препаратов нередко входят соли кальция вероятно, может привести к нарушению-T4.всасыванияПринимать Lуказанные препараты допускаетсяранеенечем через 4 ч после-вотироксинаприема ле.

Для оценки клинических симптомов гипотиреоза существуют ра опросники (опросник TSQ, индекс Billewicz, шкала Zulewski) время их применение в рутинной клиническойрекомендуетсяпрактике вследсн отсутствия данных об их чувствительности и специфичности.

заместительной терапии должна проводиться на основании уро не только с отсутствием патогномоничных симптомовм, гипчтотире существует некоторое количество-10%),пациентовпродолжающих(5 предъявля жалобы и неудовлетворенных своим самочувствием, несмотря н эутиреоза на фоне терапии левотироксином.

Рекомендуется достижение и поддержание ТТГ нсновпределах-го интерваларефе 0,4-4,0 мЕд/л. После назначения полной заместительной-T4 первое дозы L контрольное исследование ТТГ обычно проводится-3 мес. По черездостижении2 компенсации гипотиреоза (достижении нормального уровня ТТГ периодическийрольконтуровня ТТГ, как правило,-12 мес1.раз в 6 Важным условием адекватной заместительной терапии гипотире выбранной дозировки-T4. ЛевотироксинL является препаратом с узки терапевтическим диапазоном, т. е. интервал дозоймежду (уровеньнедостато ТТГ повышен) и избыточной (уровень ТТГ снижен) очень небол составлять всего-25 12,5мкг. В настоящее время доступно большое к дозировок препаратов-T4, включаяL 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, позволяетподобрать адекватную дозутаблетке,в однойчто существенно ул компенсацию гипотиреоза.

Для беременных женщин приняты нормы показателя ТТГ по трим (триместрспецифичные целевыеI триместрзначения:- 0,1-2,5 МЕ/л, II триместр - 0,2-3

МЕ/л, III триместр - 0,3-3,5 МЕ/л). Для женщин с гипотиреозом, получающих левоти-роксином и планирующих беременность (естественным пут методов экстракорпорального оплодотворения), необходимо до МЕ/л. Во время беременности,первойеев половине уровень ТТГ контро в месяц, когда чаще всего возникает необходимость в измене далееоднократно -на32-й26неделе гестации или-3 1месраз. в 2

Выбор тактики лечения субклинического гипотиреозаностипредставлепри бере на рис. 6.6.

Для лечения вторичного гипотиреоза также используется лево различия в диагностике и контроле адекватности дозы препар первичным гипотиреозомосуществляется контроль свободных4 и 3Т, без учетаТ уровня ТТГ.

Осложнения и побочные эффекты

Несмотря на простоту и удобство заместительной-T4, в клиническойтерапии L практике нередко можно столкнуться с декомпенсацией гипоти Как известно, длительная передозировка,какстойкийтак же,дефицит тирео гормонов, приводят к неблагоприятным исходам. Ятрогенный т

548

проявляться тахикардией, нарушением сердечного ритма, боль тремором, чувством беспокойства, инсомнией, гипергидрозом,ы тела, диареей, алопецией и является фактором-опорозарискау женщинФПос

постменопаузального возраста. Напротив, недостаточная-T4 также доза сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.

Рис. 6.6. Выбор тактики заместительнойгипотиреозатерапи при беременност материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидно диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во вре 2017 г.)

Среди причин, которые могут привести к декомпенсации,следует гипот выделить: одновременный прием препаратов, влияющих на абсо несоблюдение пациентом правильного режима-T4,примнеренениягулярностьL приема препарата, набор массы тела.

Иногда для достижения целевого уровня ТТГ пациенты-T4, получаю значительно превышающую расчетную. Согласно рекомендациям тиреоидной ассоциации, таким пациентам целесообразно прове наличие гастрита, ассоциированногоHelicobacter pylori,с атрофического гастрита целиакии. В дальнейшем, в случае выявления и эффективного лечени заболеваний, необходимо повторно оценить уровень ТТГ с пос дозы левотироксина при необходимости. Следует помнить, что декомпенсации могут служить и такие объективныеспользованиефакторы, к препарата с истекшим срокомтиилигодноснесоблюдение условийнения хра препарата (температурный режим, влажность). Соблюдение-T4 реж может быть сложным для пациентов, постоянно принимающих не лекарственных препарателомв.применениеВ ц современных препаратовидных гормонов обеспечивает достижение компенсации гипотир улучшению самочувствия пациентов, купированию симптомов и

жизни. Пациенту стоит подробно объяснятьевноговажностьприемаежеднпрепар Однократная суточная-T4дозасоставляетL до 14% суммарной недельно препарата. Учитывая длительный период полужизни-сина, становитсялевотирок понятным, что пропуск препарата даже несколько раз в месяц уровне ТТГ.

549

Основным компонентом препаратов для заместительной терапии являетсялевотироксин натрия. В качестве вспомогательного вещества, используютактозул . При хранении таких препаратов более 6 мес левотироксина натрия снижается на 30%. Замена в некоторых двухосновный фосфат кальция позволяет продлить активность вещества. Использование в качествелядвухосновногонаполните фосфата так помогает решить проблему лечения пациентов с гипотиреозом лактозы.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоиднаяугрожающеекома жизни состояние, развивающееся в длительно существующего тяжелого. Чащегипотиреозаразвивается у лиц по возраста при воздействии ряда провоцирующихпереохлаждение,факторов сердечно-сосудистая недостаточность и острые-сосудистыесердечнособытия, острые инфекции, тяжелые соматические заболевания, травмы, кровопотеря, хирургические вмешательства, гипогликемия, при препаратов, угнетающих функцию ЦНС, прием диуретиков, рифа амиодарона, фенитоина, лития карбоната, стрессовые ситуаци которые получают заместительнуютирокстерапиюном,левопричинами могут недостаточная доза препарата, резкое уменьшение суточной д самостоятельное прекращение приема тиреоидных гормонов, не препаратов внутрь (например, при рвоте на фоне инфекционно длительный прием лекарств с истекшим сроком годности.

Для гипотиреоидной комы характерны следующие клинические проявления.

■Гипотермия (ниже 36 °С).

■Генерализованные периферические отеки.

■Сухая, «грубая», холодная на ощупь-желтойкожаокраскибледно.

■Прогрессирующая брадикардия.

■Выраженная гипотония.

■Глухость сердечных тонов.

■Гидроторакс, гидроперика-ритонеумд,гидропе.

■ОСН (часто у пожилых больных).

■Гиповентиляция с гиперкапнией.

■Метеоризм, снижение или отсутствие кишечнойнамическаяпери т льтики кишечная непроходимость.

■Острая задержка мочи.

■Гиповолемия, гипонатриемия.

■Гипорефлексия.

К нетипичной клинической картине декомпенсированного гипотиреоза относятся:

■микседематозный делирий, или так называемая микседема сум проявляющаяся острым психозом на фоне тяжелых расстройств п

■гипотиреоидная кома под маской стволового инсульта;

■состояние, напоминающее нейрогенную, орофарингеальную дис

550