3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

на прием пищи) секреции инсулина в силу неадекватной чувст стимулирующимсигналам, а в дальнейшем- и вторая фаза отсроченного секреторного ответа. В результате первоначально повышенная начинает снижаться и со временем приводит к относительному дефициту инсулина, критическому нарушениюолизмауглметабводов и развит стойкой гипергликемии.

В настоящее время представление о патогенезе СД 2 типа сущ и представляет более 11 звеньев (рис. 6.3, см. цв. вклейку внимание уделяется нарушению эффектовтиновсемействаинкре кишечных гормонов, из которых наиболее изученными -являютсявисимый глюкозоз инсулинотропный полипептидглюкагоноподобный-1 пептид(ГПП-1), обладающие как инсулинотропным, так и глюкагонотропным эффектами. Хор почечных отклонений, характерных для СД, затрагивающих измен фильтрационной, реабсорбционной, секреторной, метаболическ глюконеогенеза и способности утилизировать глюкозу. Описан механизмы регуляции углеводного метаболизмаоведения,пищевогороль п гипофиза в регуляции гормональных и рецепторных нарушений, 2 типа.

Клиническая картина

Течение СД 2 типа многообразно и зависит от скорости снижеклеток островков поджелудочной железы,тветствующуючто отражаетдинамиксоо гликемических показателей. Ранние этапы, затрагивающие вып пульсовой волны и снижение острой (первой) фазы секреции и выявляются на преддиабетических стадиях,НГН и/илиНТГтаких. Потерякак около 50% функциональной массы-клеточныхβ структур сопровождается резк как первой, так и второй фазы-го ответа,инсулиновочто характерно для в гипергликемии и явного СД 2 типа (рис. 6.4, см. цв. вклейк фундаментальных исследпованийследних лет, многие из этих дефекто потенциально обратимы в-летнеготечение стажа5 СД при соответствующе вмешательстве.

Клинические симптомы СД 2 типа неспецифичны и разнообразны.

Типичные симптомы СД 2 типа стертые, складываются из клиническихений проявлИР, относительной/абсолютной недостаточности инсулина и обусло синдрома гипергликемии. Наиболее часто пациенты отмечают т полиурия (осмотический диурез вследствие глюкозурии), повы слабость и сонливость,худениепо(реже), с возможным развитием тка дегидратации и гемоконцентрации, развитием метаболических (увеличение содержания ХС, ТГ, свободных жирных кислот и т кетоацидоза. Нередко-компенсированныху де пациентовпасотмечаютсяСД 2 ти склонность к гнойным инфекциям кожи или инфекциям мочеполо пародонтоз и т.п.

Однако следует помнить,СД 2чтотипа характернодля длительное бессимпт течение, типичные симптомы появляются значительно позже, ч диагностические титры повышенной глюкозы крови. У подавляю СД 2 типа болезнь выявляется случайно или при плановых дис обследованиях, в среднем-5 летспустямомента3 дебюта диабета. В с больных уже с момента установления диагноза может быть обоснованная потребность в интенсивной комбинированной медикаментозной инсулина. Длительная хроническая гипергликемия на фоне отс своевременной адекватной терапии способствует развитию про

521

хронических осложнений, особенно со ст-сосудистойронысердечносистемы, которые составляют ведущую причину преждевременной летальн

Необходимо подчеркнуть, что более 85% больных имеют множес риска, к которым относятся избыточнаяожирение,масса телаАГи -атерогенная дислипидемия, которые значительно опережают развитие СД. В присоединение гипергликемического фактора вносит весомый в и ускоренную прогрессию атеросклеротических заболеваний, п сосудов нижних конечностей. В силу естественной (натурально заболевания пациентам требуются систематический мониторинг метаболических показателей и особенно уровней HbA1c с цель интенсификации лечения и адаптацкизменяющилеченимся потребностям.

СД 2 типа

1.Составляет-90%80общего числа случаев СД. Характернонарастаниепостепе гипергликемии и других метаболических отклонений, множеств кардиоваскулярные факторы риска, предиабетические стадиииод и невыявленного заболевания.

2.Развивается в большинстве случаев на фоне избыточного ве 20-30% может иметь уместохудых.

3.Возраст начала заболеваниястарше 35 лет, имеет место тенденция «омоложению» заболевания.

4.Наследственность по СД отягощена.

5.Клиническая картина гипергликемии смазанная, неспецифичн выражена умеренно.

6.Кетоацидоз наблюдается крайне редко, даже в дебюте.

7.На момент установления диагноза содержание инсулина в пл нормальное повышенноеили (г-ринсулинемия)пе .

8.Чувствительность инсулиновых рецепторов снижена.

9.Аутоантитела-клеткамβ отсутствуют.

10.При своевременном выявлении хорошая реакция - на пероральн хароснижающие препараты (ПСП) в течение длительного времен

Диагностика

Алгоритм диагностики сахарного диабета

Поскольку СД 2 типа длительно протекает бессимптомно, реко выполнениескрининговых исследований (гликемия натощак или ПГТТ). Пров скрининга показано каждые 3 года всем лицам наличиистарше 45 лет, указанных ниже факторов риска развития СД 2 типа скрининг проводить каждый год.

Группа повышенного риска развития СД 2 типа:

■ избыточный вес или ожирение (ИМТ2 или ≥3025 2);кг/м

■ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин;

■низкая физическая активность;

■СД у родителей или сибсов;

■ранее выявленные нарушения углеводногоНГН илиобменаНТГ;

522

■ГСД в анамнезе;

■рождение ребенка с массой тела >4 кг;

■АГ (≥140/90 мм рт.ст.);

■ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) или>1,7концентрацияммоль/л (150ТГ мг/д

■синдром поликистозных яичников;

■заболевание сердечно-сосудистой системы на фоне атеросклероза;

■возраст ≥45 лет.

Показано проведение ПГТТ, если результат однократного изме натощак составляет-6,9 5,6ммоль/л-125(100мг/дл) или когда при гликеми <5,6 ммоль/л (100 мг/дл) имеется обоснованное подозрение н

Пероральный глюкозотолерантный тест

ПГТТ используется для диагностики СД 2 типа или НТГ, его сл спустя-148 ч после последнегопищиприемау отдохнувшего и выспавшегос пациента, в течение 3 дней употребляющего обычную диету с содержанием углеводов. Перед проведением теста следует уто пациент лекарственные препараты, которые могут повышать гл тиазидные диуретики, некоторые-АБи др.).β

Сначала определяют уровень глюкозы плазмы натощак,- потом п

ет 75 г раствор глюкозы и через 120 мин после его приема в глюкозы плазмы (после нагрузки глюкозой)о. обращатьЧрезвычайновниманиважн на среду, в которой определяли уровень гликемии (капиллярн венозная кровь плазма венозной крови и т.д.), поскольку ди значения для глюкозы существенно разнятся. Так, нормальнаяы в плазме венозной крови через 120 мин <7,8 ммоль/л (140 мг

Не следует проводить диагностику гипергликемических состоя фазы другого заболевания (например, инфекции или ОКС), неп травм или операций или вользованвремя ияспЛС, которые могут повыш гликемию (ГК, тиазидные диуретики,β-АБ).некоторые

Диагностические критерии СД 2 типа (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Диагностические критерии СД-2013)(ВОЗ, 1999

Диагностика проводится на основании лабораторных определен Диагноз сахарный диабет (СД)твердитьследует повторнымпод определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомне острой метаболической декомпенсацией или очевидными симпто

1Возможно использование сыворотки крови.

2При наличии классических симптомовпергликемииги.

В2011 г. ВОЗ одобрила возможность определения уровня HbA1

Вкачестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA крайневажно, чтобы определение HbA1c было выполнено с использо

523

сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Program (NGSP) или International Federation of Clinical Ch стандартизованного в соответствии с референсмизначеныиями, принятыми в

Diabetes

Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровеньдо HbA1c 6,0%.

Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень-6,4%HbA1cсампо6,0себе не позвол ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагно уровню глюкозы крови. В случае отсутствияройметаболическойсимптомов ост декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании д находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды опр или однократное определение HbA1c + однократное определени крови.

Требования к формулировке диагноза

СД 2 типа.

■СД 2 типа.

■Диабетические микроангиопатии:

-ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом гла

-состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного проводились) от... года;

-нефропатияуказать( стадию ХБП и альбуминурии).

■Диабетическая нейропатияформу)(указать.

■Синдром диабетической стопыформ(указать).

■Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию).

■Диабетические макроангиопатии:

-ИБС (указать форму);

-цереброваскулярные заболевания (указать, какие);

-заболевания артерий нижних конечностей (указать критическ

■ Сопутствующие заболевания, в том числе:

-ожирение (указать степень);

-АГ (указать степень, риск сердечнососудистых осложнений);

-дислипидемия;

-ХСН (указать ФК);

-НАЖБП (указать форму).

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. определяется наличием осложнений, характеристика которых у диагнозеВажно. ! В связи с введением индивидуализированных целей понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в форму пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки указать индивидуальный целевой уровень гликемического конт

Дополнительные методы исследования Лабораторные исследования.

524

1.Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) - используется для оценки метаболической компенсации СД, отражает среднюю гликемию в перед определением. Стоит принять во внимание другие состо результатли затрудняющие его интерпретациюгемоглобинопатии, анемии различного генеза, состояние после переливания эритроцитар гипертриглицеридемию, -гипербилирубинемию, почечную недостаточность салицилатов в больших дозировках, использованиепаратов,стимулирующихпре эритропоэз, беременность.

2.Концентрация фруктозамина - отражает среднюю гликемию в течение пос нед (период полураспада альбумина), определяется редко, на HbA1c недостоверен или когда необходимаочнаяоценкакраткосркомпенсации гликемии (например, у беременных).

3.АТ к островковым клеткам - определяют для исключения аутоиммунной э СД:

а)к декарбоксилазе глютаминовой(anti-GAD65);кислоты

б)к тирозинфосфатазам(IA-2, IA-2β);

в)к эндогенномуулинуинс(IAA);

г)АТ к транспортеру(Zn8);цинка

д)к разным цитоплазматическим-клетокантигенам(ICA; называютβ также АТ к клеткам островков Лангерганса),определяютсявсе реже-заизнизкой специфично

4. Кетоновые тела в моче или их повышеннаяацияконцентрв сыворотке.

Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа

Выбор индивидуальной гликемической цели лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пац продолжительности жизни, функциональной зависимости,- налич росклеротических ССЗ и риска тяжелой гипогликемии. Для бол пациентов с СД 2 типа адекватным является целевой уровень (табл. 6.4).

Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст поэтому опрениядел молодого, среднего и пожилого возраста отн условны. В то же время существует«ожидаемойпонятиепродолжительности ж которая в большей степени, чем возраст, позволяет определи пациента и клиническую значимостьунегоразвитияосложнений. Следует уч даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни достаточно высокой, и в этих случаях не следует допускать индивидуальных целей лечения.

Таблица 6.5. Алгоритм индивидуализированногоцелейвыбортерапии по1, 2 HbA1c

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

1Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам женщинам.

2Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до

3ИБС (ИМ вамнезе,ан шунтирование/стентирование КА, стенокарди мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий н симптоматикой).

4Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: гипогликемия в анамнезе,мптомнаябессигипогликемия, большая продолж СД, ХБП -5,С3 деменция.

Функциональные категории пожилых больных сахарным диабетом

Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно друга по уровню функциональной активности,еризующейхарналичие и степ зависимости от посторонней помощи (табл. 6.6; 6.7).

1. Категория пациентов: функционально независимые.

Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мер повседневной активности или нуждаются омвнейобъемев минимальн(например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне при

Таблица 6.6. Целевые уровни показателей липидного обмена

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л2 Пациенты× 38,6 с= мг/дл. атеросклеротическими ССЗ или с ПУ или с большими факторами рис выраженная гиперхолестеринемия, выражен3 Или снаяижениеАΓ). ХС ЛПНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения

Таблица 6.7. Целевые уровни показателейальногоартеридавления

* Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам терапии.

2. Категория пациентов: функционально зависимые.

Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в активности по причине ухудшения их функционального статуса более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более выс госпитализаций. Отдельного рассмотренияуютдве подгруппытреб пациентов- с синдромом старческой астении и с деменцией.

526

Подкатегория А: старческая астенияассоциированный с возрастом синдро основными клиническими проявлениями которого являются повы утомляемость, непреднамереннаяа, потеряснижениев смобильности и мыш силы. В основе развития старческой астениивозраслежитсаркопени ассоцииров-наня мышечная атрофия.

Подкатегория В: деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нар когнитивных функцийпамяти, мышления,ния,внимаориентации во времени пространстве и т.д., что приводит к постепенной потере спо самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием повед психических нарушений. При этом в физическом отношении пац могут осатьсяав длительное время достаточно сохранными.

3. Категория пациентов: завершающий этап жизни.

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Лечение

Общие принципы.

1.Обучение пациентов, которое является обязательным для ус

2.Немедикаментозное лечениездоровый образ жизни, включающий в се здоровое питание, направленное на снижение веса, регулярну активность, отказ от употребления алкоголя и курения табак оптимальном режиме сна и избегание. стресса

3.Медикаментозная терапия- перо-ральные или инъекционныепротиво диабетические лекарственные препараты, фиксированные комби

4.Многофакторное управление - включаетСД2 типамодификацию факторов ССЗ, особенно контроль АД и нарушенийгообменалипидно.

5.Лечение осложнений заболеванияОбучение. .

1.Обучение пациентов является таким же важным, как диета, и фармакотерапия.

2.Цель: выработка у больного поведения, которое обеспечило при групповом лечении;обучение использованию устройств для введен мониторинга гликемии.

3.При СД осуществляется индивидуальное и коллективное обуч параллельно. Занятия в группе являются более эффективными, индивидуальные, полезны таке называемыгруппыподдержки. Индивидуаль обучение позволяет подойти к индивидуальным целям лечения, специфические проблемы отдельных пациентов; является необх ситуациях, в случае редко используемых методов лечения (на индивидуальные инсулиновые помпы), у больных после бариатрич диализных больных. Больных СД 2 типа от начала заболевания к его прогрессирующему течению, нуждающемуся в постепенных лечения.

4.Повторяйте обучениепостояннои контролируйте его эффективностьне только знания больного, но, прежде всего, насколько он справляетс самостоятельно.

Диетотерапия

Всех пациентов с СД 2 типа необходимо обучать общим принци жизни, включающегоиональноерац питание и оптимальную физическую

527

которые следует адаптировать к потребностям и предпочтения пациентов.

Питание должно быть низкокалорийным, сбалансированным, дробным, регулярным.

■Питание должно быть частью терапевтическогопланаспособствовать достижению метаболических целей при любом варианте - медикам роснижающей терапии. В то же время, поскольку питание явля составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на к формированииекомендацийр пониюпитадолжны учитываться персональны предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических о трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном питания, отвечающего актуальнымкимтерапевтичесцелям.

■Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомен калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тел положительный эффект в отношении гликемического контроля, особенно в раннперийод заболевания. Достижение снижения массы эффективно при одновременном применении физических нагрузо программ.

■Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодан

■Идеального процентного иясоотношенкалорий из белков, жиров и угле всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируютс актуального образца питания и метаболических целей. Как пр снижения массы тела может быть максимальноежировогранич(преждениевсего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере п порции)- продуктов, состоящих преимущественно из сложных угле и белков; неограниченное потреблениепродуктов с минимальной калорийн основном богатых водой и клетчаткой овощей).

■Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин коротк оптимальным подходом является обучение подсчетуемеуглеводов«хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практическ оценки.

■С точки зрения общего здоровья следует рекомендовать потр составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в прот источникам углеводов, содержащимдополнительно насыщенные или трансж сахара или натрий. Важно также включать в рационипродукты, полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные ма

■Не доказана польза от употребленияов витаминовдепрепарат(в отсутст признаков авитаминоза),сидантов,антиокмикроэлементов, -алиботакже каки пищевых добавок растительного происхождения при СД.

■Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозамени

■Употребление алкогольныхвозможнонапитковв количестве не более 1 единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки отсутствии панкреатита, выраженной нейропатцеридемии,- г пертригли алкогольной зависимости. Одна условная единицагэтансоответствула,или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроч которые получают секретагоги и инсулин. Необходимы обучени контрользнаний о профилактике гипогликемийКачественный состав. пищи (макрону-

528

триенты).

■Углеводы - не следует строго придерживаться принципа потребле всех процента углеводов в диете, так как отсутствуют исчер данные, позволяющиечертитьо оптимальное значение для всех больн рекомендовано индивидуальное планирование диеты, в том чис степени физической активности, а также от пищевых предпочт потребляемых углеводных продуктов. Обычно углеводыять≈50%должны энергетической потребности. У лиц с очень высокой физическ энергетическая потребность повышена, в то же время у лиц с активностью потребление калорий углеводисхожденияого можетпро быть ниже Гликемический индексэто показатель, который позволяет классифиц пищевые продукты, содержащие углеводы, в зависимости от их постпрандиальную гликемию-ческий(гликемииндекс тем выше, чем выше гликемию). Следует рекомендовать продукты,иеуглеводысодержащнизким гликемическим индексом (<55), в том числе прежде-вы злаквсеговыцел продукты, и в то же время практически полностью исключить углеводы, которые очень быстро всасываются и вызывают выра трудно контролируемое постпрандиальное повышение гликемии. индекс имеет меньшее значение при выборе овощей и фруктов, углеводов. Содержание клетчатки в диете должно-50 г/сутсоставлять(или-25 г15 на 1000 ккал). Можноь применятподсластители в дозах, рекомендованн производителями, но пищевой сахар (сахарозу) запрещается з

■Белок - 15-20% общей энергетической ценности- 1,5 диетыг/кг массы(1 тела сутки); у пациентов с СД 2 типа и с избыточнойможет состмавлятьссой-30%тела20 калорийности редукционной диеты (не применять у пациентов нефропатией). Максимальное содержание белка для пациентов 0,8-1 г/кг массы тела, у -беременных1,3г/кг массы тела, а у лихорадящ реконвалесцентдов1 г/кг массы тела. Предпочтение отдается р белкам, а также рыбе и птице.

■Жиры - 30 - 35% общей энергетической ценности диеты, с ограни насыщенных жиров; потребление ХС следует ограничить ут,до <30 если ХС-ЛПНП ≥2,6 ммоль/л (100 мг/дл)].

■ Поваренная соль - до 5 г/сут.

■ Витамины и микроэлементы - показания к применению отсутствуют, есл развивается их дефицит, за исключением заместительной тера (согласно рекомендациямяциидля впопулце ом), а для бе- пременныхиема фолиевой кислоты.

Физическая нагрузка

Учитывая огромную пользу для пациентов с СД, физические на незаменимой частью лечения; они должны быть регулярными и возможностям пациента,одитьсяпровпо крайней мере-3 каждыедня, 2лучше вс ежедневно.

1. Рекомендации по физической активности.

■Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает к углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу те выраженность ИР и степень висцерального ожирения, способств дислипидемии, повышению сердечнососудистой тренированности

■Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом осложнений СД, сопутствующих заболеваний,ереносимостиа также. п

529

■Рекомендуются аэробные физические упражнения продолж60 мин,тель предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Сум продолжительностьне менее 150 мин в неделю.

■Противопоказания и меры предосторожности- в целомтакие же, как для физической активности при СД 1 типа, определяются наличием сопутствующих заболеваний.

■Дополнительные факторы, ограничивающие физическую активно ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

■Риск ИБСребует обязательного проведения ЭКГнагрузочных(попоказаниям проб и т. д.) перед началом программы физической активност

2. Принципы безопасного осуществления физической нагрузки при СД 2 типа.

■Систематическая физическая нагрузка являетсяазовых методоводнимиз б коррекции гипергликемии при СД 2 типа силу улучшения утили тканями, уменьшения массы тела и снижения периферической р к инсулину.

■Риск гипогликемии на фоне физической активности у больных диетой и пероральными ПСП (кроме препаратов сульфонилмочев (лица с избыточным весом и ожирением должны избегать потре дополнительных углеводов во время нагрузки). У больных СД инсулин или препараты сульфонилмочевины, длительно стимулирующие сек инсулина, ФА может вызвать гипогликемию. В таких случаях т дозы препаратов лечения или профилактический прием углевод

■Если уровень гликемии составляет >13,0 ммоль/л,е интенсив рекомендуются, а если >16,7 ммоль/л (300 мг/дл), больной д помощи тест-полоски кетоновые тела в моче и в случае обнаруже избегать нагрузки (интенсивная нагрузка может вызвать или гипергликемию и кетоз).

Фармакологическое лечение

1. Старые, «классические», «традиционные» противодиабетические препараты (см. табл. 6.8).ПроизводныеА. сульфонилмочевины (ПСМ) глибенкламид, гликлазид, гли-

мепирид, гликвидон), динамика HbA1c 1,0-2,0%, стимулируют-клеткиβ поджелудочно железы к увеличению секреции инсулина путем связывания с р калий ATФ зависимые-каналыСа клеточной мембраны-клеток,β характеризуютс быстрым и мощным гипогликемизирующим действием, чаще больш продолжительностью действия. Однако ПСМ вызывают высокий риск гипогликемических реакций, может происходить развитие рези эффекту, способствуют прибавке массы тела,-тропныхне имеютэффектовплейо. Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида,-пирид гликвидона)глиме и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и ла

Б.Производные бигуанидов (метформин), динамика HbA1c 1,0-2,0%, ингибирует печеночную продукцию глюкозы, увеличивает анаэробный метаб повышает чувствительностк инсулину, способствует стабилизации в липидного профиля и снижению АД. Доказана-лярнаякардиоваскупротекция на ф его применения, снижает риск ИМ у пациентов с СД 2 типа и годы описаны кишечные эффекты метформинамикробиоту, всасывание макронутриен-тов в ЖКТ, на выработку инкретиновых-1) гормоновидр. (ГП Характеризуется низким риском гипогликемии, доступен в фик комбинациях с ПСМ, ингибиторами дипептидилпептидазы-4), ингибиторамIV (иД

530