3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

состояния, как ожирение, АГ, нарушение липидного обмена (г низкий уровень ХСжироваяЛПВП), дистрофия печени, клинические про атеросклероза и т.д.

К основным факторам риска развития СД 2 типа и, соответственно, предиабета, относятся:

■возраст >45 лет;

■избыточная масса тела и ожирение2)7;(ИМТ >25 кг/м

■семейный анамнез СДители(родили сибсы с СД 2 типа);

■привычно низкая физическая активность;

■нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерант анамнезе;

■гестационный сахарный диабет (ГСД) или рождение крупного

■ АГ (>140/90 ммт. ртили.с медикаментозная антигипертензивная те

■ХС ЛПВП <0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ >2,82 ммоль/л;

■синдром поликистозных яичников;

■наличие ССЗ.

При наличии перечисленных факторов риска необходим регуляр состояния углеводного обмена.

Ключевой детерминантой развития нарушений углеводного обме являетсяотносительный дефицит инсулина, в развитии которого принимаю участие два основных фактора: ИР и секреторный-клеток поджелудочнойефектβ железы. Этиологическую -рольгрессированиипро относительного дефицит инсулина играет множество факторов, в том числе генетическ предрасположенность, резистентность к инсулину, алиментарн связанные с неправильным гиперкалорийным питанием, глюкозо липотоксичность,рушениеа выработки и дейс-тиноввия.инкКроме того, в последнее время большое внимание уделяется особенностям ми и ее роли в развитии ранних нарушений углеводного обмена.

Инсулинозависимая утилизация глюкозы снижается иприожиренияпрогрес. ИР развивается на фоне накопления большого количества липи увеличения их размеров. Также выявлена прямая зависимость развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью Снижение эффектов инсулина в гепатоцитах, жировой и - мышечной тка

7 Применимо к лицам европеоидной расы.

ни, связанное с ИР тканей, сопровождается сначала гиперфун последующем недостаточнос-клетокью βи снижением секреторного отве также способствует перманентномулиполизуклеток висцеральной жирово высвобождению обильных концентраций свободных жирных кисло наводняют печень, поджелудочную железу, скелетную мускулат нарушая их метаболизм, оказывая липотоксичноекидейвыствокие. Хр концентрации свободных жирных кислот и ТГ в кровотоке, в о представляют собой более доступный источник энергии по сра которая плохо поглощается тканями в силу ИР. В результате переключаетсянажировой, еще больше затрудняя утилизацию глюк

511

активизируется липогенез, в основном ЛПНП, -болеегатыхплотныхТГ, а пи мелких частиц, легко проникающих-нуючермезмбразальнуэндотелиальных клеток, стимулируя образованиевенныхмножатестросклеротических бляше Свободные жирные кислоты самостоятельно стимулируют секрец способствуя ускоренному истощению-клеток, прогрессииβ СД 2 типа и ег осложнений, связанных с гипергликемией.

Потеря адекватной секрецииодинсулинаиз мых ранних обнаруживаем дефектов у лиц, предрасположенных к развитию СД 2 типа. Се β-клеток при предиабете характеризуется замедлением «ранней в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови-я(быстрая). В результатефаза секреции, которая обеспечивается путем опорожнения везикул инсулином, фактически устраняется,- (медленная)2 фаза секреции осуществляется постоянно в тоническом режиме, в ответ на х гипергликемию. ьтатеВрезулописанных изменений у пациентов разви состояние гиперинсулинемии, хотя уровень гликемии на фоне нормы, несмотря на избыточную секрецию инсулина-. Таким обр ринсулинемия является компенсаответорнымдля предотвращения гипергликемии, когда периферические ткани не могут восприн из-за состояний, вызванных ожирением.

С прогрессированием состояния хроническая гиперинсулинемия самостоятельно усугублять исходные проблемы, онаиюспособств чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а -также п цепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина. У лиц нарушениями углеводного обмена снижаются активность- и коли транспортеров глюкозы на уровненыхи мышечжировых клеток-4).(GLUTИмеющиеся нарушения пострецепторных механизмов передачи инсулинового с прогрессирующим снижением выработки инсулина -иклетокв силу ис приводят к повышению глюкозы до значений, соответствующих[7,8-11,0 ммоль/л после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г прогрессирующей ИР гепатоцитов и портальной-мии гиперинсулинепроисходит гиперпродукция глюкозы печенью, приводящая к развитию гипе (НГН 6,1-6,9 ммоль/л).

Классификация

Согласно определению ВОЗ, к ранним нарушениям углеводного обмена (предиабет) относятся:

■НГН - нарушение углеводного обмена, характеризующееся повыш плазмы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л;

■НТГ - нарушение углевобмена,дного характеризующееся значениями г плазмы после ПГТТ от 7,8 до 11,0 ммоль/л;

■также может иметь место сочетание НТГ + НГН.

Клиническая картина

В большинстве случаев предиабет выявляют случайно, в рамка

диспансерных обследованийния,населеобращения по поводу другого за или прицельного обследования пациентов для подтверждения/и нарушений углеводного обмена, прежде всего СД 2 типа. Важн ранних нарушений углеводного обменаотсутстявиеляетсяспецифической клинической симптоматики, что в основном объясняется запуском ком

512

защитных механизмов, таких, например, как выведение избыто сохранение энергообеспечения органови др. и тканей

В редких случаях пациенты могутжалобыпредъявлятьна снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, худшее заживлен дефектов и т.д. В большинстве случаев на первый план выход тела или ожирение, АГ и патология-сосудистойсердечносистемы.

На фоне имеющейся ИРотмечатьсямогут и другие заболевания,- синдр стозных яичников, выраженные клинические проявления НАЖБП, артрита, ГУ.

При осмотре у пациентов с предиабетом обычно отмечается ув 80 см у женщин и более 94 см пределениеумужчин), жировойрас массы имеет преимущественно на туловище с относительным снижением в об бедер.

Диагностика

Так как ранние нарушения углеводного обмена не сопровождаю проявлениями, с целью своевременного выявлениязначение важноимеет регулярное проведение мероприятий по скринингу нарушений у качестве скрининговых методов исследования рекомендуетсяглюкозы и плазмы натощак илиПГТТ с 75 г глюкозы (табл. 6.1).

Диагноз «предиабет» ставят:

■ при уровнеглюкозы плазмы натощак 6,1-6,9 ммоль/л;

■ и/или если диапазонглюкозы плазмы после ПГТТ составляет 7,8- 11,0 ммоль/л;

■ при значенияхHbA1с 5,7-6,4%.

Проведение скрининга показано каждые 3 года всем лицам ста факторов риска)6.2)(табл. .

Скрининг рекомендуется проводить чаще при наличии следующи развития СД 2 типа:

■ ИМТ более 25 и/иликг/м ОТ более 80 см у женщин и более 94 см

■семейного анамнеза по СД 2 типа;

■малоподвижного образа жизни;

■начальныхрушенийна углеводного обмена по данным предыдущих

■ГСД или рождение крупного плода (более 4 кг) в анамнезе;

■ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л;

■ТГ более 2,8 ммоль/л;

■синдром поликистозных яичников;

■НАЖБП;

■АГ.

ПГТТ не проводится на фоне:

■острого заболевания;

■кратковременного приема препаратов, повышающих уровеньгл реоидные гормоны, тиазиды и т.д.). Кроме того, при предиаб

513

отмечаютсяатерогенные дислипидемии с повышением уровня ТГ и относит снижением уровняПВП,ХС ЛГУ,нарушение фибринолитических свойств крови.

Таблица 6.1. Диагностические критерии нарушений углеводного обм диабета (Всемирная организация здравоохранения,-2006) 1999

Основными методами коррекции ранних нарушений углеводного изменение образа жизни и применение антигипергликемических

Немедикаментозное лечение - важнейшая часть ведения пациента- с ран

ними нарушениями углеводногоОсновныебменамеры. немедикаментозного лечения можно охарактеризовать как ведение здоровогопитание,образ направленное на снижение веса или поддержание нормальной м (индивидуальный план питания), отказ от курения и избыточн алкоголя, а также дозированные физические нагрузки. Пациент массой тела необходимо уменьшение суточной калорийности пи расширение физической активности. Первоочередная- стойкое уменьшениецельмассы тела на 5-10%. На настоящий момент установл- единственное, что действит

приводит к уменьшению массыэто созданиетела суточного дефицита эн есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. Сни 5-10% в течение-12 мес6 (оптимальным снижениемтается-4счи2кг, но не более в месяц) сопровождается достоверным уменьшением риска для осуществимо для большинства больных.

Общие принципы построения рационального питания.

■Дробное пита- ниеменее 3 основных приемов пищикусовив2деньпере. Суточный рацион должен покрывать потребности организмаво и микронутриентах с сохранением принципов адекватного соот жиров и углеводов.

■В углеводном компоненте питания желательно преобладаниеводов,с с низким гликемическим индексом, максимальное ограничение пр углеводов.

514

■ Основу потребляемых жиров должны составлять- и мононенасыщенныеполи жирные кислоты, рекомендовано ограничение потребления жиро происхождения.

■В белковом компоненте питания желательно преобладание нежи молока, кисломолочных продуктов и творога, мяса.

■Рекомендовано употребление не менее 5 порций овощей и фру

■Рекомендовано увеличение потребления клетчаткиокон/1000до 14 г во килокалорий в сутки или около 25 г/сут для взрослых женщин взрослых мужчин.

■С целью контроля АГ и ее профилактики рекомендовано огран соли.

Очень низкокалорийные диеты не рекомендуются, а голоданиеано, так как дают кратковременный результат и могут быть небезопасн стандартного плана питания, который работает универсально ожирением или предиабетом. Для того чтобы быть эффективным быть индивидуальноанированноспл для каждого пациента на основе целей, гастрономических и культурных предпочтений, особенн активности (табл. 6.3).

Несмотря на огромное разнообразие, «идеальной» модели пита момент не существует.миРешфающикторами в выборе терапевтическог являются желание и возможности пациента соблюдать врачебны Существенными факторами могут быть доступность пищи, предп культура, религия, убеждения. Из наиболееастипростыхизменениямер в об питания следует выделить дробность и разнообразие в соотве индивидуальными порциями в рамках здорового пищевого шабло термическую обработку пищевых продуктов. Именно так можно успех в долгосрочномии ведепациентов с предиабетом.

Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по и образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют р калорийности диету и позволяют стимулировать метаболизм, у энергетический баланс, продлевать и повышать эффективность пищ ограничений. Под влиянием нагрузок умереннойулучшаетсяинтенсивности

чувствительность к действию инсулина, снижается уровень ТГ и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рекомендуется регулярная физическая активность умере

(быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью день, максимально часто в неделю (совокупно не менее 150 м

Таблица 6.3. Наиболее изученные и признанные варианты питания

Рекомендации по физической нагрузке.

■Минимально необходимыми следует считать 30 мин умеренной нагрузки (аэробной изотонической) 5 дней в неделю.

■Для лиц с предиабетом необходимо заниматьсякойумеренной физ активностью-6045мин в день, для того чтобы избежать прогресси ассоциированных состояний.

■Людям, достигшим эффективной динамики массы тела, следует физическую активность-90 миндо60в день для поддержания результат

■Под фическойз активностью подразумевается ходьба, катание подъем по лестнице, структурированные упражнения.

■Рекомендованный уровень физической нагрузки может быть до подход или за несколько подходов по 10 мин иизометрическиеболее. ■ Анаэ упражнения можно с осторожностью добавлять после исключени заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при услови необходимого количества аэробных нагрузок. Каждый из компо изменения образани ж(издиета, и физическая активность) может различные факторы риска, в том числе и на метаболические н конечном счете приводит не только к улучшению показателей и к общему снижению -сосудистогоердечно риска.

К негативным сторонам программ по изменению образа жизни о достаточной мотивации у пациентов, низкая приверженность к лечения, неспособность большинства пациентов к пожизненном принципов здорового образав связижизни,с чем имеется необходимость использовании, наряду с немедикаменнымиметодамиз профилактики СД 2 фармацевтических препаратов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ранних нарушений углеводного обмен отсутствиистаточногодо эффекта от немедикаментозных мероприят степени риска развития СД 2 типа и/или атеросклероза.

Была проведена целая серия исследовательских программ по о целесообразного и обоснованного пути ведения пациентовм,рамкахс п которых использовали противодиабетические средства, препар массы тела, антигипертензивные средства и другие.

На сегодняшний день на основании проведенных исследований, современные требования к медикаментознойпрофилактике хронических заболеваний, большинство международных экспертных ассоциац

516

рекомендуютметформинна любых стадиях предиабета. Основные иссл эффективноститформинаме у пациентов стомпредиабе- DPP DPPOS. По результатам исследования DPP, риск развития СД у лиц с пре изменения образа жизни снижался на 58% по сравнению с груп группе приема-форминамет - на 31% сравнениюпо с группой плацебо. В исследовании DPPOS, целью которого была оценка в долгосроч вмешательств, инициированных в DPP, оценка микрососудистых-патических исходов, факторов риска развития ССЗ, результатыненияв группе образа жизни имели тенденцию к ухудшению, при относительно результатах в группе приема метформина.

С 2016 г. было одобрено показание по медицинскому применен метформин: профилактика СД 2 типа у пациентов с тельнымипредиабето факторами риска развитияМетформСД 2 тиноказываетпа. влияние на ключе патогенетический механизм развитиявыраженнуюСД 2 типаИР периферически тканей-мишеней. Таким образом,метформин, восстанавливающийэффекты инсулина преимущественно на уровне печени, подавляет избыт глюкозы, характерную для СД 2 типа, особенно в состоянии «натоща следовательно, снижает уровни гликемии перед приемами пищи течение дняМетформ. инне оказывает прямого стимулирующего влияния н секрецию инсулина, а со временем ее даже уменьшает, чем и отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении, лиц, предопределяя высокую безопасность.

Для метформина характернадозозависимость гипогликемизирующего эф поэтому важно принимать оптимальную суточную дозировку, ко предиабета в среднем составляет850 мг 2 р/сут.

Такжеметформинобладает способностью снижать всасывание глюко кишечнике, а уменьшение-сулгипнермини при длительном применении метформина изменяет пищевое поведение, приводя к уменьшени углеводах, и способствуетиюмассыснижентела.

Большой преференцией применения метформина, в том - числе на диабета, является потенциальная-опротекцияардиу пациентов высокогососудистого риска, которыми следует считать лиц с НТГ и ГН

Перед назначением препараедуета убедитьсясл в отсутствии противоп его назначению. В качестве начальной дозы при предиабете ц применятьметформин850 мг 1 р/сутя воужинавремв течение-й дели1 терапии. Со -2й недели терапии рекомендуется увеличить дозу препарата продолжить прием препарата по данной схеме в последующем.

риска развития нежелательных явлений со сторонытьтерапиюЖКТ можнос 5 мг 1 р/сут в течение-й нед ли1 терапии (во время последнего приема последующим увеличением дозы до 850 мг-го2 р/месутяцактерапииконцу1(р 6.1). Глюкозу плазмы натощак следует контролировать с част проводить 1 раз вфоне6месотменына препарата или исследования гликозилированного гемоглобина (HbA1c) без отмены препарат СД 2 типа.

517

Рис. 6.1. Алгоритм назначения метформина при предиабете

В случае хорошей переносимоститныхрядорганизацийэкспер рекомендует рассмотреть также применениеакарбозы. Акарбоза- представитель класса ингибиторов-глюкозидазα (гликоамилазы, сахаразы,- являетсямальтазы)одним из безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальную гликем действия акарбозы заключается в обратимой-глюкозидазблокаде-коамилазы,(глиα сахаразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это при ферментивногоа расщепленияолигосахаридовполи и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается-альнойразвитие по гипергликемии и снижается уровень инсулина-15. Обычноднейакарбозупе вые принимают по 50 мг 3посрр/дедствньненнод переили во время еды, затем постепенно увеличивают до 100 мг 3 р/день с учетом перенос

Побочные эффекты терапии

Среди побочных эффектов метформина самым опасным является-тат- ацидоза, но риск его развития20минималенраз меньшеосравнениюп с други бигуанидами, применяемыми ранее. Поэтому необходимо учитыв противопоказания к назначен-минаю метфор(гипоксические состояния: с коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточно алкоголем).

К наиболее частым нежелательным эффектам относятся -проявле кишечного дискомфорта (метеоризм, тошнота, диарея), которы преходящими. При условии непереносимости препарата, с целью минимиза данных нежелательных явлений,применениевозможно метформина замедлен высвобождения 750 мг 2 таблетки во время ужина (рис. 6.2).

518

Рис. 6.2. Алгоритм применения метформина пролонгированного дейс предиабете

Кроме того, имеются данные 12о-дефицитнойразв ии Ванемии при длительн применении метформина (более-5 лет),3 в связи с чем при выявлении фоне длительного приема препарата целесообразно исследован12 целью решения вопроса о дальнейшей терапии.

Ограничением к применению акарбопрепаратазамогут быть выраженные нежелательные явления со стороны ЖКТ, такие как метеоризм ограничивающие прием данного препарата. Тактика назначения постепеннымувеличением дозировки необходима для уменьшения- ж кишечных симптомов. При расстройствах кишечника, вызванных необходимо более строго соблюдать диету с ограничением угл дозу препарата. Противопоказачениюниями акарбозыназн являются забол кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, д трещины, стенозы.

Таким образом, коррекция образа жизни остается краеугольны ожирением, предиабетом или СД 2 типа.спосМетодыбствующиелечения, снижению массы тела и/или снижающие ИР, эффективно замедля предотвращают прогрессию предиабета в СД 2 типа.

Литература

1.IDF. Диабетический атлас. 8-е из-д.2017.

2.Дедов И.И., Шестакова М.В., Гал-стян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2.С. 104-112.

3.Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова (8-й выпуск) // Сахарный диабет. 2017. № 1. С. 11; 94-

4.Аметов А.С. и др. Проект клинических рекомендаций «Профилактика развития сахарного диабета 2 типа: роль и место метформина» // Эндокринология. 2017. №

1.С. 1-6.

5.Garber A.J. et. al. AACE/ACE Comrehensive type 2 diabetes management algorithm 2017 // Endocrine Practice. 2017. Vol. 23, N. 2. P. 207-227.

6.DPP Research Group // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 393-403.

519

7.DPPOS. Lancet Diabetes Endocrinol. Published online September 14. 2015. http: //dx.doi.org./10.1016/S2213-8587(15)00291-0.

8.Chiasson J.L., Josse R.G., Gomis R. et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The Stop-NIDDM trial // Lancet.2002. Vol. 359. P. 2072-7.

Сахарный диабет 2 типа

Определение и этиопатогенез

Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризую гипергликемией вследствие дефицита секреции или действия и указанных факторов. Хроническая гипергликемиясяпри СД сопро повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных орг почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

СД 2 типа представляет собой наиболее распространенное (околохроническое80%), перманентно прогрессирующее, полиэтиологичное заболевание, характеризующееся синдромом гипергликемии, развивающимся в силу множественных патогенетич

механизмовна фоне генетической предрасположенности (полигенное наследование

влияния ряда внешнесредовых факторов (висцерального ожирения,ии,гиподинам неправильного питания.д.).

СД 2 типа по праву называют непобежденной неинфекционной эпидемией XXI в., проблемой всех возрастов и всех стран! Как показывают исследования, в силу предшествующей предиабетической стадии и плохой отсроченной выявляемости СД уже в дебюте заболевания более 50% пациентов СД 2 типа характеризуются наличием хотя бы одного сосудистого осложнения, а с увеличением продолжительности СД формируются множественные диабетические микро- и макрососудистые осложнения, предопределяющие раннюю инвалидизацию, снижение качества и сокращение ожидаемой продолжительности жизни.

Длительное время считалось, что в патогенез СД 2 типа вовлечены только 2 ключевы дефектапреимущественная (первичная) ИР на уровне печени, ж тканейотносительная (вторичная) инсулиновая недостаточност прогрессирующего истощения инсулинсекретирующей функции-клетокβ поджелудочной железы. Кроме того, ожирение также относили механизмам развития СД 2 типа и причислялигенетически патозначимым характеристикам пациентов, предрасполагающим к развитию ИР избыток висцеральной жировой массы, имеющей ограниченные с адипоцитов накапливать внутри себя жиры, ассоциированной с свободных жирных кислотмногочисленных провоспалительных цитокин синтезируемых в висцеральной жировой ткани, сталитверассматр источника феномена «липсичнотоксти». Феномен «липотоксичности» и время во многом расценивают как зрначимыйфакториггепоследующего каскада функциональных повреждений, приводящих к гиперглик - процесс, который в мышцах вызывает ингибирование гликолиз окисление жиров, на уровне печени становится причинойи усил повышенной продукции глюкозы, -клетокана уровнеприводитβ к нарушению чувствительности к глюкозной стимуляции и подавляет инсули

Таким образом, рецепторные нарушения периферических тканей инсулина, в частности,утилизациипо глюкозы, что создает основу дл потребности в инсулине. Однако ограниченные компенсаторные островкового аппарата, токсичное -клеткивоздействиеподжелудочнойна β желе нарушают адекватную выработку и секрецию инсулинаатесначала.В резул нарушается пульсовой характер секреции базального инсулина гипергликемия натощак, затем выпадает первая (острая) фаза

520