3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Важным показателем нарушения функции почек является альбум Появление белка в моче можно расценивать не только как мар кардинальную ее характеристику, определяющую степень пораж динамику грессированияпро патологических процессов.

Патогенетические механизмы альбу-минурии/ПУ.

■Повышение проницаемости клеточных мембран.

■Нарушение транспорта в проксимальных канальцах.

■Повышение давления в сосудах клубочков.

■Системная и почечная эндотелиальная дисфункция.

Классификация

Выделяют 5 стадий ХБП, определяеисимостиыхв отзавпоказателей СКФ. Характеристика стадий ХБП представлена в табл. 5.26.

Помимо уровня СКФ, для оценки тяжести почечного поражения индексацию ХБП по уровню рии/альбуминуПУ, представленную в табл. 5

Втабл. 5.28 представлены коды ХБП в зависимости-10. от стадии

Вформулировке диагноза ХБП учитывается основное заболевание, уровень СКФ и альбуминурии/ПУ.

Таблица 5.26. Стадии хронической болезни почек

Таблица 5.27. Индексация хронической болезни почек по уровню альбуминурии/протеинурии

Клинические проявления данной патологии зависят от основно Непосредственные симптомы сниженной функции почек проявляю-й, а чаще-й3стадии ХБП. КлиническомаятикасимптХБП в зависимости от ст представлена в табл. 5.29.

Осложнения

Основными осложнениями ХБП являются анемия и метаболически (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).

Основной патогенетический факторснижениеанемиисинтезатропоэтинаэри в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Снижение уровня гемоглобина р СКФ ниже 50 мл/мин/1,732. Такжем в патогенезе развития анемии опр играют токсическоевоздействие уремии на эритроциты, что приводи

501

продолжительности их жизни, и снижение всасываниятакжежелеза в под действием уремических токсинов.

Гиперкалиемия развивается в результате гипоренинемическогодостеронизмарушениян канальце-вой секреции калия. Наиболее рано развивается гипоальдостеронизм при диабетической нефропатикалиемия возникает в поздних стадиях ХБП при 2СКФ.Однако<15 мл/мив некоторых ситуациях наблюдается раннееркалиемразвитие.Пргичинамипе ранней гиперкалиемии являются нарушение катаболизма (инфек заболевания, лихорадка, травмы), метаболический-лиемияацидоз. Та может быть связана с диетическими нарушениями (продукты, б ограничение потребления жидкости) и приемомспиронолаЛС (,ктонИАПФ, ББ, препараты калия).

Таблица 5.28. Классификация хронической болезни почек по Междуна классификациизнейболе-10го пересмотра

Таблица 5.29. Клинические появления хронической болезни почек

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена связаны с тем, что при у количества действующих нефронов снижается экскреция фосфат стадиях ХБП действует компенсаторныйповышмеханизмниесинтеза гормона фосфатина (FGF23фактора ростаобластовфибр 23), что на определенны сдерживает развитие гиперфосфатемии. Однако в результате с кальцитриола, что приводит к развитию -гипокальциемиизадлительной . Из гипокальциемии развиваются вторичный гиперпаратирвие,оз- и, ка гиперкальциемия. Параллельно начинает-перфосфатемия,азвиваться гитак как компенсаторные механизмы не могут противостоять прогрессир числа функционирующих нефронов и снижению экскреции фосфат лечении нарушений минерального обмена при ХБП необходимо четко контролировать сывороточные уровни кальция и фосфора и про соответствующую коррекцию. В начальных стадияхаправленаХБП терапияна коррекцию гипокальциемии, в более -позднихгиперкаль-циемии, гиперфосфатеми снижениеуровня ПТГ.

Диагностика

Критерии хронической болезни почек

1. Повреждение почек ≥3 мес, которое проявляется одним из п

а)изменения мочи;

б)морфологические нарушения или

502

2. СКФ <60 мл/мин/1,732 в течением ≥3 мес.

Маркеры повреждения почек

Лабораторные маркеры:

■ПУ;

■гематурия;

■лейкоцитурия;

■цилиндрурия.

Визуальные маркеры:

■УЗИизменение размеров почек, повышение эхогенности, объе камни, нефрокальциноз, кисты;

■КТобструкция, опухоли, кисты, камниеточников,пузыря истеноза. мочrenalis;

■изотопная сцинтиграфияасимметрия

функции, размеров почек.

Клинико-лабораторные синдромы повреждения почек:

■НС - ПУ >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки

■нефритический синдром - гематурия, эритроцитарцилиндры,ые ПУ >1,5 г/сут, повышениеАД;

■тубулоинтерстициальный синдром - снижение плотности мочи, электролит нарушения, ПУ <1,5 г/сут.

Оценка функции почек

Основным показателем функционального состояния почек являе Определить ее можнопомощьюс нескольких формул. Наиболее оптимал настоящее время считается формула-EPI. ЭтаCKDформула учитывает возр расу и уровень креатинина. Расчет проводится с применением калькуляторов.

Для оценки функции почек можнои данныеучитыватьдругих исследований. относятся:

■биохимический анализ крови с определением уровня калия;

■анализ мочи по Зимницкому;

■проба Реберга-Тареева;

■радиоизотопная ренография.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностикуводитьнужно спротеми заболеваниями и состояниями, при которых выявляются изменения в анализах м патологией почек.

Данные состояния представлены в табл. 5.30.

503

Таблица 5.30. Внепочечные причины патологических изменений в ана

Лечение

Немедикаментозная терапия Диета

Рекомендуется ограничение продуктов, богатых калием (банан изюм, картофель, грибы).

Ограничение употребления поваренной соли определяется уровнем А

При СКФ <15 мл/мин/1,732 требуетсям ограничение белка до 0,6 г/кг Только в случае сочетания ХБП и НС допустимо потребление б массы тела.

При ХБП-54стадий для связываниясическихтокпродуктов в кишечнике и их из организма можно использовать повидэнтерон,осорбентылигнин гидрол( )изны. Назначают эти препараты между приемами пищи и лекарств. Важно следить за регулярностью работы кишечника, при необх слабительные средствалактулоза() или производить очистительные клизмыЭкстракорпоральное. лечение показано при-й стадии5 ХБП. В случаях гиперкали-емии, резистентных отеков,-темии,гиперфосфагиперили гиповолем метаболического ацидоза, анемии, неврологических нарушений (э нейропатии), потери веса, перикардита,-строинтестинальныхплеврита, га симпт стойкой АГ заместительную терапию можно начинать при2. СКФ >

Наиболее распространеннымзаместительнойметодом терапии является гемодиализ. Этот аппаратный метод очищения крови проводитс требует постоянного прикрепления пациента к диализному цен

Подготовка к гемодиализу начинается у пациентов с прогресс- й тадиис. До начала гемодиализа необходимы коррекция анемии

кальциевого и фосфорного обмена, иммунизация против вирусн

Медикаментозная терапия Медикаментозная нефропротекция

Основой нефропротективной стратегии является назначениетаниисо ИА статинами.

ИАПФ или БРА должны назначаться всем пациен-3-й стамдийс ХБПприлчии1на АГ или индексов альбуминурии/ПУ -А32. При-5-й4 стадии ХБП

ИАПФ/БРА необходимо отменить.

Препараты выбораИАПФ с преимущественно печеночным илием двойным выведениялизиноп( рил, фозинопр,илрамиприл).

Статины назначаются всем пациентам с ХБП при уровнеЛПНПОХС >5 >2,6 ммоль/л.

Рекомендованные препараты:

■аторвастатин80 мг;

■розувастатин40 мг.

504

Меры предосторожности при назначении ИАПФ больным с ХБП и атероскле-ротическими заболеваниями

За несколько дней до первого назначения ИАПФ:

■отменить НПВП и диуретики;

■определить исходный уровень калия и креатинина крови;

■начинать с минимальной дозы с последующим медленным титро

■провести тщательный мониторинг АД,калиякреатинина(через-7 дней5и от нача приема/увеличения дозы, затем не-3режемес)1. раза в 1

Частой причиной развития ХБП является диабетическая нефроп профилактики ее прогрессирования является адекватная сахар с достижениемевогоцел уровня гликированного гемоглобина. Но по для лечения СД должен проводиться с учетом стадии ХБП. В т представлены препараты для лечения СД, назначаемые пациент нефропатией.

Лечение осложнений хронической болезни почек

Препараты, применяемые для терапии нарушений фосфорно-кальциевого обмена:

■препараты витамина D (колекальци-ферол) или его активные метаболиты (кальцитриол, альфакальци);дол

■селективные активаторы рецепторов витамина D;

■кальцимиметики;

■фосфат-биндеры.

В начальных стадиях ХБП терапия направленагипокнальциемии,коррекциюв более позднгиперкальциемии,х гиперфосфатемии и снижениеПТГ. уров

Витамин D колекальциферол) и его метаболиты альфакальци)долспособствуют всасыванию кальция и фосфатовизпросвета тонкой кишки, повышают их концентрацию в крови, увеличивают реабсорбцию кальция в по Применяют данные препараты в начальных стадиях ХБП, характери гипокальциемией и нормальным уровнем фосфора в сыворотке к прогрессировании почечной недостаточности дозы препаратов полностью отменяют терапию.

Селективные активаторы рецепторов витамина D парикальцитол). Пониженный уровень кальцитриола ведет к снижению активации-рецепторов,витамин D расположенных практически во всех тканяхтивация органахэтихрецепторо.Ак приводит к повышению уровня сывороточного кальция и снижен Препараты назначаются на стад-циемигипокаль.

Кальцимиметики цинакаль)цетповышают чувствительность рецепторов, находящихся на поверхности главных клеток паращитовидной ж внеклеточному кальцию. При этом снижается концентрация ПТГ уменьшением содержания кальция в сыворотке крови.

Фосфат-биндеры - препараты, связывающие фосфор в сывороткепо своемукро химическому строению делятся на кальцийсодержащиекальция(кальция карбон)ати альцийсодернек-жащие (севеламера карбонатρ). Предпочтение отдаю некальцийсодержащим -фосфатбиндерам, так как приих при

505

менении не происходит развития-кальциемиигипер. Недостаток применениявеламера заключается в необходимости ежедневногоколичестваприема бо таблеток.

Лечение гиперкалиемии

При возникновении данного осложнения отменяют ИАПФ/БРА, на диуретики и кальция-конатглю.

Лечение анемии

Терапия стимуляторами эритропоэтина проводится при уровне

Терапия препаратами железа проводится при уровне железа <9 ммол эритроцита <80 фл, ферритина <100 нг/мл.

Целевой уровень Hb составляет-12 г/дл. 11Повышение уровня13Hbг/длвышене рекомендуется-за изповышения риска развития тромботических осл

В табл5.32 представлены препараты, применяемые для ХБПлечения.

Таблица 5.31. Медикаментозное лечение сахарного диабета в зависи хронической болезни почек

Осложнения терапии

В табл. 5.33 представлены побочные действия препаратов, пр ХБП.

Таблица 5.32. Лечение осложнений хронической болезни почек

Таблица 5.33. Побочные действия медикаментозной терапии хроничес почек

506

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным

диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Вып. 8 // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 1S. С. 1-112. 2. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек // Нефрология и диализ. 2017. Т. 19, № 1. С. 26-206.

3.Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С. Нарушения минерального и костного обмена при хронической болезни почек. Роль фактора роста фибробластов-23, Кло-то и склеростина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 144 с.

4.Нефрология / Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 856 с.

507

Глава 6. Эндокринопатии

Указатель описаний ЛС

Противодиабетические препараты

Производные сульфонилмочевины

Глибенкламид

Гликлазид

Глимепирид

Гликвидон

Производные бигуанидов

Метформин

Ингибиторы α-глюкозидазы

Акарбоза

Агонисты ядерных рецепторов PPAR-γ (глитазоны или производные тиазолидиндиона)

Пиоrлитазон Росиrлитазон

Ингибиторы

дипептидилпептидазы IV (глиптины)

Линаrлиптин

Саксаrлиптин

Ситаrлиптин

Алоrлиптин

Вилдаrлиптин

Гозоrлиптин

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1

Эксенатид

Эксенатид пролонгированного

действия

Лираrлутид

Ликсисенатид

Дулаrлутид

Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (глифлозины)

Дапаrлифлозин

Эмпаrлифлозин

Канаrлифлозин

Инсулины

508

Генно-инженерные инсулины человека короткого действия

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия (НПХинсулины)

Инсулин-изофан [человеческий rенно-инженерный]

Аналоги инсулина

ультракороткого

действия

Инсулин аспарт

Инсулин лизпро Инсулин rлулизин

Аналоги инсулина длительного действия

Инсулин детемир Инсулин rларrин

Аналоги инсулина сверхдлительного действия

Инсулин деrлудек

Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов

Инсулин двухфазный [человеческий rенно-инженерный]

Инсулин-изофан двухфазный [человеческий rенно-инженерный]

Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия

Инсулин лизпро двухфазныйИнсулин аспарт двухфазный

Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия

Инсулин деrлудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30

Ингибитор кишечной липазы

Орлистат

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и частично допамина в центральной нервной системе

Сибутрамин

Левотироксин натрия

Тиреостатические препараты

ТиамазолПропилтиоурацил

Нестероидные противовоспалительные препараты

Парацетамол

Симпатолитики

Резерпин

Сердечные гликозиды

Диrоксин

509

β-адреноблокаторы

Пропранолол

Бисопролол

Атенолол

Эсмолол

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Гидрокортизон

Метилпреднизолон

Дексаметазон

Йодсодержащие препараты

Калия йодид Раствор Люrоля

Нормотимические препараты

Лития карбонат

Секвестранты желчных кислот

Холестирамин

Предиабет

Предиабетэто раннее нарушение углеводного обмена, обусловле и первичной или вторичной секреторной-клеток,дисфункциичаще всегоβ предшествующее развитию СД 2 типа-диабет.Прическихпре нарушениях выявляются значения глюкозы плазмы, превышающие норму, но постановки диагноза СД.

Предиабет является самостоятельным предиктором развития не и других болическихмета и системных нарушений, в частности, СС

Эпидемиология

По данным Международной диабетической ассоциации, в настоя зарегистрировано около 425 млн больных СД, общемировая рас среди лиц-7920лет составила,5-6,7%12,1%),(4 по прогнозам, к 2040 г.

цифра увеличится до -14,9%)7,8% (5,2.В России в Федеральном регистр СД на 31.12.2017 зарегистрировано 4,5 млн больных СД (3,06 них 4,15 млн (92,1%) приходится на СД я,2 типаподанным.В то же врем эпидемиологического исследования NATION (завершилось в 201 распространенность СД 2 типа в РФ (в исследовании принимал тыс. человек), в РФ около 5,9 млн-79(5,4%)лет больнычеловекСД20 типа, этом большей части из них (2,9%) диагноз ранее не выставлялся Распространенность предиабета, по данным исследования NATI (около 20,7 млн). И СД 2 типа, и предиабет ассоциировались тела и возрастом обследуемых лиц.

Этиология и патогенез

Выделяют ряд патологических состояний, при которых высока выявления ранних нарушений углеводного обмена. К их числу

510