3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Консервативное лечение

Рекомендуется медикаментозная-кинетическаялито (камнеизгоняющая) те 15 дней лекарственными препаратами фармакологической 1группыадреноблокаторов пациентам c камнями мочеточника размерами поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному ускорения отхождения конкремента.

Рекомендуется прекращение терапии селективными1-адреноблокаторамиα и дренирование ВМП при возникновении осложнений в виде разви мочевых путей (острый обструктивный пиелонефрит) и/или нек колики.

Рекомендуется проводитьнтознуюмедикамелитокинетическую терапию не дней. В случае неотхождения камня в течение данного срока удаление камня мочеточника.

491

Рекомендуется прекращение медикаментозной литокинетической удаление камня приствииотсутположительной динамики миграции камн 15 дней.

Медикаментозная литокинетическая терапия может применяться пациентов, когда активное удаление конкремента не показано должна быть экстренно прекращенаразвитияслучаеосложнений (инфекция некупируемая почечная колика, снижение функции почки).

Рекомендуется проведение перорально-го хемолиза препаратами, содержа цитрат калия или бикарбонат натрия, из группы ЛС для лечен пациентов с камнями,остоящими из мочевой кислоты, с целью их ра

Рекомендуется выполнение УЗИ и/или спиральной КТ без контр уратным нефролитиазом для контроля растворения-30 днейкамней. чере

Хирургическое лечение

Рекомендуется активное амнейудалениепациентам,к находящимсяна пер

ральном хемолизе, уратных камней при отсутствии положитель уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения те

Рекомендуется проведение хемолиза на фоне дренирования моч пациентов с уратными камнями, вызывающими обструкцию ВМП, с профилактики инфекционных осложнений и почечной колики.

Хирургическое лечение при камнях мочеточника

Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточн

■низкая вероятность самостельногоятотхождения камней;

■рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;

■полная обструкция ВМП;

■единственная почка;

■билатеральная обструкция ВМП;

■ХБП;

■желание пациента. Противопоказания к плановому оперативно при камнях точника:моче

■наличие признаков острой мочевой инфекции (повышение темп лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы, пи выполнение дренирования ВМП посредством-точникустановкиогомочест нта катетера либо-скожнойчре нефростомии пациентам с МКБ и признака мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника с целью пр развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита.

Рекомендуется ДЛТ и/или-реноскопияуретеро (УРС) в качестве метода л первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии по противопоказаний.

Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретероли лапароскопической уретеролитотомии в качестве альтернативн УРС пациентамкрупными/средними (>1 см) и/или вколоченными ка трети мочеточника при наличии показаний и отсутствии проти

Дистанционная ударно-волновая лито-трипсия при камнях мочеточника.

492

Не рекомендуется выполнение ДЛТ камней мочеточниковнтамс нарушениямипацие свертываемости крови, получающим дезагреганты и/или антико с аневризмами крупных артерий.

Не рекомендуется рутинное-ванистентиромочеточника перед выполнение пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительныхоб улучшенииданныхрезульта лечения.

Не рекомендуется проводить рутинную антибиотикопрофилактик отрицательным посевом мочи перед выполнением ДЛТ ввиду отс убедительных данных о снижении частоты инфекционных осложн Рекомендуется нятьвыполДЛТ с частотой-1,5 Гц,1 начиная с минимального энергии, постепенно повышая, а также использовать ультразв обеспечения однородности акустической среды между генерато волн и телом пациента с МКБ с цельюффективностиповышения дробленияэ.

Уретероскопия с контактной литотрип-сией и литоэкстракцией при камнях мочеточника.

Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника полуригидные уретероскопы размером менее 8 Fr ввиду высоко безопасности их использования.

Рекомендуется однократный прием антибактериального препара выполнением УРС пациентам с МКБ с целью снижения частоты и осложнений.

Рекомендуется использование страх-провойдникаструныво время выполне УРСпациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности- и конт траоперационных осложнений.

Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное2O) давл ние(<30воcм время выполнения УРС пациентам с МКБ с целью обеспечения б профилактикиекционныхинф осложнений.

Рекомендуется использованиеретропульсивныханти приспособлений при выполнении УРС пациентам верхнейскамнямитрети мочеточника, которы планируется выполнение УРС, с целью предотвращения ретрогр конкремента.

Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтегр использовать гольмиевыйевыйи волоконныйтули лазер или пневматичес литотрипторы.

Хирургическое лечение при камнях почек

Показания к оперативному вмешательству при камнях почек:

■росткамня;

■высокий риск камнеобразования;

■обструкция ВМП камнем;

■инфекционные осложнения, обусловленные камнем;

■симптоматические камни (боль, гематурия);

■камни размером >1,5 см;

■камни <1,5 см, если наблюдение не является предпочтительн

■выбор пациента;

493

■социальное положение пациента (профессия или путешествия) к оперативному вмешательству при камнях почек:

■наличие признаков острой мочевой инфекции (повышение темп лейкоцитоз или лейкопения, тарнойсдвиглейкоциформулы, пиурия)комендуются.Ре ДЛТ, перкутаннаяфролитотомияне (ПНЛ) и гибкая УРС в качестве ме пациентов с камнями почек размером <2 см, расположенных в средних группах чашечек. При камнях >2 см рекомендуетсяениеПНЛ. вы

При крупных камнях (>20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что требует допо вмешательств.

Рекомендуется выполнение ПНЛ или гибкой УРС для лечения пац нижней группы чашечек.

Перед выполнением гибкой УРС пациентам с камнями почек рек стентирование ВМП сроком-14 днейа 5с целью пассивной дилатации м и облегченияпроведения вмешательства, повышения показателя по камней и снижения частоты осложнений.

Пациентам с камнями почек рекомендуется использование мног одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения гибкой

Не рекомендуетсяая гибкУРС в качестве метода лечения первой лин камнями почек >2 см в связи с высоким риском повторных вме

Рекомендуется при выполнении гибкой УРС использовать- «стра проводник с целью обеспечения безопасности. уретероскопи

Рекомендуется перед выполнением гибкой УРС устанавливать в гидрофильным покрытием, обеспечивающий постоянный отток ир жидкости с целью улучшения качества изображения и поддержатрипочечного давления лактикидляпрофинфекционных осложнений. Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические (гольмиевые и тулиевые волоконные)-тотрипторылидля проведения контак литотрипсии при ПНЛ. Лазе-трипсиянаялитосвязана с более низким рис миграции камней, чем пневматическая литотрипсия.

Рекомендуется выполнять бездренажнуюНЛпри условииП отсутствия интраоперационных осложнений и-ныхрезидуалькамней с целью сокращения времени пребывания больного в стационаре.

Рекомендуется антибактериапияльнаяпациентамте с камнями почек по выполнения ПНЛ с целью профилактики и терапии инфекционных

Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой оп неоднократные эндоурологические операции (ПНЛ, гибкая УРС, неэффективными.

Литература

1.Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Российское общество урологов. 2019.

2.Мочекаменная болезнь / Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Куприянов Ю.А., Мальцев Е.Г., Гуров Е.Ю., Умяров М.С., Сидо-ренков А.В. РМЖ №17 от

01.08.2014 http://www.rmj.ru/articles/urologiya/ mochekamennaya-bolezn/?print_ page=Y#ixzz5xifHHyea

494

3. Turk C., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A. et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis // Eur Urol. 2016. Vol. 69, N 3. P. 468-74. doi: 10.1016/ j.eururo.2015.07.040.

5. Turk C., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A. Европейская ассоциация урологов. Мочекаменная болезнь.2011.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит- длительный-фекционноин -воспалительный процесс стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки, вызван или постояннойнойпочечинфекцией, пузырно-мочет чниковым рефлюксом или другими причинами обструкции мочевых путей. Хронический пи быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве сл относительно спокойно текущий процесс.

Эпидемиология

Хронический пиелонефритсамое частое заболевание почек. Хроничес пиелонефрит считают вторым по частоте заболеванием человек ДП). Заболеваемость18 случаев на 1000 человек. Женщины-5 разболеютчаще мужчин. Распространенность,данным по причинах смерти, колеблется Хронический пиелонефрит встречается чаще у младенцев и дет возраста (младше 2 лет), чем у детей старшего возраста и в

Этиология и патогенез

Хронический пиелонефрит связан сщимпрогрессируюрубцеванием почек, кот может привести к терминальной стадии почечной недостаточно рефлюксной нефропатии внутрипочечный рефлюкс инфицированно вызывать повреждение почек, которое заживаетрубцовс .образование

Факторы,которые могут влиять на патогенез хронического пиело заключаются в следующем:

■пол пациента;

■сексуальная активность;

■беременность, которая может привести-сированиюк прогреспочечной травмы потерей почечной функции;

■генетические факторы;

■факторы бактериальной вирулентности (табл. 5.23);

■нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

В случаях с обструкцией почка может заполняться полостями

Таблица 5.23. Инфекции, вызывающие пиелонефрит

Классификация

495

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактн аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамик

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заб нарушающих пассаж мочи:

■аномалии развития почек -дящихмочевывопутей;

■МКБ;

■стриктуры мочеточника различной этиологии;

■болезнь Ормонда (ретроперитонеаль-ный фиброз);

■пузырно-мочеточниковый рефлюкс и-нефропатия;рефлюкс

■аденома и склероз простаты;

■склероз шейки мочевого пузыря;

■нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);

■кисты и опухоли почки;

■новообразования мочевыводящих путей;

■злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одноили двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

■активного воспаления;

■латентного воспаления;

■ремиссии, или клинического выздоровления.

Клиническая картина

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита за воспалительного пр(оцесдносаторонний или двусторонний), распрос патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, уродинамику, сопутствующих заболеваний. Хронический-ный необст пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной кли симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) теч Диагностика в подобных случаях основана главным образом на лабораторных, инструментальных методов исследования. Симпт воспаления (лихорадка,поясничнойболь в области, дизурия, пиурия) о обычно при обострении хронического пиелонефрита.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует обращат неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, сн похудание;зможныво жалобы на полиурию, никтурию, жажду, перио возникающие ГБ, незначительное повышение температуры, позн непостоянную ноющую или тянущую боль в поясничной области

Часто единственные проявления - заболеванияизмененияобщем анализе моч бактериурия, лейкоцитурия. -грессированияСкоростьпро нарушения функции определяется активностью инфекции, ее вирулентностью, тяже другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хр пиелонефрита при сморщенной почке почти в 50% случаев, спос быстрому прогрессированию за счет-росклерозаангионеф.При отсутствии

496

структурных аномалий и метаболических нарушений прогрессир до терминальной стадии отмечают редко.

Таблица 5.24. Клинические проявления хронического пиелонефрита

•Боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера)

•Непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам

•АГ, не объяснимая другими причинами

•Сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни)

•Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия)

•Ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вялость

Диагностика

Физикальное обследование

При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание:

■на болезненность при пальпации в области почки;

■положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;

■наличие полиурии. Рекомендуются измерение АД, температуры склонность к АГ выявляютубольных вторичным хроническим пиелонефр фоне аномалий почек.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется проводить стандартный алгоритм обследования, анализ мочи, бактериологический анализ мочи, общий анализ анализкрови. При лабораторном исследовании мочи выявляют ле большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи. Бакте мочи показан всем больнымвленидля выяозбудителя заболевания и на адекватной антибактериальной терапии. При количественной- о териурии значимым считают4×КОЕ/млуровень. 10В нестандартных случаях полиурии или иммуносупрессии) клинически значимойменьшая можетстепеньбы бактериурии.

В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на г признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ф повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови (показатели билирубина,тинина)мочевин позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек

Рекомендуется выполнять пробу-га приРеберминимальном подозрении на

Анализ на суточную ПУ и качественные исследования экскрети рекомендуется выполнять в спорныхдлядифференциальнойслучаях диагност первичными клубочковыми поражениями почек.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной сис диагностировать отек паренхимы при обострении, а такжев уме почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (пр нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обос чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пасса того, допплерография позволяеттьс епеньуточнинарушения кровотока. Д обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефр индивидуально для каждого больного.

497

По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефр выявлять специфическирентгенологические признаки. Однако основ выполненияуточнение состояния мочевыводящих путей и диагнос пассажа мочи. Ранними рентгенологическими признаками хрони пиелонефрита являются снижение тонуса верхнихй,уплощенностьмочевых путеи закругленность углов форниксов, сужение и вытянутостьстадияхчаше отмечаются резкая деформация чашечек, их сближение, пиелор пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и-кортикальногоснижениереналь индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения то почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегмент паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочк в среднем сегменте5 почкисм,на2,полюсах- 3-4 см.

При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала л выполнить дополнительные исследования, такие как спиральна урография или нефросцинтиграфия.

Радиоизотопные методы исследованияендуетсярекомвыполнять для решени вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционально Для выявления пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса и других изменений в мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной-фии ци и/или радиоизотопной ренографии.

КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеван развитие пиелонефрита: МКБ (КТ, КТ с контрастированием), о развития почек и мочевыводящих путей (КТ сМРТ)контрастировани.

Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно пр необходимости проведения-муносупрессивнойим терапии.

Лечение

Немедикаментозное лечение

При хроническомпиелонефрите рекомендуется поддерживать достато Объем выпиваемой жидкости должен составлять-2500 мл/сут2000.Рекомендов применение мочегонныхсборов, витаминизированных отваров (морсов антисептическими свойствами (клюква,вник)брусника,. шипо

Вне обострения рекомендуется-курортнсанатоернолечение.

Больным хроническим пиелонефритом, осложненным АГ при отсу потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления-6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).

Медикаментозное лечение

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пие рекомендуется проводить после выполнения бактериологическо идентификацией возбудителя и определением его чувствительн

Комментарии: в лечении хронического пиелонефрита ведущее зна антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызыва микроорганизмов, против которых может быть применен любой настоящее время антибактериальных препаратов.

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомен обычным схемам. Однако необходимо отметить, что АГ в больш связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми

498

ИАПФ. В случае их непереносимости (в основном-за кашля)из препаратами выб будут АРАII.

Дозы ЛС таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (в двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга

При обострении/рецидивировании пиелонефрита назендуетсяачние АБТ только после устранения нарушений пассажа мочи и должно со эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности сменой ранее установленных дренажей.

При рецидивировании острого-неннеосложогопиелонефрита лрегкойдне и с степени тяжести рекомендуется назначение пероральной-14 терап дней (табл. 5.25).

Таблица 5.25. Антибактериальная терапия

Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически)

Хирургическое лечение

При хроническом пиелонефрите выполнение оперативного лечен целью восстановления пассажа мочи. При обострениискогопиелонефритахрониче перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карб рекомендованы декапсуляция почки и нефростомия. В тех случ хронический пиелонефрит приводит к одностороннему нефроскл значительным ениемсниж функции органа и пораженная почка стано хронической инфекции или обусловливает тяжелую, трудно кон рекомендована нефрэктомия.

При обострении хронического пиелонефрита, перешедшего в гн (пионефроз), рекомендованаефрэктомиян .

Литература

1.Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых». 2016.

2.Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов». М, 2014.

3.Lohr J.W. Chronic Pyelonephritis.2015. https://emedicine.medscape.com/ article/245464overview.

4.http://uroweb.org/guideline/urological-infections/2015

(http://uroweb.org/ guideline/urological-infections/2015).

499

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек- наднозологи(ХБП)-ческое понятиределяющееся,оп любыми признаками повреждения почек.

Эпидемиология

Распространенность ХБП в общей популяции-15%составляет.Среди пожилых12 лиц, пациентов с СД, ССЗ ХБП встречается более чем у 20%.

Этиология и патогенез

Основные факторы риска хронической болезни почек

Предрасполагающие факторы.

■Пожилой возраст.

■Семейный анамнез.

■Низкая масса тела при рождении (исходно низкое число нефр

■Раса (афроамериканцы).

Инициирующие факторы.

■СД.

■АГ.

■Аутоиммунные заболевания.

■Системные инфекции.

■Инфекции мочевыводящих путей.

■Конкременты чашечно-лоханочной системы.

■Обструкция нижних мочевыводящих путей.

■Нефротоксичные лекарственные препараты.

Способствующие прогрессированию факторы.

■Дислипидемия.

■Курение.

■Ожирение.

■Злоупотреблениеоголемалк .

Наиболее частыми причинами развития ХБП являются пиелонефр Также нередкой причиной развития ХБП является хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарственными пр препаратам, провоцирующим развитиетерстициальноготубулоин нефрита, от НПВП, блокаторы протонной помпы, большинство антибиотиков, петлевые диуретики.

В патогенезе ХБП ведущую роль играет нефросклероз, который раз результате различных повреждающих факторови бактериальное(аутоиммунное воспаление, токсические воздействия, метаболические наруше функции почек усугубляет гиперперфузия клубочков в результ приводящая к нарушениюкциифунэ дотелия, развитиюклубочковойвнутри гипертензиипостгломеруи -лярной ишемии.

500