3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

•Острая почечная недостаточность (в сочетании с олигурией, отеками и АГ) может возникнуть на любой стадии IgA-нефропатии (как в дебюте, так и при ХПН), в результате тяжелого острого иммунного повреждения с развитием некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями или преходящей окклюзии канальцев эритроцитами

•ХПН развивается не у всех больных IgA-нефропатией и обычно прогрессирует медленно

•При вторичной форме IgA-нефропатии на момент биопсии, как правило, уже имеются клинические и лабораторные признаки основного заболевания

•Повышение уровня IgA (в основном полимерных форм) в сыворотке крови, обнаруживаемое у 35-60% больных, не коррелирует с тяжестью болезни

Подтверждением диагноза-нефроIgA-патии служит выявление специфическ изменений при морфологическом исследовании ткани почки.

Диагноз первичной-нефропатииIgA должен базироваться на исключени характера заболевания.

Лечение

Специфического (этиологического) лечения первич-нефропатииойIgA в настояще время не существует, основнаяотсрочитьцельтерапииначало заместитель почечной терапии. Современная тактика лечения-нефропатиейбольных IgA основывается на стратификации рисков (табл. 5.15).

Отбор больных в группы терапии осуществляется в соответствии риском прогрессирования почечной недостаточности.

Отбор пациентов в группы терапии происходит следующим обра

■Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием минимальной ПУ (<0,5 г/сут), нормальной СКФ и отсутствием АГ Эти пациенты должны находиться под наблюдением-12нефрологамес и проходить обследование (оценка ПУ, уровняАД)креатинина/СКФ,для своевременного выявления показанийутерапиик начал.

■При персистировании ПУ >0,5 г/сут показана нефропротектив Возможно присоединение рыбьего жира.

■При ПУ нефротического уровня или персистировании ПУ >1 г/ терапию ИАПФ/БРА в течение-6 мес и3 адекватный контрольи СКФ >50АД) мл/мин/1,732 показанам -муносупрессивнаяим терапия (табл. 5.16, ри

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Мембранопролиферативный -лонефгломериту (МБПГН)- это генерический терм («морфологический синдром»), объединяющийрулопатий,группу гломеимеющих сходную морфологическую картину при световой-птатов,микроскопиино б различающихся по этиологии, патогенезу, -скимиммуногистохимиче ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям поч Синонимами термина являютсяМБПГН мезангиокапиллярный гломерулон отечественной литерату- мембр-нознопролиферативный гломерулонеф-рит.

Таблица 5.14. Морфологические критерии-нефропатииIgA

• Световая микроскопия.

Спектр морфологических изменений широкий и варьирует, в том числе, в биоптатах отдельного пациента:

характерны очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса;

возможна различной степени выраженности интраили экстракапиллярная пролиферация;

возможны сегментарный некроз капилляров клубочка и образование полулуний;

на поздних стадиях болезни отмечаются интерстициальный фиброз, ангиосклероз, атрофия

481

канальцев

•Иммунофлуоресцентное исследование - основа диагностики IgA-нефропатии. Констатируют наличие депозитов IgA (часто в сочетании с депозитами IgM и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. По данным различных центров, частота выявления изолированных депозитов IgA колеблется от 0 до 85%. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q не характерно

•Электронная микроскопия.

Характерны отложения электронно-плотного материала в мезангии, реже субэндотелиально или субэпителиально, соответствующие иммунным комплексам, определяемым при иммунофлуорес-центной микроскопии

Таблица 5.15. Стратификация риска прогрессирования-нефропатииIgA

У пациентов с IgA-нефропатией при отсутствии или невысоком (<0,5 г/с) уровне ПУ риск прогрессирования заболевания невелик

Наличие персистирующей ПУ >1 г/с увеличивает риск прогрессирования IgA-нефропатии независимо от других факторов риска

Наибольший риск прогрессирования почечной недостаточности наблюдается при ПУ >3 г/с, повышении уровня сывороточного креатинина ≥150 мкмоль/л, наличии АГ или их сочетании

Тяжесть морфологических изменений является предиктором худшего прогноза

Таблица 5.16. Нефропротективная терапия

Предлагается лечение ИАПФ или БРА при ПУ от 0,5 до 1 г/сут (у детей от 0,5 до 1 г/сут/1,73 м2)

Рекомендуется длительное лечение ИАПФ или БРА при ПУ >1 г/сут с повышением дозы препаратов в зависимости от АД

При IgA-нефропатии целевым следует считать АД <130/80 мм рт.ст. для пациентов с ПУ <1 г/сут и аД <125/75 мм рт.ст. при ПУ >1 г/сут

Предлагается повышение дозы ИАПФ и БРА до максимально переносимых с тем, чтобы достичь ПУ<1 г/сут

При персистировании ПУ 1 г/сут, несмотря на 3-6-месячную терапию ИАПФ или БРА и адекватный контроль АД, предлагается использование рыбьего жира

У пациентов с IgA-нефропатией и дислипидемией целесообразна коррекция липидных нарушений согласно соответствующим рекомендациям для больных ХБП

Эпидемиология

Сохранились прежние представления о клиническом подразделе идиопатическую (с неизвестной этиологией) и вторичные форм являются преобладающими. В связи с этим данные прошлых лет распростненности МБПГН в популяции следует воспринимать с о

По данным крупных морфологических регистров, в странах Зап распространенность МБПГН варьирует от 4,6% до 11,3%, а в С 1,2%, составляя примерно-6 чел на1 1 млнениянасел.Напротив, в странах Восточной

482

Рис. 5.6. Алгоритм лечения-нефропатииIgA

Европы, Африки и Азии распространенность МБПГН, по некотор достигает 30%, что связывают с большей распространенностью всего, вирусных гепатитов. В и С

Этиология

Причиной развития МБПГН могут стать: иммунокомплексные сос аутоиммунные заболевания, хронические инфекции, тромботичепатии, злокачественные новообразования и т.д.

Патогенез

Тип I мембранопролиферативного гло-мерулонефрита (с субэндотелиальными отложениями)

I тип МБПГН обусловливается-нокомплекснымимму повреждением; он такж называется мезангиокапиллярным-мерулонефритомгло с субэндотелиальны отложениями. Этот тип развивается при различныхинфекциях,состояниях опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, дефиц реакциях на лекарства и генетических нарушениях.больОднакоых у не удается выяснить причину заболевания. Заболевание прояв иногда развивается и Угематурия2/3пациентов. определяетсялементемиягипоком . ХПН развивается в течение 10 лет и более.

Тип II мембранопролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных отложений»)

483

Патогенез II типа МБПГН, несмотря на то, что он еще не пол активацией комплемента по альтернативному пути без участия комплексов. Он часто развивается при различных инфекциях, иммунных комплексов в элек-плотныхроннотложениях исключает участи развивающемся процессе иммунных Поэтомукомплексовиногда. используется альтернативное названиеболезнь плотных отложений.

Тип III

Признаки активации классического пути минимальны, и циркул комплексы,-видимому,по не играют роли в генезе этого варианта.

Предполагается, что яизменв стенкеи капилляра являются первичным приводящим к активации пути комплемента. Эта гипотеза подт отложением компонентов -C3Bb2,конвертазыBb в базальной мембране. От комплекса конвертазы и мембраны-ватьмогутбазальнуюлизироембрану и стимулировать образование новой мембраны.

Клиническая картина

Таблица 5.17. Клинические проявления мембранопролиферативного гломерулонефрита

Бессимптомная ПУ и гематурия выявляются при обычном анализе мочи (23-30%), что побуждает к дальнейшим исследованиям

НС (42-67%): периорбитальный или зависимый отек может развиться у пациентов с нефритическими или нефротическими проявлениями; у некоторых пациентов вплоть до анасарки

Острый нефритический синдром (16-30%): у пациентов с острыми нефритическими проявлениями может развиться снижение выделения мочи (олигурия)

Периодические эпизоды макрогематурии (10-20%): у пациентов могут быть эпизоды макрогематурии, аналогичные тем, которые наблюдаются при нефропатии IgA - эти эпизоды обычно связаны с инфекциями верхних ДП

Азотемия: у пациентов может развиться острое повреждение почек с острым нефритическим синдромом, который обычно коррелирует с серповидной трансформацией в гистологии; у других пациентов может быть прогрессирующая ХПН

Диагностика

Для диагностики МБПГН в соответствии с мировыми стандартами не сочетание нескольких методов морфологического исследования биоптатов почечной ткани, а именно: световой микроскопии, ультраструктурного анализа (трансмиссионноймикроскопии)электр .

На основании данных ультраструктурного анализа (электронно следует различать: МБПГН I типа, болезнь плотных депозитов

Результатом морфологической дифференциальной диагностики д установлениедующихсле патогенетических вариантов-позитивный,МБПГН: - IgС3 позитивный МБПГН I или -IIIнегативный,типов,-позитивныйIgС3 МБПГН I или I типов и болезнь плотных депозитов,- С3-негативныйIg МБПГН.

■При проведении иммуноморфологиче-ского исследованияобходимоне считать диагностически значимой интенсивность отложения продукта р в структурах-рулгоме≥2+ как при флуоресцентной, так и при свет проходящем свете) микроскопиях-позитивный(Ig вариант МБПГН). Остальн варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуно 2+) следует считать негативными-негативный(Igвариант МБПГН).

■При проведении иммуноморфологиче-ского исследования необходимо счи диагностически значимой интенсивностьродуктаотложенияреакции-пфракциюна С3 комплемента в структурах гломерул ≥2+ как прицентной,флуорестак и при

484

светооптической (в проходящем свете)-позитивныймикроскопияхвариант(С3 МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукт иммуноглобулины (менее 2+) следует считать -негативныймивариант(С3 МБПГН). ■ При отсутствии возможности проведения ультрастру (электронной микроскопии) морфологический диагноз должен б на основании данных световойпии микроскоиммуноморфологии.

Лечение

При решении вопроса о характере патогенетической терапии и МБПГН необходимо принимать во внимание ведущий клинический морфологического исследования биоптатов почки-ная. Иммуносупретерариия идиопатическом МБПГН показана только в случаях с НС, при м прогрессирующем, но неуклонном падении функции почек, несм нефропротективную терапию, или при быстропрогрессирующем н синдроме. Наиболее оптимальнойиммуносупрессивнойсхемой терапии идиопатического МБПГН при НС или при медленно прогрессирую функции почек является применение циклофосфамида-2,5 мг/кг/сут)(2 или микофенолата мофетила-2 г/сут)(1,5 в сочетании с преднизолоном (4 альтернирующей схеме. Продолжительность терапии должна соста мес. При идиопатическом МБПГН с быстропрогрессирующим нефр синдромом показан плазмаферез (по 3 л плазмы за сеанс- 3 ра терапия метилпреднизолоном (0,51,0дня) и г/сутдалее 3поддерживающая иммуносупрессивная терапия по схеме.

Литература

1.Добронравов В.А., Смирнов А.В. Этиология и клинико-морфологическая презентация мембранопролиферативного гло-мерулонефрита в российской популяции // Нефрология. 2018. Т. 22, № 4. С. 9-17. https://doi.org/10.24884/1561-6274- 2018-22-4-9-17

2.Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

3.Клинические рекомендации по диагностике и лечению фокально-сегментарного гломерулосклероза. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

4.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

5.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

6.Клинические рекомендации по диагностике и лечению мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

485

7.Мембранопролиферативный гломеруло-нефрит/Membranoproliferative

Glomerulonephritis/Pranay Kathuria, MD/2016/ https://emedicine.medscape. com/article/240056-overview

8.Тареева И.Е. Гломерулонефриты: клиника, лечение // РМЖ. 2000. № 3. С. 121.

9.Moro O.S. Хронический гломерулонеф-рит // Chronic Glomerulonephritis.

01.02.2017. https://emedicine.medscape. com/article/239392-overview

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ; - этуролитиаз)хроническое системное забол являющееся следствием метаболических нарушений и/или влиян внешней среды, связанное с образованием камней (конкремент других органахчевыделительноймо системы. МКБ могут страдать люд возрастных группот новорожденных до пожилых.

Эпидемиология

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20%, выше ср среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболееввозрастечастопроя40 50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение име тенденцию, так, по данным Stamatelou et al., на основании Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция со РецидивированиМКБ отмечается-50%в случаев30 в течение-10 л т5после первого эпизода.

Этиология

Основная причина образования почечныхнарушениекамнейобмена веществ, особенно изменение-солевоговодно и химического состава крови. Кр наследственной предрасположенности, к факторам риска МКБ относятся питания.

Существует также проблема так называемых «вторичных» камне на фоне нарушения оттока мочи, вследствие чего кристаллы с растворенном виде в высокой концентрации,выпадаютв виде осадка (кристаллизационная теория камнеобразования). Большое знач и химический состав питьевой воды.

Факторами развития МКБ также являются малоподвижный образ пище витаминов А и группы В, которыхприменениел карствне (сульфанилам избыточное употребление аскорбиновой кислоты), а также дли иммобилизация пациента (последствия травм, переломов и т. хронические заболевания ЖКТ (гастрит, колит, ЯБ и др.) и о системы (пиелонефрит, простатит, аденома предстательной же нарушения функции околощитовидных желез; остеомиелит, остеопороз, другие заболевания костей или тра

употребление продуктов, повышающих кислотностьислое,мочисоленое)(остро употребление жесткой воды с высоким содержанием солей.

Конкременты можно классифицировать по следующим критериям: локализация, рентгенологические характеристики, этиология, состав и степень риска повт-необразованияногокам. Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или конкременты можно подразделить

486

на группы размером-10, 10<5,-20 5и >20 мм. Конкременты можно класси в зависимости от их расположениянатомическихв структурах мочевых пу верхней, средней или нижней чашечке, в лоханке, в верхнем, дистальном отделах мочеточника и в мочевом пузыре, а также изображением на обзорном снимке органов мочевойзависитсис емы,отихк минералогического состава. При проведении бесконтрастной К можно использовать шкалу единиц Хаунсфилда (HU), поскольку информацию плотности конкремента и его структуре (твердост непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Таблица 5.18. Этиологические факторы камнеобразования

Таблица 5.19. Классификация камней по химическому составу и част

Таблица 5.20. Рентгенологическая характеристика

Таблица 5.21. Группы повышенного риска камнеобразования

Общие факторы

Развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у детей и подростков)

Семейный анамнез МКБ

Брушит в составе конкрементов (гидрогенфосфат кальция; CaHPO ?4 2H2O)

Мочевая кислота и урат в составе конкрементов

Инфекционные конкременты

Единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако при этом профилактика возможного рецидива имеет большее значение)

Заболевания, связанные с развитием МКБ

Гиперпаратиреоидизм

Нефрокальциноз

Заболевания и патологии ЖКТ (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция)

Саркоидоз

Генетические причины МКБ

Цистинурия (типы A, B, AB)

Первичная гипероксалурия (ПГ)

Почечный канальцевый ацидоз 1-го типа

2,8-дигидроксиаденин

487

Ксантинурия

Синдром Леша-Нихена

Муковисцидоз

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию

Анатомические и уродинамические нарушения, способствующие камнеобразованию

Медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия)

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Дивертикул чашечки, киста чашечки

Стриктура мочеточника

Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Подковообразная почка

Уретероцеле

Отведение мочи (кишечные пластики) (в связи с кишечной гипероксалурией)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Клиническая картина

Клиническая картина при МКБ зависитовняот степениобструкцииурмочевых камнем, а также наличия или отсутствия воспаленияпутей.мочевывоПри камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию верхн путей (ВМП), болезнь может протекать бессимптомно. Основны проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль области на стороне локализацииикамня,макрогематурия,микро периодичес лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при нижней трети мочеточника.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основны камнях почек являются умеренные боли в поясничной области возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к жалобам вмозжно добавление учащенных позывов к мочеиспускани рвоты и иногда лихорадки, однако возможно и бессимптомное

При сборе анамнеза рекомендуется у пациентов с подозрением детализировать наличие семейного анамнеза МКБ,венныхприема лека препаратов, способствующих развитию МКБ, ранее выполнявших органах мочевой системы, так и ЖКТ, включая бариатрические воспалительных заболеваний мочевой системы, ЖКТ и эпизодов анамнезе.

Физикальное обследование

Рекомендуется в рамках физикально-го осмотра выполнять пациентам с М пальпацию поясничной области и живота с целью выявления ло дифференциальной диагностики с заболеваниями органов брюшн

Физикальный осмотр можетболезненностьвыявить поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провес диагностику с другими заболеваниями брюшной полости.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнение общего анализа крови ельюпациентам с определения наличия и выраженности воспалительной реакции. анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцит лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

488

Рекомендуется выполнение общего анализа мочи всемцельюпациента выявления лейкоцитурии и гематурии.

Рекомендуется выполнение биохимического анализа кровис цельюпаци определения почечной функции, выявления факторов камнеобра Определение уровня креатинина, мочевой кислоты,цияонизировакалия в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточн электролитных расстройств, а также способствует -выявлению необразования.

Рекомендуется проводить анализ химического состава камня п достоверного аметод(дифракции рентгеновских лучей или инфракра спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагност самостоятельного отхождения камня или после его активного определения дальнейшей тактики диагностики оптимальноголечения и выб метода метафи-лактики.

Повторный анализ камня необходим в следующих случаях:

■рецидив конкремента, несмотря на проведенную лекарственну

■ранний рецидив после удаления всех конкрементов;

■поздний рецидив МКБ, так какоставхимическийкамня можетс измениться. Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование мо чувствительности к антибиотикам всем пациентам с МКБ для и инфекции перед выполнением плановой операции с целью- и профи послеоперационных инфекционных осложнений.

Рекомендуется выполнять-граммукоагулопациентам с МКБ при планирова оперативного вмешательства с целью определения рисков разв профилактики геморрагических осложнений.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнение спиральной КТ брюшной полости и м внутривенного контрастного усиления пациентам с камнями по планировании консервативного или оперативного лечения, с ц конкрементов мочевых путей, определения их локализации,размеров,плотности количества. Наиболее информативным и чувствительным методо нативная (без контрастного усиления)- чувствительностьспиральная КТ метода составляет 96%, специфичность даето100%возможность.Она определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность кам последней позволяет предсказать эффективность дистанционно Спиральная КТ позволяет определить расстояние отитькожи до к информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффекти удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осл спиральная КТ может выявить ксантиновые и уратные камни, к обзорной урографиинственный.Еди тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов бесконтрастная спиральная КТ обладает более высокой чувств специфичностью по сравнению с экскреторнойи УЗИурографие.

Рекомендуется выполнение УЗИ и/или обзорной урографии паци качестве метода диагностического контроля отхождения резид в послеоперационном периоде.

Лечение

489

Впервую очередь при лечении МКБ необходимоочечнойс ятьколикипр ступ. Следующие этапы лечения: удаление камня, лечение инфекции повторного образования камней.

Внастоящее время лечение МКБ включает в себя консервативн методы.

Консервативное лечение вполне эффективно,чныекамниесли небольшогопоче размера (до-5 мм)3 . Назначаются специфические препараты, диета режим. В случае начавшегося воспалительного процесса прово антибактериальную терапию. Назначают систематический прием растительных мочегонных препаратов.

Оперативное лечение проводится строго по показаниям и в сл неэффективности консервативной терапии.

Диета при мочекаменной болезни

Диета играет чрезвычайно важную роль при лечении МКБ. Ее п проводиться врачом в зависимостихимическогоот состава камней. Из рац пациента исключаются продукты, провоцирующие рост и образо отложений, или их употребление ограничивается (табл. 5.22) помогает снизить концентрацию-образующихкамне веществ, что етспособств остановке роста и размягчению камней, а также их выходу.

Таблица 5.22. Особенности диеты при камнеобразовании