3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Оценка тяжести клинического состояния пациентов с комплексной сочетанной патологией

Учитывая, что в реальной клинической практике врач имеет д одним илиесколькимин заболеваниями, наличием или отсутствием оптимизации тактики ведения пациентов в качестве рабочего целесообразно использовать шкалы оценки функционального со Наиболее простой и приемлемой вкеобщейявляетсяпрактишкала оценки об состояния пациента, предложенная экспертами ВОЗ в 2009 г.

Таблица 19.2. Шкала оценки общего состояния пациента (WHO Perfor

Приналичии3-4 балловпошкале«WHO performance status

scale» целесообразно использовать не клинические рекомендации и ст схемы лечения хронического заболевания, а составлять индив учетом качества жизни пациента, прогнозируемой продолжител социально-экономических последствий лечения.

Индекс Charlson предложен для оценки отдаленного прогноза представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) оп заболеваний с целью предсказания вероятности летального ис учета ряда заболеваний и их тяжести является существенным огран методики (табл. 19.3).

Возможно проведение«экспресс-оценки хрупкости» на уровнепервичной медикосанитарной помощи. Предложено учитывать следующие параметры.

■ Неформальная оценка скорости ходьбы (например, оценка времени, затр пациентом для того, чтобы дойти до двери, или на преодолен расстояния в помещении, по сравнению с другими пациентами людьми).

■ Формальная оценка скорости ходьбы (более чем 5 с длячтобытого,пройти 4 м)

■ Самооценка здоровья («Как бы вы оценили свое здоровье по шкале Показатель 6 или менее может указывать на хрупкость/слабос

Принципы оказания помощи мультиморбидному пациенту

В мире сегодня делается необходимостиакцент индивидуального подх ведению пациента, мультидисциплинар-ной экспертной оценке состояния.

Таблица 19.3. Шкала коморбидности Чарльсона

1ИМ. ХСН.

Периферические атеросклеротические заболевания артерий.

Атеросклероз мозга: перенесенный инсульт без или с минимальными последствиями.

Деменция.

Заболевания легких.

ЯБ.

1141

Болезни печени (гепатит; цирроз и портальная гипертензия исключены).

СД (без необратимых поражений внутренних органов; в случае коррекции диетой – баллы не начисляются)

2Перенесенный инсульт с последствиями. Умеренная или выраженная ХБП.

СД с вовлечением в процесс органов-мишеней (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия, неконтролируемый).

Злокачественные опухоли без метастазов (исключена полная ремиссия >5 лет). Лейкемия. Лимфомы

3Тяжелое поражение печени

6Злокачественные опухоли (с метастазированием).

СПИД (болезнь, но не только виремия)

При вычислении индекса коморбидности суммируются баллыза 59 лет), 2 балла-69), 3 -(60(70-79), 4 - 80-89 и баллыналичиез у больного перечисленных ниже заболеваний.

Во многих современных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями рекомендовано взвесить риск и преимущества м лечения при назначении исследований и методовльных лечениязаболеваний/отд состояний с учетом индивидуальной клинической ситуации. Пр следует информировать пациента о возможных последствиях ле внимание должно уделяться выбору тактики ведения пожилых п при высоком риске летальных исходов и осложнений.

Вероятно, определенным развитием по спирали принципа «лечи болезнь» являются 2 новые концепции.

■Российская- 4П-медицина.

■Зарубежная- минимально разрушительная медицина («minimany disruptive medicine»).

4П-медицина базируется на использовании информационных техноло обеспечения в процессе оценки состояния здоровья и выбора четырех основополагающих принципов.

1.Персонализация (безопасность персональных данных;тьдляпрозрачносвсех участников процесса).

2.Предсказательность (возможность прогнозирования проблем).

3.Превентивность (устранение проблем до их появления, защищенно воздействийпринцип «не навреди»).

4.Партисипативность (совместная работаи пациента,врача приверженность окружения пациента реализации стратегии лечения).

Концепцияминимально разрушительной медицины основана на пациентоори-

ентированном подходе, считая приоритетом оказания помощи ц отношении его жизни и здовременноовья,односводя к минимумуразрушительное воздействие здравоохранения на жизнь пациентов.

Под разрушительным воздействием здравоохранения понимают:

1) риски и негативные последствия применения методов диагн которые значительно возрастаютрезультате разобщенности деятельност служб помощи; 2) сопровождающее новые технологии значитель лечения (осложнений, нежелательных явлений, не необходимых для пациентов, их близких и опекунов, а такженениясистемы. здра

1142

Сниженияразрушительного воздействия здравоохранения предполагается достигнуть за счет лучшей координации деятельности всех сл минимизации «бремени лечения».

Эта концепция развивается на основании понимания того, что клиническим вопросам отсутствуют надежные доказательства о или иной тактики ведения пациента, особенно в долгосрочной всех имеющихся индивидуальных особенностей, осознания суще немедицинских факторованирование,на пл оказание медицинской помощ результаты лечения. Формируется общемировая тенденция вклю процесс выбора лечения, придания большей значимости его ли

Выделяют 4 принципа МРМ.

1.Определение ресурсоемкости (возможности лечения, возможности пациент материально-технические возможности, возможности системы здра Следует признать, что во всех странах мира, даже самых бла методов лечения зависит от множества немедицинскихическфаякторои финансовая доступность медицинской помощи и фармпрепаратов ухода, условия жизни, помощь родственников;остьорганизациисложн мультидисциплинарной медицинской помощи).

2.Тесное координированное сотрудничество (партнерство) в клинической практике - акцент на ведущую роль врача первичного звена здравоохранения в в

мультиморбидно-стью. Огромное внимание должно уделяться мотива беседамцеленаправленному, динамичному непрерывному процесс способу общения с пациентом, в ходе которогобалансизменяетсяаргументов ЗА ПРОТИВ, становится очевидным преобладание негативных после необходимость изменить свое поведение, отношение к болезни

3.Учет наличия мультиморбидности с точки зрения медицины доказательств - необходимо расширять знания об этой проблеме и добиваться рассмотрени точки зрения медицины доказательств, так как в большинстве коморбидностью не включаются. Улучшение координацииинскойоказан помощи зависит от улучшения наших знаний, уровня образован вовлечения в процесс весомых доказательств, принципов клин рекомендации и руководства для отработкивведенияпринципопациентов с мультиморбидностью (диабет,ХОБЛ)ХСН .

Следует признать, что сегодня в мире очень мало доказатель много факторов, влияющих на результат) об эффективности те лечения у мультиморбидных и хрупких пациентов. Эффективнос РКИ, не всегдаадаетсовпс результатами в клинической практике, рекомендации часто основаны на экспертных мнениях.

4. Приоритетное значение в принятии решений о тактике ведения имеет мнение пациента. Вовлеченность пациента в процесс принятия любыхительнореше

обследования, лечения, реабилитации и других аспектов долж направлением на современном этапе.

Таким образом, обсуждение тактики ведения включает обсужде вопросов«бремени болезней» (как болезни/ проблемывьемсо влияютздоро на качество повседневной жизни и благосостояние)«бремени лечения» (каки лечение влияет и будет влиять на повседневную жизнь пациента, каки методы лечения используются и где пациент их получает; нал эффектов;применение нефармакологическихдиета,процедурпрограммы физических упражнений и психотерапия). Целесообразно обсуж необходимость/возможностьучастия в принятии решений по вопросам п

1143

диагностических исследований, методов лечении/ияличленовдругихсемьлиц. ожидаемой небольшой продолжительности жизни или «хрупкости вопросом является обсуждение с пациентом необходимости про возможности прекращения приема ЛС, которые оказывают польз долгосрочной перспективе,невлияя на прогноз или качество жизни в перспективе, применения нефармакологических методов лечени альтернативы некоторым пр- еслипаратациентм не уверен в пользе и испытывает негативные эффекты от лечения.

В идеале послесужденияоб ценностей и приоритетов пациента целе разработать и согласовать с ним индивидуальный план ведени включать назначение новых методов лечения, прекращение нем лечения и приема отдельныхтовпрепараили ихнузамена другие препараты.

этом пациент должен быть проинформирован об ожидаемых изме здоровья на фоне коррекции лечения. Назначение ответственн координацию помощи пациенту между другими специалистами, с здравоохранениясоциальной защиты сможет помочь контролироват муль-тиморбидного пациента (рис. 19.2).

Рис. 19.2. Интегрированный подход к мультиморбидному пациенту

Принципы лекарственной терапии мультиморбидного пациента включают:

■индивидуальный подборрепарата;

■минимизацию лекарственной нагрузки на больного;

■строгое обоснование сочетанного использования препаратов;

■контроль за разовой и суточной дозами;

■предупреждение развития толерантности к препаратам и фено

■применение необходимыпрепаратов с наибольшей эффективностью минимальном побочном действии.

1144

Приложение 1. Общие принципы к выбору метода лечения

При назначении пациентам-морбидностьюмульти исследований и лечени необходимо тщательно взвесить все риски тодов,ипреимущества ме рекомендованных для диагностики и лечения отдельных заболе индивидуальной основе, обсудить риски и преимущества с пац предпочтения.

Такой принцип необходимо использовать, если у человека име следующих состояний/проблем:

■трудность с выполнением рекомендаций по лечению или повсе деятельности;

■необходимость постоянного постороннего ухода, необходимос помощи (медицинская, возможно мультидисциплинарная,); + соци

■имеются хронические/рецидивирующие физические и психическ заболевания/состояния;

■наличие «хрупкости» (немощности);

■часто возникает потребность в незапланированной или неотл

■необходимость полифармакотерапии.

Приложение 2. Выбор лекарственных препаратов в зависимости от патологии у пациента с артериальной гипертензией

Приложение 3. Шесть практических рекомендаций по ведению мультиморбидного пациента

Приложение 4. «Красные флаги» - экстренная необходимость консультации специалиста

Слабость

Литература

1.Шишкин С.В., Боярский С.Г., Власов В.В., Засимова Л.С., Колосницына М.Г., Кузнецов П.П. Здравоохранение: необходимые ответы на вызовы времени. М.: ВШЭ, 2018.

2.Cassell A., Edwards D., Harshfield A., Rhodes K., Brimicombe J., Payne R., Griffin S. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study // Br J Gen Pract. 2018. Vol. 68, N 669. P. e245-e251. DOI: https:// doi.org/10.3399/bjgp18X695465

3.Clinical assessment and management of multimorbidity: summary of NICE guidance // BMJ. 2016. Vol. 354. P. i4843 doi: org/10.1136/bmj.i4843.

4.Драпкина О.М., Самородская И.В., Ларина В.Н., Лукьянов М.М. Вопросы организации помощи пациентам с мультимор -бидной патологией: аналитический обзор международных и российских рекомендаций. Профилактическая медицина. 2019; 22(2): 107-114. https:// doi.org/10.17116/profmed201922021107

5.Mahmoudpour S., Baranova E., Souver-ein P. et al. on behalf of the PREDIC-TION-ADR consortium. Determinants of Angiotensin Converting Enzyme-inhibitor (ACEI) intolerance and angioedema in the UK Clinical Practice Research Datalink // Br J Clin Pharmacol. 2016. Vol. 82, N 6. P. 1647-1659. doi: 10.1111/ bcp.13090.

6.May C., Montori V., Mair F. We need minimally disruptive medicine // BMJ. 2009. Vol. 11. P. 339:b2803. https://doi: 10.1136/bmj.b2803

7.Ording A., Sorensen H. Concepts of comor-bidities, multiple morbidities, complications, and their clinical epidemiologic analogs // Clin Epidemiol. 2013. Vol. 5. P. 199-203. doi: 10.2147/CLEP.S45305.

8.Pefoyo A., Bronskill S., Gruneir A., Calza-vara A., Thavorn K., Petrosyan Y.; Maxwell C., Bai Y.; Wodchis W. The Increasing Burden and Complexity of Multimorbidity // BMC Public Health. 2015. Vol. 15, N 415. DOI: 10.1186/s12889-015-1733-2.

1148

9.Rocca W., Boyd C., Grossardt B., Bobo W., Rutten L., Roger V. Prevalence of multimorbidity in a geographically defined american population: patterns by age, sex, and race/ethnicity // Mayo Clin Proc. 2014. Vol. 89, N 10. P. 1336-49. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.07.010.

10.Wallace E., Guthrie B., Lewi C, Fahey T., Smith S. Managing patients with multimorbidity in primary care // BMJ. 2015. Vol. 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h176.

11.WHO performance status scale. In: Dictionary of Pharmaceutical Medicine. Vienna: Springer, 2009. P. 194 https://link. springer.com/chapter/10.1007/ 978-3-211-89836-9_1473

1149

Глава 20. Приверженность лечению: проблемы и пути решения

Приверженность лечению рассматривается как «степень соотве пациента рекомендациям врача в отношенииемарегулярноспрепарата,ипрего дозы и интервала между приемами, а повышение эффективности направленных на улучшение приверженности к лечению, может большее влияние на здоровье населения, чем усовершенствова-либо отдельных медицинских процедур».

Приверженность медицинским назначениям является наиболее в многих лечебных программ, а ее отсутствие в последние годы независимый фактор риска госпитализаций, неблагоприятного незапланированныхнансовыхфи затрат.

Низкая приверженность лечению встречается-25%, упожилом15,3 возрасте- у более чем 50% больных с разными заболеваниями.

К первичной приверженности относят получение пациентами пр после выписки рецепта врачнойом,- соблюдениеквтори пациентом всех назначений: выполнение рекомендаций по приему медикаментов режим, дозировки), соблюдению здорового образа жизни и огр (например, рекомендация не злоупотреблять алкоголемдаже вои обжо время праздников).

Приверженность лечениюмногокомпонентный феномен, определяемый основными cоcтавляющими: заболеванием, пациентом, врачом и здравоохранения в целом, социальными/ экономическими факто (табл. 20.1).

Все перечисленные факторы важны, и среди них невозможно выдел главный и определяющий поведение человека.

Факторы риска низкой приверженности, связанные с заболеванием

Приверженность пациентов лечению при разных заболеваниях м отличаться.ельноДлит протекающие заболевания требуют постоянно лекарственных препаратов, а также соблюдения ограничений, жизни, что выполняет не каждый пациент.

При длительном течении заболевания и его осложнениях форми изменения в органах-мишенях, не позволяющие больномувенныйощутить мгн эффект от приема лекарственных препаратов. Нарушения режим дисциплина также не позволяют достичь быстрого эффекта тер мотивирует пациентов к постоянномурствприему. лека

Мультиморбидность тесно связана-липрагмазиейс по (отмногоpolyи pragmaпредмет, вещь), а назначение большого количества препарато период времени в большинстве случаев увеличивает риск неже взаимодействий и снижаетна терапиюответ .

Иногда пациенты сознательно пропускают прием медикаментов, получая терапию по поводу сопутствующих заболеваний, опаса неблагоприятный исход вследствие лекарственных взаимодействий

1150