3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

препарату из этойКветиапгруппы(Quetiapine)ин. представляет собой атипичны нейролептикпроизводное дибензодиазепина с периодом полувывед Снотворное действие объясняютдой1-Hгистаминовыхблока1-адренорецепторови α . Нарушения снавходятне в показания к назначению препарата. Опу результаты одного открытого РИ, в котором сообщается о пол препарата на показатели сна при первичной инсомнииендаций IIБ)(класс.В европейских рекомендациях антипсихотические препараты не р лечения инсомнии (сильная рекомендация, основанная на дока низкого качества).

7. ПЭП. Нарушения сна не являются показанием к назначениютой пре группы, вместе с тем был продемонстрирован (Gabapentin)эффект габапенти прегабалина(Pregabalin) в контролируемом исследовании по лечению в инсомнии при алкогольной зависимостиГабапентинпрегаба. линявляются производными ГАМК с периодом полувыведения-9 4,5-7 ч соответственно5 . И действие связываютвлиянием2-δна-субъединицуα потенциалзависимых кальциевых каналов-типа,N локализующихся в головном мозге, выра уменьшении высвобождения глутамата и норадреналина. Эффект применения габапентина и прегабалина для нормализациидотмены сна алкоголя остается противоречивой (класс рекомендаций IIБ). рекомендациях препараты этой группы не упоминаются для леч

8. Препараты лекарственных трав. К средствам безрецептурного отпуска с и снотворным эффектом, которые часто применяют в начале лечения различного характера, относятся препараты из валерианы, пу боярышника, мелиссы и других лекарственных трав. В редких этих средств бывает доказана клиническидованиями.иссле

Препараты из корня валерианы лекарственной(Valeriana officinalis L.) имеют многовековую историю применения в медицине в качестве седа мере изучения ее химического состава менялись представлени действующих веществ,ответственных за терапевтические эффекты эт настоящее время признасущественнаятся роль валепотриатов- и се сквитерпеноидоввалереновой кислоты и ее производных. Препарат проявляют снотворное действие за счет частичногок1-аденозиновымAагонизм рецепторам ГАМК-рецепторного комплекса. Согласно данным несколконтролируемых исследований, изучающих применение препарат нарушениях сна, обнаружено небольшое преобладание положите леченияадн нейтральными или отрицательными. Опасность примен валерианы заключается в том, что клинически выраженный эфф эффекта плацебо, достигается при высоких дозах. Эффективно основе валерианы остается войпротиворечи(класс рекомендаций IIБ). В рекомендациях валериана и другие растительные препараты не лечения инсомнии-за недостаточныхиз доказательств (слабая реком основанная на доказательствах низкого качества).

Неотложные состояния

Проблема употребления лекарственных препаратов со снотворн заключается в повышенном риске возникновения лекарственной соблюдать назначенную врачом дозу и время приема, не допус препарата. К признакампередозировки снотворными препаратами относ выраженная сонливость, неадекватное поведение, угнетение с координации, судороги, угнетение дыхания, асистолия, гипот могут развиться стремительно, за.несколькоПерваядоврачебнаяминут помощ заключается в проведении следующих мероприятий. До приезда

1131

помощи необходимо заставить пострадавшего-2 л водывыпитьвызвать1 рво Индукция рвоты показана в течение 1 ч с момента передозиро передозировки прошло более 1 ч, следует принять активирован сохраненом сознаниивнутрь, присознательномбес - через зонд. Важно разговаривать с пострадавшим, чтобы не дать ему заснуть. П помощь зависит от тяжести состоянияключается ив запроведении промыван желудка,-фузионнойин терапии, искусственной вентиляции легких гемосорбции и других симптоматических мероприятий. При отр небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецептор бензодиазепиновыми препаратами в качестве антидота применяют р флумазенила от 0,5 до 2 мг внутривенно.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможные осложнения и побочные эффекты-поведенческойкогнитивно терапии конца не ясны и только начинают активно,поэтомуизучатьсядалее будут обсуждаться проблемы медикаментозной терапии.

В период лечения инсомнии любыми ЛС пациентам рекомендуетс от занятий потенциально опасными видами деятельности, треб концентрации внимания и быстротыомоторныхпсихреакций. Запрещается одновременный прием снотворных препаратов и веществ, угнет ЦНС (в том числе этанола).

С различной частотой встречаются симптомы отмены, привыкан При случайном пропуске очередногоаратаприемаили препего самовольной о возможно развитие «рикошет-ной»ии, инсомхарактеризующейся временным возвращением нарушений сна. Рекомендуется не пропускать пр отмену его проводить постепенно, уменьшая дозу. Любое ЛС м аллергические реакции.

Побочные эффекты препаратов Z-группы. При приеме препаратов этой группы часто отмечаются нежелательные реакции со стороны ЦНС: сон головокружение,-граднаяантеро амнезия, риск развития которой уве пропорциональндозе. Преимущественно у людейвозрастапожилогомогут возникать атаксия, нарушения походки и падения (риск перел черепно-мозговые травмы), парадоксальные реакции (беспокойст состояние, раздражительность, агрессивность,шмарныесновидения,ко нарушен поведения). Со стороны пищеварительной системы: тошнота и ощущение горького или металлический вкус -на);вортудиарея(для зопик абдоминальная боль (для золпидема).

Согласно мнению экспертов, вссийскоготом числеобществаРо сомнологов, препаратыZ-группы имеют явное преимущество перед бензодиазепи отношении более низкой вероятности развития привыкания, за рикошетной инсомнии, нарушений памяти и внимания.

Побочные эффекты бензодиазепино-вых препаратов. Со стороны центральной и периферической нервной системы возможно появление следующи чувство усталости, нарушение концентрации внимания, замедл реакций, мышечная слабость (чаще для нитразепама). Реже бе головокружение, атаксия, эпизоды амнезии. У предрасположен возможны усугубления суицидальных мыслей, а также развитие гипотензии (особенно на фоне при-теманзивантигипыхпрепаратов), угне дыхания (у больных хроническимиструктив-нымиоб заболеваниями легких), изменения в периферической крови (для лоразепама). Имеется

1132

согласно которой применении бензодиазепинов в пожилом возр должно быть ограничено.

Побочные эффекты препаратов мелатонина. Прием мелатонина обычно не вызыва симптомов зависимости и отмены. Важно не принимать его в д может развиться дневная сонливость. Известно о следующих н реакциях: ГБ и головокружение, утренняя сонливостьии),(в перв тошнота, рвота, диарея, периферические отеки.

Побочные эффекты блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. К ним относятся: сонли общая слабость, снижение скорости психомоторных реакций; к онемение СО полости рта (для дифенгидрамина);арушениеаккомодации,н констипация, нарушения мочеиспускания (для доксиламина).

Побочные эффекты тразодона. Со стороны центральной и периферической системы: сонливость, повышенная утомляемость, возбуждение, миалгия, нарушениердинациикоо движений, парестезии, парадоксальн дезориентация, затемнение сознания, тремор.-сосудистойСостороны сер системы: нарушения сердечного ритма и проводимости, ортост Со стороны пищеварительной системы:рвота,тошнота,сухость и горечь во диарея. Со стороны органов зрения: нарушение зрения, раздр стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения (об Среди прочих побочных эффектов в инструкции указаны:; залож приапизм с последующей импотенцией.

Побочные эффекты кветиапина. Наиболее часто встречающиеся неблагопри реакции, связанные с приемом этого препарата: сонливость, сухость во рту, констипация, диспепсия; тахикардия,скаягипотензия;ортост повышение концентрации ХС и ТГ, активности печеночных ферм увеличение массы тела;-симоедозозависнижение концентрации гормонов (первые 4 нед).

Побочные эффекты ПЭП, особенно влияющие на психику и нервную сист ограничивают их применение у пациентов с инсомнией. В и-нстру к очень часто встречающимся таким нежелательным проявления головокружение и сонливость; среди часто встречаемых: эйфо сознания, снижение либидо, ьность,раздражителбессонница, дезориентаци атаксия, нарушение внимания и координации, ухудшение памят парестезии, нарушение равновесия, амнезия, седативное дейс инструкции по габапентинусведенияимеютсяо возможных нарушенияхпоходки, развитии амнезии, атаксии, спутанности сознания, головокру сонливости, тремора. Помимо этого, оба препарата могут ока побочных эффектов на деятельность систем внутренних органо

1133

Рис. 18.1. Клинический алгоритм диагностики и лечения бессонницы (из рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии, 2017) [4]

Побочные эффекты растительных препаратов на основе валерианы. Не следует недооценивать возможность их развития при приеме валерианыоких доз повышает риск развития токсического поражения печени. прекратить принимать при появлении следующих симптомов: сн работоспособности, сонливость, подавленность, слабость в м заторможенность, констипация.

В тех случаях,огда диагностируютсяк жалобы, характерные -го,для пре интрасомнического, постсомнического расстройства у больног использовать выше представленный клинический алгоритм (рис симптомы не являются клинически выраженными,екомендуется рпроведение т немедикаментозного лечения: поведенческие и психологически Если симптомы являются клинически значимыми, следует оцени воздействие факторов, предрасполагающих к их появлению, а соматических и психических заболеваний. При подтверждении л вышеперечисленных состояний рекомендуется проведение соотв мероприятий. Например, исключить прием стимулирующих или н препаратов и пищевых прсоблюдатьдуктов, гигиенуна тс.д. Для устранени симптомов инсомнии у больных с соматическими или психическ рекомендуется проведение -пковеденческойгнитивно терапии (терапия пе линии). Медикаментозные препараты преимущественно из следу фармакологическихгрупп: бензо-диазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов, седативные антидепрессанты назначаются только продолжительность которого не должна превышать 4 нед.

Литература

1.Полуэктов М.Г., Бузунов Р.В., Авербух В.М. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых // Приложение к журналу Consilium Medicum. Неврология и ревматология. 2016. № 2. С. 41-51.

2.Сомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти А.М. Вейна и Я.И. Левина / Под ред. Я.И. Левина, М.Г. Полуэктова. М.: Медфорум-Альфа, 2015.

431с.

1134

3.Espie Pollmacher T., Riemann D. Insomnia / In: European Sleep Medicine Textbook. Eds.: Bassetti Dogas Z., Peigneux P. European Sleep Research Society (ESRS). Regensburg, 2014. P. 151215.

4.Riemann D., Baglioni C., Bassetti C. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia // J Sleep Res. 2017. № 26. Р. 675-700.

1135

Глава 19. Мультиморбидныи пациент

С улучшением условий жизни,емувееличенипродолжительности и развит новых медицинских технологий растет число (и доля в общест хроническими заболеваниями, как выявленными на ранних стад после успешного выведения из критических, жизнеугрожающихастает доля лиц, нуждающихся в профилактике рецидивов и осложнени

Наличие болезней в любом возрасте снижает качество жизни и целым комплексом проблем. Часть проблем связана с возможно системы здравоохранения,кодостаточноодна много вопросов лежит в п обычных человеческих отношений, этических и нравственных н общества, организации повседневного ухода на профессиональ неизлечимыми, тяжелыми заболеваниями, приаетсякоторых наруш самообслуживание и резко возрастает зависимость от окружаю

Все чаще пациенты нуждаются в комплексе медицинских, психо педагогических, социальных мероприятий, направленных на ул жизни и снижение риска преждевременнойрти. сме

Наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациен взаимосвязано с возрастом, более высокими уровнями смертно оказание медицинской помощи. Вполне очевидно, что различия интерпретации роли сопутствующейлогиивлияютпато на подходы к ведени категории пациентов.

Распространенность мультиморбидности

Распространенность сопутствующей сочетанной патологии (дал «мультиморбидность») составляет, по данным разных авторов, зависимости от особенностей формирования выборки для исследования очередь возраста), критериев оценки и источников информаци скрининг и др.).

Анализ десятилетнего исследования, проведенного австралийс 1997 г., с участием пациентовьюраспространеннымишест хроническими б продемонстрировал, что около половины пациентов с артритамССЗ, 14%- СД 2 типа. Более 60% пациентов с бронхиальной астмо сопутствующий артрит,- на ССЗ,20% 16%- на СД 2 типа.

Наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из но в единичных случаях у одного пациента имеется-8 болезнейсочетание одновременно.

Данные ретроспективного-гокогортноисследования в Англии с участием пациентовозрастев 18 лет и старше показали, что 26,2% пацие более из учитываемых заболеваний. Ведущими оказались АГ (1 депрессия/тревожность (10,3%) больихроническая(10,1%).

Комплексная патология чаще регистрировалась у ужчинженщин (30%) (24,4%) и среди лиц с более низ-экономическимсоциальностатусом (33,8 24,2% соответственно). Такие пациенты в основном обращалис врачам общей практики (53% всех консультаций), именно этим назначалось лечение требовалась(79%) госпитализация (56%).

Комплексная патология многие годы рассматривалась как неот процесса старения, но на сегодняшний день показано, что со нередко встречается и у лиц трудоспособного возрастапоследние.Поми годы возрастает роль комплексной патологии в качестве нега

1136

прогностического фактора при многих заболеваниях, что влия заболеваемость, летальность, затраты на организацию медици возможности лечебно-диагностическпроцессаго

Терминология

В настоящее время нет единой терминологии для описания ком заболеваний. Употребляются такие термины, как «сопутствующ «сочетанная патология», «комбинированная патология»,-тия», «поли «коморбидность»,«сочетанные заболевания» (comorbidity, polymor multimorbidity, coexisting diseases).

Анализ ряда эпидемиологических исследований также свидетелны, характеризующие комплексутствующейсо патологии и ее осложнения, четкопределеныо и некоторые из них взаимозаменяют друг друг

На сегодняшнийполиморбидностьдень рассматривается как наличие неско заболеваний у одного пациента, связанных и не связанных ме или патогенетически, которое вучаевбольшинствеобусловлена инволютивн изменениями организма и накоплением хронической патологии.

Коморбидность - наличие двух или более заболеваний/синдромов у о связанных единым патогенетическим механизмом.

Мультиморбидность определяется какчиеналидвух или более хронических заболеваний у индивидуума, которые ведут к снижению функци способностей, качества жизни и увеличению потребности в ме

Согласно определению Национального института здоровья и ме (NICE) Великобритании,мульти-морбидность - это наличие двух или более хр (или рецидивирующих) состояний/заболеваний, которые могут

■физические и психические заболевания (например, сочетание

■состояния/заболевания,сопровождаютсякоторые неспособностью к усво новой информации (когнитивные нарушения);

■комплекс симптомов, которые ведут к развитию старческой а «хрупкости») или сопровождаются любой хронической болью;

■сенсорные нарушения, такиезрениякак потеряили слуха;

■злоупотребление алкоголем или употребление наркотиков без показаний (или с превышением показаний). Такой подход не с врача-терапевта, поскольку мультиморбид-ность в практике российского вр работающегосферев соматической медицины, обычно подразумевае заболеваний, которые в той или иной степени влияют на прод определении NICE соматическая патологияна одинставитсяуровень проблем здоровьем, качеством жизни,ленныхобусловпсихическими отклонениями, нарушением зрения, слуха, общей тяжестью состояния. И имен одного соматического заболевания в сочетании с другими осо обуславливает необходимость более тщательной оценки его си последующей коррекции тактики ведения.

Очевидно, что определение-бидностимультимор учет патологий не явля совершенными и требуют дальнейшей доработки.

Согласно принципам пропедевтики внутренних болезней, при о состояния пациентаобходимоне указать основное заболевание, осло сопутствующую патологию.

1137

Сопутствующий диагноз включает в себя заболевания, не связ заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие и течен собственных осложнений.

В клинческой практике нередко наблюдаются случаи, когда сущ пациента два и более хронических заболевания могут существ на прогноз для жизни и здоровья, находиться в сложных пато взаимоотношениях и развиваться,другусугдруга,бля либо независимо о болезней.

Для определения этих состояний вводятся такие понятия, как «сочетанные», «фоновые» заболевания, «комбинированное осно

Конкурирующими называются заболевания, обнаруженныебольного одновременну каждое из которых может быть причиной смерти.

Сочетанными являются заболевания, каждое из которых в отдельно смертельно, но, развиваясь одновременно, эти заболевания м смерти.

Фоновыми являютсяаболевания,з которые имеют существенное небла значение в патогенезе основного заболевания или обусловлив течения, возникновение осложнений и приводят к летальному Несмотря на то что понятие-ность»«коморбиддолжнотражать наличие у пац двух и более хронических заболеваний, патогенетически связ во всех исследованиях это правило соблюдалось, и сегодня в именно состояния (заболевания) можно считать коморбидными,я до конца решенным.

Таким образом, в настоящее время нет определенности и един термина, описывающего наличие множественной патологии у од Возможно, что для практической работы и проведения эпидеми исследованийеобходимо использование разных терминов. К приме изучения/выявления распространенности и взаимосвязи между болезнями/состояниями в эпидемиологических исследованиях д терминов «коморбидность» (при наличии патогенетическойи) свя «полиморбидность» (при отсутствии патогенетической связи). практики более рациональным видится применение термина «му который включает не только сам диагноз, но и взаимосвязь м диагнозами, симптомами/сдромамин, проблемы с мобильностью, самообслуживанием и др.

Хрупкость

Хрупкость (Frailty) и мультиморбидность являются взаимосвяналичие нескольких хронических заболеваний может ускорить наоборот. И если мультиморбидность отражается в клиническом диагноз состояние хрупкости пока не находит места в медицинской до

Хрупкость часто рассматривают как результат аккумуляции ес процессов на фоне заболеваний, характеризующиологическиххсяснижением функций органов и систем, повышая уязвимость человека к вн увеличивая риск смерти. Хрупкость может проявляться в виде биологических функций, что, как правило, не учитывается в исследованиях клинических рекомендациях. В то же время хрупко прямым следствием старения организма. Даже в молодом возра или нескольких тяжелых заболеваний может привести к состоя Хрупкость может представлятьокси-показательсобойпр биологического здо

1138

человека и биологического процесса старения (который не яв аналогом хронологического процесса старения). Так, различи хронологическим и биологическим возрастом даже при, казало старении могут быть весьма существеннымидо 7,8 года.

Рис. 19.1. Cтруктура постановки диагноза

Факторы, влияющие на формирование мультиморбидности

Особенностиобраза жизни и связанные сфакторыним риска (курение, нездоровое питание, недостаточнаяческаяфизиактивность, избыточная масса тел психосоциальные факторы и др.), взаимодействуя с генетичес ускоряют развитие многих заболеваний.

Пол является общепризнанным фактором, определяющим мультимо Существуют различияастерахв кл заболеваний между мужчинами и женщина Установлено, что среди женщин менее распространены ССЗ в м более распространены психогериатрические заболевания.

В процессестарения организма происходит так называемыйконтинуум разнообразных биологических, функциональных,

психологических, социальных изменений, которые зависят от возрастзависимой уязвимости и различий в функционировании

Возраст является одним из факторов, способствующихяморганахизменени системах. Нормальное старение связано с уменьшением жизнен

1139

вентиляции легких; развитием-лосклерозагломеруи интерстициального фи почках, что ассоциировано со снарушениемижениемСКФ,обмена глюкозы, альдостерона, витамина D, ренина, тироксина и других процессов (

Таблица 19.1. Инволютивные изменения в организме

Комплексная патология многие годы рассматривалась как неот процесса старения, но на сегодняшний день показано, что со нередко встречается и у лиц трудоспособного возраста. Поми годы возрастаероль комплексной патологии в качестве негативн прогностического фактора при многих заболеваниях, что влия заболеваемость, летальность, затраты на организацию медици возможности лечебно-диагностического процесса.

Мультиморбидность имеет социальную -структуручаще и раньше встречается с болеенизким социально-экономическим статусом и на сегодняшний день не мо рассматриваться только как неотъемлемый компонентакстарениякак затрагивает лиц и трудоспособноговозраста.

Атеросклероз, неинфекционное воспаление включены в патогенез широкого спе заболеваний как непосредственно, так опосредованно через р организма.

Еще один фактор формирования-тиморбидностимуль - ятрогения - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактическ диагностических и лечебных вмешательств или процедур, кото нарушениям функций организма, ограничению привычной деятел инвалидности или летальному исходу; осложненияприятий,медицинских развивающиеся в результате как ошибочных, так и правильных

1140