3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Авторы когнитивных моделей подчеркивают важность возникающ размышлений в развитии и поддержании инсомнии.бое,В таких слу предрасполагающее значение отводится эмоциональной реактив

Ведущая роль циркадианных факторов в развитии инсомнии мож у отдельных категорий лиц, например, среди работающих посм часы; у слепых тов,пациенимеющих десинхронизированный паттернци бодрствования; у подростков и молодых людей, склонных к за (время засыпания смещено); у пожилых пациентов с ранним пр

Классификация

На протяжении многих лет инсомнииялись поразделэтиологическому принц напервичные ивторичные. К первичным инсомниям относили те случаи, к отсутствовали неврологические, соматические и лекарственны этого расстройства. В их развитии особое значение придавал психофизиологическим характеристикамВторичные инсомнии. связывали -с как либо первичными психиатрическими, неврологическими или сом заболеваниями, приемом психоактивныхпрепаратов,вещест а также вне неблагоприятными условиямиздании.В 5 диагностического и статисти руководства по психическим расстройствам (2013) различия м вторичной инсомнией нивелированы. Принятие такого решения результатах, свидетельствующих об отсутствии доказательствлечение основного заболевания, повлекшего за собой развитие инсомн проявления.

По длительности течения инсомниитранзиторнымимогут быть(острыми),

кратковременными (подострыми) и хроническими. Инсомнию острого и подост течения считаютадаптационной. Диагностические критерии хрониче рассматривались выше.

По степени выраженности клинических симптомов различают сл инсомнии:слабо выраженная, умеренно выраженная и выраженная. Это условное деление, при которомиваютсяоценчастота появления симптомов и их качество жизни пациента. При инсомнии слабой выраженности каждую ночь, качество жизни не изменяется или незначительн инсомнии умеренно выраженной и выраженнойрисутствуютжалобыкаждуюп ноч сопровождаются, соответственно, умеренным или выраженным с жизни.

По клинико-этиологическому принципу хроническую инсомнию у вз подразделять на несколько клинических подтипов, которыедалее. ра Описание каждого подтипа приводится согласно сведениям, оп отечественных клинических рекомендациях.

Психофизиологическая инсомния характеризуется повышениемуровня со матизированного напряжения и беспокойством пациентающихсяв уотно него расстройств сна, которое проявляется в вечернее и/или препятствует засыпанию. Для таких больных характерна «заци своего сна. Они считают, что недостаточное количествоой сна большинстваоблемпр на следующий день, приводить к развитию устало снижению работоспособности. У них формируется «боязнь пост приходит время ложиться в постель, возникает «предвосхищен усиливает соматизированное напряжениебольш приепятствуетще засыпан результате у пациента формируется стойкая ассоциация инсом Часто в новом месте больные спят лучше, чем дома, поскольк ассоциация «не срабатывает».

1121

Парадоксальная инсомния отличаетсяругихот д видов тем, что пациент пр жалобы на значительное расстройство сна и ухудшение дневно не соответствует степени нарушения объективной картины сна полисомнографического исследования обычно выявляетсям50% более расхождение между продолжительностью сна согласно собствен пациента и объективными показателями.

Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений сна н всей предшествующей жизни пациента. Начинаетствеяонаилив вранне школьные годы и течет без периодов улучшения.

Инсомния при психических расстройствах является одним из симптомов психического заболевания. Обычно нарушения сна возникают с утяжеляются по мере ее прогрессирования.инсомнияВ данномявляетсяуча самостоятельной мишенью для лечения, если она является одн определяющих тяжесть состояния больного.

Нарушение гигиены сна является частой формой расстройств сна у п Основными причинами развития этогосомниивидасчитаетсяин несоблюдение правил гигиены сна, приводящее к гиперактивации или к вклю ассоциаций, препятствующих засыпанию: нерегулярное время у засыпания, употребление алкоголя, кофеина, никотинае и/илиперед умственное перенапряжение и др.

Инсомния при заболеваниях внутренних органов сопровождает соматические неврологические заболевания. Бывает сложно разграничить, я следствием нозогенной реакции или же основногольк заболеваниянекоторых случаях, когда дисфункция внутренних органов непосредствен нарушению сна (ночные -фгагеальныестроэзо рефлюксы, болевые синдром ночные сердечные аритмии), можно быть в этом уверенным.

Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на ф приема, так и после отмены некоторых субстанций. При этом привыкания и зависимости. Характерным также является феном инсомнии»- временное ухудшение сна после отмены сноттов.орных пр Инсомния на фоне приема алкоголя также относится к этому к

Представленные выше клинические подтипы хронической инсомн встречаются изолированно, гораздо чаще наблюдается их соче же пациента.

Клиническая картина

Клиническая картина хронической-сомнии складываетсяин из трех групп которые могут наблюдаться по отдельности или- прев-сомническиекомбинации,

интрасомнические и пост-сомнические расстройства.

Пресомнические расстройства связаны с процессом засыпания, которы удлиняется по времени (от 20 мин и более). Наступающая дре малейшим звуком. При расспросе пациента можно получить све формировании патологических ритуалов отхода ко сну,енияу него «боязни постели» и «страх ненаступления сна». Возникающее исчезает, как только пациент оказывается в постели, возник воспоминания, усиливается двигательная активность в стремл позу. Зачастую ыпациентне замечают засыпания и все время, провед постели, представляется ими наутро как сплошное бодрствова

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, которых пациент долго не может уснуть, и ощущениеубокпоговерхно

1122

сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шу (боль, позывы к мочеиспусканию, вегетативные сдвиги) факто инсомнией, по сравнению со здоровыми, порог пробуждения ре последующий процесзасыпания затруднен. Снижение порога пробу обусловлено недостаточной глубиной сна.

Постсомнические расстройства объединяют любые неприятные ощущения возникающие в ближайший период после пробуждения. В таких чувствуют неудовлетворенность ночным сном, «разбитость», снижение работоспособности, избыточную дневную сонливость. Вместе с такой пациент не может уснуть даже при наличии благоприятн

По статистике, более 20% пациентов среднего6%пациентоввозрастапожилог3 возраста предъявляют жалобы на все три вида инсомнического Нередко пациенты предъявляют жалобы на слишком короткий со проблем начала или поддержания сна.

Диагностика

Рекомендуемый план обследованияиента дляпац диагностики хронической и сопутствующих заболеваний представлен в табл. 18.1.

Вкаждом случае сбор анамнеза является обязательным, при э задаваемых вопросов может оказаться различным и зависимым иной симптоматики и клинической картины. Следует помнить о не соматических заболеваниях,проявлениямиосновными которых могут быть нарушения сна (например, гипертиреоз). В таких случаях пот основного заболевания. Однако у некоторыхдиагностированнойпациентов соматической причиной, повлекшей за собой развитие инсомни развивается психофизиологический порочный круг, обусловлен

Врезультате возникают размышлениябеспокойства о последствиях сво сна, о повышенной физиологической напряженности. Все эти п успешно устранить лечением сопутствующей инсомнии.

Таблица 18.1. План обследования пациента с хронической инсомнией сопутствующими заболеваниями

1.Данные анамнеза и объективный осмотр пациента.

При сборе анамнеза может потребоваться помощь лиц, осуществляющих непосредственный уход.

Соматическая патология (в том числе боль), которая отмечалась ранее или беспокоят в настоящее время.

Употребление веществ с определенными свойствами (лекарства, алкоголь, кофеин, никотин, наркотики).

Физикальное исследование. Дополнительное обследование:

лабораторные методы, в том числе общий анализ крови, гормоны ЩЖ, особенности функционального состояния печени и почек, СРБ, ферритин, витамин В12; инструментальные методы, в том числе ЭКГ, электроэнцефалограмма, КТ или МРТ; показатели биологического ритма (уровень мелатонина, температура тела)

2.Наличие в анамнезе психических заболеваний или особых психологических состояний. Психические расстройства, которые отмечались ранее или беспокоят в настоящее время (особенно депрессия, биполярное расстройство, психозы). Личностные факторы. Взаимоотношения на работе и с друзьями. Межличностные конфликты

3.Сомнологический статус (для оценки выполнения требований гигиены сна, ритуалы отхода ко сну, условия сна и т. д.).

Анамнез появления расстройства сна, в том числе анализ пусковых факторов. Информация, полученная со слов родственников или партнера, например, о наличии у пациента периодических движений в верхних и/или нижних конечностях, шумное дыхание с периодическими остановками.

1123

Часы работы или биологические ритмы (сменная и ночная работа, раннее пробуждение, смещение времени засыпания).

Режим сна и бодрствования, включая дневной сон (сведения могут быть получены при ведении дневника сна или с помощью специальных опросников, нацеленных на выявление характерных изменений сна)

4.Актиграфия - метод регистрации движений пациента с помощью актиграфа, проводится при нарушениях биологических ритмов или подозрении на нерегулярность чередования периодов сна и бодрствования; для оценки количественных характеристик сна

5.Полисомнография - исследование сна пациента с использованием специализированных компьютерных комплексов проводится:

при проведении дифференциальной диагностики с другими расстройствами сна (периодические расстройства движения конечностей, апноэ во сне, нарколепсия); устойчивой к лечению инсомнии;

инсомнии в профессиональных группах риска (профессиональные водители); подозрении на расхождение между клиническими данными и результатами, полученными при полисомнографическом исследовании

Для уточнения характера жалоб пациента, его привычек и осо рекомендуется в течение-14 дней7 заполнять дневник сна. Установле этого документанемнет,должныв присутствовать следующие показатели: отхода ко сну и выключения света (может не совпадать); про засыпания; число пробуждений; продолжительность каждого пр окончательного пробуждения; наличие одневногопродолжительность;сна ег в проведенное в постели; общее время сна; время бодрствовани момента выключения света до окончательного утреннего пробу эффективность сна (общее время сна/время после выключения

Среди множества опросников, нацеленных на выявление характер или дисфункциональных представлений о нем, наибольшее расп получили следующие: 1) для оценкиПиттсбургскийкачества сна опросник сна

2)для оценки выраженности симптомовниииндексомтяжести инсомнии;

3)шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна; 4) Ан оценки субъективных характеристик сна (предложена Левиным отечественной клинической практике наиболее часто использу перечисленных выше опросников, все остальные имеют русскояз оценка валидности на отечественной популяции не проводилас

Более точным методом оценки показателей сна, не зависящим пациента, является метод актиграфииисомнографиче.Ночное-скоепол исследовани не показано для подтверждения диагноза-сомниихронической.Эта методикаин используется для исключения наличия других расстройств сна вызывать симптомы инсомнии.

Дифференциальная диагностика

В клиническойтикепракинсомния может быть симптомом других нару требующих самостоятельной терапии, к ним относятся расстро связанные со сном, синдром-ногообструктивапноэ во сне, нарколепсия.

Инсомния при расстройствах движений во сне

К наиболееасточ встречаемым расстройствам движений, связанных относятся синдром беспокойных ног и синдром периодических В 80% случаев синдром периодических движений конечностей в пациентов с синдромом беспокойных ног.

Синдром беспокойных ног - сенсомот рное расстройство, характеризующе неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появл вынуждают больного совершать облегчающие движения. Эти дви происходят в нижних конечностяхголень,(бедро,стопа), при этом чаще в

1124

дистальные отделы. Различают первичный и вторичный синдром Развитие первичного синдрома беспокойных ног наблюдается в десятилетия жизни, он может иметь наследственныйсиндромхарактер. беспокойных ног может возникать при беременности, почечной дефиците в организме железа, СД, хронических заболеваниях неврологических и системных ревматологических заболеваниях приема целого рядааментозныхмедик препаратов (блокаторы медленны кальциевых каналов,метоклопраАГП, ,мидантидепрессанты, нейролептики данным ряда исследователей,ельноприблизит15% случаев хронической-нии ин обусловлено этим синдромом. У пожилых людей -15%он вслучаев,тречаетсяу женщин- в два раза чаще.

Для клинической картины характерно наличие сенсорных и бол которые возникают и усиливаютсятоянии впоксося, чаще в вечернее и н время (максимально с полуночи до 4 ч утра). При этом увели засыпания, иногда довольно значительно. Зачастую именно жа бывают ведущими и приводят пациента к врачу. Сенсорныерестезии)сим обычно возникают с обеих сторон и описываются пациентами к жжение, подергивание, действиеэлектрическогоразряда тока, шевеление п ползание мурашек, дрожь и прочее. Неприятные ощущения в ни уменьшаются полностьюили исчезают во время двигательной актив способствовать развитию навязчивых побуждений к движению.

Синдром периодических движений конечностей во сне характеризуется эпизода повторяющихся стереотипных движений во сне.происходятДвижения обычнвног и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобед двигательные эпизоды могут приводить к пробуждениям пациентов жалобы на нарушения сна, не освежающий сон, дневную устало

Для выявления наличия расстройств движений, связанных со с проведение полисомнографиче-ского исследованиярегистрацией электромиографии передних малоберцовых мышц.

Инсомния при синдроме обструктивных апноэ

Синдром обструктивных апноэ характеризуется повторяющимися эпизод или частичной обструкции верхних ДП во время сна продолжит более. Среди факторов риска развития -этогоожирение,состоянияувеличение объема мягких тканей глотки, гипертрофия аденоидов и минда анатомические особенности строения лицевого черепа, эндокр (акромегалия и гипотиреоз)правило,.Каку пациентов с синдромом обст апноэ процесс засыпания не нарушен, однако качество сна ст постсомнические расстройства. При тщательном расспросе мож различные парасомнические расстройства, в язанныбольшей сстепени пробуждением или возникающие при переходе от сна к бодрств увеличение двигательной активности во время сна; никтурию. возникает избыточная и чрезмерная дневная сонливость, напр кем-либо ли за рулем в условиях автомобильной пробки. Родств пациента могут дополнительно сообщить о наличии у него хра во сне. Выраженность симптомов может усиливаться при употр алкоголя и седативных препаратов,нарушении носового дыхания.

Диагностика обструктивных апноэ во сне проводитсяпри ночн раторном мониторировании или-нографполисомческом исследовании.

1125

Инсомния при нарколепсии

Нарколепсия характеризуется непродолжительнымиамипо времени чрезмерной дневной сонливости, а также приступами полной и мышечного тонуса при сохранении сознания и другими феномен ночного сна считаются довольно частым проявлением нарколеп беспокоят частые ночныпробуждения, неудовлетворенность качество трудности засыпания после пробуждения. Этиология и патоген до конца не изучены. Скорее всего, это гетерогенное заболе сведения, что оно может быть нойвызванопотерейчастичгипокретиновых не

Для определения нарушений ночного сна при нарколепсииприм сомнографическое исследование. У половины больных отмечает наступление фазы быстрого сна (через 15 мин и менее), при частые, но менее длительные.

Помимо вышеописанных состояний, известен целый ряд соматич заболеваний, сопровождающихся инсомническим расстройством. лечение основного заболевания будет способствовать устране инсомнии. Перечислим их.

Заболевания внутренних органов: хронические обструктивные СД, ХБП, ВИЧ, злокачественные новообразования, ревматологи хроническая боль.

Неврологические заболевания:-дегенеративныенейро заболевания, фатальная семейная инсомния, цереброваскулярные заболевания, мультиф атеросклероз, травмы мозга.

Психиатрические заболевания: депрессия, биполярное расстро посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрения.

Употребление некоторых веществ (или зависимости):никотиналкоголь,марихуана, опиоиды,кокаин, амфетамин.

Лечение

Немедикаментозное лечение. Поведенческие и психологические методы коррекции

Целый ряд упомянутых выше соматических и психических забол может сопровождаться нарушениями сна. В таких случаях лече заболевания будет способствовать устранению симптомов. Вме от этиологии и клинического подтипа инсомнии, методом выбо использование поведенческих техник, включающих нормализаци активное изменение условийтвеннос а (собсповеденческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия). Их преимуществами являются: отсутствие побочных эффектов, нес сохранение положительного эффекта на протяжении длительног окончанииченияле .

Основные рекомендации для поддержания правильной гигиены с соблюдать режим сна и бодрствования; обеспечить комфортное понижать уровень физической и умственной активности в пери сну; исключать приемлирующихстиму или нарушающих сон препаратов и продуктов; использовать постель только для сна.

К наиболее известным формам поведенческой терапии инсомнии релаксационные тренинги; терапия контроля стимуляции; тера Когнитивные методики заключаются в разъяснении пациенту теоре физиологии сна для корректировки искаженных или завышенных

1126

отношении продолжительности и качества сна. Основные метод терапии инсомнии представлены в табл. 18.2.

Таблица 18.2. Методы поведенческой терапии инсомнии (цит. по Лев М.Г., 2015)

Согласно европейским рекомендациям по диагностике и лечени взрослых пациентов, качестве терапии первой линии рекомендует когнитивно-поведенческой терапии. Такое лечение представляет с мультимодальный подход, направленный на коррекцию провоцир поддерживающих факторов инсомнии.

В этом же документе опубликованы сведения о том, что светотерапия и физическая нагрузка могут быть полезны в качестве дополнит инсомнии (слабая рекомендация, основанная на доказательств то время как методики дополнительнойнойимедицины,альтернативсреди кото иглоукалывание, ароматерапия, гомеопатия, йога, прижигание различные виды медитативных движений, не рекомендуются в с доказательной базой.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственныхратовпрепадля лечения хронической инсомн рекомендуется в тех случаях, когда провед-поведенческойниекогнитивнотерапи недоступно или ее результаты оказались неэффективными. Их оказывать определенное влияние на провоцирующиешенийфакторысна и на непосредственно воздействовать на его структуру. Выбор лек обладающего снотворным эффектом, проводится из следующих ф групп: 1) небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых р бензодиазепиновые препараты; 3) препараты мелатонина; 4)1- АГП ( гистаминовых рецепторов); 5) антидепрессанты; 6) антипсихо ПЭП; 8) препараты лекарственных трав.

Прием любого снотворного препарата проводится коротким кур продолжительность которого не должна превышать 4 нед, в частн требования содержатся в европейских клинических рекомендац лечению инсомнии. При длительном приеме (на протяжении 12 снотворных препаратов уменьшается,вероятностьповышае развития поб эффектов. В качестве альтернативного подхода при необходим лечения инсомнии допускается прием-группыпрепаратови бензодиазепиновZ прерывистыми курсами. Успех лечения зависит от возможносте условия для непрерывного-8-часового7 сна. Во время лечения следует курения и употребления алкоголя. Любая комбинация перечисл препаратов нежелательна. Сохранение симптомов -инсомнии14дней в т лечения может указыватьличиенапервичныхна психических расстройст нарушений со стороны ЦНС.лечащемуПоэтому врачу необходимо регулярн проводить переоценку состояния пациента. Сложилось определ предпочтительном выборе снотворного препарата с коротким п полувыведения (менее 5 ч) для индукции засыпания или при в

1127

дневной активности, а также пациентам пожилого возраста. В препаратам лекарственная зависимость развивается быстрее.

Общие противопоказания к применениюизбольшинствапредставленных далее препаратов: выраженная ДН, печеночная и почечная недостато период лактации, детский и подростковый возраст, повышенна чувствительность к действующему веществу.

1. Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (Z-группа) не имеют в своей структуре бензодиазе-пинового элемента, однако селективно свя преимущественно1-подтипомс ω бензодиазепиновых рецепторов-субъединицыα макромолекулярного рецепторного-аминомаслянойкомплексакислотыγ (ГАМК). Повышают чувствительность-рецепторовГАМК к медиатору, что приводи повышению частоты открытия нейрональных ионоформных канало токов ионов хлора, гиперполяризации синаптической мембраны процессов торможения. ИменновЦНС их селективность по 1-отношению рецепторам обусловливает преимущественное проявление снотв Доказана эффективность в -терапиипостсомничепре-ских расстройств в рамк неврастении и кратковременной депрессивнойт противопоказаниреакции.Не име для назначения больным с подозрением на наличие расстройст

Зопиклон(Zopiclon). Назначают в дозе от 7,5 до 15 сноммгвнутрь(в перед зависимости от выраженности симптомов). У пожилых пациенто нарушении функции печени доза уменьшается до 3,75 мг. Отли препаратов этой группы продолжительным периодом полувыведе составляет в среднем5 чок(олот3,5 до 6 ч). Препарат метаболизи выводится из организма преимущественно через почки.

Золпидем(Zolpidem). Назначают в дозе 10 мгередвнутрьсном.п У пожилых пациентов, а также при нарушении функции печени доза умень Период полувыведения составляет 2,4 ч, он может увеличитьс нарушениями функции печени. -Препараттаболизирумется в печени с образованинеактивныхм метаболитов, которые выводятся из орга (56%) и через кишечник (37%).

Залеплон(Zaleplon). Назначают в дозе 10 мг внутрь перед сном. Пер полувыведения короткий, около 1 ч. Этот препарат является соединением, что указывает на существенное распределение в тканях. Препарат метаболизируется в печени с образованием метаболитов, которые выводятсяа преимущественноизорганизм через почки

В нескольких рандомизированных исследованиях получен значи эффект при лечении инсомнии для всех трех перечисленных вы рекомендаций IA). Здесь и далее класс доказательнойсогласнобазы п отечественным рекомендациям по диагностике и лечению хрони

2. Бензодиазепиновые препараты действуют на все типы субъединицА- ГАМК рецепторного комплекса, увеличивают поступление ионов хлор повышают тормознойинаптическийпостс потенциал. Вызывают снотворн анксиолитический, противоэпилептический, амнестический и д нашей стране для лечения инсомний применяются преимуществе них: бромдигидрохлорфенилбензодиазепин,оксазепам, клоназепам, диазеп,амлоразеп,амнитразепам. Доказательная база положительного эффекта в отношении субъ объективных показателей сна опубликована только для лоразе Другие бензодиазепиновые препараты, прошедшие клинические (эстазолам, темазепам, триазолам,м), недоступныфлуразепа отечественным

1128

специалистам. Доказана эффективность препаратов этойигрупп интрасомни-ческих нарушений в структуре-депрессивныхтревожно реакций.

Лоразепам(Lorazepam). Назначают в дозе от 1 до 2 мг внутрь за 30 Период полувыведения, по сравнению с другими препаратами э около -180 ч. В этой связи кумулятивные и следовые эффекты,я сонливость, менее выражены.

Нитразеп(Nitrazepam)ам . Назначают в дозе от 5 до 10 мг внутрь за 3 сном. Период полувыведения-38 ч. Оба16 препартаболизируютсяме в печен образованием неактивных метаболитов, которые выводятся из преимущественно почками.

Доказательная база по применению этих двух препаратов для содержит противоречивые сведения с некоторыможительныхпреобладанием эффектов (класс рекомендаций IIА).

3. Препараты мелатонина являются синтетическим аналогом гормона, вырабатываемого эпифизом, и по химической структуре близки физиологических условиях секреция мелатонина повышается вс наступления темного времени суток, достигает максимальных-4 ч ночи и снижается в течение второй половины ночи. Мелатонин контро ритмы и восприятие цикла-ночь.деньСодержание эндогенного мелатонин снижается с возрастомуют.Существпрепараты мелатонина быстродейств замедленного высвобождения. Для лечения хронической инсомн применятьмелатонинзамедленного обождения,высв его назначают в -дозе2 ч перед сном. Период полувыведения экзогенного мелатонина

Снотворное действие препарата возрастает при снижении эндо этого гормона. В период лечения рекомендуетсяогоосвещенияизбегать. ярк Дополнительные противопоказания к его назначению: гемоблас заболевания, эпилепсия, СД. Также не следует назначать жен беременность; пациентам с заболеваниями эндокринной систем гормональными ЛС.

Сведения о положительном влиянии препаратов мелатонина на продолжительность и качество ночного сна весьма противореч небольшом количестве обследованных (класс рекомендаций IIБ результатам отечественныхванисследой,более высокая эффективность прослеживается при применении мелатонина замедленного высв пациентов старше 55 лет с хронической инсомнией при болезн пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. На фоне лечен укорочение периода засыпания, уменьшение количества ночных увеличение общей продолжительности сна. В европейских реко мелатонина не рекомендуются для лечения-за нинсзкомниийэффективностиз (слабая рекомендация, основаннаядоказательствах низкого качества

4. АГП. Наибольшее распространение в лечении инсомнии получил1- гистаминовых рецепторов. Эти препараты1-гистаминовыеблокируют рецепторыH ЦНС, понижая активность гистаминергической активирующейчтоприводитси реципрокному усилению сомногенных влияний и развитию сонли относятся производные этаноламдифенгидрана:минидоксиламин. В связи с выраженным холинолитическим эффектом их применение дополни при закрытоугольной глаукоме и у мужчин с аденомой предста

Дифенгидрамин(Diphenhydramine). Назначают в дозе 50 мг внутрь перед Период полувыведения-8 ч. 2Ранее препарат активно применялся в практике. Положительныеэффекты препарата в большей степени относ

1129

поддержанию сна, чем его инициации. Возникающие побочные э головокружение, нарушение когнитивных функций, сухость во ограничивают широкое применение этоговкачествепрепаратаснотворного.

Доксилам(Doxylamine)ин . Назначают в дозе от 15 до 25 -30мг минвнутрьпередза сном. Период полувыведения в среднем околониями 10к применениюч.Показа доксиламина являются кратковременные расстройства сна, рек продолжительность лечения от 2 до 5 дней. На фоне лечения определенное улучшение таких субъективных характеристик сн засыпания, продолжительность и качество сна, количество ночных качество утреннего пробуждения. Применение препарата не со ухудшением когнитивных функций, он не имеет противопоказан больным с подозрением на наличие расстройствяво сне. дыханиПрииспользо препарата не отмечается признаков развития лекарственной з синдрома отмены. В отличие от других снотворных может прим протяжении всего периода беременности под контролем врача.

Эффективность препаратовойгруппыэт в лечении хронической инсомни противоречивой, хотя больше положительных эффектов, доказа рандомизированных исследованиях для дифенгидрамина (уровен IIА), для доксиламина доказательная базаровеньнедостаточнаярекомендаций(у В европейских рекомендациях 1-блокгистаминовыхторыН рецепторов не рекомендуются для лечения -инсомниизанизкойизэффективности (сильна рекомендация, основанная на доказательствах низкого качест

5. Антидепрессанты. Сложилось мнение о более слабой эффективности п из группы антидепрессантов по сравнению с бензодиазепинами-группой, в лечении инсомнии, особенно при кратковременном применении. дозировки, в которых они прописываются пациентамиямисна,снамногонарушен ниже рекомендуемых для лечения депрессии. Такие антидепрес какамитрипти,линмиансер,инмиртазапин, применяются для лечения нарушен вне показаний, хотя клинические исследования епаратовэффекиностипри инсомнии не проводились. Исключение касается тразодона, на отмечалось улучшение качества сна у больных с болезнью Аль рекомендаций IIБ).

Тразодон(Trazodone) относится к классу антагонистов (ингибиторов захвата серотонина. Механизм действия этого лекарственного изучен. Он избирательно ингибирует обратный захватзгасинапса серотонина, потенцирует-гидрокситриптофана,эффекты5 уменьшает чувствительность-адренорецепторовβ и немного действует на нейро дофамина и норадреналина-адренорецептои на α Тразоды. ,онв отличие от дру серотонинергических антидепрессантов, не оказывает негатив половую функцию и массу тела. Назначают в дозе от 50 до 10 Период полувыведения для аратаэтого имеетпреп две фазы: длительност фазы равна-6 ч,3 поздней- 5-9 ч. Противопоказан больным с нарушения сердечного ритма, в остром периоде ИМ.

В европейских рекомендациях подчеркивается, что применение при лечении инсомниипроводитьсяможет коротким курсом при отсутст противопоказаний. Лечение на протяжении длительного времен из-за отсутствия доказательной базы и возможных побочных эф рекомендация, основанная на доказательствах. низкого качест

6. Антипсихотические препараты из-за недостаточности доказательной баз связи с выраженными побочными эффектами не рекомендуются д инсомнии. В отечественных рекомендациях приводятся сведени

1130