3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

■пеленочный дерматит;

■аллергический контактный(АкД);дерматит

■чесотка;

■строфулюс;

■ихтиоз обыкновенный;

■псориаз обыкновенный;

■ограниченный нейродермит (лишайдаля); Ви

■микробная экзема;

■розовый лишай Жибера;

■дерматофитии;

■лимфома кожи в ранней стадии;

■герпетиформный дерматит Дюринга;

■фенилкетонурия;

■синдром гипериммуноглобулинемии E;

■синдром Вискотта-Олдрича;

■десквамативная эритродермия-ра-МуссуЛейне.

Лечение

Цели лечения

■Достижение клинической ремиссии заболевания.

■Воздействие на состояние кожи: устранение или уменьшение зуда, предупреждение и устранение вторичноголажнениеинфицирования смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств.

■Профилактика развития тяжелыхАтД. форм

■Профилактика развития и лечение респираторных проявленийАтД.

■Восстановление утраченной трудоспособности.

■Улучшение качестваОснжизниовные принципы. комплексного

подхода к лечению больных АтД:

■элиминация раздражителей кожи и аллергенов;

■наружная терапия и рациональный уход за кожей;

■системная фармакотерапия;

■АСИТ;

■физиотерапевтические методы лечения;

■обучение;

■реабилитацияпрофилактика.

1111

Внастоящее время принят ступенчатый подход к лечению АтД, предусматривает поочередное включение различных терапевтич воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания (

Вслучаях подтвержденнойбилизацисенси к конкретным аллергенам рек проведение АСИТ.

Вслучаях неэффективного лечения необходимо учитывать прив к лечению, проводить тщательную дифференциальную диагности

Таблица 17.8. Включение различных терапевтическиходоввоздействиям в зависимости от тяжести заболевания

Среди провоцирующих факторов принято выделять специфическизначимые аллергены) и неспецифические провоцирующие фактор на кожу больногоАтД можетс провоцировать обострение заболевания соблюдение элиминационных мероприятийявляется одним из важнейших ме лечения АтД.

К неспецифическим провоцирующим факторам относят:

■ физические (механические разодеждаражителииз грубыхней,ткашерсть и т.

■химические (кислоты, детергенты, мыла, отбеливатели и т.п

■биологические (инфекционные агенты);

■факторы окружающей среды (летучие органические вещества,

К специфическим факторам относят-значимыепричиннолергены,ал такие как бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые и микробные алл

Элиминационные мероприятия.

■Уменьшение влияния провоцирующих факторов, таких как потл резкие колебания температуры окружающей среды, грубаязованиеодеж мыла и детергентов и т.д.

■Гипоаллергенные диеты.

-Соблюдение неспецифической-аллергеннойгипо диеты.

-Соблюдение индивидуальной-аллергеннойгипо диеты с исключением определенных продуктов при доказанной пищевой аллергии (с провокационных тестов).

1112

■ Элиминация причинно-значимых аллергенов (индивидуальные охрани режимы).

-Соблюдение элиминационных мероприятий против клеща домашн улучшать течение АтД.

-Гипоаллергенный быт и элиминация клещей домашней пыли в с высокогорным климатом также приводит к улучшениюАтД. течения

-Уменьшение или избегание контакта с пыльцой растений у бо сенсибилизацией, с шерстью- у животбольных с эпидермальной сенсибилизацией, с контактнымиуаллергенамибольных с контактной гиперчувствительностью (например, к никелю).

Наружная противовоспалительная терапия

Требования к наружной терапии:

■устранение или уменьшениезуда;кожного

■купирование воспалительных реакций и стимулирование репар коже;

■предупреждение и устранение вторичного инфицирования;

■увлажнение и смягчение кожи;

■восстановление защитных свойств кожи. Основные принципы п средств для наружной терапии:

■достаточная сила действия ЛС;

■достаточная доза ЛС;

■правильноеприменение ЛС. Средства для наружной противовоспа терапии АтД:

■ТГК;

■топические ингибиторы кальциневринаТопические глюкокортикоиды.

■ТГК являются препаратами первой линии для лечения АтД.

■Применение низко- умеренно-активных ТГК показаножепри улегком течении (SCORAD >15), а при среднем и тяжелом течении АтД целесооб активных и высокоактивных ТГК в минимально эффективных доз

■Для наибольшей эффективности и во избежание побочных эффе ТГК необходимоблюдатьсо следующие правила:

-использовать непродолжительноболее 4 нед,-2затемраза 1в неделю на р пораженные участки кожи -длительнометодпроактивной терапии с целью профилактики обострений (показано для мометазона и флутика

-чередовать участки воздействия;

-не использовать под повязки, кроме тяжелых случаев АтД, п применение влажных-клюзионныхок повязок с ТГК в малых дозах в т

-уменьшать частоту аппликаций после достижения лечебного д

-использовать ТГК, обладающие высокой эффективностью, низко абсорбцией и низким-фогенныматро потенциалом.

1113

■Проактивная терапия (использование 2 раза в неделю в тече времени может предотвращать рецидивы заболевания).

■При осложненноммикробной инфекцией АтД целесообразно применя комбинированные наружные ЛС, содержащие, помимо ГК, антиби в отношении стафилококка (фузидовуюгентамик цинслоту,неомицини др.), и противогрибковый компонент (клотрнатамицмиазол,ндр.).

■Применение комбинированныхратов,препасодержащих противомныеикроб противогрибковые ЛС, показано в течение непродолжительного более 2 нед) в связирискомвысокимувеличения ростатикоантибио-устойчивых штаммов бактерий и грибов.

■Доказана эффективность применения белья с антисептическим (содержащих серебро, система AEGIS).

Топические ингибиторы кальцинев-рина

К данной группе препаратовтакролимусотносятсяипимекроли,мускоторые являются нестероидными -селекклеточно-тивными ингибиторами кальциневр принадлежащими к классу аскомицино-вых макролактамов. Топические инг кальциневрина обладают локальной иммунотропной активностью нежелательным эффектам, характерным для системных-соровиммуносу.

■Топические ингибиторы кальциневри-на рекомендованы для купирования обострения АтД и для профилактики рецидивов. Применение то кальциневрина безопасно также при поражении кожи лица, скл

■Поддерживающая терапия с применением крема пимекролимуса мазитакролимус2 раза в неделю в течение длительного времени п развитие обострений заболевания.

В европейских инструкциях по медицинскому применениюов данны показанием для назначения такролимуса является АтД среднет течения, тогдапимекроликак муспозиционируется для лечения легкого- и тяжелого АтД.

Пимекролимускрем 1% разрешен-месячного3 возраста. Препарат назна р/сут на пораженные участки кожи любых частей тела,ю,включа складки. Лечение продолжают до полного исчезновения симпто признаках рецидива АтД терапию следует возобновить. Если с сохраняются в течение 6 нед, следует провести повторную оц больного.

Такролимуспредставлен двумя лекарственными- 0,03%формамимазь для детей старше 2 лет и 0,1% мазь для взрослыхТакролистаршемусназначают16 лет. при обострении 2 раза в день до достижения эффекта, затем в ре терапии 2 раза в неделю длительно для профилактики обостре

Эмоленты

Использование увлажняющихэмоленсредстов является совершенно необходимым элементом лечения АтД и показано на всех стади

Применение эмолентов приводит к уменьшению сухости кожи, к эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению фун эпидермального рабарье.Эмоленты нужно назначать в достаточном к необходимо их обильное и многократное использование в тече для эмолентов в форме крема или мази минимальное количеств составляет 250 г. Также возможно применениевиде масеэмолентовдлядушав ванн.

1114

■В зимнее время рекомендовано применять эмоленты с повышен липидов.

■Регулярное применение эмолентов в сочетании с ТГК как при применении, так и при длительной поддерживающейк снижентерапиию пр потребности в ТГК у больных АтД.

Наружные ЛС всегда необходимо наносить на увлажненную кожу крема наносят на кожу за 15 мин до нанесениячерезЛС, а15в минформе после нанесения противовоспалительных ЛС.

Системная фармакотерапия

Системную фармакотерапию АтД проводят в комплексе с элимин мероприятиями и наружной терапией. В нее включено применен1- рецепторов, ГК, антибактериальных, седативных и других пси иммунотропных препаратовипрепаратов, воздействующих на другие о нарушении их функции.

Блокаторы Н1-рецепторов

В настоящее время нет убедительных данных об эффективности кожного зуда при АтД.

Системные глюкокортикоиды

■СГК назначают в случае длительвыраженного обострения распростра форм АтД при неэффективности наружной терапии, а также бол диффузным АтД, протекающим без клинических ремиссий.

■ГК используют у детей, страдающих АтД. Применение СГК при тщательно обосновывать, сопоставляя ожидаемую пользу и возможн нежелательные эффекты, значительно ограничивающие использо препаратов. Побочные эффекты

могут возникать при длительном постоянном применении СГК,

■ Непродолжительное применениедо1 нед)( может применяться при тяж течении.

Лечение вторичной бактериальной инфекции

АтД часто осложняется развитием пиодермий, для лечения кот комбинированные препараты, содержащие противобактериальные выше).

■Неэффективность наружной терапии и распространение бактери на обширную поверхностьпоказаниятела к назначению антибиотиков с действия.

■Также возможно применение антисептических средств.

Лечение вторичной грибковой инфекции

Преимущественная локализация поражения в области воротниковой и волосистой части кожи головы указывает на присоединение обусловленной грибомMalassezia spp. В таких случаях назначают наружны комбинированные препараты с противовымкогрибкмпонентом (см. выше).

■ При неэффективности наружной терапии применяют противогри системного действия:-зол,кетоконаитракона,золтербинаф,инфлуко-назол и др.

Иммуносупрессивная терапия

1115

Назначение иммуносупрессивной терапии рекомендованопри тя систирующем течении АтД и неэффективностиугихвидов дртерапии, главны образом:

■циклоспорина А (в-5доземг/кгв 2,5день);

■метотрексата, азатиоприна (терапия не по показаниям), мик

Метотрексатможет назначаться еломпри тяжАтД при неэффективности циклоспорина в дозе от 10 мг в неделю с постепенным снижен в течение 12 нед (терапия не по показаниям).

Аллергенспецифическая иммунотерапия

■АСИТ рекомендована мбольныс АтД с доказанной сенсибилизацией к определенным группам аллергенов и назначается только после предварительного этапа лечения, предусматривающего купиров подбор адекватной наружной терапии, санацию очагови хрониче лечение сопутствующих заболеваний.

■Наиболее обоснована АСИТ аллергенами клещей домашней пыли подтвержденной сенсибилизацией и сопутствующими респиратор аллергии.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтическиеды лмечения,то а также искусственные и прир курортные факторы применяют в комплексе с наружной терапие фармакотерапией.

Основное место занимает ультрафиолетовое облучение, оказыв терапевтический эффект при различных стадиях АтД.

У больныхАтД применяют:

■широкополосную фототерапию (UVA+UVB-400 нм);= 290

■узкополосную фототерапию313UVB нм);(311

■UVA1 (340-400 нм).

За исключением UVA1, фототерапию не назначают при обострен целесообразно ее применение при тяжеломчениихроническпреобладаниемте зуда и лихеноидных форм заболевания. Фототерапию не назнач лет.

При тяжелом и упорном течении АтД применяют метод фотохими ПУВА-терапии, основа которогосочетанное использование фотосенсибил фурокумаринового иряддлинноволнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн-400320нм.

■Наиболее эффективным методом для лечения АтД является узк фототерапия.

■Средние дозы UVA1 так же эффективны, как и узкополосная ф

■Высокие дозы UVA1 эффективны при тяжелом течении АтД.

В настоящее время в России проводятся клинические исследов эффективности биологическогодупилумпрепарабта, обладающего направленным действием-субъединицуна α рецептора-4 (ИЛ-Rα),ИЛ ораякот является общей для рецепторов-3 и ИЛ-13 ИЛ(уже зарегистрирован в США некоторых странах Европы).

1116

Имеются опубликованные зарубежные данные по применению вит особенности высоких доз витаминов Е и D, при тяжелом АтД, исследованийеще недостаточно.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При проведении АСИТ возможны местные и системные реакции, обусловлены высокой индивидуальной чувствительностью пацие при проведении АСИТ.

Литература

1.Аллергология и иммунология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 650 с.

2.Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации / Под редакцией акад. РАН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. С.

137-170.

3.Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ / Под общей ред. Р.М. Хаитова, А.А.

Кубановой. М., 2002. Кн. 1. 192 с.

4.Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний. Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, Т.В. Латышевой, Л.В. Лусс. М.: Издательство «Литтерра», 2007. С. 161-170.

5.Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов. Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 43-55.

6.Akdis C.A. Review article Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. PRACTALL Consensus report // Allergy. 2006. Vol. 61. P. 969-987.

1117

Глава 18. Хроническая инсомния у взрослых

Указатель описаний ЛС

Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (Z-группа)

Зопиклон (Zopiclon) Золпидем (Zolpidem) Залеплон (Zaleplon)

Бензодиазепиновые препараты

Лоразепам (Lorazepam) Нитразепам (Nitrazepam)

Препараты мелатонина

Антигистаминные препараты

Дифенгидрамин (Diphenhydramine) Доксиламин (Doxylamine)

Антидепрессанты

Антагонисты (ингибиторов) обратного захвата серотонина Тразодон (Trazodone)

Антипсихотические препараты

Кветиапин (Quetiapine)

Противоэпилептические препараты

Габапентин (Gabapentin) Прегабалин (Pregabalin)

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств сна у вз являетсяинсомния (от латin.- внутри,somnus - сон). В русскоязычной медици литературе для обозначения расстройства инсомнического хар использовался термин «бессонница». В официальном-10 (1989)переводе используют именно его. Рекомендуетсязовать однуиспольиз двух формулир «бессонница неорганической этиологии» (код F51.0) и «наруш поддержания сна» (код G47.0). Вместе с тем в медицинской п специальностей используют термин «инсомния», отражающческий фе подход с выделением наиболее значимого для пациента симпто

В современной международной классификации -расстройспересмотр,всна 2014) инсомния - клинический синдром, характеризующийся наличием нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества с возникающих несмотря на наличие достаточного количества вр него, и сопровождающийся нарушением повседневной деятельно длительности течения инсомнии могут бытьнымитранзитор(ост ыми), кратковременными (подострыми) и хроническими. Под инсомнией о подострого течения понимают регулярно повторяющиеся эпизод длительностью менее 3 мес и проходящие после прекращения с воздействия или по мере адаптации чтобыкнемурасценить.Для тогонарушени как клинически значимое расстройство с хроническим течение случаться не менее 3 ночей в неделю на протяжении 3 мес и Ниже представлены диагностические критерии хронической инс двух группклинических симптомов, наличие которых не связано с расстройствами сна.

Диагностика

[Международная классификация расстройств сна, 3-й пересмотр (2014), адаптировано Полуэктовым М.Г. и соавт., 2016]

1118

Сам пациент, его родители или человек,щий уход,осуществляюмечают одно более из ниже перечисленного.

Критерии группы А.

1.Трудности инициации сна.

2.Трудности поддержания сна.

3.Пробуждение раньше желаемого времени.

4.Сопротивление укладыванию спать в установленное время.

5.Трудности спатьучастиябез родителя или другого человека.

Критерии группы В.

1.Усталость или недомогание.

2.Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания.

3.Нарушение социального, семейного, производственного или функционирования.

4.Расстройство наст/роенияаздражительность.

5.Дневная сонливость.

6.Проблемы с поведением (например, гиперактивность, импуль

7.Снижение мотивации, или энергичности, или инициативности

8.Подверженность ошибкам и несчастным случаям.

9.Беспокойство о снесвоеми неудовлетворенность им.

Хроническая инсомния диагностируется при наличии клиническ нарушений ночного сна (критерии A) и связанных с ними днев (критерии B). Жалобы, относящиеся к критериям А и В, не об недостаточнымивозможностями (т.е. имеется достаточное для сна условиями (т.е. окружение достаточно безопасное, затемненн для сна. Если одновременно диагностируются-либоинсомниясопутствующеи како психическое заболевание илиескоесомратичсстройство, оба состояния быть отражены в диагнозе.

Эпидемиология

Оценка распространенности инсомнии проводилась более чем в эпидемиологических исследованиях, однако этот вопрос остае изученным,что обусловлено методологическими различиями.

В промышленно развитых странах около 6% взрослого населени хронической инсомнии. По данным-лиза,метаанаобъединившего результаты 1,25 млн человек, симптомы инсомнии чаще определялись у же шансов 1,41;95% доверительный интервал-1,55)1,28.Помимо этого, предрасположенность к развитию инсомнии выше у лиц- с низки экономическим статусом и уровнем образования. С увеличение выявления-сомнииин также увеличивается: примернос каждымна 10% десятилетием жизни. По данным крупного международного иссл объединившего 16 европейских стран, распространенность инс людей варьирует в широком диапазоне: от минимального значе максимального31,2% - вПольше. Согласно отечественным исследоват или постоянные нарушения сна среди городского и сельского

1119

в 20% случаев и увеличиваются у лиц старшей возрастной гру

33%.

Статистические отчеты, полученныеотврачей общей практики, свидетель диагностике инсомнии у каждого пятого пациента в Германии Норвегии. При отсутствии лечения симптомы инсомнии устойчи протяжении одного года у 70% пациентовии трехина-летупротяжен46%. В последние два десятилетия значительно увеличилось использо обладающих снотворным действием, например, в Норвегии этот увеличился с 7 до 11% в период с 2001 до 2014 гг.

Этиология и патогенез

Вопросы этиологииогенезаи пат хронической инсомнии остаются дост сложными и до конца не изученными, поскольку это расстройс гетерогенно. Предполагается, что все многообразие пусковых одинаково важным в его развитиипациентау конкретного.стноИзве о существован нескольких исследовательских групп, занимающихся изучением Все они придерживаются принципов базовой модели инсомнии, предложенной А. Шпильманом(A.J. Spielman) и соавт. в 1987 г. Такое назв получила в связи с тем, что рассматривает три группы факто инсомнии: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающи

Факторы первой группы служат фоном для развития этого сост можно разделить на несколько групп:кие(генетическаябиологичес предрасположенность, повышение скорости метаболизма, тонус нервной системы); психологические (повышенная тревожность, расстройства, особенности личности); социальные (сменная и внешние неблагоприятные условия, низкий-экономическийсоциально статус); поведенческие (нарушение гигиены сна, вредные привычки, ги часовых поясов). Особое значение отводится генетическим вл гены, отвечающие за снижение продолжительностинадневные симптомы инсомнии) и личностнымтеристикамхарак (невротизм,онизм)перфекци.

Перечисленные выше предрасполагающие факторы могут сопрово всю жизнь, нарастая и ослабевая. Дебют инсомнии связан с в провоцирующих факторов,одним из которых может быть любое стрессо После разрешения провоцирующих факторов или адаптации к ни инсомнии уменьшаются, однако наличие предрасполагающих фак адаптационные возможности человека, что способствуетацииэтого хрони расстройства.

К более современным патогенетическим теориям инсомнии отно излишней активации ЦНС и когнитивные модели.

Модель излишней активации ЦНС утверждает, что повышенную н когнитивном, эмоциональнзиологичесмкомфи уровнях, возникающую изолированно или одновременно, следует рассматривать с поз предрасполагающих, и поддерживающих факторов. Такое заключ сформировалось на основании характерных изменений, регистр электроэнцефалограммыьныху болсинсомнией. К ним относятся: выс представленность высокочастотных ритмов во время медленног чередование циклов сна; частая повторяемость микропробужде быстрого сна. С позиций нейробиологии излишняя бытьактивация Ц обусловлена доминированием тех областей головного мозга, к за пробуждение, а не за сон.

1120