3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

* Существует также сублингвальная быстродиспергируемая фор зарегистрирован комбинированный препарат ипратромиум броми ксилометазолином (Ксимелин-Экстра*).

Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетоти-фен в дозе 1 мг 2 р/сут, на протяжении до 3 мес.

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

По эффективностимонтелукастпо 10 мг/сутзафирлуки астпо 40 мг/сут превосх плацебо, но уступаюти ИГКАГП.

Системные глюкокортикоиды

В редких случаях больным с выраженными симптомами,накоторые лечение другими препаратами или не переносят интраназальны потребоваться системное применениепреднизоГК (например,лонв начальной дозе 5-10 мг/сут перорально) в течение короткого срока. Длительн пероральными ГК или их внутримышечное введение сопровождае известными системными побочными эффектами.

Базисная терапия

При сезонной форме предупреждающая противоаллергическаяпиядолжна бытеь назначена после проведения анализа данных о течении заболе сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность препаратов и результаты обследования)-2 нед предполагаемогоза1 сезо обострения.иснБазя терапия круглогодичного АР обеспечиваетст

бильность состояния в условиях контакта с аллергеном.

В качестве базисной терапии при легком течении АР применяю

■таблетированные формы блокаторов1-рецепторовН гистамина;

■предпочтительнеприменение блокаторов1-рецепторовН II поколения;

■АГП со стабилизирующим действием на мембраны тучных клето кромоглициевой кислоты.

При тяжелом и средней степени тяжести течении заболевания интраназальными ГК. Переченьепаратовпри дозировки указаны выше. П комбинирование препаратов базисной терапии проводят индиви тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жиз

Патогенетическое лечение

Патогенетический метод леченияАСИТ. АР

Лечение осложнений

Лечение осложнений АР (гайморита, этмоидита, отита). В слу вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо

1082

соответствующей антибактериальной, противовоспалительной и терапии, назначаемой отоларингологами.

Прогноз

Прогноз АР при адекватной терапии и профилактике, как прав

Осложнения и побочные эффекты лечения

При назначении тех или иных ЛС необходимо учитывать возмож побочных реакций. Поэтому приЛСдляподборелеч ния АР важно учитыват сопутствующие заболевания пациента,ловияегоус труда и быта (выполнен работы, требующей концентрации внимания, и т.д.).

Длительное (более-10 дней)7 интраназальное использование деконг приводить к изменениям СО полости носа, повышению ее сухости, ги редко- к отеку СО, появлению ГБ, тахикардии и другим побочны стороны сердечно-сосудистой системы.

Топические ГК при длительном применении могут вызывать тро СО полостиноса, носовые кровотечения, головокружение и ГБ.

Основная проблема, с которой приходится сталкиваться при1- н блокаторов I поколения, 1-некоторыхблокаторовН II поколения и системны антигистаминных ЛС со стабилизирующим мбраныдействиемтучныхна меклетокэто седативное действие ЛС, которое может в значительной с

повседневной жизни пациента. В некоторых случаях антигиста могут вызывать сердцебиение, снижение АД, сухость слизисты бронхиального секрета (что может негативно отразиться на с страдающего БА, бронхитом и заболеваниями с нарушением дре бронхов), диспепсические расстройства, а также нарушения ф других органов и системого,.Помимоприменениеэт 1-блокаторовН I поколения приводить к развитию тахифилаксии. Применение1-блокаторовнекоторыхII Н поколения (терфенадина, астемиз- в настоящеела время они выведены с может приводить к аритмии, особенно в случаяхгопримеодненияовременнос системными противогрибковыми ЛС и макролидами.

При проведении АСИТ могут возникать местные и системные ре обусловлены высокой индивидуальнойчувствительностью пациента или ош при проведении АСИТ.

Литература

1.Аллергология и иммунология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2009.

2.Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации / Под редакцией акад. РАН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. С.

22-33.

3.Лопатин А.С., Чучуева Н.Д. Эпидемиология аллергического ринита в России и мире // Российский аллергологиче-ский журнал. 2013. № 2. С. 3-11.

4.Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний. Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной, Т.В. Латышевой, Л.В. Лусс. М.: Издательство «Литтерра», 2007. С. 161-170.

5.Стандарт медицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточненным, острым аллергическим конъюнктивитом, ангионевротическим отеком и аллергической крапивницей (утв. Приказом МЗ и СР РФ от 4 сентября 2006 г., № 639).

1083

6.Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов. Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М. Хаито-ва. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. С. 32-43.

7.Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Кудрявцева Ю.С. Аллергический ринит: диагностика и лечение // РМЖ. 2011. № 24. С. 409-413.

8.Федоскова Т.Г. Особенности ведения больных круглогодичным аллергическим ринитом при острых респираторных вирусных инфекциях // РМЖ. 2011. № 8. С.

518-523.

Крапивница

Крапивница (отurticaлаткрапива). - группа заболеваний, характеризующи развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные аутовоспалительные синдромы (заболевания,мутациямивызванныепротеинкорующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалител анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.], не относят

Коды по МКБ-10.

L50 Крапивница.

L50.0 Аллергическая крапивница. L50я.1крапивницаИдиопатическа.L50.2 Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой темп Дермографическая крапивница. L50.4 Вибрационная крапивница Холинергическая крапивница. L50.6 Контактная крапивница. L L50.9 Неуточненная крапивница.

Эпидемиология

Распространенность крапивницы -составляет25%общей популяции15. В большинстве случаев (60%) речь идет о единственном в жизни острой крапивницы.

Распространенность хронической крапивницы в общейавляетпопуляци0,1%. Около 20% больных хронической крапивницей могут жаловаться волдырей в течение 20 лет. Средняя продолжительность хрони взрослых-5 3лет. Женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. У де крапивница встречается редко.

Этиология

Возникновение гиперемированного волдыря с зудом связано с проницаемости мелких сосудов сосочкового слоя кожи, расшир периваскулярной инфильтрацией [эозинофилами, базофилами,- н лимфоцитами (CD4+)] в результате иммунных, неиммунных или неиз механизмов активации тучных клеток кожи и каскадом реакций дегрануляции тучных клеток. Иммунная активация тучных клет лекарствами (пенициллином, свиным инсулином,ом),пищевымидекстранпродукт (орехами, морепродуктами, яйцами, молоком), ужалением (оса шершнями), контактным путем -аутоантителами(латекс);IgG -рецепторамк IgE (при аутоиммунной крапивнице;-, С5а-иммуннымиС3а комплексами анафилотоксинообусловленными (при РА, СКВ, синдроме Шегрена,- урт скулите, ГB и гепатите С, сывороточной болезни).

Классификация

1084

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, ти одного больного могут быть две разные формы крапивницыяострой и б крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков В настоящее время появляются объяснения причин развития хр спонтанной крапивницы, поэтому появилась фраза «...вследст неизвестных причин».

Физическая крапивница может протекать хронически, поэтому э классификацию хронической крапивницы. В течении разных фор особенности, например, замедленная крапивница от давления отек в месте давления,вающийсяразвичерез несколько часов после во индуцирующего фактора.

Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются и без волдырей.

В практической деятельности российские врачи используют дв [классификация,саннаяопи в Российском национальном согласительн по крапивнице/ангиоотеку от 2013 г., и классификация, изло согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2018 Принципиальных различий в обеихияхклассификацнет.

Крапивница может быть симптомом заболеваний, указанных в т

При подозрении на эти заболевания требуется проведение диф диагностики.

Таблица 17.2. Европейская классификация хронической крапивницы

Примечание. * Например, аутореактивная вследствие наличия ауто активирующих тучные клетки. ** Форма, известнаяграфическаякакрапивнидермо

*** Известная как холодовая контактная крапивница. **** Из крапивница от давления. *****Известная как тепловая контак

Клиническая картина

Клинические проявления разных видов крапивницыэто волдырьоднотипныс центральным отеком разных размеров, окруженный рефлекторно сопровождающийся выраженным кожным зудом. Волдыри бесследн течение-241 ч. В 50% крапивница сопровождается быстроразвиватеком глубоких слоев дермы,жной клетчаткиподко и подслизистогослоя.

гиоотека характерно чувство распирания и болезненности чащ может отсутствовать. Разрешение-отека проангисходит в период до 72

Таблица 17.3. Заболевания, исторически относившиицеся, ик синдромы,крапивн включающие крапивницу/ангиоотек

Пигментная крапивница (мастоцитоз)

Уртикарный васкулит

Семейная холодовая крапивница (васкулит)

Негистаминергический ангиоотек (например, НАО)

Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой

Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS; уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, ГБ), такие как семейный холодовой аутовоспали-тельный

1085

синдром (fCAS), синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз), неонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NoMID).

Синдром Schnitzler's (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)

Синдром Gleich's (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)

Синдром Well's (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Буллезный пемфигоид (фаза до формирования буллы)

Диагностика

Диагностика крапивницы не требует лабораторного подтвержде диагностики причиницы)крапив.Учитывая неоднородность крапивницы обследование следует начинать с детального изучения анамне исследования, а также основных лабораторных методов, позво тяжелые системные заболевания. Специальные провокационныеы, например, диета, содержащая псевдоаллергены, и лабораторные тесты по причины хронической спонтанной крапивницы, однако они мало физической крапивнице и других типах крапивницы, вызванных Расширенное ностическоедиаг обследование, направленное на выяс крапивницы, обосновано у пациентов с длительно сохраняющей персистирующей крапивницей. Причиной крапивницы могут быть состояния, ассоциированные с хроничцескойй:аутоиммунныйкрапив тиреои вирусные инфекции (ГA и ГB), бактериальные инфекции (напри ЖКТ, вызванныеHelicobacter pylori), паразитарные инвазии, неинфекционны хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс, эзо неспецифическая пищевая гиперчувствительность или атопия, заболевания.

Анамнез

Сбор анамнеза предполагает выяснение следующих данных.

1.Описание элементов пациентом (вид, размер, локализация э длительность сохранения элемчиента,зуда,налиболи и т.д.).

2.Наличие и/или отсутствие-ковангиоотеих локализация.

3.Начало заболевания, длительность данного эпизода крапивн

4.Эффективность1-антигистаминныхН ЛС. Характер и эффективность предшествующего лечения.

5. Цикличность ленияпояв элементов (время суток, связь с менстру

6.Связь обострения с приемом ацетилсалициловой кислоты, и/ или других ЛС.

7.Стресс.

8.Наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и с

9.Наличие зическихфи стимулов обострения крапивницы.

10.Выявление предшествующих или настоящих хронических или о заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, пере компонентов, выезда в регионы с высоким риском зараженияли и паразитарными заболеваниями, посещение ресторана.

11.Связь обострений с приемом пищи.

12.Профессиональная деятельность, хобби.

13.Результаты ранее проведенного обследования и лечения.

1086

14. Качество жизни, связанное с крапивницей.

Физикальное обследование

1.Диагностика крапивницы визуальная. Лабораторное подтверж только для выявления причины заболевания.

2.Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:

-центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;

-зуд, иногда ощущение жжения;

-обратимость, волдырь исчезает бесследно-24 ч.в течение 1

3. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:

- быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной подслизистого слоя;

- чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;

-эритема может отсутствовать;

-разрешение в период до 72 ч.

4.Резидуальная гиперпигментация, особенно на голенях, указ васкулит, буллезные элементы заставляют думать о буллезном герпетиформном дерматите. Красновато-коричневые пятна, превращающиеся волдыри после расчесывания, указывают на пигментную крапив пурпура на нижних конечностях часто сопровождает васкулит.

5.Выявление клинических признаков атопиир нит,(бронхоспазм,конъюнктивит)

6.Измерение АД, ЧСС.

7.Измерение температуры тела.

8.Определение размеров периферических лимфатических узлов,

9.Аускультация легких, сердца.

10.Пальпаторное исследование брюшной полости.

Клинико-лабораторные исследования

Не рекомендуется проводить интенсивное скрининговое обслед пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания.

Не рекомендуется проводить обследование в случае острой кр исключением случаев указания в овоцирующийанамнезена факторпр. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в тече эффективно лечится АГП (в тяжелых случаях может потребоват

Обследование при хронической крапивнице показано для выявл заболевания. В случае хронической спонтанной крапивницы ре ограниченный спектр обязательного обследования (сильная рекомендация/клинический консенсус) (табл. 17.4). Спектр д рутинных методов обследования, диктуетсяитуациейклиническойанамнезомс пациента.

Рекомендуется ограничить рутинные диагностические тесты пр крапивнице до выявления порога провоцирующего фактора. Тес физическую крапивницу рассмотрены в табл. 17.5.

1087

Клинически значимыеки находмогут служить основанием для сокращен обследования в случае положительного ответа на терапию.

Оценка активности

Оценка активности крапивницы рекомендуется для использован исследовательской деятельности. Для этойтся целипростаяиспользуебалльная системаUAS 7 (Urticaria Activity Score 7) или индекс активн оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанно предполагает суммарную оценку основных симптомов заболеван высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 последовательных дней (табл. 17.6).

Эта оценка удобна для пациента и врача и позволит объектив пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию.

Таблица 17.4. Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов со крапивницей

Таблица 17.5. Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов с крапивницей

Примечание: необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч тестов. *Определение температурного порога чувствительност помощью прибора -test,Tmpорогап чувствительности при дермографиче крапивнице с помощью дермографометра, недоступных в рутинн российских врачей.

Разработан календарь крапивницы, с помощью которого провод течения крапивницы, влияния факторовнасимптомытриггеровзаболевания, контроль приема ЛС (Приложение 1). Документы в настоящее в стадии валидации в России.

Эта балльная оценка активности не может быть использована физической крапивницы и изолированных(Приложениеангиоотеков2).

Помимо оценки активности заболевания, представляется важны жизни у пациентов с крапивницей - иDLQIангиоотеками(Приложение-Q2oL3), CUи AE-QoL (сильная рекомендация/клинический консенсус) (докуме времянаходятся в стадии валидации в России).

Таблица 17.6. Оценка активности крапивницы (UAS 7) за 7 дней

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику крапивницы проводят со следую заболеваниями:

■начальной уртикарной стадией буллезного пемфигоида;

■чесоткой и другими реакцияминистоногих;на чле

■фигурной эритемой;

■синдромом Свита;

■стойкой возвышающейся эритемой;

■полиморфными высыпаниями беременных и гестационным пемфиг Дифференциальная диагностика проводится в случаеэлементовнетипичны (отсутствие зуда, длительсохранение волдыря, явления резидуальн гиперпигментации, наличие наряду с волдырями других кожных периодического повышения температуры тела до фебрильных ци других признаков аутовоспалительных симптомов.

В случае ангиоотеезкрапивницыб необходимо исключить брадикиниванные ангиоотеки, вызванные ИАПФ или блокаторами рецептор или наследственные или приобретенный ангионевротический от

1089

дефицитом ингибитора-эстеразыС1 . Длительноаняющиесясохр отеки губ могу связаны с синдромом МелькерссонаРозенталя, гранулематозного хейлит

При синдроме верхней полой вены и микседеме может наблюдат однако в данной ситуации-тек ангиоообратим только при лечении основн заболевания.

Лечение

Цель лечения

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапив

Показания к госпитализации

■Ангиоотек в области гортани с риском асфиксии.

■Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся кра

■Тяжелые формыобострения хронической крапивницы и ангионевро торпидные к амбулаторному лечению.

Основные принципы лечения

■Элиминация и устранение причин и триггеров.

■Симптоматическая терапия, направленная на снижение высвоб медиаторов тучнымиклетками и реализацию эффектов этих медиатор

■Индукция толерантностиЭлиминация. и устранение причин и триггеров

Поиск и доказательство причастности подозреваемой причины ремиссия крапивницы после их устранения может,нобытьне вследствпонтан проведенных мероприятий.

Лекарства

Подозреваемые ЛС должны быть исключены и/или заменены на м групп. ЛС могут быть причиной и/ или провоцирующим факторо НПВП).

Физические факторы

Избегать условий,оторыхпри возникает перегревание: слишком тепл чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографиче отказаться от тесной одежды, от переносаузов,расширитьтяжелых грлямки рю чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать дли походов в случае отеков стоп и т.п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишко употребление холодных напитков,ельноепищи,пребываниедлит на холоде. солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляци местные фотозащитные средства.

Терапия инфекционных агентов и воспалительных процессов

Выявленные воспалительные процессы у больного хронической лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Во инфекционных агентов, Hнапример. pylori, у пациентов с хронической крапи остаетсяоткрытым. До сих пор не подтверждена четкая связь вы инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы

1090