3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Так, пациентам с АГ, СД 2 типа в качестве препаратов перво ИАПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина-АБ. иВ БКК,томслучае,не β есл пациенту с ожирением показаны-АБ, то лучшеβ применять карведилол,небивол.ол Среди антидепрессантов препаратами выбора являются СИОЗС ( частности,флуоксетин), а из антипсихотических препаратов - зипрасидониарипипразол. При назначении контрацептивной терапии

ИМТ >27 и сопутствующими заболеваниями или женщины должны информированы о вероятности увеличенияфоне применениявеса на оральных контрацептивов, а можнотакже контрацептивногоз эффекта при ожире убедительных доказательств изменения веса на фоне применен оральных или инъекционных контрацептивов нет. В тех случая показаны противовоспалительные препараты,едуетпредпочтениеотдавать НПВсл в связи с тем, что ГК обычно ведут к увеличению веса. При помнить, что препараты с меньшим воздействием на центральн ограничивают риск увеличения веса.

1071

Глава 17. Аллергические заболевания

Указатель описаний ЛС

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

II поколение

Aкривастинс

Aзеластиhrс,м

Цетиризинс Дезлоратадинс Эбастинс Фексофенадин Левоцетиризин Меквитазинρс

Мизоластинρс

Рупатадинс Биластинс Левокабастинм Олопатадинм

I поколение

Хлорфенираминρс Клемастинс ДиметинденсГидроксизин

Глюкокортикоиды

Беклометазонм

Будесонидм

Флутиказонм

Флутиказона фуроатм

Мометазонм

Дексаметазонс

Метилпреднизолонс

Преднизолонс

Бетаметазон

Топические ингибиторы кальциневрина

Такролимусм

Пимекролимусм Кромоны

Кромоrлициевая кислота

Деконгестанты

1072

Оксиметазолинм Ксилометазолинм

Комбинированные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов + α- адреномиметик)

Диметинден + фенилэфринм

Антихолинергические средства

Ипратропия бромидм

Иммунодепрессанты

Омализумабс Циклоспорин Aс

Алфа-адреномиметик

Нафазолинм

Антагонисты лейкотриенов

Монтелукастс

Адрено-и симпатомиметики (α-, β-)

Эпинефринс

Прессорные амины

Норэпинефринс Допаминс

м - ЛС для местного применения.

с - ЛС для системного применения.

Аллергический ринит

Аллергический ринитзаболевание,(АР) характеризующееся наличием иммунологически обусловленного IgE(ч-зависимощевсего) воспаления СО вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляюще ежедневно в течение не менее 1 ч двумя и более симптомами: затруднением носового дыхания, зудом в полости носа,ием повтои нередко аносмией.

Коды по МКБ-10.

J30 Вазомоторный и аллергический ринит. J30.1 Аллергически пыльцой растений.

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты. J30.3 Другие а

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных с в., показали, что больные АР-30%состнавляютселения23Западной Европы30% населения США.

Распространенность сезонного АР колеблется от 1годот40%,1докр

18%.

В России распространенность аллергических заболеваний коле и в среднем составляет 16,5%. По данным Н.И. Ильиной, расп последней декаде XX в. в Москве составляла 12,5%, -в Ленинг

1073

12,7%, в Брянской области15%, в Ростовской - области19%,в Свердловской области24%, в Удмуртии21%. В различных регионах Восточной Сиби болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков.

Этиология

Этиологическим фактором круглогодичного АРеныявляютсядомашнейаллерги библиотечной пыли, клещи домашней(Dermatophagoidesпыли pteronissimus, D.

farinae, D. micriceras и др.), эпидермис и выделения животных или пт аэроаллергены насекомых (отряды таракановых, чешуекрылых, перепончатокрылых,йников),руче аллергены плесневых и дрожжевых грибов(Alternaria spp., Penicillium spp., Aspergillus spp., Cladosporium spp., Candida

spp. и др.реже),- профессиональные (в том числе химические) аллер продукты и ЛС.

Этиологическим факторомгосезонноАР являются пыльца деревьев, трав плесневых и дрожжевых(Alternariaгрибовspp., Penicillium spp., Aspergillus spp., Cladosporium spp., Candida spp. и др.).

Патогенез

АР относится к группе атопических заболеваний-.за-Ввисмыйх основе (1-й немедленный) тип аллергической реакции. При контакте с происходит сенсибилизация, сопровождающаяся -клеткамигиперпродукцие специфических IgE (реагинов) при участии различных-хелперовцитокин. Данный ответ иммунной систллергемынаявляетсяа генетически обусл При повторном поступлении аллергена в организм происходят фиксированными на рецепторах тучных клеток и базофилов, и активирующих сигналов, которые приводят-цииклеток-дегранулямишеней, высвобождению медиаторов и развитию аллергического воспале АР происходят гиперсекреция слизи и отек СО полости носа. аллергической реакции развивается в течение нескольких мин аллергенаерез.Ч-64 ч у 50% больных наблюдается поздняя фаза ал воспаления.

Классификация

АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, ст Формы АР:

■сезонный АР, возникает при сенсибилизации к пыльцевым (по аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорныхCladosтрав,-porium,спора

Penicillium, Alternaria и др.;

■круглогодичный АР, развиваетсятов су сенсибилизациейпациеннамк аллерг клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальнымивотныхалл и птиц, инсектным аллергенам (тараканы, комары), аллергена профессиональным аллергенам.

Классификация международных согласительных документов по А ARIA 2017), которой в настоящее время отдаетсягаетпредпочтени разделять АР следующим образом.

По характеру течения:

■интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в не 4 нед в году);

■персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней4 недвнедев году).

1074

По тяжести течения:

■легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незнач проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон

■средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациент

работе, учебе, занятиям спортом;жизни качествосущественно ухудшается);

■ тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациен нормально работать, учиться, заниматься спортом или провод ночью, если не получает лечения).

По стадии течения АР подразделяется:

■на стадию обострения;

■стадию ремиссии.

Клиническая картина

Отмечаются заложенность носа, чихание, обильное отделяемое Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянис в ночное время состояние можется. Вулучшатьдругих случаях сильнее вы заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягуч состояние может ухудшаться; при длительном течении заболев аносмия.

Часто присутствует как назальная, так иеактивностьбронхиальная- (усгипер

ленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющийс АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими зап дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической наг положенияелат и др.). Типичные симптомы АР: ринорея, чихание носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптом пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллер

У некоторых пациентов с сезонным АР прирганизмпопаданс иищевымио продуктами перек-реагирующихстно антигенов развивается оральный аллергический синдром (симптомы орального аллергического с в первые минуты после употребления свежих фруктов- спустяили-2 1овощ ч). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения десен, нёба, губ, а также-тозныхэритемаэлементов в периоральной обла Нередко наблюдаются усиление заложенности носа, насморк, ч конъюнктивита.

При АР возможны:храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голос наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенн

При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в г

Диагностика

Аллергологический анамнез

Круглогодичный АР. Заболевание носит круглогодичный характер. Па обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздей (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка по Симптомы заболевания присутствуют постоянноэпизодическимлибо ухудшени состояния или появляются лишь при контакте с причинным алл может протекать без резких обострений, что не позволяетннопр значимый аллерген безденияпровеспецифического аллер-гологическо обследования.

1075

Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще ал конъюнктивит, БА, АД).

Сезонный АР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симпт один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживаютника п больного аллергическими заболеваниями.

Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных про утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы миг признак пыльцевой сенсибилизацииухудшен е состояния при улицувыходеизна помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в других местах, где цветение более активное. Могут отмечать при использовании косметических средств и ЛС, содержащих э также притребленииупо в пищу продуктов, содержащих растительн меда и т.д.

При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возни (для средней полосы России это время наиболее активного сп грибковых микрооргансимптомызмов); могут сохраняться весь теплый особенно при высоком уровне влажности.

Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при у продуктов, подвергшихся ферментацпива,и, кваса, дрожжевого теста, с другие.

Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым ал носить сезонный характер (веснапериодыосеньактивного размножения к домашней пыли).

Наиболее часто АРтаетсясоче с аллергическим конъюнктивитом, БА, аллергической крапивницей. Нередко эти заболевания протека постоянной и выраженной симптоматики,отомуне являютсяап стольящимибеспок пациента, как АР. Следует иметь в виду,удаетсячто заподозритьнередконе ведущий причи-знноачимый аллерген, поскольку у пациента имеетс полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент м сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он конт либо присутствующимздухев вотолько в определенный сезон. В этом проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным состояния. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперр

Риском развития АР является атопия, следуетние наобратитьналичиевнима аллергических заболеваний у ближайшихАР,родственниковБА, АД на налич других аллергических заболеваний у самого больного АР, неб экологические, бытовые и производственные условия.

Физикальное обследование

Обращают на себявнимание затрудненное носовое дыхание, приступ чихание, постоянное обильное отделение водянистого секрета случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет слизисто-гнойный характер.

Лабораторные исследования

Цитологическое исследование секрета из полости носа- (мазок нофилии (характерно увеличение относительного количества э более).

1076

Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии в период обострения заболевания).

Обязательные инструментальные исследования

При передней риноскопии отмечают значительное количество в резкий отек носовых ра-ковирасн,ыйяркоцвет СО в период обострения АР, серый или цианотичныйпр круглогодичномцвет АР, наличие харак «мраморности» СО (симптом Воячека).

Дополнительные инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП.

КТ полости носа и ОНП.

Передняя риноманометрия.

Эндоскопическое исследованиетиносаполос.Аппликационная проба с ра эпинефрина 0,1% для демонстрации обратимости назальной обс

Обязательные аллергологические исследования

Кожные тесты с небактериальными аэроаллергенами.

Дополнительные аллергологические и иммунологические исследования

Определение уровня общего -специфичаллергескихн IgE в сыворотке кр

Провокационные назальные тесты с небактериальными аэроалле Окончательный диагноз выставляют только после сопоставлени обследования с данными заболеванияанамнеза.

Дифференциальная диагностика

АР дифференцируют с ринитом, вызванным анатомическими аном носовой полости, или инфекционным ринитом.

Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высо эозинофилов (до-90%)80при цитологическом исследовании, при этом выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагност характерна бледная рыхлая отечная СО носа, возможно дальне полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом)изистаяринитеполостисл носа бледная отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого хар признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патолог системы, приемом медикаментов, психогеннымиременностьюфакторами,дрбе.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и алле обследований, наличие сопутствующей патологии и прием меди могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с по дневник,котором они ежедневно регистрируют выраженность си условий окружающей среды на течение заболевания, а также у лекарственные препараты, которые были использованы в этот полученных из дневника сведений позволяетожитьаллергическуюпредпол прир заболевания и причинный аллерген, эффект от применения пре сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения климатической зоне с моментами появления и исчезновения си Основные алгоритмы дифференциальной диагностики показаны н

1077

Рис. 17.1. Алгоритм дифференциальной диагностики аллергического

Лечение

Цель леченияполный контроль над симптомами АР.

Лечение в большинстве случаев проводят-поликлиническихв амбулаторноуслови Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осло заболевания, а также при необходимости проведениякурса АСИТускоренн.

Образовательные программы

Пациент или родители детей должны быть проинфриродермированы о заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и дос лечения. Необходимо предоставить информацию о способах эли ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. зависит от правильнойики использованиятехнратовпрепаместного применения которой следует научить больного. Пациенты должны быть осве возможных осложнениях АР, в том числе синусита, среднего о заболеваниях, таких как БА. Пациенты должнылениеиметьо том,представкак распознавать признаки осложнений, для своевременногообращ специалистам, а также получить информацию о возможных нега ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачеб Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и п что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требу врачебное наблюдение и рациональная терапия.

Немедикаментозное лечение

Для повышения эффективности лечения екратитьнеобходимо(илипр максимал сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллерг соответствии с его сенсибилизацией должен-профилакполучитьическиелечебно рекомендации.

Медикаментозное лечение

1078

Медикаментозное лечение АР включаетоматичесимпткую терапию (купирова обострения и базисное лечение) и патогенетическоеАСИТ лечение (табл. 17.1).

Препараты для местного применения

В случае полной блокады носового дыхания за несколько-гомину введения противоаллергическихпрепаратов применяют стимуляторыадре цепторов:нафазол,инилиоксиметазолин, иликсилометазолин, по-3 2инстилляции- 4 р/сут. Длительность их применения составляет-5 сут, нов среднемболее3 сут.

При обильной ьнойназалсекреции показаны антихолинергические пр содержащипратропияе бромидпо -23 дозы в каждый носовой ход 3 р/су

Не следует забывать, чтоировкеприпереди озстоянном (в течение нес месяцев, а иногда и лет)муляторовприеме-адренорецепторовсти наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменениявитиеСО нос ряда системных реакций со стороны-сосудистойсердечносистемы).

При наличии легких и умеренных клинических проявлений рини кромоглициевую кислоту в-назальноговидеинтра спрея в дозе 2,8 мг в к носовой ход-6 р/сут4.

В качестве рнативыалье применяют АГП в виде интраназальных сре левокабастин по две инсуффляции в каждый-4 р/сут,носовойазеластинходпо 2 одной инсуффляции в каждыйходносово2 р/сут.

Интраназальные глюкокортикоиды

Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заб своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение и способствуют уменьшению интенсивности аллергаленияческогокак в СОвоспно так и в бронхах, и снижению уровня ихБеклометазонгиперреактивностидозе 400 .

мкг/сут, или мометазон в дозе 200 мкг 1-2 р/сут, или будесонид в дозе 100-200 мкг 2 р/сут, или флутиказон в дозе 200 мкг 1 р/сут либо 200 мкг 2 р/сут, флутиказона фуроат в дозе 110 мкг 1 р/сут. Антигистаминные препараты Несмотря на

эффективность перораль-ных АГП I поколения, их применение не рек если доступны препараты II поколения, учитывая седативные свойства первых. Установлена низкая эффективность АГП

I поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечен-

за вызываемой ими седации. Целесообразно применять только

II поколения, характеризующиеся благоприятным отношением эфф безопасность.

АГП (блокаторы Н1-рецепторов ги-стамина) II поколения: лоратадин, или цетиризин в дозе 10 мг/сут, или дезло-ратадин в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина в дозе 10-20 мг/сут, фексофенадина в дозе 120-180 мг/сут, или левоцетиризина в дозе 5 мг/сут, или рупатадина в дозе 10 мг/сут. В качестве альтернативной терапии могут ис-пользоватся блокаторы Н1-рецепторов гистамина I

поколения: клемастин в дозе 1 мг 2-3 р/сут или хлоропирамин в дозе 25 мг 2-3 р/сут в течение 10 сут. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти препараты применяют парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1-2 р/сут, хлоропирамин в дозе 40 мг 1-2 р/сут. Отечественные АГП представлены препаратами: мебгидролин 0,1-0,3 г/сут; сек-вифенадина гидрохлоридρ по 0,05-0,1 г 2-3 р/день, хифенадина гидрохлоридρпо 25-50 мг 2-4 р/день.

1079

Таблица 17.1. Лекарственные средства, предназначенныеенияаллергическодля леч ринитаAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), 2 международного согласительного документа «Аллергический ри астму»)