3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

головокружение, сонливость; нарушение координации движений, вертиго, нарушение равновесия, нарушения памяти; миоклонии

В амбулаторной практике врача необходимо помнить о наличии коморбидных заболеваний с целью предотвращения возможной п

Итак, лечение илепсииприэп должно сводиться к отсутствию:

■приступов;

■побочных эффектов;

■отрицательного влияния на качество жизни.

Когда завершать лечение?

■Минимальная продолжительность лечения должна составлять 2 меньший срок связан с увеличениемиярискаразвитрецидивов.

■После отмены лечения пациент должен наблюдаться не менее

■На отмену -ПЭПтерапии не влияют пол пациента, семейный анамне фебрильные судороги в анамнезе, длительность и тяжесть заб принимаемыхпрепаратов.

■Один из решающих факторов при решенииналичиеотмены достоверногоПЭП эпилептического синдрома.

■Предположительна медленная (более 6 мес) отмена ПЭП в соо и предпочтениями пациентаКогда при.каких обстоятельствах диагноз «Эпилепсия» может быть снят?

Существует несколько терминов, позволяющих оценить эффекти лечения.

«Ремиссия» - отсутствие приступов на протяжении длительного вр 3» - интервал от последнего приступа превышаетдыдущийвсредний3 раза пре межприступный интервал, но не менее 1 года. С другой сторо не был одобрен рабочей группой ILAE, поскольку он не указы болезни и недостаточно ясен для пациентов.

«Излечение» - вероятность возникновенияприступов у пациентов с эпилепс превышает таковую у здоровых лиц. Термин «излечение» не бы группой и поэтому не используется.

«Разрешение» - эпилепсии у пациента уже нет, но нельзя с увере появление приступовем:в будущ

■достижение определенного возраста у пациентов с возрастза эпилептическим синдромом;

■отсутствие эпилептических приступов в течение 10 лет у па использовавших ПЭП не менее 5 лет (Fisher R.S. et al., 201

1061

Немедикаментозное лечение Хирургия эпилепсии

Хирургия эпилепсииважная составляющая современной стратегии ле эпилепсии, целью которой является удаление или дисконнекци-ной зоны, ответственной за генез приступов.

Показания: фокальная эпилепсия, резистентнаятивоэпилептическомупро лече с/без анатомического субстрата.

Противопоказания: идиопатические эпилепсии, текущие энцефалопат основного неврологического или соматического заболевания.

Виды операций при эпилепсии.

1.Радиальные (резекция,ек-цдия),сконнкоторые также разделяют по об сублобарные, лобарные, мультилобарные и гемисферэктомию/ ф гемисферэктомию (гемисферотомию).

2.Паллиативные (множественные-пиальныесуб транссекции, -мия)каллозото.

Адъювантные методы лечения Кетогенная диета

Первое научное направление в лечении эпилепсии голоданием 1920 г. R. Geylin и R. Wilder. В 1921 г. была разработана терапевтического эффекта которой лежит кетоз (накопление к оказывающихпротивосудорожный эффект,-за переключенияиз на липидный Кетогенная диета способствует оптимизации клеточного метаб что инициирует эндогенные биохимические и генетические про ответственны за компенсациюякетоза,состояниа также торможения глик повышения свободных жирных кислот. Следствием снижения про становится избирательная активация-каналов,мембранныхчтоК+повышает устойчивость нейронов к патологическому возбуждениюоне. Кроме кетогенной диеты происходит изменение продукции энергии с окислительное фосфорили-рование, что в сочетании с индукцией нес белков и митохондриального биогенеза позволяет восполнить дефицит в эпилептизированнойтакжетканиспособствует устойчивости эпилептическому возбуждению, нормализации нейрональной акт предотвращению нейродеге-тивнераыхизменений.

Показания к проведению кетогенной диеты:

■стойкая резистентность к антиконвульсантам;

■отсутствие показаний к хирургическому лечению;

■контингент больныхтяжелая группа пациентов, у которыхчастыенаблюда инвалидизирующие эпилептические припадки, которые не купир медикаментозно, последствиями которых становятся нарушениях, так и психических функций.

Краткосрочные побочные эффекты, возникающие при КД:

■тошнота, рвота;

■отсутствие аппетита, часто сопровождающееся отказом от ед

■гипогликемия;

■обезвоживание.

Кроме того, возможно развитие долгосрочных побочных эффект

■ формирование почечных камней;

1062

■ацидоз;

■рецидивирующие инфекции;

■гиперхолестеринемия;

■МКБ.

Противопоказания к проведению кетогенной диеты:

■текущие энцефалопатии вследствие основного прогрессирующе неврологического или соматического; заболевания

■соматические заболевания печени, почек, сердца с нарушени состояния органа;

■некоторые митохондриальные заболевания (дефицит пируватка дефекты транспорта и окисления свободныхСтимуляцияжирныхблуждающегокислот).

нерва [VNS (Vagus nerve stimulation)-терапия]

Метод адъювантной терапии при лечении фармакорезистентной направлен на уменьшение частоты приступов и улучшение каче и представляет собой хроническую электростимуляциюнервалевогос помощью имплантируемого стимулятора.

Применяется с 1997 г. у больных с эпилепсией. Точные механ основе эффекта стимуляции блуждающего нерва, а также мишен ЦНС достоверно неизвестны.

Принцип VNS-терапии: активацияодящейвосхретикулярной формации ствол головного мозга, способствующая десинхронизации электричес нейронов коры головного мозганая.VNS-Длительтерапия приводит к блокиро вольтажзависимых ионных каналов+, Ca2+), усилению(Na кровотокачке,в мозже таламусе, коре мозга, значительному повышению выработки то головного мозгаглиц(ГАМК,),ин ослаблению глутаматергического возбу также к десинхронизацииЭЭГповышенияиз активирующего влияния ретикулярной формации и подавления корковой эпилептиформно

Неотложные состояния

Среди неотложных состояний, развивающихся при эпилепсии, н отметить:ЭС и внезапную необъяснимую смерть больных эпилепсией.

Эпилептический статус

ЭС традиционно рассматривается как тяжелое жизнеугрожающее

Международной противоэпилептической лигой в 2015 г. предло определение эпилептическогоэтостатусасостояние, ромпри отмечаетсякото результат отказа механизмов, ответственных за прекращение инициация механизмов, которые ведут к аномально пролонгиро (после рубежа t1). Данное состояние может иметь долгосрочн рубежа t2,еt2гдэто время, после которого запускаются, механи деструкцию и гибель нейронов, альтерацию нервной сети, кот продолжительности имеющихся эпилептических приступов2015). (Trin

Чем дольше продолжительностьтембольшеЭС, риск стойкого поврежден тем сложнее вывести пациента из этого состояния.

Провоцирующими факторами развития ЭС являются:

■ инфекции и другие интеркуррентные заболевания;

1063

■прогрессирование основного заболевания, лежащегосии; в основе

■отмена антиэпилептических препаратов;

■прием и отмена алкоголя.

В условиях экстренной ситуации основополагающим фактором д адекватной интенсивной терапии ЭС становится вопрос: «Явля проявлением острой патологии головногоаили эпилепсиимозг как таковой?» Различают судорожный и бессудорожный ЭС.

Судорожный ЭС - диагностика очевидна (возможно применение ЭЭГ дифференциальной диагностики статуса и повторяющихся движе

Бессудорожный ЭС - изменения поведения, ментальныхессов, процнарушения сознания, связанные с продолжающейся непрерывной эпилептич мозга (эпилептиформныевразрядыЭЭГ).

ЭС - это жизнеугрожающее состояние, требующее незамедлительн в отделение реанимации.

В правильной диагностике лечении ЭС, его судорожных и бессудоро важнейшую роль играют- видеоЭЭГ-ЭЭГ-мониторинг.

Внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией

Среди больных с эпилепсией отмечается более высокий риск в сравнению с общей популяцией. Исследования, проведенные во Франции что внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией заним после инсульта, в связи с чем данная проблема должна привл внимание клиницистов.

Диагноз «установленная внезапбъяснимаянеосмерть больных эпилепси устанавливают по следующим критериям.

■Доказанный ранее диагноз эпилепсии.

■Смерть, не обусловленная ЭС.

■Смерть неожидаемая, поскольку не было жизнеугрожающих сит

■Смерть остается необъяснимой послеявсехобсуждениданных, включая аут

Механизм внезапной необъяснимой смерти больных эпилепсией неизвестным. В литературе указывается роль различных возмо включающих: молодой возраст, мужской пол, злоупотребление наиболее репрезентативными факторами являются: высокая час генерализованный -клоническийтонико характер, полипрагмазия, ранн длительность заболевания, частая смена дозировок ПЭП, плох приступами. Потенциальнымкомявляютсярис нарушения сердечного рит приступа.

Возможная профилактика внезапной необъяснимой смерти больн остается неясной. Вероятно, основноеэто преодолениезначение некурабель-ности эпилепсии, то есть устранение оеилиурежениезнач тельнгенерализованных судорожных приступов и уменьшение их тяжести.

Литература

1. Авакян Г.Н. Эпилепсия и пароксизмальные состояния // Вопросы современной эпилептологии. 2015. Т. 7, № 4. С. 16-21.

1064

2.Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. Руководство для врачей. Второе издание. М.: Бином, 2019.

3.Fisher R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A. et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy // Epilepsia. 2014. Vol. 55, N 4. P. 475-482.

4.Fisher R.S., Cross J.H., D'Souza C. et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types // Epilepsia. 2107. Vol. 58, N 4. P. 531-542.

5.Trinka E., Cock H., Hesdorffer D. et al. A definition and classification of status

epilepticus-Reportof the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus // Epilepsia. 2015. Vol. 56, N 10. P. 1515-1523.

Расстройства пищевого поведения

Поднарушениями пищевого поведения понимают такие расстройства, при потребление пищи по составу,способуколичеству,употребления и приготов соответствует потребности в питательных веществах и энерги

В современной литературе нарушения пищевого поведения расс социально приемлемый вариант аддиктивного поведения. Аддик зависимое,поведение является одним из тип-гов(отклодевианяющегося)тно поведения и выражается в стремлении к уходу от реальности психического состояния посредством приема некоторых вещест определенных предметах либоеятельности,видах д сопровождающихся раз интенсивных эмоций. В настоящее время выделяют три основны поведения, которые способствуют развитию расстройств пищев экстернальный, эмоциогенный, ограничительный.

Приэкстернальном пищевом поведении потребление пищи инициирует внутренними (голод), а внешниминакрытыйстимуламистол, принимающие п люди, реклама пищевых продуктов и т.п. Именно этот тип пищ определяет переедание «за компанию». Неетименеебольныхчеможирениемутр отмечается экстернальный тип пищевого поведения, способств неполноценного чувства сытости, которое ощущается как меха переполнение желудка.

Дляэмоциогенного типа пищевого поведения («гиперфагиченаскаятресс»,реа «эмоциональное переедание») стимулом к приему пищи также с голода, а эмоциональный дискомфорт, человек как бы «заедае раздражение, обиду. Американский-гигиенистврачГ.М. Шелтон (Herbert M называл данныйперееданиятип «пищевое пьянство». Эмоциональное может приводить к пароксизмальному («компульсивному») и но (переедание с нарушением суточного ритма приема пищи).

Подограничительным пищевым поведением подразумеваются чрезмерн самограничения в еде с бессистемными строгими диетами. Нер соблюдении диеты приводит к возникновению постоянного силь «диетических депрессий». Периоды пищевых самоограничений с переедания, способствующиминаборувеса.

Втабл. 16.24 представлена классификация РПП, принятых в о классификациях болезнейи МКБ),(DSM а также расстройств, не включ МКБ, но имеющих важное значение, по мнению ученых и клинич

Втабл. 16.25дитсяприводифференциальная диагностика РПП, характ перееданием.

1065

Таблица 16.24. Классификация расстройств пищевого поведения

Таблица 16.25. Дифференциальная диагностика расстройств пищевого характеризующихся перееданием

НБ и компульсивное обжорство ствречаютсяазычащеувженщин, нымапсихог перееданием и ночным обжорспрактическивом одинаково страдают лица полов. Отличительной особенностью НБ является сверхценное собственному весу и контроль над весом, осуществляемый пос патологического компенсаторного поведения. Такое компенсат бывает очистительным (с вызыванприменениемрвоты, слабительных, диуретиков) и альтернативным (это, например, периодическое повышенная физическая активность). Вне зависимости от свое компенсаторное поведение при НБ (несмотрятупыпереедания)на пр с не толь препятствует развитию избыточной массы тела, но и часто сп снижению, и развитие ожирения при НБ маловероятно.

Патологическая озабоченность собственным весом в сочетании компенсаторного поведенияключевымявляетсядиагностическим критерием позволяющим дифференцировать НБ среди других РПП, сопровож перееданием.

Основными клиническими проявлениямикомпульсивного обжорства (Binge-eating Disorder) являются частые эпизоды перееданияболее(1 разв теченивнеде не менее 3 мес), с ускоренным приемом пищи при отсутствии этом, в отличие от НБ, нет озабоченности собственным весом

1066

чувства стыда и вины, утраты контроля над объемом съеденно нет проявлений компенсаторного поведения, направленных на из веса. По наличию или отсутствию избыточной массы тела и ож обжорство условно делится на обжорство с ожирением и без о контингент пациентов,самостоятельно обратившихсяпомощью,за составляют ли избыточной массой тела и ожирением.

В отличие от компульсивного обжорствапсихогенное перееданиеНБ, имеет реактивный характер и возникает в результате действия псих факторовпсихоэмоциональное напряжение при этом купируется прие избыточного количества пищи. При этом, в отличие от компул четко ограниченных по времени приступов бесконтрольного ус пищи до ощущения неприятной переполненности желудка.

Психогенное переедание обязательно приводит к ожирению, и одним из диагностических признаков-10. Следуетпо МКБотметить, что пси переедание может перерасти в НБ за счет нарастания влечени постепенной утратыоляконтрнад количеством съеденного, с возникн ожирения, что, в свою очередь, может повлечь за собой комп направленное на избегание набора веса.

Присиндроме ночного обжорства (Night Eating Syndrome) ведущими в к картине являются симптомы вечерней и ночной гиперфагии (то менее четверти суточного объема пищи в вечерние и ночные ч половине дня наблюдается отсутствие аппетита даже с отвращ типичны ночные пробужденияупотреблениемс высококалорийной пищи. Д больных характерна незрелость механизма регулирования-бодрствованитме, и насыщение активирует механизмы сна, позволяя справиться

При проведении дифференциальной диагностикиьв виду,следуетчтоимет тщательная антропометрияопорная диагностическая процедура, важн последующей оценки состояния пациента в динамике. Выраженн избытка массы тела целесообразно оценивать, ориентируясь н (табл. 16.26).

Таблица 16.26. Масса телаклассификация Всемирной организации здрав 2004 г.

Выявление РПП и их лечение должны начинаться как началоможно ран лечения особенно важно для лиц с высоким рискомтощения,угрожающеги таки пациенты должны иметь приоритет в лечении. РПП могут разви возрасте, но наиболее высокий риск развития отмечается у п 13 до 17 лет. Учитывая, что диссимуляция выступает в качес диагностических критериев РПП, сбор анамнеза следует проводить пациента, так и со слов лиц из его ближайшего окружения.

1067

При принятии решения о целесообразности обследования челов пищевых расстройств рекомендуется обращать вниманиеособенанослети поведения и состояния здоровья:

■необычно низкий или высокий ИМТ и/ или масса тела для соо возраста;

■быстрая потеря веса (более 1 кг в неделю);

■информация от членов семьи или других лиц о вызывающих бе измененияхищевогоп поведения;

■преднамеренное снижение веса, вызываемое (поддерживаемое) путем применения физических методов и ЛС: вызывание рвоты, злоупотребление слабительными, мочегонными, использование аппетит препаратов, периоды голодания и/или строгой ограничител потребление избыточного количества жидкости; изнуряющие фи упражнения;

■признаки психического нездоровья;

■необоснованная озабоченность весом и/ или формой тела (ча искаженныйобраз собственного тела, страх избыточного веса;

■нарушения менструального цикла или другие эндокринные рас

■диспропорция роста и веса, задержка (прекращение) роста и

■симптомы, свидетельствующие о недоедании,ловокружение,например, го сердцебиение, обмороки или бледность кожных покровов, слиз

■необъяснимый дисбаланс электролитов или гипогликемия;

■необъяснимые желудочно-кишечные симптомы;

■стоматологическая патология (например, эрозии);

■участие в мероприятиях, связанных с высоким риском нарушений п поведения (например, профессиональные спорт и танцы,и .д.конку).

При скрининговой оценке-интеврачомнистом психического статуса целе использование экспресс-опросников, направленных выявление РПП [наприм EDI «Анкета о расстройствах пищевого поведения» (Eating Di «Опросник для скрининга расстройств пищевого поведения» (S отношения к приему пищи EAT» (Eating Attitudesне Test)], при рекомендуется использовать единственный метод.

Признаки, которые могут указывать на недиагностированное РПП:

■изменения в пищевых привычках;

■затруднения при приеме пищи в присутствии посторонних;

■сопротивление попыткам взвешивания и обследования;

■обращение помощьюза в связи с соматическими симптомами;

■депрессия;

■социальная изоляция и непосещение школы, пропуски работы;

■поведение, вводящее в заблуждение, «секреты»;

■ношение одежды, скрывающей тело;

1068

■признаки повышенной энергичности, иногда возбуждение;

■озлобление или дистресс при попытке обсуждения вопросов,

■воровство (например, с целью приобретения еды);

■злоупотребление психоактивными веществами;

■чрезмерные физические нагрузки.

В ходе верификации диагноза и определенияебно-реабилитационнойлеч тактик стратегически важно опоказанияределитьдля неотложной госпитализации - к ним относятся:

1)критически низкая масса тела, стремительная потеря масс

2)тяжелыe соматические осложнения, в первую-сосудистыечередь исердеч метаболические нарушения:

- выраженная ортостатическая гипотензия с увеличением ЧСС б минуту и/или падением АД более чем на 20 мм рт. ст. за 1 м вертикального положения;

-выраженные НР и нарушения проводимостибрадикардиясердцадо 40 в мину или тахикардия более 110 в минуту, удлинениеQ-T; интервала

-нестабильность температуры тела;

-неукротимая рвота и др.;

3) выраженная психопатологическая симптоматика (суицидальны намерения, суицидальная попытка,хотическиепсисостояниястатьяи др.29 Закон РФ от 02.07.1992-I№3185«Опсихиатрической помощи и гарантиях пр ее оказании»).

Требует отдельного внимания вопрос коморбидности (полиморб пищевого поведения. В этомдуетаспекотметить,сле что от 50 до 90% уже имеют сопутствующую психическую патологию к моменту ма обнаруживают ее при прослеживании в катамнезе. Среди психи коморбидность и полиморбидность с РПП в первуюдепрессивныеочередь име тревожные расстройства, психопатии, а также синдром зависи наркотиков. РПП могут выступать как симптом соматическогонапример, компульсивное обжорство часто сопутствует СД, а

переедание неизбежнопривдит к ожирению. Сосуществование наруше поведения и инсулинозависимого СД зачастую связано с чрезв затруднениями в плане организации терапевтического процесс больные СД-го1 типа избегают приема инсулинаенияс цельюмассы снижтела, и среди таких пациентов описано раннее начало микрососудистыений. Кроме того, отсутствиепетитапможет быть одним из проявлений онкопато на терминальной стадии, но и на доклиническом этапе (напри Описаны случаи анорексии при болезни Лайма и эпилепсии.

Лечение

При оказании помощи лицам с РПП целесообразенмеждисциплинарный подход

с привлечением в первую очередь психиатра и/или психотерап кардиолога, невролога, гастроэнтеролога,и иных диетолоспециалистов в соответствии с клиническими показаниями.

Терапия РПП схематично представлена на рис. 16.4. Пациента характеризующимися перееданием, необходимо объяснить, что

1069

не является единственной целью леченияовида расстройстваданногнеобходимы также нормализация паттерна питания; достижение адекватног голода и насыщения; коррекция биологических и психологичес Целью лечения РПП является достижение соответствующихИМТ. пока Нормализация -весаэто ключ к поддержке других психологических, качественных изменений жизни, необходимых для улучшения и состояния. Всем лицам с РПП рекомендуется обеспечить:

а)информационную поддержку о сути П,и причинахнеобходимостиРП монитори веса, психического и физического здоровья, факторов риска;

б)вовлечение членов семьи и/или других близких.

По мере нормализации соматического и коррекции психическог терапии заболевания, вызвавшегоя нарушенистатусе питания, целесообр ежегодная оценка физического и психического здоровьяпацие терапевтом в динамике: анализ жалоб (со слов больного и ли окружения), массы тела, ИМТ, измерение АД, проведениенализовсоот крови, в том числеэлектролитов,баланса оценка риска развития сома психических заболеваний, ЭКГ, оценка минеральной- у взрослыхплотности1 раз в 2 года, у детей -и1 подростковразгод и последующее обсуждени лечения.

При наличии у пациентов РПП, сопровождающихся ожирением, п медикаментозной терапии рекомендуется использовать препара возможного влияния на массу(табл.тела16.27).

Рис. 16.4. Терапия расстройств пищевого поведения

Таблица 16.27. Препараты, связанные с увеличением веса и предлож альтернативы - («?»противоречивые результаты исследований, отсут доказательств, источникEES, 2015 г.)