3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

отсутствии у него соматического заболевания, аккуратно про неправильного представления больного о своем заболевании. Кр быть дана исчерпывающая информация о существующих эффектив лечения и благоприятном прогнозе заболевания. В результате моральный тонус больного, его вентра учитсвсебя,переключатьсяпаци с своих ощущений на окружающий мир. В процессе лечения пацие постоянный контакт с врачом и обсуждать любые непонятные д болезни.

Лекарственные препараты, успешно используемые , для лечения воздействуют на различные нейротрансмиттеры,серотов нинчастности, н норадреналин, ГАМК. Спектр противотревожных препаратов чре транквилизаторы (бензодиазепиновые и небе-пиновые),зодиазеАГП,2δ-лигандыα (прегабалин), малые нейролептики, седативные растительные сбо антидепрессанты 16(табл.19). .

Решение о том, какое лечение назначить, зависит от длитель интенсивности вегетативной дисфункции, уровня нарушения пр социального функционирования, наличия социальной поддержки профессиональнаястребованностьво и др.) (табл. 16.20).

В настоящее время СИОЗС большинством исследователей-практиков врач признаны препаратами первой очереди выбора для тревожныхлеченияхро расстройств. Это положение базируется на несомненной антит эффективности и хорошей переносимости препаратов этой груп длительном применении-ОЗС СИне утрачивают своей эффективности. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС выражены незначит проявляются в период первой неделиазатемлечения,исчезают. Иногда поб эффекты можно нивелировать коррекцией дозы или изменением лекарства. У некоторых пациентов СИОЗС вызывают раннее (в усиление тревоги, возбуждения и раздражительностичение.Дополни небензодиазепиновых-олитикованкси помогает избежать негативных си первых дней лечения. На фоне приема дополнительной терапии успокаивается, легче соглашается с необходимостью ждать ра эффекта СИОЗС, лучше соблюдттерапевтический режим (улучшается Регулярный прием лекарства обусловливает наилучшие результ тревожные симптомыначинают купироваться спустя одну или две не приема лекарства, после чего антитревожныйарата эффектнарастаетпреп градуированно.

Таблица 16.19. Спектр противотревожных препаратов

Ново-пассит♠, валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт + мелиссы лекарственной листьев экстракт + мяты перечной листьев экстракт, гербион, Дормиплант♠

Бензодиазепиновые транквилизаторы в основном используются острых симптомов тревоги и не должны применяться-за угрозыболее 4 н формирования синдрома зависимости. Достаточнодостижениебыстп- ротие вотревожного, в первую очередь седативного эффекта, отсутс неблагоприятных влияний на функциональные системы организм известные ожидания врачей и пациентов по меньшей мере в на Психоторопные свойстваанксиолитиков реализуются -эргическуючерезГАМК нейротрансмиттерную систему. Благодаря морфологическойодн эргических нейронов в разных отделах ЦНС, транквилизаторы значительную часть функциональных образованийа,что,головногосвою мо очередь, обусловливает широту спектра их эффектов, в том ч Поэтому применению бензодиазепиновпутстуетсо целый ряд проблем, св особенностями их фармакологического действия. К основным и гиперседация, миорелаксация, «поведенческая токсичность», «п реакции» (усиление ажитации); психическая и физическая зав

Таблица 16.20. Терапевтическая тактика в соответствии с тяжестью

Среди первичных вегетативных нарушений психовегетативный синд частоимитируют расстройстватостатическойор толерантности. Синдром ортостатической интолерантности включает три клинические е

■синдром постуральной тахикардии(СПОТ);

■пролапс МК стативнойвеге недостаточностью;

■идиопатическую гиповолемию.

Эти состояния имеют схожую клиническую картину и близкие т подходы. Наиболее патогенетически изучен СПОТ, поэтому в о ортостатической интолерантности описываютэтого синдроманамодели. Несмот на значительное количество больных, синдром ортостатическо

1042

остается наименее изученным и понятным среди всех вегетати Заболевают преимущественно молодые люди в возрасте от 15 д заболеваемости приходится на возраст около 35 лет, женщины с чаще, чем мужчины (соотношение женщины/ мужчины-4:1).составляетКакправи

врезультате заболевания нарушается работоспособность и да адаптация. Многие больные наблюдаютсядиагнозом «тревожное расстрой или «психовегетативный синдром». В настоящее время существ доказательства того, что синдром ортостатической интолеран имеет нарушения вегетативного обеспечения переходаоеположение,в вертиа не первичную тревогу, с которой у него много общих симптом В норме обеспечивают вертикальное положение рефлексы, кото вегетативной нервной системой и направлены на то, чтобы ко воздействие гравитацииделениена распрекрови. В основе синдрома ортостатической интолерантности лежит неполноценность рефл изменившееся положение тела в пространстве (вертикальное п Нормальный адаптивный ответ на изменениетела положения(переходв вертикальное положение) продолжается приблизительно 60 с. Во процесса сердцебиение учащается-15 в минуту,на10 ДАД повышается на 1 рт.ст., очень незначительно меняется САД. У больных, страд интолерантностью, во времяезмерностоянияусиливаетсячр сердцебиение, результате сердечно-сосудистая система работает в усиленном режи поддержания АД и перфузии мозга. Вертикальное положение те обеспечивается нейрогуморальным ответом, включающим измене вазопрессина, ренина, ангиотензи-на альдостерона, гормонов, вовлече регуляцию АД. Кроме того, артериальные барорецепторы, в ча

вкаротидном синусе, играют важную роль в регуляции АД и в на изменившееся положениеБарортелацепторы. ЛП чувствительны к изм венозного давления. Падение венозноготриггердавлениякомпенсаторного о на повышение АД. Любые нарушения вышеописанных процессов и могут вызывать неадекватный ответ на перьноеходположение,в вертикалчто клинически проявляется определенным набором симптомов, вкл Наиболее отличительный симптомутрированноеСПОТ повышение ЧСС в от постуральные изменения. В отличие от больных с классическо недостаточностью, у пациентов с СПОТ давление не падает, а сер повышается во время стояния.

Этиология

СПОТ - группа различных заболеваний, проявляющихся похожей к манифестацией. СПОТ подразделяются на первичные, идиопатич ассоциированные с известными заболеваниями формы.

В основе большинства первичных форм СПОТ лежит парциальная невропатия, при которой негрубо поражаются симпатические в конечностей, в то время как кардиальная симпатическаяацияостаетс инне интактной. Это приводит к неполноценной вазоконстрикции и депонированию крови в нижних конечностях во время ортостат становится триггером выраженной рефлекторной тахикардии. В иммунообусловленную парциальнойформу автономной невропатии, для характерно внезапное, острое начало заболевания, обычно ма респираторной инфекции (предположительно вирусной природы) иммунизации, оперативного вмешательства иентовилитравмыс поствирус.У пац автономной невропатией в плазме могут определяться3-ацетилхолиновымАТ к α рецепторам периферических вегетативных ганглиев.

1043

Другой причиной частичной автономной невропатии (иногда ис «невропатия роста») являютатныесяпуберизменения организма. Начало заболевания в подростковом возрасте (около 14 лет), часто роста. Симптомы заболевания прогрессивно утяжеляются и дос приблизительно к 16 годам. У девушек СПОТ можетнс бытьжелезоассоц дефицитом. В дальнейшем интенсивность симптомов ортостатичности, включая ГБ, постепенно снижается,-24 лети ку возрасту80%пациенто19 клинические симптомы регрессируют. Этиология этой формы до предположительноэта форма СПОТ отражает транзиторный вегетатив в период бурного роста подростка.

Важнейшей причиной вторичного СПОТ является соединительнот недостаточность (синдром гипермобильности суставов). Это г генетически обусловленных си дромов, для которых характерны гипер суставов, мягкая бархатистая растяжимая кожа, ломкость сос образованию синяков, преждевременное развитие варикоза вен мышечные и суставные боли, ортостатическийоз.Ортостатическаяакроцианин толерантность развиваетсяациентову этих-заиз ппатологической эластично соединительных волокон в мышечном слое сосудов, в результа растяжимость сосудов в ответ на повышение гидростатическог ортостатического стресса. Это приводит к чрезмерному депон периферических венах и развитию компенсаторной тахикардии. исследования показали, что свыше 70% пациентов с синдромом суставов имеют ортостатическуюантностьинтолерразличной степени выраж В то же время подростки с пубертатной формой СПОТ часто им синдрома гипермобильности суставов.

Клиническая картина

Больные, как правило, предъявляют множество жалоб, чаще вс головокружение, ощущени«пустоты в голове», затуманивание зрени время стояния. Может беспокоить ощущение пульсации, диском короткое отрывистое дыхание, ГБ, нервозность, неустойчивоегренозные ГБ. У некоторых больныхстроинтестинальныевозникают га симптомы такие как тошнота, спазмы в животе, вздутие живота, запор пациентов отмечают признаки венозного застоя: акроцианоз, Патогенез симптомов в значительной степени остаетсяУспешное непоня купирование тахикардии не всегда приводит к разрешению все заболевания. Тяжесть симптомов крайне вариабельна: у некот незначительные симптомы, часто только в период дополнитель стресса (менструальный цикл, относительная дегидратация); у дру тяжелая симптоматика, нарушающая обычное функционирование. Из-за неопределенности клинической симптоматики у многих бо диагностируют панические, тревожные, соматизированныетва, расс предменструальный синдром. Указание на зависимость предъяв постуральных изменений у таких больных должно заставлять к выявлять у этой категории больных СПОТ.

Диагностика

Тщательное соматическое обследованиещееимеетзначениерешаю. АД и ЧСС необходимо измерять в положении лежа, сидя, сразу после пр положения и через-, 5- и 102-минутные интервалы. Характерная находка СПОТ-чрезмерное учащение сердцебиения при тестированииле на п или при стоянии. Диагностическими критериями считают повыш на 30 в минуту или достижение ЧСС более 120 в минуту в пер вертикального положения на поворотном столе. Ортостатическ

1044

этом не возникает. Прии подозна-пегирадренергическую форму СПОТ оценивается уровень катехоламинов в позиции лежа и в верти Диагностическим критерием служит повысившееся в покое боле содержание норадреналина в венозной плазме.

СПОТ следует отличатьиндроматссинусовой тахикардии. Последний характеризуется увеличением ЧСС, не зависящим от постураль Проведение дифференциальной диагностики важно и с точки зр Поскольку абляция синусового узла может привести ниюкзначите течения дизавтономной формы СПОТ.

Лечение

Необходимо исключать провоцирующие факторы, в частности де длительную иммобилизацию. У женщин в период менструации не препараты, усиливающие кровотечение,ибупрофв том,енацетилсалициловчисле кислоту. Всем пациентам со СПОТ полезна аэробная физическа минимум -320 мин 3 раза в неделю). Специфическая фармакотера субтипа СПОТ. Большинствопациентов (около 90%) позитивно отвечаю комплексное лечение.

СПОТ, вызванный парциальной автономной невропатией, хорошо откликается на увеличение объема и повышение васкулярной резистентностиой. целью используется флудроктизонр в суточной-0,2доземг- ГК0,1с минералокортикоидными свойствами, способствующий задержке сенситизации периферических-адренорецепторовα . Другим подходом к л формы СПОТ является назначение вазоконстрикторовагонистов адренорецепт Позитивный эффект на ЧСС мидодрина верифицирован во время поворотном столе и подтвержден в клиническойМидодринприменяетсяпрактике. в стартовой 2,5дозе-5 мг 3 р/день с последующим увеличением-20 мг дозы4 д р/день, если необходимо. Поскольку у многих пациентов в ут симптомы заболевания наиболее выражены, то первую дневнуюется применять за 15 мин до вставания с постели. Также возможно дополнительной дозы 5 мг в случае неожиданного усиления си дня. При сохранении симптоматики рекомендуется включать в антидепрессантыингибиторыбратного захвата серотонина.

Некоторые пациенты хорошо реагируют на маленькие дозыББ ( пролол 25 мг 1 или 2 р/де-нолольи и 10пропрамг с постепенным повышен 30 мг 3 или 4 р/день), но у большинства пациентов ББ ухудш

Эпилепсия

В1997 г. глобальная кампанияиз«Эпилепсиятени», объявленная Всемирн организаций здравоохраненияМеждународной(ВОЗ), противоэпилептической лигой Бюро по эпилепсии, привлекла внимание мирового сообщества эпилепсии и привелабурномук росту в эпилептологии. Это позволил эффективные ПЭП, совершенствовать методы диагностики при э (генетическая идентификация, МРТ с высоким -ЭЭГразрешением,-мониторинг),ви пересмотреть принципы лечения и доступностиэпилепсихирурги;повысить внимание к качеству жизни пациентов.

Всоответствии с определением 2014расстройствог. эпилепсияголовного мо характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептич практике под этим понимают наличиееспровоцированныхдвух эпилептическ приступов с интервалом более 24 ч. Международная лига по б

1045

(ILAE - International League Against Epilepsy) приняла рекоме меняющие практическое определение эпилепсиидвух пациентов бе неспровоцированных приступов. Было предложено считать эпил головного мозга, отвечающее следующим критериям:

1)не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпил с интервалом более 24 ч;

2)один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятно приступов, близкая к общему риску рецидива (≥60%) после дв приступов, в последующие 10 лет;

3)диагноз эпилептического синдрома. Дефиниция эпилептическ претерпелаизменений. Под эпилептическим приступом понимают пре клинические проявления патологической избыточной или синхр активности головного мозга. При возникновении эпилептическ вопрос: «Является ли он проявлениемли другойэпилепсиипатологии ЦНС?»

Необходимо разделять: ■ спровоцированный- «реактивный»,приступ «ситуациообусловленный», «острый симптоматический» приступ. Это кли случившееся в результате структурного нарушения, экзогенно метаболических, инфекционных или воспалительных процессов. возникать в тече-й ниеедели1 острого периодаин

сульта, травматического поражения головного мозга и анокси острой фазы при инфекциях и воспалительныхванийЦНС,заболев течение 24 метаболических нарушениях,-48в течениеот последнего7 приема алког отмены алкоголя; ■ неспровоцированный эпилепэтоическийклиническоеприст событие, случившееся при отсутствии потенциально невозможных интервала, указанного для возникновения спровоцированногоэто приступ, связанный с воздействием-либо преходящегокакого фактора на нормальный головной мозг, временно снижающего судорожный п относят к эпилепсиировоцированный.Несп приступ отличается от спро риском развития рецидивирующего приступа.

Эпидемиология

Эпилепсия является одним из самых распространенных расстро системы, оказывающим значительное влияние на качествонвжизн его семьи. Большая значимость результатов эпидемиологическ эпилепсии связана с достаточно высокой распространенностью значимостью и экономическим бременем данного заболевания в

Распространенность в развитыхранахсоставляет 5,8 на 100 человек, развивающихся странах10,3 на 1000 человек в городских поселения человек в сельских районах. В РФ распространенность состав человек (Европейская- 3,1;частьСибирь и Дальний- 3,4;Востоккрупные -города 3,1; небольшие города и сельская- 3,7 местностьна1000 человек соответст

Этиология и патогенез

В основе эпилептогенеза лежат процессы, происходящиенейроне,в эпи популяции эпилептических нейронов инной)нервнойсети(нейро.Это главным образом трансмембранные ионные нарушения и трансмиттерные Трансмембранные ионные нарушения связаны с невозможностью электролитный баланс, полноценную поляризацию, то есть под преоблад ние градиента: с внутренней стороны мембраны+, с наружнойв осно - Na+. Трансмиттерные расстройства обусловлены глутаматсинап возбуждением и синаптическим ингибированием

1046

ГАМК.

Глутамат со своими рецепторами приводит к повышению прониц постсинаптической мембраны для+ за ионовсчетоткрытияNa хемозависимых+- каналов, вследствие чего происходят деполяризация постсина генерация постсинаптического потенциала.

ГАМК, взаимодействуя со своими рецепторами,ениевызываетпроницаемостповыш мембраны ионов- +КClи закрытие2+-каналов,Ca вследствие чего возника гиперполяризация постсинап-тической мембраны и генерация тормозног постсинаптического потенциала.

К дисбалансу нейромедиаторов приводят следующие процессы.

1.Нарушение синтеза нейромедиато-ров- гиперпродукция возбуждающих (глутамата) или снижение синтеза тормозных медиаторовочередьГАМК)(в.п

2.Неадекватное высвобождение-медиаторовнейро в синаптическую щель.

3.Изменение чувствительности рецепторовдствиеповышениясле чувствител возбуждающих и снижения чувствительности рецепторов тормоз

4.Повреждение рецепторов тормозных медиаторов (глутаматных AMPA и каинатных, активация-рецепторов)NMDA .

5.Нарушение удаленияромедиатоней - в из синаптической щели.

В развитии эпилепсии, наряду с образованием «эпилептическо-

мую роль играют генетические факторы, структурные поражени также экзогенные и эндогенные влияния (рис. 16.2).

Рис. 16.2. Механизм эпилептогенеза

Классификация

В 2017 г. ILAE предложена новая классификация типов эпилеп эпилепсий, которая не предусматривает фундаментальных изме авторов, «обладает большей подвижностью и енииясностиповью опред приступов».

1047

Новая классификация содержит несколько уровней: определени эпилептического приступа, типа эпилепсии, эпилептического что обусловлено большой вариабельностью доступных методов пациентов с эпилепсией (рис. 16.3).

Первый этап (уровень) - определение типа приступа. Основополагающим дебют или начало эпилептического приступа:

■фокальный;

■генерализованный;

■с неизвестным началом.

Классификация эпилептических приступов, предложенная2017г., ILAE представлена в табл. 16.21.

В связи с введением новой классификации была пересмотрена эпилептических приступов (табл. 16.22).

Второй этап (уровень) - определение типа эпилепсии. Диагноз «эпилепс определении, приведенномвышеILAE 2014.

Различают: фокальные эпилепсии, генерализованные эпилепсии генерализованные и фокальные эпилепсии (например, тяжелая эпилепсии младенчества, илиДраве)синдром.

Третий этап (уровень) - установление эпилептическогсиндрома.

Эпилептический синдрсовомкупность характеристик, которые включ

■тип приступа;

■данные ЭЭГ и нейровизуализации;

■возрастзависимый характер;

■провоцирующие факторы;

■хронозависимость;

■определенный прогноз (в ряде случаев);

■характерную коморбидность;

■интеллектуальные и психиатрические нарушения.

1048

Рис. 16.3. Классификация эпилепсии Международной противоэпилепт 2017 г

Таблица 16.21. Новая классификация эпилептических приступов Межд противоэпилептической2017лиг.и,

Синдром также может иметь ассоциирнныеэтиологические,ва прогностиче терапевтические последствия. Он часто не соответствует эти определяет тактику лечения и наблюдения за пациентом. Суще мно-

1049

го хорошо описанных эпилептических синдромовансная(детскаяэпилепсия,абс синдром Веста, синдром Драве и др.), но ILAE никогда не пы классифицировать.

Четвертый этап (уровень) - установление этиологии эпилепсии.

Таблица 16.22. Соответствие старых и новых терминов в описании э приступов

Структурные эпилепсии - при которых имеющийсяктурныйстру дефект, вероят является причиной эпилепсии:-мозговычерепнотравмы, инсульты, инфекц пороки развития головного мозга (лиссэнцефалия, перивентри полимикрогирия, шизэнце-фалия), склероз гиппокампа, гамартома гип атрофия коры, свойственная синдрому Расмуссена. Структурны генетическими (например, порок развитияполимикрголовногирияомозгаможет быть вызвана и мутациейCPR56),в генеприобретенными (например, вследс внутриутробной цитомегаловирусной инфекции) и смешанными (генетич структурными), а также встречаются-захпри(например,факомато туберозном склерозе).

Генетические эпилепсии - заболевание вызывается определенной мутац Генетические исследования проводят озможнойдлявыясненияроли тогов или генетического фактора в происхождении заболевания (диагнос тестирование)либо прогнозирования витиярискаэпилепсиираз в группе риска (предиктивное исследование). Однако этиологию заболевания не подтвердитьс помощью генетического обследования. Большинство мутаций, вызывающих эпилепсию, имеют генетическую гетероге место сложный тип наследования, который подразумевает мута сочетании с влиянием факторовсредывнешнейили без такового, можно г генетической предрасположенности (фактор, недостаточный дл эпилепсии). Пациент, который имеет данную мутацию, может п наследству. Многие мутации, вызывающие развитие каклыхтяжелы эпилепсий, являются мутациямиde novo, и, следовательно, прогноз дальне деторождения в таких семьях благоприятный. Но сам пациент, мутацию, может передать ее по наследству.

Инфекционные эпилепсии - состояния, которые прямымявляютсяследствием конкретного инфекционного заболевания, и в их клинической эпилептические приступы. Эпилептические приступы в остром

1050