3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Рис. 16.1. Протокол диагностики инсульта на догоспитальном этап

Лечение

Объем и последовательность экстренных лечебных мероприятий контакте определяются в - каждом кон

кретномслучае степенью тяжести пациента.

Лечение ишемического инсульта состоит из следующих частей:

■реперфузионное лечение (тромболизис, тромбоэкстракция);

■базисная терапия;

■вторичная профилактика.

Если у пациента нет витальных нарушений,кабинетто он поступаетКТили МРТ,в где проводятся нейровизуализа-ция забор анализов. Невролог оценив неврологического дефицита. Для стандартизации оценки приме инсульта Национального института здоровья (National InstitNIHSS).

Недопустимо введение разжижающих кровь препаратов пациенту ОНМК до проведения нейровизуализа-ции.

Реперфузионные методы лечения ишемического инсульта.

Выделяют следующие методы-зионногореперфу лечения:

1021

■тромболизис (медикаментозное растворение тромба);

■тромбоэкстракция, тромбоаспирация (хирургическое извлечен тромбоза артерии головногопроисхмозгадит гибель нейронов ядра инсу зоны ядра формируется зона с пониженным кровоснабжением,ойпри н восстановлении кровотока могут вернуть свои функциизоной. Эта з

ишемической полутени, илипенумброй.

Все реперфузионные методы лечения направлены на спасение з

1. Тромболитическая терапия (тромбо-лизис) - медикаментозноеполное или частично растворение тромба путем введения тромболитика.

Для проведения тромболитической терапии при ишемическом ин клинической практике одобрен тканевой активатор плазминоге плазминогена переводит неактивныйиноген плазмвплазмин, что приводит разрушению тромба.

Виды тромболитической терапии:

■системный тромболизис;

■селективный (внутриартериальный) тромболизис.

Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте провод тканевым активатором генаплазминов первые 4,5 ч от моментов появл симптомов. Эффективность системной тромболитической терапи большим количеством мультицентровых-контролируемыхплацебо исследовани такихкакATLANTIS, NINDS, ECASS.

Врезультате проведенныхследованийис было установлено достоверное функционального исхода пациентов, эффективность лечения сн

Винтервале до 3 ч эффективность лечения выше, чем в перио течением времени повышается риск геморрагическойтрансформации, а эффективность лечения падает, что отражаетгибелинейроновпроцессбрыпенум.

Показания для системной тромболитической терапии. Критерии включения:

■ОНМК менее 4,5 ч назад;

■нет значительных изменений на КТ/МРТ;

■уровень неврологическогдефицитаNIHSSпо (4-22 балла);

■возраст-7518лет. Критерии исключения:

■ОНМК или серьезная -черепномозговая травма в предыдущие 3 мес;

■ранее перенесенные внутримозговые кровоизлияния;

■большие хирургические операции за 2 нед до этого;

■беременность;

■ стойкое повышение САД >185 мм- <110рт.стмм., ртДАД.ст.;

■тромбоциты менее 100 тыс.;

■МНО более 1,7 при приеме варфарина, увеличениепри приемеАЧТВгепарина

■желудочно-кишечные, урологические, гинекологические кровоте предыдущие сут;21

■артериальные или люмбальные пункции за 7 дней до события;

1022

■припадок в начале инсульта;

■уменьшение неврологического дефицита;

■баллы по NIHSS менее 4 или более 22;

■уровень глюкозы крови менее 2,7 ммоль/л, более 22,2 ммоль тромболизис проводитсяусловиях палаты реанимации и интенсивной мониторируются-вазнеивное АД, ЭКГ, сатурация кислорода, невро статус.

Препараталтеплаза представляет собой рекомбинантный человечески активатор плазминогАлтеплана.вводитсяза внутривенно. Полная-зыдоза а составляет 0,9аксимальномг/кг,- 90 мг. Первая часть вводится внутри болюсно, болюсная доза составляет 10% полной дозы алтеплаз (90% полной дозы) вводится инфузоматом в течение 60 мин.

Если во время проведения тромболизиса или послеляютсянего у пац резкая ГБ, тошнота или рвота, менингеальные знаки, значима динамика в неврологическом статусе, то следует прекратить активатора плазминогена и немедленно выполнить КТ мозга дл геморрагической трансформации.

Осложнения тромболитической терапии и их лечение.

1. Симптомная геморрагическая трансформация:

-прекратить введение тканевого активатора плазминогена;

-выполнить КТ головного мозга;

-повторить коагулограмму, общий анализ крови;

-если на КТ признакивнутр черепной гематомы, показано переливани свежезамороженной плазмы или криопреципитата, содержащего

-консультация нейрохирурга.

2. Ангионевротический отек:

-случается-2%в случаев1 всех тромболизисов при ишемическом ин

-с большей вероятностью может быть у пациентов, принимающих

-обычно начинается ближе к концу инфузии алтеплазы;

-оценка состояния языка пациента до инфузии, затем во врем тканевого активатора плазминогена каждые 20 мин;

-при развитии ангионевротического отека прекратить инфузию тканево плазминогена;

- ввестидифенгидрамин50 мг внутривенно;

-ввестиранитид50ин мг или фамоти-дин 20 мг внутривенно;

-если язык продолжает увеличиваться,метилпреднизолото ввестин80-100 мг внутривенно;

-если отек продолжает нарастать,эпинефрρинΌ 1%) подкожно или через неб 0,5 мл;

-обеспечить проходимость ДП вплотьреннойдотрахеостомииэкст (при невозможности интубации пациента);

1023

- показана срочная консультация отоларинголога.

Ведение пациентов после тромболитической терапии.

Все пациенты после тромболизиса должны наблюдаться в услов интенсивной терапииотделенииили для больных с острым инсультом с реанимации и интенсивной терапии.

Измерение АД должно проводиться каждые 15 мин в первые- 2 ч лизиса; каждые 30-6 чминпосле2 тромболизиса;-16в чпериодкаж ый6 час, да до 24 ч каждые4ч. При повышении САД >180 мм рт.ст. или ДАД >1 показано его снижение (максимально допустимое значение АД

Наблюдение за пациентом на предмет анафилактоидных реакций (ангионевротический отек, бронхоспазм) емякаждыеинфузии20 минтканевор активатора плазминогена.

В первые 24 ч после проведенного системного тромболизиса п дезагреганты и антикоагулянты. Через 24 ч проводится контр мозга, после исключения геморрагическойвозможнотра сформацииназначение дезагрегантов, антикоагулянтов.

Селективный (внутриартериальный) тромболизис.

Проводится в условиях рентгенопераци-онной, где определяется тромбиров

артерия, непосредственно к которой подводится катетер для

Селективная тромболитическая терапия позволяет:

■снизить дозу тромболитика;

■расширить сроки лечения до 6 ч при полушарном инсульте;

■12 ч при ишемическом инсульте в вертебробазилярном бассей

2. Тромбоэкстракция (тромбоаспира-ция) при ишемическом инсульте.

Тромбоэкстракция (тромбоаспирация) при ишемическомэто инсульте рентгенохирургический метод механического удаления тромбот брахи-оцефальных артерий.

Рентгеноэндоваскулярные методы лечения в ангионеврологии п в лечении ишемического инсульта и позволили значимо улучшить ф исход у пациентов.

Тромбоэкстракция позволяет расширить сроки реперфузии до 2 пациентов; возможно применение в сочетании с системным тро вводится тромболитик).

Одновременно с проводимым системным тромболизисом пациенту начата тромбоэкстракция (при наличии тромбоза крупных мозг

Возможность проведения -стракциитромбоэк у отобранных больных с ише инсультом в рамках-24 ч была6 подтверждена в исследованиях DAWN-3и. DEF

КТ-перфузия или-перфузияМРТ головного мозга позволяет визуализ сниженного мозгового кровотока и определить ядро инсульта несоответствия (mismatch) между больших размеровменьшихпенуразмебровй ядром является критерием отбора для проведения тромбоэкстр 6 и 24 ч.

1024

В исследовании DEFUSE-3 эндоваску-лярное вмешательство было выполнен период от 6 до 16 ч от начала симптоматики, - в периоиссле-д24овании6ч. Установлено значимое улучшение благоприятного функциональн эндоваскулярного лечения по сравнению с контрольной группо

Базисная терапия.

Базисная терапия включает в себя следующие тесно взаимосвя компоненты.

1.Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений-важных жиз функций,- нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глота нормоглике-мии.

2.Контроль гемодинамических показателей. Рекомендуется в о инсульта не тьснижаАД, исключением являются пациенты после тро тромбоэкстракции. Рекомендуется осторожное снижение АД у п давлением при повторных измерениях (>220/120 мм рт.ст.), с расслоением аорты или гипертоническойатиейэнц.Нефалобхопдимо избегат использования нифеди-пина вследствие быстрого снижения уровня АД

2. Раствор натрия хлорида 0,9% рекомендуется для восполнен течение первых 24 ч от начала инсульта. Недопустимо введен растворо.

4.Купирование эпилептического статуса (ЭС) или серии припа

5.Приемы, направленные на борьбу с отеком мозга и профилак внутричерепного давления, регуляция-электролитноговодно баланса - и кисл щелочного состояния.

6.Коррекция тативныхвеге гиперреакций, психомоторного возбужден упорной икоты.

7.Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупр

8.Применение нейропротекторов при ишемическом инсульте на имеет убедительной доказательной базы. В Российской Федерации и ст используются препараты нейропротективнцитиколинго, этилметилгидроксиряда( - ридина сукцинат и т.д.возможных). Одним изнейропротективных методик лечебная гипотермия.

Осложнения при ишемическом инсульте и их лечение

Отек головного мозга. Отек головного мозга чаще всего происходит в 72 ч от начала заболевания.

С целью лечения отекагоголовномозгавводится осмотическийман- диурети нитол в дозе -10,5г/кг. Осмолярность плазмы при введении маннит регулярно контролироваться и составлять-320 мОсм/л.300С осторожностью вводитьманнитолпациентам с ХСН, заболеваниями почек. Следует центральное венозное давление и диурез.

У пациентов с повышенным внутричерепным давлением рекоменд поддерживать среднее АД налееуровне150 ммборт.ст. Рекомендуется п головной конец кровати. При угнетении сознания до уровня к искусственная вентиляция легких. Также при рефрактерном от используетиопентался натрия, проводится лечебная гипотермия.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии. Максимальная частота тромбоза вен нижних конечностей приходится на конец первой ишемического инсульта. Тромбоэмболические осложнения случают

1025

2-й и-й4 неделями. С целью профилактики используются-парин,НМГ (эн надропарин, дальтепарин,-паринρальдеи т.д.) в профилактической дозе.

Гипостатическая пневмония. С целью профилактики гипостатической пневмонии активизация пациентов с ишемическим инсультом должна начин ранние сроки. Рекомендуется регулярно проводить аускультац термометрию, при необходимости КТ органов грудной клетки д диагностики заболевания. Лечение проводится по стандарту ле пневмонией. Своевременная идентификация возбудителя пневмо его чувствительности к антибиотикам позволяет сделать анти более эффективной. териальнаяАнтибак терапияпрдоводитьсялжна под контр функции почек.

Прогнозирование риска и вторичная профилактика ишемического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения

Прогнозирование вероятного инсульта может позволитьивную,органи упреждающую терапию, что в конечном итоге может уменьшить ишемическим инсультом. Риск развития ОНМК может быть выпол использованием существующих шкал ABCD, SCORE2, сутьи которыхCHADS составляет балльная оценка СН,СД,АГ,инсультавозраста, анамнезе. Так прогнозирования риска ишемического инсульта или ТИА можно разработанную И.Е. Каленовой. Эффективность метода на боль инсультом, оцениваемая показателями чувствительности и спе составила для прогноза инсульта 99% и 99% соответственно.

Вторичная профилактика основывается на определении подтипа определения подтипа можно использовать классификацию TOAST

Классификация TOAST:

1)атеротромбоэмболический;

2)кардиоэмболический;

3)лакунарный;

4)инсульт другой определенной этиологии;

5)инсульт неопределенной этиологииАнтикоагулянты. - группа препаратов, угнетающих свертывание крови.

Основные антикоагулянты, применяемые для профилактики-скогокард инсульта:

1. формы для парентерального введения:

-гепарин;

-НМГ;

2. формы для энтерального введения:

-антагонист витаминаварфарКин);(

-новые антикоагулянты. Антикыпоказаныагулянтбольным с кардиоэмболическим типом инсульта.

В острейшем периоде могут использоваться формы для паренте гепарин или НМГ.

1026

Гепарин - антикоагулянт прямого действия, механизм действия об связыванием гепарина с антитромбиноIII. Увеличивает время свертыва Рекомендуется поддерживать АЧТВ в 2 раза большим, чем его Уровень АЧТВ следует оценить до начала применения гепарина контролировать каждые-6 ч. 4 НМГ (эноксапарин, дальтепарин,- ин)надроисп льзуются в профилактиче

дозе для профилактики повт-орныхэмболическихкарди событий.

В последующем пациент переводится на антикоагулянты для пе

При принятии решения о назначении антикоагулянтов для орал применяютсяшкалы CHA2DS2-VASc, HAS-BLED. Следует учитывать наличие выраженных когнитивных нарушений у пациента. У больных с в когнитивными нарушениями в отсутствие стороннего контроля риск нарушения схемы приема превышаетьзуожидаемуюот леченияпол.

Варфарин, антагонист витамина К, требует регулярного-граммы,контроля рекомендованный уровень МНО составляет от 2 до 3меняться.Препарат как у пациентов с ФП, так и у больных с протезированными к переводится на прием-фаринварпод прикрытием НМГ или гепарина (п АЧТВ) до достижения целевых значений МНО. Стартовая доза в 5 мг/сут.е Послдостижения уровня-3 МНОгепарины2 могут быть отменены, пациент продолжает прием варфарина под контролемВарфаруровняинимеет МН большое количество венныхлекарствзаимодействий, что может отражат концентрации и противосвертывающей активности. Употреблени богатых витамином К (например свежая зелень), может сказыв МНО и противосвертывающей активности омендуетсяпрепарата. соблюдатьРек осторожность у пациентов с нарушением функции почек, необх контроль МНО.

Также могут применятьсяновые антикоагулянты (НОАК) (дабигатранаэтек силат,риварокса,банапиксабани т.д.), которые не требуют регулярно гемостаза. Препараты данной группы применяютсяПдляу пациентов профилактики кардиоэмболического инсульта. Они могут быть отмены гепарина или НМГ.

Дабигатрана этексилат - прямой ингибитор тромбинаДабигатрана.-силатэтек удлиняет АЧТВ, время свертывания и тромбиновое время. Реко пациентов с ФП для профилактики инсульта составляет 150 мг с выраженными нарушениями функции почек рекомендуется оцен Приниматьдабигатрана этексилатследует независимо от еды. При КК ме мл/мин применение дабигатрана-силатаэтекпротивопоказано.

Дабигатрана этексилатимеет антиидаруцизумабот , который может быть приме случае необходимостиреннойэкстоперации или жизнеугрожающего кров

Ривароксабан - прямой ингибитор фактораРивароксаXa. баноказывает влияние н показатели свертываемости крови (ПВ, АЧТВ, HepTest) в связ действия. У пациентов с нарушением функции почек необходим Применение-вароксабанари при КК мл/миненее15противопоказано,-29при К мл/минривароксабанследует применять с осторожностью. Рекомендо составляет 20 мг 1 раз в день.нарушениемДляпациентовфункциис почек-49 (КК мл/мин) рекомендованная доза составляетРиварокса15 мг бан1следур/деньт.

применять независимо от приема пищи.

Апиксабан - прямой ингибитор фактора Xa. Для реализации-тическойантитр активности апиксабана не требуется наличия антитромбина II пациентов с дефицитом антитромбина III). Изменяет показатели ко

1027

удлиняется ПВ, АЧТВ и происходит увеличение МНО. Прием пищ активность апиксабана.

Апиксабанрекомендуется принимать независимо от приема пищи. функции почек не оказывает влияния на взаимосвязь между ко апиксабана в плазме крови-FXaи-активностьюегоанти . Исследования-банаапиксу пациентов с КК менее 15 мл/минщихсяилинанаходядиализе не проводилис Стандартная доза у пациентов с ФП составляет 1 таб. 5 мг 2 сочетания двух или более из следующихвозрастхарактеристик80 лет и старш масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина≥1,5 мг/длв пла (133 мкмоль/л) дозу препарата снижают до2 2,5р/сутмг. (таб. 2,5

Выбор варфарина или НОАК должен проводиться индивидуально преимуществ и недостатков каждого(табл. из16.них13).

Таблица 16.13. Сравнительная характеристикан варфаиновых антикоагулян

Таким образом, при подборе антикоагулянта для орального пр учитывать следующие факторы:

■наличие сопвутстющей патологии (особенно нарушение функции п

■наличие когнитивных нарушений (возможность соблюдения схе препарата);

■источник кардиоэмболии (ФП или протезированный клапан);

■возможность регулярного контрагулограммыляко (МНО);

■финансовые возможности пациента(стоимость НОАК выше).

NB! При необходимости планового оперативного лечения, инва у пациента с риском кардиоэмбо-лии, принимающего антикоагулянты, он переведен на НМГ, которые отменяютсяредполагаемогза 12 ч до вмешательсп а затем снова должны быть назначены (с учетом хирургически

Антиагреганты.

Антиагреганты - группа препаратов, угнетающих процесс агрегаци

Данный класс препаратов назначают пациентам с подтипоматеротромбот инсульта.

Ацетилсалициловая кислота - ингибитор -1ЦОГи ЦОГ-2. Антиагрегант-ное действие обусловлено уменьшением уровня тромб2 в оксанамбоцитахАтиагрегантное.Ан действие сохраняется в течение 7 сут. Препарат-100назначаетсямг/сут. В

1028

случае если пациент с инсультом не подходит для проведения (тромболизиса и/или тромбоэкстракц-е суткии),можнов 1 назначить нагруз дозу 300г ацетилсалициловойм кислоты. У пациентов после пров тромболизиса и/или тромбоэкстракц-е суткиипрепаратв 1 азначается,не у так больных тилсалициловаяаце кислота может быть назначена только исключения геморрагической трансфорымацииМСКТ поголовданного мозга 24 ч после реперфузии.

У части пациентов (по разным источникам от 5 до 48%) может нечувствительность к ацетилсалициловой кислоте, у таких па назначать тест на агрегацию тромбоцитоваацетилсалициловойна фоне прием кислоты. При отсутствии снижения агрегации на фоне приема рекомендуется замена ацетилсалициловойклопидогрелкислоты. на

Клопидогрел - антиагрегант, активный метаболит клопидогрела,-ет ин агрегацию тромбоцитов. Рекомендуемая доза препарата состав Препарат рекомендуетсяприменениюк для вторичной профилактикиате ботического варианта инсульта-догрел. Клопиназначается перед процедур стентирования брахиоцефальных артерий за 7 дней, а также п стентирования брахиоцефальных артерий в течение. минимум 6

NB! Следует избегать одновременного применения препарата с случае необходимости применения ИПП рекомендуется назначат илилансопра.зо

Двойная терапияацетилсалициловая( кислотав дозе-10075 мгклопидоги рел75 мг) в соответствии с последними рекомендациями Europen Stroke может быть назначена пациентам, перенесшим-21ТИА,деньна спериод последующим переходом на прием ацетилсалициловой кислоты.

Гипотензивная терапия.

В острейшем периоде инсульта (первые 3 сут) рекомендуется не уровне САД менее 210 мм рт.ст. Исключением являются пациен тяжелой ИБС, аневризмы сосудов, у таких пациентов рекоменд снижение АД до максимально допустимыхений. знач

После того, как острейший период миновал, рекомендуется по АД. Следует избегать резких колебаний АД,

так как это может отрицательно сказаться на уровне невроло Рекомендованный уровень АД будет зависетьупациентаот наличиястенозирующего поражения брахиоцефальных артерий и наличия СД.

Рекомендуемые уровни систолическогоАД:

■нет гемодинамически значимых стенозов магистральных - артер 120-140 мм рт.ст.;

■нет гемодинамически значимых истральныхенозовмартерийг головы,- е 110-130 мм рт.ст.;

■односторонний гемодинамически значимый стеноз (>70%) внут артерии- 130-150 мм рт.ст.;

■билатеральный гемодинамически значимый стеноз (>70%) внут артерии- 150-180 мм рт..сГипотензивная терапиястандартнымипроводится группами гипотензивных препаратов в качестве монотерапии и

Могут быть использованы следующие группы препаратов:

1029

■ИАПФ;

■блокаторы рецепторов ангиотензиновых рецепторов;

■ББ;

■диуретики;

■препараты центрального действия;

■антагонисты кальцияЛечение.дислипидемии.

При повышенным уровне ХС рекомендуется назначение диеты с животного происхождения (жирных сортов мяса, колбасных изд жирного творога,ветокре)и включением в диету источников полине жирных кислотрастительных масел, орехов, рыбы.

Если у пациента, несмотря на назначенную диету, сохраняетс ХС, то ему должно быть назначено медикаментозное лечение.

Группы гиполиидемических препаратов:

■статины;

■фибраты;

■секвестранты желчных кислот;

■никотинаты;

■эзетим.иб

Статины наиболее часто назначаются во вторикечнойишемичепрофилакт-ского инсультааторвастатин, права-статин, розувастатин, симвастатин). Статины по механизму действия являются конкурентными-КоАингибиторами-редуктазы. ГМГ Противопоказаниями к приему данного классасяпрепаратовзаболеванияявля печени в активной стадии, ЦП, печеночная недостаточность, алкоголем, беременность, грудное вскармливание. Среди возм лечении статинами следует выделить миопатию и нарушение фу Рекомендуетсярезче2 нед лечения оценить липидный профиль (ХС, ТГ), уровень печеночных трансаминаз, КФК. При назначении л стремиться к нормализации уровня ХС и липидов низкой плотн избегать низких значений, такисследований,как, по даннымочень низкие зн ХС могут увеличивать риск геморрагического инсульта. Фибраты. Фибраты (безафибрат,-фибрат,феноципрофибрат) эффективны в лечении гипертриглицеридемии. Препарат выбора при уровне Т

Секвестранты желчных кислот. Сек-вестранты желчных кислот-мин,(колестир колестипол) связывают желчные кислоты и препятствуют их вс захват ЛПНП печенью.показаниямиПротиво являются механическая обст желчевыводящих путей,-нилкетонурия,фе беременность. Эффективны п повышенном уровне ЛПНП.

Никотиновая кислота ингибирует синтез ЛПОНП в печени. Наиболее в действие оказывает на содержание триглицеридов, в меньшей ХС.

Эзетимиб. Данный препаратетсяявляселективным ингибитором всасыва Может быть использован в том случае, если статины противоп качестве дополнительной терапии

1030