3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

1011

1012

Эти симптомы часто трактуются как проявление деменции или нарушений, могут напоминать проявления болезни-ЯкобаКрейтцфельд.У пациентов, длительно принимавших литий в профилактическихан так называемый феномен «автоматического существования»: пациен жаловаться на притупление эмоций, чувство обезличивания, о эмоциональных ощущений или потерю творческих способностей,- ухудшение памяти и затруднениеиявосприят.

При длительной терапии нейролептиками, антидепрессантами может также развиться деменция с нейро-визуализироаннымразвитием церебральной ат Ошибочная диагностика деменции при использовании нейролепт случаях, когда они назначаютсялительный период, а экстрапирамидные явления отсутствуют. Изменения в когнитивной сфере-3могутмес с после отмены нейролептика или антидепрессанта. Использован купирования психических расстройствдеменциейу пациентовперичнос дегенеративного генеза может приводить к резкому ухудшению потенциала или быстрому нарастаниюего нарушений, особенноменциипри сде тельцами Леви.

В лечении депрессии у пожилых лиц с нарушениями памяти сле препаратов с холинолитическими свойствами, например, трицик антидепрессантов. Более целесообразны СИОЗС.

1013

Препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, бромдигидрохлорфенилбен-

зодиазепин, нитразепам) широко применяются в геронтологической пр

Их возможные побочные эффектыразвитие «лобного» синдрома, сонлив спутанности.

Механизм неблагоприятного действия ГК на высшие психические функции обусловлен их влиянием на структуры-покампа. Чащегип развиваются психо пациентов с демиелинизирующими заболеваниями могут появить памяти после -терапипульс метилпред-низолоном.

Когнитивные нарушения и лейкоэнцефа-лопатия могут возникать у больных,получающих метотрексат, цисплатин, цитозин арабинозидp и другие противоопухолевые препараты. Деменция у этой категории больных, ка носит субкортикальный характер, а в неврологическом статус нарушенияходьбы и тазовые расстройства, иногда возникают эпи припадки. Нарушение когнитивного статуса прогрессирующее, случаи спонтанного улучшения состояния пациентов.

Литература

1.Гусев Е.И. Избранные лекции по неврологии. М.: МЕДпресс-информ, 2018. 214 с.

2.Менделевич Е.Г. Хроническая мозговая сосудистая недостаточность: клиниконейровизуальные параметры, факторы риска и нейропротективная терапия // РМЖ. 2016.

3.Меркин А.Г., Кажин В.А., Комаров А.Н. и др. Профилактика цереброваскулярных заболеваний и когнитивных расстройств в психиатрической и неврологической практике (обзор литературы) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016. Т. 8, № 3. С. 95-100. DOI: 10.14412/2074-2711-2016-3-95-100.

4.Путилина М.В. Коморбидность у пациентов пожилого возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. № 5. С. 113-8.

5.Путилина М.В. Оптимизация выбора нейропротекторной терапии у пожилых пациентов с хронической ишемией головного мозга // Фарматека. 2016. № 19. С. 8-

Острые нарушения мозгового кровообращения

Острые нарушения мозгового кровообращенияэто быстро(ОНМК)возникающие очаговые и диффузные (общемозговые) нарушения функции голо сосудистого генеза.

Эпидемиология

По статистическим данным,васкулярныецеребро болезни занимают третье среди причин летальности населения в мире и являются главн инвалидизации.

Болезни системы кровообращения наносят огромный материальн экономике Российской Федерации и приводят ктамзначительнымлечение з реабилитацию пациентов. К труду возвращаются-15% больных,лишь перенесш12 инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют л возраста. Благодаря созданию сети первичных сосудистых цен реперфу-зионных методик лечения на территории Российской Фед снизить летальность от инсульта в период с 2005 по 2016 г.

Этиология и патогенез

1014

Этиология и патогенез ОНМК определяются его характером.

Ишемический инсульт составляет-80% околосехвстрых75 нарушений мозгов кровообращения.

Среди частых причин ишемического инсульта можно выделить:

1)атеротромбоз (атеросклеротическое поражение брахиоцефаль случаев;

2)кардиоэмболию (при наличии у пациента мерцательной0%случаев;аритм

3)лакунарный инсульт ~20% случаев;

4)гемодинамический инсульт ~15% случаев. Более редкие прич инсульта:

1)диссекция артериальной стенки;

2)воспалительные заболевания сосудов (гигантоклеточный арт васкулиты);

3)гематологические заболевания (антифосфолипидный синдром, т.д.);

4)генетические заболевания (митохондриальные заболевания, MELAS, синдром CADASIL);

5)инфекционные заболевания (менинговаскулярная форманейро инфекция, малярия);

6)прочие причины (беременность, прием комбинированных орал контрацептивов, мигрень).

Причины геморрагического инсульта:

1)АГ;

2)разрыв аневризмы мозговых артерий;

3)артериовенозная мальформация;

4)церебральная амилоидная-тия;ангиопа

5)прием разжижающих кровь препаратов (антикоагулянты, анти

6)коагулопатии;

7)прием наркотических препаратов (например, кокаина).

Классификация

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК):

■ТИА;

■цереброваскулярный кризьт:. Инсул

■ишемический;

■геморрагический [внутримозговая гематома (ВМГ), САК].

Клиническая картина

Клиническая картина ОНМК зависит от локализации патологиче головном мозге, объема пораженной мозговой ткани и характе

1015

процесса(ишемический или геморрагический). Подозрение на ОНМ немедленной госпитализации в стационар.

На амбулаторном этапе важен сбор анамнеза, клинический и н пациента. Правильный сбор анамнеза-неврологупомогает врачунастационарнм этапе принять правильное решение о тактикеАнамнезлечения пациент

заболевания. 1. Время появления первых симптомов ОНМК? NB! След что если инсульт произошел во сне или время начала симптом необходимо выяснитьпослвреднегомя контакта с данным пациентом б ОНМК.

2.Каковы были симптомы ОНМК и в какой последовательности о

3.Были ли судороги?

4.Было ли нарушение сознания?

5.Переносил ли пациент ранее ОНМК? Если да, то когда и как симптоматика сохранялась?

6.Оперативные вмешательства, травмы в последние 3 мес?

7.Хронические заболевания в анамнезе (в особенности СД, об или двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность)?

8.Оперативные вмешательства мнамозгеголовноанамнезе?

9.Наличие в анамнезе объемных образований головного мозга, артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга?

10.Прием антикоагулянтовварфарин,( НОАК), дозы, время последнего пр препарата?

11.Отмечались ли у пациента кровотечения за последние 3 мес

12.Наличие аллергии на лекарственные препараты?

13.Наличие кардиостимулятора, металлоконструкций в организм

14.Каков привычн й для пациента уровень АД?

15.Дополнительно для женщин репродуктивного возраста уточня беременности.

Выделяютобщемозговую иочаговую неврологическую симптоматику.

Общемозговая симптоматика - это симптомокомплекс, характерный не то нарушений мозгового кровообращения, но также для других па процессов (инфекционные заболевания, интоксикации, объемны головного мозга).

Общемозговая симптоматика может включать в себя один или н из следующих:

■угнетение уровня сознания (оглушение, сопор, кома);

■ГБ;

■тошнота;

■рвота.

Очаговая неврологическая симптоматика - симптомокомплекс поражения одного нескольких участков головного мозга. Очаговая неврологичес появляться не притольконарушении мозгового кровообращения, но т

1016

патологических процессах головного мозга-фекции,(опухоли,инвазии,нейроин травмы).

NB! Очаговая неврологическая симптоматика позволяет топиче предполагаемую зону пораженияого мозга,головн однако не указывает н патологического процесса (ишемия, кровоизлияние. объемное инфекция).

Краткий протокол оценки неврологического статуса пациента ОНМК.

1. Оцените уровень сознания. Выделяют синдромыетенияугн сознания (оглуше сопор, кома) и помрачения сознания (делирий, онейроид, аме состояние). Для ОНМК более характерны синдромы угнетения с как синдромы помрачения сознания более характерны дляикипсих.

Оглушение - состояние угнетения сознания, при котором пациент можно разбудить, и доступен контакту при стимуляции.

Сопор - более глубокое угнетение сознания, при котором пациен стимуляции открывает глаза, одпенакопродуктивномунедосту контакту.

Кома - глубокое угнетение сознания, при котором пациент лежи глазами, контакту недоступен.

2. Оцените речь. При оценке речи у пациента с подозрением на ОНМ попросить его повторить предложение,ть ответнуюаза ем оцреакциюни и ка речи. Возможно два основных варианта речевых нарушений: аф Афазия - нарушение речи, при котором поврежден речевой центр мозга, характеризующееся нарушением понимания речив,и/или п предложений (нарушена структура речи). При таком виде рече пациент может переставлять слоги, путать слова, не понимат выполнять инструкции при ясном сознании.

Дизартрия - нарушение речи, при котором страдартикуляционногоетиннервация аппарата. При дизартрии речь пациента смазана, часто харак окружающими как «каша во рту».

3.Наличие менингеальных знаков. Пациенты с менингеальным синдромом ч возбуждены, могут быть неадекватны, характерны- и жалобыфонона Г фобия, тошнота, рвота. Проверьте наличие менингеальных зна затылочных мышц, симптома Кернига.

4.Движения глазных яблок. Следует попросить пациента последить за пальцем врача или ручкой. Оценивается объемыхяблок,движения глазн синхронность их движений. Следует уточнить у пациента нали предметов.

5.Поля зрения. Одностороннее выпадение правого или левого полей называют гомонимной гемианопсией. Пациенты не всегда осозн данного зрительного дефекта, однако могут жаловаться на ухудшен случае поражения затылочной доли может быть единственным с

6.Симметричность лица. Наличие асимметрииодлинцаиз важных симптомо инсульта. Для проверки наличияпопроситеасимметриипациента улыбнуться оскалить зубы и оцените симметричность мимики.

7.Объем движений в конечностях. Пациента следует попросить поднять закрыть глаза и удерживать их в течение 10 с, оценивается удерживания рук. Для иженийоценки вдвнижних конечностях просят у л

1017

пациента поднять ногу и удерживать ее в течение 5 с, данны обеих ног.

8.Нарушения чувствительности. Нарушения чувствительности при ОНМК характеризуются выпадением чувствительностиела,онемениемполов ны т половины лица или носогубной складки, щеки.

9.Координаторные нарушения. С целью скрининговой оценки-ныхкоординат нарушений проводится-носоваяпальце проба. Пациента просят вытянут руки и с закрытыми глазами попастьпальцемуказательв кончикым носа.

Оценивается наличие мимопопадания, интенция.

На догоспитальном этапе для быстрой оценки неврологическог подозрением на ОНМК удобно использовать скрининговые шкалы легких и быстрых являетсяST. шкала FA

Ньюкастлский протокол скрининга на наличие ОНМК, Newcastle face arm speech test (FAST)

Данный тест был разработан в Великобритании в 1998 г. Сост элементов (асимметрия лица, наличие слабости в конечностях

1.Оценка речи. Оцените качество речи на сложности артикуляции-ность ( речи) или наличие афатических нарушений (сложности с подбо перестановка слогов, путаница названий предметов).

2.Оценка мимики. Оцените симметричность движений (попросите пац улыбнуться) и отметьте асимметричную сторону

3.Движения рук. Попросите пациента одновременно поднять обе рук положении сидя или лежа и подержать в течение 5 с.

ПНМК - это быстро возникающие очаговые и диффузные (общемозг функцииголовного мозга сосудистого генеза, при которых симп регрессировала в течение 24 ч при отсутствии острых очагов нейровизуализации.

Выделяют ТИА и цереброваскулярный криз.

ДляТИА характерно:

■доминирование очаговойсимптоматики над общемозговой;

■продолжительность не более 24 ч;

■нет очаговых изменений по-ровизуализацииданнымней .

Дляцереброваскулярного криза характерно:

■ доминирование общемозговой симптоматики над очаговой;

■ появление симптоматики послеого длязначимданного пациента подъема

■ продолжительность не более 24 ч.

Лечение ПНМК.

В течение первых 24 ч после ПНМК пациент наблюдается в усл реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК, где п неврологическогоатусасти витальных функций.

При стабильном неврологическом статусе и отсутствии виталь пациент может быть через 24 ч переведен в профильное отдел перенесший ПНМК, в дальнейшем дообследуется для определени

1018

тактики ичнойвтор профилактики инсульта. По показаниям проводя мониторирование АД, ЭКГ, ЭхоКГ, консультации-специалистовврачей.

Вторичная профилактика ПНМК будет рассмотрена в разделе вт профилактики ишемического инсульта.

Ишемический инсульт

Ишемический инсультэто ОНМК, сопровождающееся появлением очаго неврологической симптоматики вследствие недостаточного пос участку мозга.

Симптомы ишемического инсульта могут включать в себя наруш двигательные, зрительные,рдинаторныекоо нарушения, могут отмечатьс сознания. Симптоматика будет зависеть от локализации патол головном мозге.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя основн бассейнами:

■каротидным (передняяиркуляция);

■вертебробазилярным (задняя циркуляция).

Каротидный артериальный бассейн кровоснабжает большую част головного мозга, вертебробазилярныйстволовуюбассейнчасть, мозжечок и затылочную долю головного мозга. Каротидныйлярныйи вертебробазисосудистые бассейны соединяются между собой, образуя круг Виллизия. Рассмотрим основные варианты очаговой неврологической симп характерные для поражения каротидного и вертебробазилярног Характер очаговой симптоматикипределитьпозволяетвозможную локализац патологического процесса в головном(табл. 16мозге.12).

Локализация ишемического инсульта влияет на тактику обслед ишемического инсульта.

Пациент с ОНМК требует экстренной госпитализации в стацион следующим критериям:

■наличие врачей, обученных и имеющих клинический опыт веде ишемическим инсультом, проведения тромболитической терапии

■наличие КТ и МРТ 24 ч в сутки и возможность проведения и нативных, перфузионных режимов и ангиорежима;

■наличие рентгеноперационной-нэндоваскулярныхи рентге хирургов, обуч имеющих опыт эндоваскулярного лечения инсульта;

■наличие возможности лечения геморрагического инсульта и гемо трансформации ишемического инсульта.

Ключевую роль в диагностике ишемического инсульта занимают клинический осмотр и -ализацнейровиязуКТ и/или МРТ головногомозга перфузия головного мозг-а,нгиографияКТ брахиоцефальных артерийили резонансная перфузия и ангиография.

Всем пациентам при поступлении проводится цветовое дуплекс брахиоцефальных артерий, ЭКГ, определение уровня глюкозы к лабораторные исследования в объеме: общий анализ крови, био крови, коагулограмма, общий анализ мочи, скрининг на инфек ВИЧ, определение группы крови-фактораи резус.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностишемикуческого инсульта следует проводи следующими состояниями:

■геморрагическим инсультом;

■нейроинфекцией;

■объемными образованиями головного мозга;

■параличом Тодда (преходящий паралич после судорожного при

■токсической энцефалопатией;

■гипогликемией;

■мигренью с аурой;

■синкопальными состояниями;

■периферической вестибулопатией;

■конверсионным расстройством. Важнейшее значендиагнозаев верифик принадлежит методикам-визуализациинейро . При подозрении на ОНМК н догоспитальномтапеэ рекомендуется придерживаться следующего пр

16.1).

1020