3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Депрессия часто носит маскированный (ларвированный) характ в клинической картине оказываются соматовегетативные прояв психовегетативный синдром. Основные психопатологическисимптомокомплек-сы, которые наблюдаются при-депрессивныхтревожно расстройствах у больны следующие: астено-депрессив-ный, депрессивно-ипохондрический, навязчиводепрессивный, тревожно-депрессивный.

большинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемо факторами (исключая ГБ при венозных тромбозах), уменьшение встречаемостимерепо прогрессирования болезнивремя.Ввторядже случаев цефалгический синдром является одним из проявлений аффективн

Синдром когнитивных расстройств.

О когнитивных расстройствах можно говорить в тех-либослучаях, заболеваниеиводитпр к снижению когнитивных способностей по ср исходным уровнем до болезни.

В основе современной классификации когнитивных расстройств степень тяжести расстройств.

Синдром легких когнитивных расстройств. Легкие когнитивныестройстварас характеризуются снижением памяти (преимущественно на текущ повышением умственной утомляемости, раздражительностью, ра Трудоспособность больных сохранена или снижена, социальная активность в основнома.сохраненХарактерны жалобы на снижение памя ухудшение работоспособности, рассеянность. Снижение памяти касается текущих событий, фамилий, имен, телефонов. Пациен вынуждены пользоваться записной книжкой. Профессиональнаядает относительно редко, так как сохраняются широкие возможност прежних стереотипов. Изменения в когнитивной сфере незамет но ощущаются самим пациентом и подтверждаются при тщательн применением нейропсихологических методик. При детальном нейропси исследовании выявляются небольшие трудности с выполнением основном в результате замедленности и нарушения концентрац

Синдром умеренных когнитивных расстройств.

Состояниеольныхб характеризуется углублением когнитивных рас значительным снижением работоспособности. Нередко на этой легкая подкорковая или псевдобульбарная симптоматика. Хара всего снижением памяти на текущиеедкимисобытприступамия,р транзиторн глобальной амнезии, когда на несколько часов у больного на память (способность к запоминанию), пациент растерян, дезо явления напоминают корсаковский синдром и связаны медиоспреходбазальных отделов височных-затылочныхи теменно долей мозга. Часто сопровождаются нарушениями сна, повышенной утомляемостью, нарушениями (гипергидроз, бледность или цианоз кожных покр

Тяжелые когнитивные расстройства (деменция).

Сосудистая деменция - выраженное нарушение когнитивных функций в ишемического или геморрагического цереброваскулярного забо кардиоваскулярных расстройств или нарушений системной гемо приводящих в конечном итоге к повреждениюделовголовногот мозга, ответственных за осуществление мнестических и других когни

1001

также поведения. Она характеризуется нарушением высших пси включая речь, ориентировку в пространстве, абстрактное мыш первую очередь проявляется снижением памяти и интеллекта, з повседневную жизнь пациента. Часто это состояние сопровождаффективными расстройствами при сохраненном уровне сознани чертой сосудистой деменцииочетаниеявляетсякогнитивныхс расстройств неврологическими нарушениями, такими как парезы, нарушения координации. Пациент полностью нуждаетсяуходев .постороннем

Синдром апноэ во сне. У больных с ночными апноэ установлены отсутст физиологическогонгоночснижения АД, нарушение церебральной вен гемодинамики.

Отдельные формы ХИМ (венозная энцефалопатия).

Затруднение венозного оттока из полости черепа наблюдается соматических заболеваний: ■ сердечной-легочнойи сердечнонедостаточности (при ревматизме, туберкулезе легких, эмфиземе легких, бронхоэкт большого количестважидкости в плевральной полости, пневмоторакс

■сдавлении внечерепных вен (внутренней яремной, безымянной новообразованиемшее,нааневризмой, гипертрофированными мышцами рефлекторно-мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза;

■опухолях головного мозга, его оболочек, черепа;

■тромбозах вен и синусов, -инфекционнотоксических поражениях вен, цере тромбофлебитах;

■сдавлении вен при краниостенозе (преждевременном заращени костями черепа со сдавлением, в частности, яремных вен), в состояниях компенсаторно расширяются венозные коллекторы;

■асфиксии новорожденных и взрослых;

■венозной и арт-венознойрио гипертонии;

■прекращении носового дыхания;

■инфекционных и токсических поражениях головного мозга;

■последствиях черепно-мозговых травм;

■эпилепсии.

Кроме того, развитие венозной энцефалопатии может быть так классическими причинами развития-реброваскулярнойце патологии: АГ, атеросклерозом, курением, СД, употреблением гормональных п (эстрогенов), злоупотреблением алкоголем и наркотическими синдромом апноэ, использованием нитратовыхвазодилататоровнекотор (никотиновая кислота, папавер)ин. Венозныйк оттоможет быть нарушен и в физиологических условиях, например: при настуживании, во в при физическом напряжении, пении, игре на духовых инструме нагибании головы (например, во время физкультурныхииупражне лежа без подушки под головой, при сдавлении шеи тесным вор

Клиническая картина венозной энцефалопатии имеет ряд характерных особенностей. В первую очередь это так называемые «венозные жа

■на тупую ГБ, более выраженную в утренние часы;

■головокружение;

1002

■ шум или гул в голове при ношении тугих воротников или гал воротника») или во время сна с низким изголовьем (симптом ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы (симпт

При выраженном венозном застое больные не в состоянии опус находиться в горизонтальном положении. При осмотре пациент обращать внимание: на цианоз кожи лица или локальный -циано ность шеи, кончика носа,ей, мочекмягкогоуш нёба; выраженную отечнос утренние часы после ночного сна, которая значительно умень достаточной физической активности; расширение подкожных ве глазном дне. АД у такихобычнопациентовпределахы, нормвенозное давлени колеблется от 55 до 80 мм вод.ст. При неврологическом осмо характерные для сосудистой патологии симптомы.

■Снижение корнеальных рефлексов.

■Фиксируется болезненность в точках выхода первой, реже вт тройничного нерва («синдром поперечного синуса») с формирова зоне иннервации первой ветви тройничного нерва.

■Диссоциация коленных и ахилловых рефлексов, связанная с о корешков и периферических нервов (причем наиболееставочные«ранимы» нейроны рефлекторных дуг, поэтому нет выпадений чувствител и с развитием нисходящих тормозных влияний ретикулярной фо

Диагностика

Стандартизация ранней диагностики и правильная дифференциа ХИМ играют большую роль для клинической практики, включая исследования и оценку действия лекарственных препаратов.

Протокол обследования пациентов с подозрением на ХИМ включ параметры.

1.Сбор анамнеза.

2.Проведение общневрологического и физикального обследовани

3.Оценку психического статуса и нарушений когнитивной функ память, исполнительные и повседневные функции, активность, по тестам и шкалам.

4.Выявление и анализ сопутствующих заболеваний.

5.Анализ крови. Руководства EFNS (Европейской федерации не сообществ) рекомендуют проведение следующих тестов: СОЭ, к крови, концентрация ионов кальция, содержание глюкозы, оце печени иек,почтест на ТТГ, анализ крови на содержание12, фолиевойвитами кислоты, гомоцистеина, серологических реакций на СПИД и си

6.Нейровизуализацию (МРТ/КТ головного мозга): структурная применяться в каждом случае приренияналичии деменциюподоз.

7.Дуплексное или триплексное исследование брахиоцефальных

8.ЭЭГ-исследование.

Задачи инструментального исследования.

1. КТ головного мозга: выявление очаговых изменений в вещес

1003

2.МРТ головного мозга в режимах,Flair:Т1, наличиеТ2 «немых» инфаркт поражение перивентрикулярной зоны и глубинных отделов бело (лейкоареоз).

3.Ультразвуковая допплерография сосудов головного-фальногом зга и ствола (экстра- и интра-краниальные сосуды головыявлени шеие):стенозав внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов.

4.Электроэнцефалография (ЭЭГ): при впервые возникшем эпиле особенно при парциальныхприпадках, при подозрении на синдром Тод выявления бессудорожного эпистатуса,оторыйпроявляетсяк внезапной спутанностью сознания.

5.Исследование глазного дна: определение застойных проявле зрительного нерва, или изменений сосудов на глазном дне.

6.Периметрия: выявление гемианопсии.

7.ЭКГ: выявление патологииососердечнудистой системы.

8.Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявление эмболии, бес приступа мерцательной аритмии.

9.Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изме сердца при клапанных пороках, расширениепри границналичиисердцаГКМП и ДКМП, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационна тромбоэмболия).

Дифференциальная диагностика

Учитывая многообразие клинических проявлений ХИМ, необходи астеническими расстройствами, жалобамиснижениенавеса,ГБ, нарушения па появление болей за грудиной проводить специфическую диагно исключения таких заболеваний, как ХСН, ХОБЛ, СПИД, онколог

Принципы рациональной терапии

Рациональная терапия когнитивныхпациентовнарушенийс уХИМ должна основываться на критериях, включающих понятия патогенетиче симптоматической терапии. Сложность патогенетического каск подхода к терапии. Следует учитывать несколько направлений

■адекватное лечение АГ;

■воздействие на факторы, усугубляющие течение гипертензивн гиперхолестеринемию, повышенную агрегацию тромбоцитов и вя мерцательную аритмию, курение, алкоголь и др.;

■улучшение кровоснабжения мозга;

■улучшение метаболизманервных клеток, находящихся в условиях иш гипоксии.

Следует подчеркнуть, что без эффективного постоянного конт улучшения кровоснабжения мозга и метаболизма нервных клето условиях ишемии и гипоксии, трудно рирешаемы,условиидажелеченияп вазоактивными препаратами, относящимися к симптоматической Адекватная терапия гипертонической болезни подразумевает с ■ Эффективный контроль АГ, включая «мягкую» форму. При этом добиваться снижения утреннегоподъемаАД, который происходит за 1 ч

1004

пробуждения и сохраняется-5в чтечениепосле него4. Терапевтический ранее принятых препаратов к этому времени ослабевает.

■Лечение должно быть постоянным, а не только в период ухуд

■Прилечении не допускаются резкие перепады АД. Для этого ц использовать пролонгированные формы антигипертензивныхпре часовым действием.

■Проводить борьбу с гипертензивными кризами: выяснить прич профилактическое лечение, адекватно их купировать для того, чтобы чрезмерного снижения АД. Подбор антигипертензивныхпорядок ихсредств назначения осуществляются-терапевтомврачом с учетом индивидуальных особенностей больных. Предпочтение следует мотдавать препар пролонгированного действия, обеспечивающим постоянную конц и тем самым стабильный терапевтический эффект. Следует име необходимость избегать артериальной гипотензии, в особенно пожилых больных, у пациентовстенозирующимсо поражением магистральн артерий головы.

Статины. Научная сессия AHA (2018) опубликовала новые рекоме коррекции уровня ХС. У пациентов с клиническими проявления обусловленных атеросклерозом, показано снижениеНПпут м уровназначенияЛП интенсивной терапии статинаторвастмиатин40( -80 мг илирозувастатин20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже у ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально пер статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%. У пациентов с забо обусловленными атеросклерозом, и очень высоким-сосудистыхриском сердеч осложнений уровень ЛПНП на фоне терапии должен составлять (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя сле добавление к статинам-липидемическихиныхгипо препаратов. Пациентам с высокого риска, особенно больным-75в летвозрастемножественными50 факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терап снизить ЛПНП на 50% и более.

Антиагреганты рекомендуются для профилактикикардиоваскулярного риска:

■женщинам после6555лет, особенно страдающим АГ, СД, гиперли

■при специфических состояниях (предсердная фибрилляция, ст артерий).

Препараты используют в дозах, эффективность которыхрупныхбыла д контролируемых клинических исследованиях (табл. 16.10).

Антикоагулянты. Ведение пациентов с ФП требует большого внимани подбора адекватной-агулянтнойантико терапии. Несмотря на накоплен продолжительный опыт применения варфказаринанные иегодоклинические эффекты, его использование не дало значимых профилактическ предотвращению инсульта у больных с ФП. На сегодняшний ден клинической практике большие надежды возлагаются на новые антикоагулянтыпрямые ингибиторы тромбинадабигатрана( этексилат) и ингибиторы-фактораХа риварокса( ,банапиксабан). При этом-специалистуврачу следует понимать, что в каждой конкретной клинической ситу вопрос о профилактическом назначении антикоагу-лянтной терапии будет реша индивидуально, в том числе с обязательным использованием-VASc ш как прогностического инструмента для расчета риска-BLEDинсульт-

для количественной оценки рискания. кровотече

1005

Таблица 16.10. Новые рекомендации по антитромбоцитарной терапии профилактики ишемического инсульта (Kernan W.N. et al., 20

Симптоматическая терапия

В клинической практике наиболее часто применяются ЛС (нейр из огромнго количества препаратов и методов лечения, позицио нейропротекторные, только единицы достоверно зарекомендова положительной стороны в крупных контролируемых исследовани Фармакологические эффекты-ропротекторовней развиваются постепенно (от нескольких недель до 3 мес), поэтому их рекомендуется прим время, до 3 мес. Чаще используются препараты с полимодальн действия (табл. 16.11).

Немедикаментозные методы профилактики и лечения

Основные методы немедикаментозной терапии для пациентов с Х являются и мерами профилактики факторов риска: отказ от ку ограничение потребления соли, увеличение потребления овоще г/сут), соблюдение диетычениемс ограниуглеводов, активный образ жиз (регулярные дозированные физические нагрузки), поддержание физического комфорта, снижение массы тела.

Осложнения и побочные эффекты, ассоциированные с приемом лекарственных препаратов, у пациентов с факторами риска хронической ишемии мозга

Необходимо помнить следующее:

1)когнитивные расстройства могут быть вызваны или усугубле нейролептиков, бензодиазепи-нов, антидепрессантов, барбитуратов, оп противопаркинсонических, противоэпилептических средств и противоопухол препаратов, диуретиков, ГК, гликозидов;

2)при ИБС, СД, глаукоме, склонности к запорам состояниеовможетпо ухудшаться при назначеииЛС, обладающих холинолитиче-ской активностью.

Препараты, обладающие холинолитическими свойствами, потенциально способ ухудшать функции памяти. Холинолитики применяются в неврол паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологич офтальмологической и урологической практикахсодержаться.Они вмогуткремах комбинированных препаратах для лечения ОРВИ. Помимо собств холинолитиков, ряд препаратов обладает-михолинолитическисвойствами, хотя используются по другим показаниям. Например,-добным атропиноподействием обладаютпреднизолон, дигоксин, нифедипин, ранитид.инПобочные эффекты это группы могут проявляться спутанностью, дезориентировкой, в галлюцинациями и делирием, сухостью кожи и слизистых, наруш

1006

падениями без видимой причины, тахикардией и другими НР се мочеиспускания. Подтверждением того, что именно данный лек послужил причиной развитиявныхкогнирасстиройств, является уменьшен выраженности после отмены этого препарата. Особенностью «х деменции является схожесть клинической картины с болезнью Антиконвульсанты в последние годы стали активно назначать паци хронической болью, СД, мигренью. Анализ последних публикац отсутствии неблагоприятного влияния на когнитивную сферу с препаратов этого ряда. Однако у пожилых пациентов возможно вплоть до деменции нариемафонетопирамата,-бамазепинакар и ламотриджин вальпроатов.

Топираматнеблагоприятно влияет на речевые функции, счет, кра память. Препараты евойвальпрокислоты могут вызывать возникновени развитие церебральной атрофии (псевдоатрофии).

Препараты лития применяются в геронтологической практике для т депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушен пациентов могутразвиваться мышечнаяслабость и быстрая утомляемость, мышечные подергивания, медлительность, вялость, сонливость грубый тремор, атаксия, гипертонус мышц, повышенные глубок рефлексы, мутизм, спутанность сознания,ептиформныеступор,припадки,эпил нарушения артикуляции, ухудшение концентрации внимания, ГБ галлюцинации, ранние экстрапирамидные расстройства, доброк внутричерепная гипертензия.

Таблица 16.11. Основные достоинства, недостатки, аимодействиелекарственноеи в рекомендованные дозы некоторых препаратов для терапии хрон мозга

1009

1010