3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Насколько результаты исследования могут изменяться в зависи используемого метода формирования групп сравнения и статист наглядно представлено в данном примере.(2015)М. Tubaroвыдвинулисоавт.

гипотезу исследования: при ИМ без подъемаST раннеесегментаинвазивное лече не хуже, чем рутинная консервативная терапиякомбин.Критерийрованнаяоцен первичная конечная точка, которая включала все случаигосмерт ИМ, и/или повторной госпитализации в связи с последующим ра коронарного синдрома (ОКС) в течение одного года наблюдения выполнено между двумя группами: 1) рутинное использование р лечения и 2) консервативнаяерапия.Втзависимости от состояния пацие могло изменяться. Статистический анализ выполнен с использо «от намерения к лечению» и «в соответствии с фактическим ле использовании метода «от намерения к лечению»эквивалентностьвыявлена используемых стратегий (частота регистрации комбинированной год составила 11,4% против 11,1%). В трех подгруппах пациен тяжести состояния, оцениваемого по шкале риска-140, >140),GRACE (≤108, такжевыявлена эквивалентность используемых стратегий (5,3% п против 7,6% и 20,3% против 20,9% соответственно, различия н значимы). Анализ «в соответствии с фактическим лечением» вы значимые различия нвазивноймежду и консервативной стратегиями ве пациентов (6,2% против 15,3%; р=0,021); анализ подгрупп по подтвердил эти данные (3,1% против 6,5%, 5,1% против 10,0% соответственно).

Таким образом:

■ РИ, являющиесялотымзо стандартом доказательных исследований, характеризуются:

-методологической и организационной сложностью их проведени

-значительными временными и финансовыми затратами [РИ со ст пределах-1590 тыс$ относят.книзкозатратным(Low-Cost Randomized Controlled

Trials. источникhttps://www.whitehouse.gov)];

-психологической неготовностью врачей и пациентов к выбору «случайным» методом (с помощью математического закона; случа

-низкой обобщаемостью получаемых результатов на популяцию ( пациентов с конкретным заболеванием/состоянием, изучаемым в включения соответствуют -15%не болвсех пациентов,5 страдающих изуч заболеванием);

-возможностью статистических манипуляций и противоречивыми рез разных РИ.

Несколько примеров.

■«Укоренившаяся вера в то, что только рандомизированные контролируемые испытания представляют надежные результаты наблюдательные исследования вводят в заблуждение относительно эффективности лечения оказывает медвежью услугу пациентам, исследователям и врачам» (Concato J. et al., 2000).

■Анализ 444 РКИ (1985-2015 гг.). До 2000 г. ни одно из РКИ не содержало информации о конфликте интересов. В 2014 г., 74%. Исследования, проведенные с участием производителей, не содержали более частых ссылок на конфликты интересов. Половина ссылок на конфликты интересов была «непрозрачной». Conflicts of interest in randomised controlled surgical trials: systematic review and

31

Источник KingMed.info

qualitative and quantitative analysis. Innovative Surgical Science, 2016 DOI: 10.1515/iss- 2016-0001.

■Анализ 20 920 РКИ в 3136 журналах. Возможность систематических ошибок в РКИ 1986-1990 гг. - 69,1%; в 2011-2014 гг. - 31,2%. Сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе - 70,1% и 44,6%. Evolution of Poor Reporting and Inadequate Methods Over Time in 20 920 Randomised Controlled Trials Included in Cochrane Reviews BMJ. 2017. Vol. 357(j2490).

■David J. Kerr (2019): «Я думаю, это абсурд. И это (выявлено статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования рака в группе пациентов, получавших нинтеданиб, - 1,5, в группе плацебо - 1,4 мес; отношение рисков 0,58; p <0,0001) представлено в журнале Annals of Oncology. Мы даем неправильное сообщение регулирующим органам, фармацевтическим компаниям, клиницистам и их отчаявшимся пациентам, которые часто цепляются за любое возможное преимущество, которое может дать новое лекарство».

Ретроспективные обсервационные исследования

Таковые проводятся на основе вторичного анализа уже собранн историй болезни, амбулаторных карт или персонифицированных отбираются, согласновленномусоста плану исследования, случаи лечени подлежащие последующему анализу).

Преимущества ретроспективных исследований на основе персони данных пациентов:

■база данных может содержать информацию о наблюдении за бол пациентов, и ответ на изучаемый вопрос с высокой степенью вер следствием случайности;

■база данных содержит сведения, более приближенные к обычно практике, следовательно, обобщаемость результатов выше, чем результатовнебольших выборочных исследований;

■использование для анализа уже собранных данных дешевле, че крупных проспективных исследований;

■можно получить ответ на вопрос за достаточно короткий срок

■сбор данных проводится неьно,так кактщателв проспективных исследов основании предварительно разработанного протокола исследова могут отсутствовать важные для анализа показатели;

■результаты исследования имеют более высокий (чем в рандоми исследованиях)риск систематической ошибки (врач выбирает наилуч зрения метод лечения каждому пациенту, поэтому высока вероя несопоставимости исходных характеристик пациентов, получающ лечения).

При выполнении ретроспективныхьныхсравнителисследований, в которых гр контроля подбирается по данным архивных документов, каждому подбирают пару (т.е. больного, сопоставимого по ряду характ исследования используется для оценки результатовкогдалечения в сложно провести проспективное контролируемое-за исвыследованиеокой и стоимости и (или) недостаточного количества больных для соз групп сравнения. Методику особенно удобно использовать для решений, но прииусловналичия достаточной, адекватной задачам ис базы данных пациентов. Ретроспективные исследования на осно баз данных позволяют оценивать саму систему оказания помощи

32

Источник KingMed.info

качество работы лечебных учреждений ндартизованныхосновании ста показателей (с учетом конкретного типа клиники, технических квалификации). При выполнении ретроспективных исследований оценкой результатов лечения оценивают риски развития осложн неблагоприятных событий, прогноз течения заболевания-, би- с помощью мультивари-антного анализа логистической регрессии.

Использование регистров для оценки эффективности методов ле возможным после создания в ряде стран госпитальныхеминформацс формализованным вводом клинической информации. Таким образо пациентах накапливается в удобном для статистической обрабо хранится на протяжении многих лет. Современные статистическ позволяют сформироватьанныхиз базпрогностическид однородные группы пациентов, леченных различными методами. Но полученные в лю результаты могут зависеть от используемого метода статистич

В исследовании U. Benedetto и соавт. (2014) хирургческогосредипациентов профиля послеоперационная летальность с учетом риска леталь оцениваемого по системе Euroscore, не отличалась в группах нормальным, избыточным индексом массы тела (ИМТ) и ожирение период относительныйсксмертири зависел от используемого метода статистического анализа, так, при использовании

регрессионного анализа Cox была выявлена «протективная» рол Относительный риск (ОР) смерти при избыточном ИМТ по сравне ИМТ составил0,88 (95% доверительный интервал-0,97; p=0,018),(ДИ) 0,80 ожирением (ОР=1,04; 95%-1,17;ДИp=0,43)93 и болезненным ожирением (О 95% ДИ 0,85-1,96; p=0,20). В то же время при использовании-пара»метода между группами, статистическине отличающихсязначимо по другим признака кроме ожирения, выявлено, что относительный риск смерти сре избыточным ИМТ (ОР=1,05; -95%1,08;ДИ p=0,4)0,9 и болезненным ожирени (ОР=1,36; 95% ДИ-2,49;0,74p=0,3) выше, чем среди пациентовымИМТ св нор отдаленном периоде, но эти различия не были статистически з сравнении групп с нормальным ИМТ и группы с другой степенью оказались статистически значимыми (ОР=1,22;-2,66; p=0,006)95%. ДИ 1,07

Несовпадение результатов лечения в клинических исследованиях и реальной клинической практике

Причинами несовпадения результатов клинических испытаний и могут быть следующие.

1. Жесткие критерии отбора пациентов в исследования, что пр характеристик группы пациентов из исследования с характеристи реальной практической работе врача (по своим клиническим и характеристикам, условиям и образу жизни, доступности медиц

Пример.

Во время презентациидокладасвоегона ежегодном конгрессе Americanof

Clinical Oncology(ASCO) Dr Lichtman (2017) задается вопросом: «Этично ли пожилых пациентов методами и схемами лечения, которыежащим не бы образом изучены в скихлиниспытаниях?че Этичнопров дитьли клинические испытания, из которых исключаются пожилые пациенты, несмотр большинство пациентов с онкологическойименнопатологиейлица пожилого возраста? Средний возраст пациентов с колоректальным раком клинические рекомендации базируются на исследовании MOSAIC, в возраст участников составил 60 лет. Типичные пациенты, кото

33

Источник KingMed.info

исследования,- это лица не старше-60 лет50 с отсутствием поражения лим метастазов-морбиднойко атологиип . В результате мы ничего не знаем схемы лечения оптимальны для пожилых пациентов с коморбидно насколько токсичны для них используемые схемы комплексного

2.Несовпадение материально-технического и ресурсногоеченияобеспклиник, в которых выполняются исследования, и клиник, которые функцио жизни. Клинические испытания обычно выполняют в элитных кли качеством технологических процессов, полным набором необход диагностическогодования,обору обеспечением расходным материалом, вспомогательным персоналом, обеспечивающим соответствующий выполняются хирургами с опытом проведения именно сравниваем Это значит, что новые методы и технологии дадутльтаыожидаемыепри р наличии соблюдения всех перечисленных позиций.

3.Использование дженериков, которые теоретически должны оказ же эффект, как оригинальные препараты.

Дженерикивоспроизведенные препаратыЛС, продающиеся под международн непатентованным названием либо под патентованным названием, н от фирменного названия разработчика препарата.

Дженерики очень широко используются в клинической практике и теоретически дженерик должен обладать евтическдоказанной,фармац биологической и терапевтическойвалентностьюэкви по отношению к оригина Однако это не всегда так.

Только один пример. С.Ю. Марцевич и соавт. (2012) проанализ выполненных и опубликованных в России контролисследованийруемыхкл нич по прямому сравнению дженериков статинов с соответствующими препаратами. Из 4 дженериков симвастатина только для 2 заре соответствие по выраженности гиполипидемического эффекта с препаратом, льныхуоставыявлены различия во влиянии на индекс ате Не все дженерики симвастатина продемонстрировали соответств препарату по безопасности терапии.

4. На популяционном уровне на эффективность лечения пациент одинаковыхмедицинских технологий и, соответственно, показател оказывать влияние различия в уровнях экономического развити населения.

Несмотря на факт доказанности результатов методов лечения в испытаниях внедрятьальнуюих в реклиническую практику необходимо с

■индивидуальных клинических, психологических, социальных ос пациента;

■клинических особенностей групп пациентов (риска развития о снижения неблагоприятного исхода пользованииболезнипри определенногоис метода);

■особенностей организации медицинской помощи (имеющихся рес персонала, географической доступности и т.д.).

Использование в клинической практике методов лечения без доказанной эффективности

В мире продолжаютспользоватьсяи методы лечения без доказанной э Это гетерогенная группа методов.

34

Источник KingMed.info

■Методы (хирургические,-лярные,эндоваскумедикаментозные) лечения и биодобавки, которые оценивались в исследованиях, но доказат эффективности не выявлено.

■Методы и биодобавки, которые не оценивались в клинических

■Методы альтернативной/комплементарной медицины.

■Травы, хиропрактики, аюрведа, акульи плавники, рог носорог

■Гомеопатия.

■Акупунктура, гипнотерапия, медитация,-терапия. арт

ВРоссии, согласно результатам исследования «Влияние поведе состояние здоровья населения», проведенного Росстатом (2008 недомоганий 56,4% опрошенных обращаются за помощью- к врачам предпочитают лечиться самостоятельно, применяя лекарства и «народные» (источникhttp://www.gks.ru/free_ doc/2008/demo/zdr08.htm).

ВСША (Herman P.M., 2013) расходы на комплементарную и альт медицину составляют ежегколодно11%овсех расходов на внегоспиталь медицинскую помощь. Те или иные методы альтернативной медиц своим пациентам 52% семейных врачей, 49% психиатров, 46% ги специалистов в области здоровья женщин (исследованиедоход,«Врачи знания», 2014 г.,http://wwwисточник. medscape.com). Биодобавкиполивитам( ины, кальций, коэнзим-3Q10,идругие)ω чаще других принимали71% психиатры дерматологи 65%, реже другихкардиологиврачей38%. За последние 10 лет дополнительная и альтернативная медицина становится все бол онкологических больных в США, Великобритании, Германии. Онколо применение методов с недоказанной эффективностью (в том чис «альтернативной» медицины), предупреждают, что они предназн облегчения симптомов пациентовпротяжениина лечеи неия существует альтернативных (хирургическим, певтхимиотераческим и радиологическим) м лечения рака. Опасным является и то, что многие пациенты не врачей об использовании таких методовисследование«лечения»показало, что тольк 58% мужчин с раком простаты сказали об этом лечащему в семейным врачам15%

(http:// www.medscape.com/viewarticle/830552; http://www.medscape.com/viewarticle/8305

53).

Возможно, эффективность альтернативных методов не доказана нет возможности финансирования подобных исследований? Или п исследований бессмысленно? По мнению D.H. Gorski, S.P. Novella исследований по оценке эффективности альтернативныхэто методовне что иное, как внедрение лженауки в академическую медицину». однозначного ответа -на«ктов просиименнокак должен решать вопрос о целесообразности инициирования и проведения РИ по оценке эф или иного метода»- пока нет. Но надо помнить, что травы, биодобав методы альтернативной медицины, при всей кажущейся безвредн наносить существенныйвред.

Пример. В 2014 г. опубликованы результаты исследования, оце печени, обусловленное пищевымиполивитамдобавкамиины, добавки( с кальцием, китайские травы, используемые для снижения-скиевеса,травы)и аюрведич. Исследование проводилось в восьми американских медицинских базы данных -InducedDrug Liver Injury Network. Учитывалась часто поражения печени в 2003 и 2014 гг. Всего зарегистрировано 45

35

Источник KingMed.info

применением биодобавок на фоне бодибилдинга,- других 85биодобавокслуч ев трав. Доля зарегистрированных случаев поражения печени на ф биодобавок увеличилась7% до с20% (всех случаев токсического пораж за период исследования. Биодобавки, связанные с занятиями б вызывали длительную желтуху (медиана 91 дней) у молодых муж приводили ни к смертельным исходам, ни ансплантациикнеобходимостипеченитр . Остальные случаи наблюдались преимущественно у женщин средн приводили к смерти или трансплантации печени чаще, чем при поражении печени на фоне лекарственных препаратовp <0,05)(13%. прот

В то же время,если не существует никаких доказанных методов лече состояния, облегчения симптомов при определенном заболевани уверен в том, что методы альтернативной медицины не нанесут но могут улучшить состояние,приполноценномто информировании пациент существующих возможностях лечения, вероятно, врач имеет пра пациенту отдельные методы без доказанной эффективности. Еще подчеркнутьрекомендовать с детальным объяснением,применитьпочему можн такой метод (средство), чего ждать пациенту на фоне его при ситуациях и как часто следует обращаться повторно-рованияс целью м состояния. Можно, конечно, не назначать ничего с недоказанн в этом случаеесть вероятность того, что пациент займется самоле искать помощь у тех, кто практикует «альтернативные методы

Клинические рекомендации профессиональных сообществ - «шаг влево, шаг вправо - расстрел» - надежный фонарь или слабая свеча?

Рекомендации по ведению пациентов в том или ином виде сущес В современном виде так называемыеguidelines (клинические рекомендации) на основе формализованных методик в США, Австралии, Великобрит стран стали создаваться около 20 лет назад. Система оценки резуль исследований получила название «уровни достоверности доказа evidence). Достоверность доказательств учитывает: а) методо клинических исследований, систематическихровметаанализовобзо (разработ используются разные системы формализованной оценки качества эффекта, количество пациентов и исследований; в) согласован исследований, проведенных в разных популяциях, с одинаковым дизайном. Кроме оценки уровня доказательности, в рекомендац классификацию «уровней убедительности рекомендаций» (grades Уровни убедительности рекомендаций отражают целесообразность/нецелесообразность примененияеченияв методаописываемойл ситуации. Разные профессиональные сообщества используют нес отличающиеся подходы к оценке доказательности, классификаци убедительности рекомендаций», выбору членов рабочей группы рекомендаций и метпоследующегодики согласования текстов.

Клинические рекомендации позиционируются как основанные на на самом деле доказательств не так много.

Пример. В 2019 г. был проведен анализ 28 клинических рекоме Американского коллекарджаиологов/ Американской кардиологической (3509 пунктов рекомендаций, в среднем на один guideline 116 рекомендаций). В 47,3% рекомендации были отнесеныIIa, 14,9%к классу-

IIb, 10,8% - III. Только 8,9% рекомендацийуровень доказательств- B,A,44,5%46,7%

- C. Всего 14,0% рекомендаций класса I соответствовали уровн

В большинстве случаев клинические рекомендации основаны на экспертных мнениях рабочей группы,

36

Источник KingMed.info

составляющей рекомендации,ногое зависитм от критериев поиска иссле непредвзятости анализа результатов исследований.

Некоторые зарубежные профессиональные сообщества называют к рекомендации (guidelines) стандартами. Их структура почти а (клиническим рекомендациям) профессиональных сообществ. Докуме присутствуют слова «Standards of Care», есть и в Австралии, содержание также ближе к клиническим рекомендациям, описани принципов работы для службыздравоохранениясистем по организации мед помощи и количественным критериям оценки их деятельности. П лечения» (standard of care) в зарубежной юридической литера понимается не как документ, а как признаьнымныйсообществомпроф си нал подход. Cловарь Dorland?s Medical Dictionaryhttp://legalfor- Health Con dictionary.thefreedictionary. com/ дает следующее определение стандарта медицинской помощи.

■Лечебно-диагностические мероприятия, которые должен выполнит особенностей пациента, течения болезни и определенных обсто

■С юридической точки зрения это уровень медицинской помощи, быть в среднем обеспеченнном сообществеда . Это та медицинская пом которая была бы оказана врачом аналогичной квалификации (сп конкретному пациенту при тех же или аналогичных обстоятельс аналогичная информация представлена на сайте юридическойLegalMatch сл (США)http://www. legalmatch.com/law-library/article/ standard-of-care-for-medical- malpractice. html. «Стандарт медицинской помощи, как правил оценки деятельности врача, обвиняемогохалатности, вэкспертами в соответствующей области. Стандарты медицинской помощи могут различаться. Например, ресурсы сельскойчасто значительнобольницы меньше, ресурсы столичной клиники, и это должно быть принято во вни определениисоответствующего стандарта. Национальный стандарт м помощи определяется, как требование к врачу оказания квалиф медицинской помощи (то есть признание экспертами, что в рам специальности при тех же или аналогичныхятельствахобстосделано все возмо и необходимое)».

В США при рассмотрении исков об оказании медицинской помощи придерживаются мнения, что стандартом медицинской помощи яв точки зрения экспертов сделал бы компетентныйиях,врачобладаяв тех темже же набором ресурсов. Основой для определения стандарта меди могут также быть клинические рекомендации в том смысле этог рекомендации отражают должные, лучшие на сегодняшний день т медицинской щипомо.Но нормативных документов, отражающих прави использования этих документов в суде для оценки качества ме нет. В то же время, как отмечают авторы, в случае рассмотре случаях некачественного оказания медицклиническиескойпомощирекомендаци могут использоваться и используются, но каждая из сторон до почему данный документ может или не может быть использован медицинской помощи, учитывая, что многие положения в рекоме на доказательствах, а на экспертных мнениях специалистов (M

2011).

Вместо заключения

Не только методы лечения, но и методы оценки эффективности целесообразность проведения исследований по оценке методов, лечении

37

Источник KingMed.info

пациентов, вызывают ожесточенные споры сторонников и против между доказанной и недоказанной эффективностью, научной и а медициной иногда оказываются настолько размытыми, что практ условиях «большого информационного взрыва» очень сложно принимать ре основе надежных данных для своей практической работы. Врача клинической практики необходимо помнить, что есть методики позволяющие доказать эффективность или неэффективностьлече профилактических стратегий для пациентов с определенными дем клиническими (соматическими и психическими), психологически характеристиками, есть экспертные мнения специалистов об оп ведения и есть статистическиепуляцииманс полученными результатами и лоббирование интересов. Клиническиеэторекомендацииинформац онная поддержка принятия решения, но не инструкция по тактике вед пациента. Между рациональной фармакотерапией и доказательноожно поставить знак равенства в части сознательного использовани имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи больным.

Литература

1.Гриндальх Т. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 336 с.

2.Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина и сердечнососудистые заболевания. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2003.

3.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.М. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998.

4.Nordenstrom J. Evidence based medicine.. Wiley-Blackwell, 2006. 104 p.

38

Источник KingMed.info

Глава 1. Болезни органов дыхания

Указатель описаний ЛС

Короткодействующие β2-агонисты

Сальбутамол

Фенотерол

Тербуталин

Длительно действующие β2-агонисты

Формотерол

Салметерол

Вилантерол

Индакатерол

Олодатерол

Антихолинергические препараты короткого действия

Ипратропия бромид

Антихолинергические препараты длительного действия

Аклидиния бромидГликопиррония бромидТиотропия бромидУмеклидиния бромид

Ингаляционные глюкокортикоиды

Беклометазон

Будесонид

Флутиказон

Мометазон

Циклесонид

Флутиказона фуроат

Фиксированные комбинации ингаляционный глюкокортикоид + длительно действующий β2- агонист

Будесонид + формотерол Салметерол + флутиказон Беклометазон + формотерол Беклометазон + сальбутамол Вилантерол + флутиказона фуроат Мометазон + формотерол

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст

Зафирлукаст

Пранлукастρ

39

Источник KingMed.info

Побилукастρ

Верлукастρ

Циналукастρ

Иралукастρ

Томелукастρ

Гуманизированные моноклональные антитела к иммуноглобулину класса Е

Омализумаб

Антиинтерлейкин-5 (Анти-ИЛ-5)

препараты:

Меполизумаб

Антибактериальные препараты Аминопенициллины

Амоксициллин Амоксициллин + клавулановая кислота Амоксициллин + сульбактам

Цефалоспорины

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефдиторен Цефтаролина фосанил

Макролиды

Кларитромицин

Рокситромицин

Азитромицин

Джозамицин

Тетрациклины

Доксициклин

Фторхинолоны

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Гемифлоксацин

Ципрофлоксацин

Противовирусные препараты

Ингибиторы нейраминидазы

ОсельтамивирЗанамивир

Препараты анальгезирующего и антипиретического действия

40