3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2

Источник KingMed.info

Депрессия часто носит маскированный (ларвированный) характе в клинической картине оказываются соматовегетативные проявл психовегетативный синдром. Основные психопатологическисимптомокомплек-сы, которые наблюдаются при-депрессивныхтревожно расстройствах у больных следующие: астено-депрессив-ный, депрессивно-ипохондрический, навязчиводепрессивный, тревожно-депрессивный.

большинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемод факторами (исключая ГБ при венозных тромбозах), уменьшение встречаемостимерепо прогрессирования болезнивремя.Ввторядже случаев цефалгический синдром является одним из проявлений аффективны

Синдром когнитивных расстройств.

О когнитивных расстройствах можно говорить в тех-либослучаях, к заболеваниеиводитпр к снижению когнитивных способностей по сра исходным уровнем до болезни.

В основе современной классификации когнитивных расстройств степень тяжести расстройств.

Синдром легких когнитивных расстройств. Легкие когнитивныестройстварас характеризуются снижением памяти (преимущественно на текущи повышением умственной утомляемости, раздражительностью, рас Трудоспособность больных сохранена или снижена, социальная активность в основнома.сохраненХарактерны жалобы на снижение памяти ухудшение работоспособности, рассеянность. Снижение памяти касается текущих событий, фамилий, имен, телефонов. Пациент вынуждены пользоваться записной книжкой. Профессиональнаядает п относительно редко, так как сохраняются широкие возможности прежних стереотипов. Изменения в когнитивной сфере незаметн но ощущаются самим пациентом и подтверждаются при тщательно применением нейропсихологических методик. При детальном нейропсихо исследовании выявляются небольшие трудности с выполнением о основном в результате замедленности и нарушения концентраци

Синдром умеренных когнитивных расстройств.

Состояниеольныхб характеризуется углублением когнитивных расс значительным снижением работоспособности. Нередко на этой с легкая подкорковая или псевдобульбарная симптоматика. Харак всего снижением памяти на текущиеедкимисобытприступамия,р транзиторно глобальной амнезии, когда на несколько часов у больного нар память (способность к запоминанию), пациент растерян, дезор явления напоминают корсаковский синдром и связаны медиоспреходябазальных отделов височных-затылочныхи теменно долей мозга. Часто сопровождаются нарушениями сна, повышенной утомляемостью, в нарушениями (гипергидроз, бледность или цианоз кожных покро

Тяжелые когнитивные расстройства (деменция).

Сосудистая деменция - выраженное нарушение когнитивных функций всл ишемического или геморрагического цереброваскулярного забол кардиоваскулярных расстройств или нарушений системной гемод приводящих в конечном итоге к повреждениюделовголовногот мозга, ответственных за осуществление мнестических и других когнит

1001

Источник KingMed.info

также поведения. Она характеризуется нарушением высших псих включая речь, ориентировку в пространстве, абстрактное мышл первую очередь проявляется снижением памяти и интеллекта, за повседневную жизнь пациента. Часто это состояние сопровождааффективными расстройствами при сохраненном уровне сознания чертой сосудистой деменцииочетаниеявляетсякогнитивныхс расстройств с неврологическими нарушениями, такими как парезы, нарушения координации. Пациент полностью нуждаетсяуходев .постороннем

Синдром апноэ во сне. У больных с ночными апноэ установлены отсутств физиологическогонгоночснижения АД, нарушение церебральной вено гемодинамики.

Отдельные формы ХИМ (венозная энцефалопатия).

Затруднение венозного оттока из полости черепа наблюдается соматических заболеваний: ■ сердечной-легочнойи сердечнонедостаточности (при ревматизме, туберкулезе легких, эмфиземе легких, бронхоэкта большого количестважидкости в плевральной полости, пневмотораксе

■сдавлении внечерепных вен (внутренней яремной, безымянной, новообразованиемшее,нааневризмой, гипертрофированными мышцами рефлекторно-мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза;

■опухолях головного мозга, его оболочек, черепа;

■тромбозах вен и синусов, -инфекционнотоксических поражениях вен, цереб тромбофлебитах;

■сдавлении вен при краниостенозе (преждевременном заращении костями черепа со сдавлением, в частности, яремных вен), во состояниях компенсаторно расширяются венозные коллекторы;

■асфиксии новорожденных и взрослых;

■венозной и арт-венознойрио гипертонии;

■прекращении носового дыхания;

■инфекционных и токсических поражениях головного мозга;

■последствиях черепно-мозговых травм;

■эпилепсии.

Кроме того, развитие венозной энцефалопатии может быть такж классическими причинами развития-реброваскулярнойце патологии: АГ, атеросклерозом, курением, СД, употреблением гормональных пр (эстрогенов), злоупотреблением алкоголем и наркотическими п синдромом апноэ, использованием нитратовыхвазодилататоровнекотор (никотиновая кислота, папавер)ин. Венозныйк оттоможет быть нарушен и в физиологических условиях, например: при настуживании, во вр при физическом напряжении, пении, игре на духовых инструмен нагибании головы (например, во время физкультурныхииупражнен лежа без подушки под головой, при сдавлении шеи тесным воро

Клиническая картина венозной энцефалопатии имеет ряд характерных особенностей. В первую очередь это так называемые «венозные жал

■на тупую ГБ, более выраженную в утренние часы;

■головокружение;

1002

Источник KingMed.info

■ шум или гул в голове при ношении тугих воротников или галс воротника») или во время сна с низким изголовьем (симптом « ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы (симпто

При выраженном венозном застое больные не в состоянии опуск находиться в горизонтальном положении. При осмотре пациенто обращать внимание: на цианоз кожи лица или локальный -цианоз ность шеи, кончика носа,ей, мочекмягкогоуш нёба; выраженную отечност утренние часы после ночного сна, которая значительно уменьш достаточной физической активности; расширение подкожных вен глазном дне. АД у такихобычнопациентовпределахы, нормвенозное давление колеблется от 55 до 80 мм вод.ст. При неврологическом осмот характерные для сосудистой патологии симптомы.

■Снижение корнеальных рефлексов.

■Фиксируется болезненность в точках выхода первой, реже вто тройничного нерва («синдром поперечного синуса») с формирован зоне иннервации первой ветви тройничного нерва.

■Диссоциация коленных и ахилловых рефлексов, связанная с от корешков и периферических нервов (причем наиболееставочные«ранимы» нейроны рефлекторных дуг, поэтому нет выпадений чувствитель и с развитием нисходящих тормозных влияний ретикулярной фор

Диагностика

Стандартизация ранней диагностики и правильная дифференциал ХИМ играют большую роль для клинической практики, включая э исследования и оценку действия лекарственных препаратов.

Протокол обследования пациентов с подозрением на ХИМ включа параметры.

1.Сбор анамнеза.

2.Проведение общневрологического и физикального обследований.

3.Оценку психического статуса и нарушений когнитивной функци память, исполнительные и повседневные функции, активность, по тестам и шкалам.

4.Выявление и анализ сопутствующих заболеваний.

5.Анализ крови. Руководства EFNS (Европейской федерации невр сообществ) рекомендуют проведение следующих тестов: СОЭ, кл крови, концентрация ионов кальция, содержание глюкозы, оцен печени иек,почтест на ТТГ, анализ крови на содержание12, фолиевойвитамин кислоты, гомоцистеина, серологических реакций на СПИД и сиф

6.Нейровизуализацию (МРТ/КТ головного мозга): структурная ви применяться в каждом случае приренияналичии деменциюподоз.

7.Дуплексное или триплексное исследование брахиоцефальных ар

8.ЭЭГ-исследование.

Задачи инструментального исследования.

1. КТ головного мозга: выявление очаговых изменений в веществ

1003

Источник KingMed.info

2.МРТ головного мозга в режимах,Flair:Т1, наличиеТ2 «немых» инфаркто поражение перивентрикулярной зоны и глубинных отделов белог (лейкоареоз).

3.Ультразвуковая допплерография сосудов головного-фальногом зга и бр ствола (экстра- и интра-краниальные сосуды головыявлени шеие):стенозав внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов.

4.Электроэнцефалография (ЭЭГ): при впервые возникшем эпилепт особенно при парциальныхприпадках, при подозрении на синдром Тодда выявления бессудорожного эпистатуса,оторыйпроявляетсяк внезапной спутанностью сознания.

5.Исследование глазного дна: определение застойных проявлени зрительного нерва, или изменений сосудов на глазном дне.

6.Периметрия: выявление гемианопсии.

7.ЭКГ: выявление патологииососердечнудистой системы.

8.Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявление эмболии, бесси приступа мерцательной аритмии.

9.Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): измене сердца при клапанных пороках, расширениепри границналичиисердцаГКМП и ДКМП, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная тромбоэмболия).

Дифференциальная диагностика

Учитывая многообразие клинических проявлений ХИМ, необходим астеническими расстройствами, жалобамиснижениенавеса,ГБ, нарушения пам появление болей за грудиной проводить специфическую диагнос исключения таких заболеваний, как ХСН, ХОБЛ, СПИД, онкологи

Принципы рациональной терапии

Рациональная терапия когнитивныхпациентовнарушенийс уХИМ должна основываться на критериях, включающих понятия патогенетичес симптоматической терапии. Сложность патогенетического каска подхода к терапии. Следует учитывать несколько направлений:

■адекватное лечение АГ;

■воздействие на факторы, усугубляющие течение гипертензивно гиперхолестеринемию, повышенную агрегацию тромбоцитов и вяз мерцательную аритмию, курение, алкоголь и др.;

■улучшение кровоснабжения мозга;

■улучшение метаболизманервных клеток, находящихся в условиях ише гипоксии.

Следует подчеркнуть, что без эффективного постоянного контр улучшения кровоснабжения мозга и метаболизма нервных клеток условиях ишемии и гипоксии, трудно рирешаемы,условиидажелеченияп вазоактивными препаратами, относящимися к симптоматической Адекватная терапия гипертонической болезни подразумевает сл ■ Эффективный контроль АГ, включая «мягкую» форму. При этом добиваться снижения утреннегоподъемаАД, который происходит за 1 ч д

1004

Источник KingMed.info

пробуждения и сохраняется-5в чтечениепосле него4. Терапевтический эф ранее принятых препаратов к этому времени ослабевает.

■Лечение должно быть постоянным, а не только в период ухудш

■Прилечении не допускаются резкие перепады АД. Для этого це использовать пролонгированные формы антигипертензивныхпреп часовым действием.

■Проводить борьбу с гипертензивными кризами: выяснить причи профилактическое лечение, адекватно их купировать для того, чтобы чрезмерного снижения АД. Подбор антигипертензивныхпорядок ихсредств назначения осуществляются-терапевтомврачом с учетом индивидуальных особенностей больных. Предпочтение следует мотдавать препара пролонгированного действия, обеспечивающим постоянную конце и тем самым стабильный терапевтический эффект. Следует имет необходимость избегать артериальной гипотензии, в особеннос пожилых больных, у пациентовстенозирующимсо поражением магистральны артерий головы.

Статины. Научная сессия AHA (2018) опубликовала новые рекоменд коррекции уровня ХС. У пациентов с клиническими проявлениям обусловленных атеросклерозом, показано снижениеНПпут м уровназначенияЛП интенсивной терапии статинаторвастмиатин40( -80 мг илирозувастатин20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ур ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально пере статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%. У пациентов с забол обусловленными атеросклерозом, и очень высоким-сосудистыхриском сердечн осложнений уровень ЛПНП на фоне терапии должен составлять м (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя след добавление к статинам-липидемическихиныхгипо препаратов. Пациентам с С высокого риска, особенно больным-75в летвозрастемножественными50 факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапи снизить ЛПНП на 50% и более.

Антиагреганты рекомендуются для профилактикикардиоваскулярного риска:

■женщинам после6555лет, особенно страдающим АГ, СД, гиперлип

■при специфических состояниях (предсердная фибрилляция, сте артерий).

Препараты используют в дозах, эффективность которыхрупныхбыла до контролируемых клинических исследованиях (табл. 16.10).

Антикоагулянты. Ведение пациентов с ФП требует большого внимания подбора адекватной-агулянтнойантико терапии. Несмотря на накопленн продолжительный опыт применения варфказаринанные иегодоклинические эффекты, его использование не дало значимых профилактически предотвращению инсульта у больных с ФП. На сегодняшний день клинической практике большие надежды возлагаются на новые п антикоагулянтыпрямые ингибиторы тромбинадабигатрана( этексилат) и ингибиторы-фактораХа риварокса( ,банапиксабан). При этом-специалистуврачу следует понимать, что в каждой конкретной клинической ситуа вопрос о профилактическом назначении антикоагу-лянтной терапии будет решат индивидуально, в том числе с обязательным использованием-VASc шк как прогностического инструмента для расчета риска-BLEDинсульта-

для количественной оценки рискания. кровотече

1005

Источник KingMed.info

Таблица 16.10. Новые рекомендации по антитромбоцитарной терапии в профилактики ишемического инсульта (Kernan W.N. et al., 201

Симптоматическая терапия

В клинической практике наиболее часто применяются ЛС (нейро из огромнго количества препаратов и методов лечения, позицион нейропротекторные, только единицы достоверно зарекомендовал положительной стороны в крупных контролируемых исследования Фармакологические эффекты-ропротекторовней развиваются постепенно (от нескольких недель до 3 мес), поэтому их рекомендуется приме время, до 3 мес. Чаще используются препараты с полимодальны действия (табл. 16.11).

Немедикаментозные методы профилактики и лечения

Основные методы немедикаментозной терапии для пациентов с ХИ являются и мерами профилактики факторов риска: отказ от кур ограничение потребления соли, увеличение потребления овощей г/сут), соблюдение диетычениемс ограниуглеводов, активный образ жизни (регулярные дозированные физические нагрузки), поддержание физического комфорта, снижение массы тела.

Осложнения и побочные эффекты, ассоциированные с приемом лекарственных препаратов, у пациентов с факторами риска хронической ишемии мозга

Необходимо помнить следующее:

1)когнитивные расстройства могут быть вызваны или усугублены нейролептиков, бензодиазепи-нов, антидепрессантов, барбитуратов, опи противопаркинсонических, противоэпилептических средств и противоопухоле препаратов, диуретиков, ГК, гликозидов;

2)при ИБС, СД, глаукоме, склонности к запорам состояниеовможетпожи ухудшаться при назначеииЛС, обладающих холинолитиче-ской активностью.

Препараты, обладающие холинолитическими свойствами, потенциально способны ухудшать функции памяти. Холинолитики применяются в невроло паркинсонизме, головокружении, мигрени), гастроэнтерологиче офтальмологической и урологической практикахсодержаться.Они вмогуткремах, комбинированных препаратах для лечения ОРВИ. Помимо собстве холинолитиков, ряд препаратов обладает-михолинолитическисвойствами, хотя о используются по другим показаниям. Например,-добным атропиноподействием обладаютпреднизолон, дигоксин, нифедипин, ранитид.инПобочные эффекты этой группы могут проявляться спутанностью, дезориентировкой, во галлюцинациями и делирием, сухостью кожи и слизистых, наруше

1006

Источник KingMed.info

падениями без видимой причины, тахикардией и другими НР сер мочеиспускания. Подтверждением того, что именно данный лека послужил причиной развитиявныхкогнирасстиройств, является уменьшени выраженности после отмены этого препарата. Особенностью «хо деменции является схожесть клинической картины с болезнью А Антиконвульсанты в последние годы стали активно назначать пацие хронической болью, СД, мигренью. Анализ последних публикаци отсутствии неблагоприятного влияния на когнитивную сферу со препаратов этого ряда. Однако у пожилых пациентов возможно вплоть до деменции нариемафонетопирамата,-бамазепинакар и ламотриджина вальпроатов.

Топираматнеблагоприятно влияет на речевые функции, счет, крат память. Препараты евойвальпрокислоты могут вызывать возникновение развитие церебральной атрофии (псевдоатрофии).

Препараты лития применяются в геронтологической практике для те депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушени пациентов могутразвиваться мышечнаяслабость и быстрая утомляемость, мышечные подергивания, медлительность, вялость, сонливость, грубый тремор, атаксия, гипертонус мышц, повышенные глубоки рефлексы, мутизм, спутанность сознания,ептиформныеступор,припадки,эпил нарушения артикуляции, ухудшение концентрации внимания, ГБ, галлюцинации, ранние экстрапирамидные расстройства, доброка внутричерепная гипертензия.

Таблица 16.11. Основные достоинства, недостатки, аимодействиелекарственноеи вз рекомендованные дозы некоторых препаратов для терапии хрони мозга

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

1010