3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под

9.Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Cryo. globulinemic vasculitis. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2507—16.

10.Levitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D.A., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of We. geners`s granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1101—7.

11.Lightfoot R.W. Jr., Michel B.A., Blo D.A., et al. The American College of Rheuma. tology 1990 criteria for the classification of polyarthritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1088—93.

12.Luqmani R.A., Bacon P.A., Moots R.J., et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) insystemic necrotising vasculitis. Q. J. Med. 1994; 87: 671—8.

13.Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Charg. Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094—100.

14.Mills J.A., Michel B.A., Bloch D.A., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of He. noch.Schonlein purpura. Arthritis Rhe. um. 1990; 33: 1114—3.

15.Rose B.D., Appel G.B., Kaplan A.A., Hoff. man G.S. Treatment of Wegener`s granu. lomatosis and microscopiс polyangiitis. UpToDay 2002; 10: 1.

16.Savage C.O., Harper L., Ady D. Primary systemic vasculitis. Lancet 1997; 349: 553—8.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Кардиомагнил . . . . . . . . . .680

Антикоагулянты

Аценокумарол . . . . . . . . . . . .606 Варфарин

Варфарин Никомед . . . . . .617

Гепарины

Далтепарин натрий . . . . . . .636 Надропарин кальций . . . . . .718 Гепарин натрий . . . . . . . . . . .626

Гепарин

нефракционированный

Эноксапарин натрий . . . . . .839

Клексан . . . . . . . . . . . . . . . .682

Фибринолитики

Алтеплаза

Стрептокиназа

Урокиназа**

ЛС, улучшающие реологические свойства крови

Декстран

Общие принципы профилактики и лечения . . . . . . . . . . . . . . .566 Профилактика ТГВ у хирургических больных . . . . . . . . . . . .566 Профилактика ТГВ у терапевтических больных . . . . . . . . .568 Лечение ТГВ и ТЭЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569

Эпидемиология

Около 50% больных с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) переносят бессимптомную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), а у 80% больных с ТЭЛА обнаруживают бес, симптомный ТГВ. По данным Европейского совета по профилактике венозных тромбозов, частота возник, новения ТГВ составляет 160 на 100 000 населения в год, в смертельной ТЭЛА — 60 на 100 000 населения

вгод.

Оценка распространенности ТГВ затруднена в связи

со скудностью специфических симптомов, ограничен, ностью методов диагностики и возможностью бес, симптомного течения заболевания (вплоть до развития ТЭЛА со смертельным исходом).

По данным, приведенным в руководстве «Флеболо, гия», в 1999 г. в России были зарегистрированы 240 000 случаев ТГВ и 100 000 случаев ТЭЛА. С учетом того, что четыре из пяти случаев ТГВ протекают бессимп, томно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не менее 1 млн случаев в год.

lВозраст

lОперативные вмешательства

lТравмы

lИнсульт, паралич нижних конечностей

lОнкологические заболевания и химиотерапия

lОстрый инфаркт миокарда (ИМ)

lПостельный режим

lСН

lДН (особенно при ИВЛ)

l Острая инфекция

lЭпизоды ТГВ в анамнезе

lНаличие варикозно;расширенных вен ног

lНефротический синдром

lВоспалительные заболевания толстой кишки

lВоспаление суставов нижних конечностей

lОжирение

lДлительная неподвижность в положении сидя

lБеременность и роды

lПрименение гормональных контрацептивов

lЗаместительная гормональная терапия

ТГВ

lМягкие, асимметричные отеки ног

lБоль и болезненность при пальпации по ходу пораженных вен

lБоль в ноге при ходьбе

lВозможно бессимптомное течение

ТЭЛА

lОдышка

lБоль в грудной клетке

lКашель

lКровохарканье

lПотеря сознания

lСнижение АД вплоть до шока

lВнезапная смерть

lВозможно бессимптомное течение

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез, физическое обследование Лабораторные и инструментальные методы

lУльтразвуковая допплерография сосудов нижних конеч; ностей

lРентгеноконтрастные методы исследования (флебо; графия, ангиопульмонография) — «золотой стандарт»

lВентиляционно;перфузионная сцинтиграфия легких

lОпределение уровня D;димера в крови

l Импедансная плетизмография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ТГВ

lХроническая венозная недостаточность

lНарушения лимфоотока

lОтеки при ХСН

ТЭЛА

lЗаболевания легких и плевры

lТяжелая ХСН

lОстрый ИМ

Профилактика ТГВ

lНемедикаментозные методы

(компрессия ног эластичными чулками, гольфами, бинтами)

lФармакопрофилактика ТГВ

lУ хирургических больных

–гепарины (НФГ, НМГ)

–ацетилсалициловая кислота

–декстран

–АКНД

–новые ЛС (фондапаринукс натрия)

lУ терапевтических больных

–ЛС выбора — гепарин

–новые ЛС (фондапаринукс натрия)

Лечение

lГепарины

–НФГ (НМГ)

lАКНД (кумаринового ряда)

lТромболитическая терапия

–фибринолитики

lНовые ЛС

–ксимелагатран

Этиология и патогенез

Клинические ФР развития ТГВ.

n Возраст. Имеется экспоненциальная зависимость между возрастом и часто, той развития ТГВ. Риск развития ТГВ возрастает в среднем в 1,9 раза каждые последующие 10 лет жизни. Риск смер, ти от ТГВ и ТЭЛА у лиц старше 75 лет в 1,3—2,0 раза выше, чем у больных 65, летнего возраста.

nОперативные вмешательства (крупные операции, особенно на органах брюш, ной полости, полости таза, нижних ко, нечностях; наиболее опасны ортопеди, ческие операции).

nТравмы (особенно повреждение спин, ного мозга, переломы костей таза, бедра или голени).

nИнсульт, паралич нижних конечностей.

nОнкологические заболевания и химио, терапия.

nОстрый инфаркт миокарда.

nНеобходимость соблюдать постельный режим.

nОстрая и тяжелая хроническая сердеч, ная недостаточность.

nТяжелые заболевания легких с острой или хронической дыхательной недо, статочностью (особенно при необходи, мости искусственной вентиляции лег, ких).

nОстрая инфекция.

nЭпизоды ТГВ в анамнезе.

nНаличие варикозно расширенных вен нижних конечностей.

nНефротический синдром.

nВоспалительные заболевания толстой кишки.

nВоспаление суставов нижних конечнос, тей.

nОжирение.

nДлительная неподвижность в положе, нии сидя.

nБеременность и роды.

nПрименение гормональных контрацеп, тивов. Риск развития ТГВ на фоне при, ема гормональных контрацептивов воз, растает в 5 раз. Достоверных доказа, тельств преимуществ гормональных контрацептивов 3,го поколения перед препаратами 2,го поколения нет. Одна,

ко имеются данные, что риск развития ТГВ особенно высок в первый год при, ема этих ЛС.

n Заместительная гормональная тера, пия. Комбинированное применение эстрогенов (как правило в дозе, со, ставляющей ј от дозы, используемой

вконтрацепции) и синтетического прогестерона увеличивает риск раз, вития ТГВ в среднем в 2—4 раза. У женщин, страдающих ишемичес, кой болезнью сердца и получающих заместительную гормональную тера, пию, частота развития ТГВ (особенно

впервые 2 года) оказывается в 2,7 ра, за выше, чем у тех, кто не получает эту терапию.

Влияние клинических ФР усиливают

врожденные или приобретеннные тром бофилии, включая:

n дефицит компонентов противосвер, тывающей системы: антитромбина III, белков C, S или кофактора гепарина II. Гомозиготный дефицит белка С не, совместим с жизнью, а распростра, ненность всех наследственных дефи, цитов естественных антикоагулянтов в популяции составляет около 1%. Врожденные дефициты компонентов противосвертывающей системы на, следуются по аутосомно,доминантно, му типу и встречаются у 5—10% боль, ных с ТГВ;

nлейденскую мутацию фактора V. Ме, ханизм противосвертывающего дей, ствия активированного белка С связан с расщеплением факторов Va и VIIIa свертывания крови. Лейденская мута, ция фактора V представляет собой то, чечную мутацию гена, кодирующего фактор V свертывания крови. Это приводит к тому, что активированная форма фактора V (Va) становится ус, тойчивой к ращепляющему действию белка С. В результате развивается от, носительная гиперкоагуляция. Как оказалось, лейденская мутация фак, тора V довольно часто встречается у представителей европеоидной расы (до 5%), а у больных с первым эпизо, дом ТГВ частота ее выявления значи, тельно выше (почти 11—21%). У пред,

ставителей негроидной расы и азиа, тов лейденская мутация фактора V встречается редко;

nмутацию протромбина G20210A;

nповышенное содержание фактора VIII;

nгипергомоцистеинемию;

nантифосфолипидный синдром. Показа, но, что у больных системной красной волчанкой и наличием волчаночного ан, тикоагулянта риск развития ТГВ повы, шается в 6 раз (по сравнению с лицами, у которых волчаночный антикоагулянт отсутствует);

nдисфибриногенемию;

nснижение уровней плазминогена или активаторов плазминогена;

nиммунную тромбоцитопению, вызван, ную гепарином;

nмиелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоци, тоз).

При наличии у больного нескольких ФР вероятность развития ТГВ увеличива, ется.

ТГВ может осложниться развитием ТЭЛА, которая сопровождается:

nувеличением давления в ЛА с повыше, нием нагрузки на правые отделы серд, ца; при этом развиваются тахикардия, артериальная гипотония, дисфункция правого желудочка и нарушение геоме, трии левого желудочка сердца;

nснижением коронарного кровотока;

nснижением оксигенации крови и элас, тической тяги легких, развитием ате, лектазов, бронхоспазма и пневмонии.

При тяжелой ТЭЛА смертность очень высокая.

Клинические признаки и симптомы

ТГВ может протекать бессимптомно (и выявляться только с помощью инстру, ментальных методов обследования или после развития ТЭЛА) или сопровож, даться рядом клинических признаков, большинство из которых неспецифичны и включают:

nмягкие, асимметричные отеки нижних конечностей;

nболь и болезненность при пальпации по ходу пораженных вен;

nболь в нижней конечности при ходьбе. Для ТЭЛА характерны:

nодышка;

nболь в грудной клетке (может быть сходна с болью при плеврите или стено, кардии);

nкашель;

nкровохарканье;

nпотеря сознания;

nснижение АД вплоть до шока;

nвнезапная смерть.

Клиническая картина ТЭЛА часто неспе, цифична. Кроме того, она может проте, кать бессимптомно.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для выявления большинства ФР разви, тия ТГВ и ТЭЛА достаточно данных анамнеза и физического обследования. Подозрение на тромбофилию возникает при возникновении повторных беспри, чинных ТГВ у лиц моложе 40 лет, осо, бенно при наличии в семейном анамнезе ТГВ и ТЭЛА. Для ее подтверждения тре, буется проведение специального иссле, дования системы гемостаза и генетичес, кого обследования, которое, как правило, доступно только в специализированных медицинских учреждениях.

Стандартные методы обследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхокардиография) при ТГВ и ТЭЛА мало, специфичны. Поэтому особое значение придается дополнительным методам об, следования.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики ТГВ и ТЭЛА.

n Ультразвуковая допплерография со, судов нижних конечностей — наиболее доступный метод диагностики ТГВ. Обладает средней чувствительностью, особенно при дистальном ТГВ и в от, сутствие клинических проявлений (30—50%). Специфичность метода вы, сокая (97%).

n Рентгеноконтрастные методы иссле дования (флебография, ангиопульмо,

нография) — «золотой стандарт» в ди, агностике ТГВ и ТЭЛА. Однако эти ме, тоды являются инвазивными и требу, ют специального оборудования.

nВентиляционно перфузионная сцинтиграфия легких — достаточно информативный неинвазивный метод диагностики ТЭЛА. Вероятность на, личия ТЭЛА при положительном ре, зультате или ее отсутствия при отри, цательном результате исследования достигает 90%. Этого обычно доста, точно для того, чтобы начать анти, тромботическое лечение или отка, заться от него. При получении менее определенных данных показано про, ведение дополнительных исследова, ний.

nОпределение уровня D димера в кро ви. D,димер — лабораторный маркер фибринообразования. В диагностике ТГВ он обладает высокой чувстви, тельностью (более 99%) и средней спе, цифичностью (54%). Последняя суще, ственно ниже у лиц старческого воз, раста и при ТГВ, развившемся во вре, мя пребывания больного в стационаре. Нормальный уровень D,димера поз, воляет отвергнуть наличие ТГВ, одна, ко его повышение характерно для ря, да заболеваний, сопровождающихся усилением фибринообразования (зло, качественные новообразования, вос, паление и т.д.) и поэтому малоинфор, мативно.

nИмпедансная плетизмография — еще один метод диагностики ТГВ, чувстви, тельность и специфичность которого

достигают 95%. Его применяют при не, возможности выполнения ультразвуко, вой допплерографии.

Диагноз ТГВ и/или ТЭЛА устанавливают на основании совокупности признаков, часто только с той или иной долей вероят, ности.

Дифференциальный диагноз

ТГВ следует дифференцировать от:

n хронической венозной недостаточно, сти;

nнарушения лимфооттока;

nотеков, возникающих при хронической СН.

Симптомы, похожие на клинические проявления ТЭЛА, появляются при многих заболеваниях. Наиболее часто ТЭЛА приходится дифференцировать от:

nзаболеваний легких и плевры;

nтяжелой хронической СН;

nострого ИМ.

При проведении дифференциальной диа, гностики необходимо учитывать весь комплекс клинических и инструменталь, ных данных, а также ответную реакцию на лечение.

Общие принципы профилактики и лечения

Своевременно начатая профилактика имеет решающее значение для предот, вращения ТГВ и его осложнений. Для выявления больных, нуждающихся в профилактике, особое внимание следует обращать на наличие у них ФР.

После развития ТГВ и/или ТЭЛА тера, пия антикоагулянтами должна быть на, чата немедленно.

Профилактика ТГВ у хирургических больных

В настоящее время доказана целесооб, разность профилактики ТГВ у больных, подвергаемых хирургическому вмеша, тельству. Для определения показаний к применению профилактических меро, приятий больных разделяют на группы риска (табл. 36.1).

Немедикаментозные методы профилактики ТГВ

Для профилактики ТГВ применяют меха, нические средства, обеспечивающие до, зированную компрессию нижних конеч, ностей (эластичные чулки, гольфы, бин, ты). Их значение особенно возрастает при наличии противопоказаний к антикоагу, лянтной терапии.

Далтепарин натрий п/к 2500 анти0Ха МЕ за 2 ч до операции и через 12 ч по0 сле нее или 5000 анти0Ха МЕ за 12 ч до ортопедической операции, затем 5000 1 р/сут или

Надропарин кальций п/к по 38 анти0Ха МЕ за 12 ч до операции, через 12 ч по0 сле нее и в последующие 3 сут, затем 57 анти0Ха МЕ 1 р/сут или

Эноксапарин натрий п/к 4000 анти0Ха МЕ (40 мг) за 2 ч до общехирургичес0 кой, за 12 ч до ортопедической опера0 ции, затем та же доза 1 р/сут.

Обычно длительность профилактичес, кого применения антикоагулянтов со, ставляет 7—14 сут, однако у больных из группы наиболее высокого риска (после протезирования тазобедренного сустава, онкологических операций) может потре, боваться более длительная фармакотера, пия (в течение не менее 1 мес).

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота не является ЛС выбора для профилактики ТГВ. Тем не менее метаанализ 80 исследований, в 53 из которых участвовали больные с хирургиче, ской патологией, показал, что применение аспирина в течение 2 нед после операции снижает частоту развития ТГВ с 34 до 25%.

Декстран

Это полимер глюкозы, уменьшающий вязкость крови и оказывающий некото, рое антитромбоцитарное действие, может применяться лишь у ограниченного круга больных, так как для достижения желае, мого эффекта требуется введение боль, ших объемов препарата (до 5000 мл за 4— 6 ч), что в большинстве случаев невоз, можно. Кроме того, терапия декстранами нередко сопровождается развитием ал, лергических реакций.

Антикоагулянты непрямого действия

АКНД обычно применяют в тех случаях, когда необходима длительная профилак, тика ТГВ:

Аценокумарол внутрь 2—4 мг/сут (начальная доза) или

Варфарин внутрь 2,5—5,0 мг/сут (начальная доза).

Средние поддерживающие дозы АКНД подбирают с учетом международного нормализованного отношения, значение которого должно составлять от 2,0 до 3,0.

Однако у данных ЛС имеется один зна, чительный недостаток — они повышают риск развития тяжелых кровотечений во время и после операции (от 2 до 7% со смертностью от 0,08 до 0,1%), что ограни, чивает возможности их применения.

Новые ЛС

Результаты ряда исследований показа, ли, что эффективность синтетического пентасахарида фондапаринукса натрия* для профилактики ТГВ после операций по замене тазобедренного и коленного су, ставов превосходит эффективность энок, сапарина. Фондапаринукс натрия может применяться для длительной профилак, тики.

Профилактика ТГВ у терапевтических больных

В отличие от хирургии, в которой разра, ботаны критерии определения степени риска развития ТГВ и доказана эффек, тивность профилактики данного заболе, вания гепарином, в терапевтической практике этот вопрос изучен недоста, точно.

Внастоящее время профилактику ТГВ

иТЭЛА рекомендуют проводить по край, ней мере при ишемическом инсульте и у госпитализированных больных, имеющих ФР развития данных осложнений (злока, чественное новообразование, постельный режим, ИМ, тяжелая СН или ДН).

Гепарин

Являясь ЛС выбора, гепарин способен за 1—2 нед применения снизить риск разви, тия ТГВ в 2 раза без существенного уве, личения частоты возникновения кровоте, чений и тромбоцитопений. Существуют данные, что некоторые НМГ (дальтепа, рин, эноксапарин) обеспечивают сохране, ние достигнутого профилактического эф, фекта в последующие 3 мес после курса лечения:

Далтепарин натрий п/к 5000 анти0Ха МЕ 1 раз/сут, 6—14 сут или

Надропарин кальций п/к 2850 анти0Ха МЕ (0,3 мл) 1 раз/cут, 6—14 сут или

Нефракционированный гепарин п/к по 5000 ЕД 2—3 раза/сут, 6—14 сут или

Эноксапарин натрий п/к 4000 анти0Ха МЕ (40 мг) 1 раз/cут, 6—14 сут.

Новые ЛС

У терапевтических больных, находящих, ся на постельном режиме не менее 4 сут, положительный результат получен при использовании фондапаринукса натрия*.

Лечение ТГВ и ТЭЛА

Основой патогенетической фармакотера, пии ТГВ, способной уменьшить его по, следствия и предотвратить дальнейшее прогрессирование и развитие осложне, ний (ТЭЛА), является антитромботичес, кая терапия. Вмешательства, которые могут потребоваться для устранения от, дельных симптомов, а также хирургичес, кие методы лечения в данной главе не рассматриваются.

Антитромботическая терапия

Гепарины

Применение НФГ в течение 10—14 сут с последующей 3,месячной терапией АКНД у больных с ТГВ и ТЭЛА стало обычным в клинической практике в США. В Западно,Европейских странах дли, тельность терапии НФГ короче и состав, ляет 4—5 сут. В России с учетом времени, необходимого для подбора адекватной до, зы АКНД, предлагают вводить гепарин не менее 7 сут:

Нефракционированный гепарин в/в болюсом 80 ЕД/кг, затем в/в инфу0 зионно 18 ЕД/кг/ч (не менее 1250 ЕД/ч), с последующим подбором дозы в зависимости от АЧТВ, 5—7 сут.

Дозу НФГ подбирают таким образом, чтобы АЧТВ в 1,5—2,5 раза превышало нормальное для лаборатории данного лечебного учреждения. В период подбо, ра дозы АЧТВ определяют каждые 6 ч; при устойчивых терапевтических зна, чениях показателя — 1 р/сут. Потреб, ность в гепарине выше в первые не, сколько суток после возникновения ТГВ и/или ТЭЛА.

При невозможности обеспечить посто, янную внутривенную инфузию НФГ по, казано его подкожное введение:

Нефракционированный гепарин в/в болюсом 3000—5000 ЕД, затем п/к 250 ЕД/кг, в последу0 ющем 2 р/сут с коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ, 5—7 сут.

Дозу НФГ подбирают следующим обра, зом:

Нефракционированный гепарин в/в болюсом 80 ЕД/кг, затем в/в инфузионно 18 ЕД/кг/ч (не менее 1250 ЕД/ч), с последующим подбо0 ром дозы в зависимости от АЧТВ, 5—7 сут.

Вместо НФГ можно применять НМГ, однако при лечении тяжелой ТЭЛА пред, почтение следует отдать НФГ (эффек, тивность НМГ не изучена):

Далтепарин натрий под кожу живота 200 анти0Ха МЕ/кг (максимально 18000 анти0Ха МЕ) 1 р/сут (при повышенном риске кровотече0 ний по 100 анти0Ха МЕ/кг 2 р/сут), 5—7 сут или

Надропарин кальций под кожу живота по 86 анти0Ха МЕ/кг 2 р/сут или 171 анти0Ха МЕ/кг (максималь0 но 17100 анти0Ха МЕ) 1 р/сут, 5—7 сут или

Эноксапарин натрий под кожу живота 150 анти0Ха МЕ/кг (1,5 мг/кг; максимально 180 мг) 1 р/сут или по 100 анти0Ха МЕ/кг (1 мг/кг) 2 р/сут, 5—7 сут.

Те же дозы НФГ и НМГ назначают для длительной вторичной профилак, тики ТГВ и ТЭЛА, если АКНД приме, нять нежелательно (например, при бе, ременности).

Антикоагулянтная терапия

АКНД широко применяются при лече, нии ТГВ и ТЭЛА. Как правило, их на, значают после стабилизации процесса с помощью НФГ или НМГ. АКНД назна, чают одновременно с началом гепарино, терапии или в ближайшие дни, дозу подбирают по уровню МНО, целевые значения которого составляют 2,0—3,0. Предпочтение отдают АКНД кумарино, вого ряда (варфарин, синкумар) из,за лучших фармакокинетических свойств и более предсказуемого антикоагулянт, ного эффекта:

Аценокумарол внутрь 2—4 мг/сут (начальная доза); поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО или

Варфарин внутрь 2,5—5,0 мг/сут (начальная доза); поддерживающую дозу подбирают индивидуально под контролем МНО.

Гепарин можно отменять не ранее чем через 4 сут после начала приема АКНД, и только при сохранении терапевтических значений МНО в течение двух последова, тельных дней.

Длительность применения АКНД за, висит от обстоятельств развития ТГВ и ТЭЛА:

n при первом эпизоде проксимального ТГВ и/или ТЭЛА и наличии обратимых ФР — не менее 3 мес;

n при первом эпизоде идиопатического проксимального ТГВ и/или ТЭЛА — не менее 6 мес;

nпри рецидивирующем идиопатическом проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА или сохраняющихся ФР (например, злока, чественное новообразование) или не, которых тромбофилиях (антифосфо, липидный синдром, дефицит анти, тромбина III) — от 12 мес до пожизнен, ного;

nпри изолированном ТГВ голени, сопро, вождающийся клиническими проявле, ниями, — 6—12 нед.

Тромболитическая терапия

В настоящее время нет очевидных дока, зательств преимуществ тромболитичес, кой терапии перед терапией гепарином

при лечении ТГВ. Считается, что она по, казана больным с ТГВ длительностью не более 7 сут, проксимальном ТГВ и угрозе развития гангрены нижней конечности. Лечение проводят в течение 48—72 ч под контролем флебографии. При достиже, нии лизиса тромба тромболитическую те, рапию следует продолжать еще 24—48 ч. В отсутствие лизиса тромба после 2— 3 сут лечение следует прекратить.

Факторы, влияющие на тромболизис:

nдлительность существования тромба;

nего локализация;

nстепень венозной окклюзии.

Однако более частые кровотечения, тром, боэмболии из глубоких вен нижних ко, нечностей и предсердий, отсутствие от, четливого влияния на частоту возникно, вения посттромбофлебитического синд, рома и смертность, связанную с ТЭЛА, не способствуют широкому применению тромболитических ЛС при ТГВ.

Тромболитические ЛС показаны при тяжелой ТЭЛА с артериальной гипотони, ей, шоком, рефрактерной гипоксемией или правожелудочковой недостаточнос, тью. Исследования эффективности раз, личных ЛС, проведенные за последние 25—30 лет, показали, что тромболитичес, кая терапия ускоряет процесс восстанов, ления проходимости окклюзированной ЛА, уменьшения выраженности ЛГ и по, сленагрузки на правый желудочек по сравнению с эффектом введения гепари, на. Однако убедительных доказательств того, что быстрое улучшение гемодина, мических показателей улучшает клини, ческие исходы при тяжелой ТЭЛА, нет. Остается неясным, оправдан ли при этом более высокий риск развития геморраги, ческих осложнений.

Период эффективного применения

тромболитических ЛС при ТЭЛА состав, ляет 14 сут после появления ее симпто, мов.

При ТЭЛА:

Алтеплаза в/в инфузионно 100 мг

втечение 2 ч или Стрептокиназа в/в инфузионно

250 000 ЕД в течение 30 мин, затем со скоростью 100 000 ЕД/ч

втечение 24 ч или