3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следу ет проводить с:

nУП;

nгранулематозом Вегенера;

nхронической эозинфильной пневмо нией;

nидиопатическим гиперэозинофильным синдромом.

В отличие от синдрома Черджа—Стросса при классическом УП обычно не наблю дается поражения легких, развития БА и некротизирующего гломерулонефрита, в то время как образование микроанев ризм, напротив, характерно для УП и крайне редко выявляется при синдроме Черджа—Стросса.

Дифференциальная диагностика синд рома Черджа—Стросса и гранулематоза Вегенера также не представляет трудно стей, так как для последнего нехарактер но развитие БА, аллергических реакций и эозинофилии.

Синдром Черджа—Стросса имеет мно жество сходных черт с идиопатическим гиперэозинофильным синдромом. Одна ко более высокий уровень эозинофилии, отсутствие БА и аллергических реакций в анамнезе, признаков васкулита и рези стентность к терапии ГКС, характерные для гиперэозинофильного синдрома, позволяют дифференцировать эти забо левания.

Лечение

Лечение основано на тех же принципах, что и фармакотерапия УП. Обычно воз можна монотерапия ГКС:

Преднизолон внутрь 40—60 мг 1 р/сут в 1—2 приема (после еды), 4—6 нед.

Затем, при положительной динамике через 4—6 нед дозу уменьшают по 5 мг в 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут; после этого снижают на 10% каждые 2 нед до до зы 10 мг/сут; затем — по 1 мг/сут каждые 4 нед. В процессе снижения дозы предни золона необходимо тщательно наблюдать за динамикой симптомов. Обычно прием поддерживающей дозы преднизолона (около 10 мг/сут) необходим на протяже нии не менее 1 года от начала лечения.

При недостаточной эффективности преднизолона:

Циклофосфамид внутрь 1—2 мг/кг/сут в 2 приема, 10—14 сут.

После достижения клинического эф фекта дозу циклофосфамида постепен но снижают в течение 2—3 мес на 25— 50 мг/мес.

Контролируют уровень лейкоцитов (не должен быть менее 3—3,5 109/л), тром боцитов (не ниже 100—150 109/л). В на чале лечения необходимо проводить ис следование крови через день, а после стабилизации количества лейкоцитов —

не реже 1 р/2 нед. При почечной недо статочности (креатинин плазмы более 2 мг/дл) дозу циклофосфамида снижают на 25—50%.

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. Тем не менее поражение сердца сущест венно ухудшает прогноз больных.

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные ЛС

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин Кардио . . . . . . . . .598

Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Кардиомагнил . . . . . . . . . .680

Диклофенак

Ибупрофен

Индометацин

Лорноксикам

Мелоксикам

Мелокс . . . . . . . . . . . . . . . .702

Преднизолон

Целекоксиб

Цитостатические ЛС

Циклофосфамид

Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—

Геноха) — васкулит с IgA иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны изменения кожи, кишечника и почек в сочетаниями с артралгиями или артри том.

Эпидемиология

Это наиболее распространенный из системных вас кулитов. Заболеваемость составляет 140 на 1 000 000 населения в год. Начало заболевания возможно в любом возрасте, однако чаще болеют дети и подро стки в возрасте от 4,5 до 17 лет (70% пациентов). Распространенность геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 000 детей. В раннем дет ском возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки, в подростковом возрасте эти различия ис чезают.

Клинические признаки и симптомы

Поражение кожи — один из диагности ческих критериев геморрагического вас кулита — наблюдается у всех больных в различные периоды болезни. Однако в дебюте поражение кожи встречается только в 50% случаев. К проявлениям кожного синдрома относят петехиаль ную сыпь и/или пурпуру (так называе мую пальпируемую нетромбоцитопени ческую пурпуру) иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, появление которых может сопровождаться зудом. Характерно уси ление высыпаний в вертикальном поло жении тела. Распределение сыпи симме тричное, вначале с преимущественной локализацией в дистальных отделах ни жних конечностей и с постепенным рас пространением на бедра и ягодицы. Ре же в процесс вовлекаются верхние ко нечности, живот, спина. Обычно через несколько дней высыпания бледнеют, приобретают бурую окраску, а затем ис чезают. Иногда при хроническом реци дивирующем течении сохраняются уча стки гиперпигментации.

Поражение суставов чаще развивается у взрослых, чем у детей, и обычно сочета ется с миалгией и отеком нижних конеч ностей. Частота артралгий и артрита ко леблется от 59 до 100%. Характерны миг рирующие артралгии, возникающие син хронно с поражением кожи. В 1/4 случаев (особенно у детей) артралгии и артрит мо гут предшествовать поражению кожи. Наиболее часто в заболевание вовлекают ся крупные суставы нижних конечностей, реже локтевые и лучезапястные суставы. Как правило, сразу поражаются несколь ко суставов, длительность суставного синдрома редко превышает неделю.

Поражение ЖКТ наблюдается более чем у 2/3 больных и проявляется колико образными болями в животе, тошнотой, рвотой, редко желудочно кишечным кро вотечением. Острые боли связаны с оте ком стенки тонкой кишки. Признаки вас кулита при гистологическом исследова нии, как правило, не выявляются.

Поражение почек встречается пример но в 10—60% случаев. Обычно оно разви вается после появления пурпуры, но ино гда может быть первым проявлением за болевания. Тяжесть почечной патологии, как правило, не коррелирует с выражен ностью кожных, желудочно кишечных или суставных симптомов и может иметь место при минимальных экстрареналь ных проявлениях.

Клинические проявления поражения почек разнообразны. В большинстве слу чаев течение почечного процесса благо приятное, но при устойчивой гематурии и протеинурии может развиваться ХПН. Обычно встречается бессимптомная изо лированная микро или макрогематурия, иногда в сочетании с умеренной протеину рией, очень редко осложняющаяся неф ротическим синдромом и АГ.

Морфологические изменения в почках разнообразны: от минимальных измене ний до тяжелого нефрита с «полулуния ми». Поражение почек при геморрагичес ком васкулите невозможно отличить от IgA нефропатии (болезнь Берже). Приме чательно, что у 1/3 больных с IgA нефро патией обнаруживаются экстрареналь ные проявления (сыпь и поражение суста вов). Полагают, что в ряде случаев взрос лые больные, у которых болезнь Берже в детском возрасте, страдали субклиничес ки текущим геморагическим васкулитом.

К особенностям геморрагического вас кулита у детей в отличие от заболевания у взрослых относится четкая связь заболе вания с инфекцией верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается аб доминальный синдром и лихорадка, ча ще — поражение суставов, тяжелое пора жение почек и увеличение СОЭ.

Поражение мочевыделительной сис темы у детей возникает почти в 1/3 случа ев и проявляется в виде отека мошонки, вызванного воспалением и геморрагиями в сосуды мошонки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови неспеци фичны. У детей в 30% случаев наблюдает

ся увеличение титров антистрептолизи на О. Важным признаком, позволяющим сделать предположение о наличии гемор рагического васкулита, является увели чение концентрации IgA в сыворотке. У 30—40% больных в крови обнаружива ют РФ. Увеличенная СОЭ, высокие уров ни СРБ и антигена фактора фон Виллеб ранда коррелируют с клинической актив ностью васкулита. Кроме того, отмечают повышение спонтанной агрегации тром боцитов.

Диагностические критерии геморраги ческого васкулита (J.A. Miles и соавт., 1990) представлены ниже:

Наличие у больного любых четырех и более из этих критериев позволяет поста вить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями ЖКТ широкого спектра (язвенная болезнь желудка двенадцати перстной кишки и желудочно кишечное кровотечение вследствие злокачествен ного новообразования, мезентериальный тромбоз, инвагинация кишника, острый аппендицит и др.), заболеваниями крови (различные тромбоцитопении и тромбо

цитопатии, коагулопатии, макроглобу линемия Вальденстрема и другие лейко зы), ревматизмом, системными заболе ваниями соединительной ткани и други ми васкулитами (РА, системная склеро дермия, васкулит гиперчувствительнос ти), острыми и хроническими гепатита ми, болезнями почек (острым и хрониче ским гломерулонефритом, болезнью Берже, нефролитиазом и др.) и т.д.

Лечение

При наличии инфекции показана антими кробная терапия, поражения кожи и сус тавов обычно контролируются НПВС. Развитие тяжелых проявлений заболева ния (абдоминальный синдром, кровохар канье и др.) диктует необходимость прове дения терапии ГКС. Лечение преднизоло ном в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2 нед поз воляет предотвратить поражение почек.

Изолированное поражение кожи и суставов

ЛС выбора:

Ацетилсалициловая кислота внутрь по 500 мг 6—8 р/сут, не более 4—6 нед или

Диклофенак внутрь по 25—50 мг 2—3 р/сут, не более 4—6 нед или

Ибупрофен внутрь по 400 мг 4 р/сут, не более 4—6 нед или

Индометацин внутрь по 25—50 мг 4 р/сут, не более 4—6 нед.

При непереносимости или противопо казаниях к назначению неселективных ингибиторов ЦОГ можно применять аль тернативные ЛС:

Лорноксикам внутрь по 8 мг 2 р/сут (в первые сутки возможно примене. ние по 16 мг 2 р/сут), не более 4—6 нед или

Мелоксикам внутрь по 7,5 мг 2 р/сут, не более 4—6 нед или

Целекоксиб внутрь 100—200 мг 1 р/сут, не более 4—6 нед.

Поражение внутренних органов

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1—2 р/сут (после еды), длитель.

ность лечения определяется клиническим эффектом, но не менее 2 нед.

Комбинированная терапия ГКС и цик лофосфамидом показана пациентам с тяжелыми формами геморрагического васкулита, у которых наблюдается быст ропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший на чальный клинический ответ на ГКС. Це лесообразно применение плазмафереза.

См. «Общие принципы лечения».

Быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек

Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/сут в 2—3 приема, до получения эффекта (около 4 нед)

+

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут (после еды), до получения эффекта (около 4 нед).

Через 4 нед (или после достижения клинического эффекта) начинают сни жать дозу преднизолона на 5 мг каждые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, за тем на 10% каждые 2 нед до 10 мг/сут, после этого по 1 мг/сут каждые 4 нед при постоянной дозе циклофосфамида в те чение 1 года. Продолжительность даль нейшего лечения определяется клиниче ским эффектом.

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

Несмотря на частое рецидивирование за болевания (в 40% случаев), главным обра зом за счет появления петехиальных вы сыпаний, в целом прогноз благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет почти 100%. В течение первых 2 лет бо лезни полное выздоровление наблюдает ся у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Пола гают, что наличие пусковых факторов в анамнезе ассоциируется с более благо приятным течением заболевания. Основ ным фактором, определяющим неблаго приятный прогноз, является прогресси рующее поражение почек, которое на блюдается у 2—5% больных.

Указатель описаний ЛС

Метилпреднизолон

Преднизолон

Гигантоклеточный артериит (ГКА) — гранулематоз ное воспаление аорты и ее основных ветвей, преиму щественно экстракраниальных ветвей сонной арте рии, с частым поражением височной артерии. Обычно начинается в возрасте старше 50 лет и часто сочета ется с ревматической полимиалгией.

Ревматическая полимиалгия (РПМ) — клиничес кий синдром, развивающийся у лиц пожилого и стар ческого возраста, характеризующийся болями и ско ванностью в области плечевого и тазового пояса, рез ким увеличением СОЭ.

РПМ рассматривают одновременно с ГКА, так как симптомы РПМ встречаются у 40—60% больных ГКА. У 5—50% больных РПМ даже в отсутствие про явлений ГКА при гистологическом исследовании би оптатов височной артерии можно выявить воспали тельные изменения в сосудистой стенке. Поскольку у больных с клиническими диагнозами РПМ или ГКА выявляются сходные изменения (атрофия, кальци фикация и воспалительные изменения) в височных артериях, было высказано предположение, что РМП — проявление субклинически текущего ГКА. Признаки РПМ могут возникать одновременно с по ражением сосудов или присоединяться через какой то период.

Эпидемиология

ГКА страдают почти исключительно представители европеоидной расы. Заболеваемость ГКА варьирует в пределах 15—20 на 100 000 населения старше 50 лет. Обычно заболевание начинается в возрасте 68—70 лет. Чаще встречается в Северной Европе и Америке (осо бенно среди скандинавских эмигрантов). Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.

Классификация

По течению выделяют четыре основных клинических варианта ГКА:

nс краниальными симптомами;

nс РПА;

nс краниальными симптомами и РПА;

nс лихорадкой и другими общевоспалительными про явлениями без локализованных симптомов.

Этиология и патогенез

Этиологические агенты точно не выявле ны, однако имеется определенная взаи мосвязь между заболеваемостью ГКА и РПА и инфекцией Mycoplasma pneu. monii, Chlamidia pneumonii и парвовиру сом. Кроме того, играют роль наследст венные и этнические факторы. У больных ГКА и ПМА в 2 раза чаще, чем в общей популяции, выявляют HLA DR4.

В основе патофизиологии ГКА лежит гранулематозный артериит крупных ар терий (аорты и ее ветвей). Развитие вос паления при ГКА определяется лимфо цитами СD4+/Th1 и макрофагами. Суб популяция лимфоцитов Th1 обладает способностью к гиперпродукции ИФН γ, который, стимулируя макрофаги, вызы вает образование гигантских клеток в стенке пораженных сосудов. Кроме того, в участках воспаления появляется инфор мационная РНК цитокинов лимфоцитар ного (ИЛ 2) и макрофагального (ИЛ 1β, ИЛ 6 и ТФР β) происхождения.

Клинические признаки и симптомы

Неспецифические симптомы ГКА вклю чают лихорадку (субфебрильную и феб рильную), которая нередко в течение длительного времени служит единствен ным проявлением заболевания, пролив ные поты, общую слабость, анорексию, снижение МТ (на 10 кг и более в течение нескольких месяцев), депрессию. Иногда заболевание начинается остро, когда больные могут четко отметить день и час ухудшения самочувствия, в других слу чаях симптомы нарастают постепенно.

Сосудистые расстройства зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии беспокоит постоянная, остро развиваю щаяся интенсивная двусторонняя голо вная боль с локализацией в височной, лоб ной и теменной областях, болезненность при касании к коже черепа, набухание и отечность височных артерий, ослабление пульсации, а в случае поражения заты

лочной артерии — головная боль в заты лочной области. При вовлечении верхне челюстной артерии наблюдается «пере межающаяся хромота» при жевании, бес причинная зубная боль или «перемежаю щаяся хромота» языка (при локализации процесса в артерии языка). Нередко в про цесс включаются наружная сонная арте рия (отек лица, нарушение глотания, слу ха) и артерии, снабжающие кровью глаза и глазные мышцы (нарушение зрения, ча сто необратимое, которое может быть пер вым проявлением заболевания, ишемиче ский хориоретинит, отек роговицы, ирит, конъюнктивит, эписклерит, склерит). По ражение глазных артерий ведет к разви тию передней ишемической оптической нейропатии. Весьма характерно преходя щее снижение зрения (amavrosis fugax) и диплопия. Развитие слепоты является са мым грозным ранним осложнением ГКА. Нередко процесс локализуется в аорте (преимущественно в грудном отделе) с развитием синдрома дуги аорты, аневриз мы аорты, в том числе и расслаивающей ся, а также в крупных артериях.

Ревматическая полимиалгия является важным компонентом ГКА. Симптомы РПМ встречаются у 50% больных ГКА: выраженные двусторонние, симметрич ные боли и скованность в мышцах плече вого и тазового поясов и в области шеи, ут ренняя скованность. Боли и скованность имеют определенный ритм: усиливаются при движении и уменьшаются в покое — и сочетаются с резким увеличением СОЭ. Среди других ревматических проявлений обращает на себя внимание поражение суставов в виде симметричного серонега тивного полиартрита, напоминающего РА у пожилых (вовлечение преимущественно коленных, лучезапястных и голеностоп ных суставов, реже проксимальных меж фаланговых и плюснефаланговых суста вов), или моно олигоартрита.

Диагностические критерии РПМ (H.A. Bird и соавт., 1979) представлены ниже:

nтри из указанных ниже признаков или более либо

nположительные результаты биопсии височной артерии + по крайней мере один из указанных ниже признаков:

—двусторонние боли и/или скован ность в области плечевого пояса;

—промежуток времени между появ лением симптомов и максимальной интенсивностью менее 2 недели;

—СОЭ более 40 мм/ч;

—утренняя скованность более 1 ч;

—возраст больных старше 65 лет;

—депрессия и/или потеря МТ;

—двусторонняя болезненность верх них конечностей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови достаточно характерны. Наиболее важным лабора торным признаком ГКА является выра женное увеличение СОЭ (часто более 50 мм/ч) и содержания СРБ. Однако в 23% случаев возможна низкая или нормаль ная СОЭ. Более чувствительным показа телем активности ГКА является увеличе ние концентрации ИЛ 6. У 30—62% боль ных отмечают повышение активности щелочной фосфатазы, у 15 — повышение активности трансаминаз. АНЦА обычно отсутствуют.

Диагностические критерии ГКА (G.G. Hunder и соавт., 1990) следующие:

Наличие любых трех и более из этих критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичнос тью 91,2%.

ГКА следует предполагать у всех боль ных старше 50 лет с выраженными голо вными болями, нарушением зрения, симптомами РПМ, выраженным увеличе нием СОЭ и анемией.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика прово дится с заболеваниями широкого спект ра, протекающих с симптомами РПМ и поражением крупных сосудов. Ранее считалось, что биопсия височной арте рии является основным методом диа гностики ГКА. Однако поскольку при ГКА нередко наблюдается очаговое сег ментарное поражение сосудов, отрица тельные результаты биопсии не позво ляют полностью исключить этот диа гноз.

Дифференциальную диагностику РПМ и ГКА необходимо проводить со следую щими заболеваниями.

Ревматическая полимиалгия:

nзлокачественные новообразования (па ранеопластический синдром);

nшейный спондилез;

nревматоидный артрит;

nплечелопаточный периартрит;

nсистемные заболевания соединитель ной ткани (прежде всего дерматомио зит);

nмиеломная болезнь;

nлейкозы;

nметаболические заболевания костей;

nостеомиелит;

nгипотиреоз;

nмилиарный туберкулез;

nэндокардит;

nинфекции.

Гигантоклеточный артериит:

nстоматологические заболевания;

nневралгия тройничного нерва;

nсинусит;

nдругие офтальмологические заболева ния;

nинфекции.